うつ と 統合失調症2009年１月 26日

正和会日野病院　馬場淳臣

自己紹介

馬場淳臣

日野病院院長

著者近影

精神科医

1962年生群馬県出身

1981年から茨城県

つくば市在住

風景 1

風景 2

2002年横浜に転居

日野病院院長就任

最初にやったこと

全入院患者のカルテ

最も古い人1961年入院

入院生活40年

4040年

ところで

東京は

三代住んで江戸っ子

横浜は

三日住めばハマっ子

京都っ子とは

応仁の乱のころからの住人

応仁の乱

都会とは

（空）港と中華街のある街

ロスアンゼルス

ニューヨーク

サンフランシスコ

パリロンドン

神戸横浜

長崎

都会とは

他人を受け入れる場所

日野病院もそうありた

い

お話変わって

日野病院の宣伝

日野病院1961年創立

横浜市港南区日野３丁目

地図 1

地図 2

写真 1

写真 2

2002年徳洲会に参加

徳洲会

徳洲会

生命だけは平等だ

横浜南部・鎌倉に救急難民

はいない

湘南鎌倉総合病院

年中無休24時間

患者を受け入れ

日野病院の目標

自分が入院できる精神科病院

多くの人が「精神医療は大

切」と言うでも…

誰も「自分の問題」と

は思っていない

自分や身内が精神疾患にかかるまで

誰も自分が当事者になるとは思っていない

当事者になるまで

統計的事実

精神疾患の生涯有病率 統合失調症： 0.75% うつ病： 15% 躁うつ病： 1.6% パニック障害： 3.5% 強迫性障害： 2%

自分や身内が精神疾患にかからないと考えるのはあまりに楽観的

その時どの精神科病院に入院しますか

日野病院に入院できるか？

日野病院 1

日野病院 2

日野病院 3

日野病院 4

日野病院 5

日野病院 6

日野病院 7

日野病院 8

まだまだだなあ…

う　つ

「うつ」とは？「うつ」とは？

鬱

鬱

鬱

鬱陶しい鬱屈

鬱積

鬱憤

鬱滞憂鬱 鬱金

鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱

鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱

英語では

depression

depression不景気

de- press押し下げる

GDP

どんな症状？どんな症状？

悲しい

楽しくない

やる気しない

いらいら

だるい

食べたくない

眠れない

ぼけたみたい

自分は最低

死にたい

死にたい

死にたい

死にたい

自殺死亡率の推移

総数

男性

女性

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1945(S20)1950(S25)1955(S30)1960(S35)1965(S40)1970(S45)1975(S50)1980(S55)1985(S60)1990(H2) 1995(H7)2000(H12)2005(H17)

（人口１０万対）

総数 男性 女性

自殺死亡率の推移

近年の自殺死亡実数の推移

総数

32,325

32,863

24,391

男性

23,272

23,013

16,4169,850

7,975

女性9,053

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16

（人）

総数 男性 女性

近年の自殺死亡率の推移

どんな時に起きる？

悲しい時

疲れた時

困った時

大事な何かを失くした時

嬉しい時

嬉しい「はず」の時

何でもない時

どこからが病気？

どこからが病気？

医者で「癌かも」といわれた

鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱

検査したら癌ではなかった

翌日からすっかり元気

うつ病？

一時的な反応性抑うつ状態

検査したら癌ではなかった

「心配ない」と言われた

それでも…

鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱

うつ病？

きっかけのあるうつ病

きっかけ≠原因

「内因性」のうつ病

不明だがおそらくは脳に原因がある

医者で「癌かも」といわれた

その日からすっかり鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱

鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱鬱

悲観して自殺未遂

うつ病？

反応性だが重症なのでうつ病

以前の考え方

「うつ病」とは内因性のもの

それ以外はうつ病もどき

最近の考え方

重症なのは全て

「うつ病」

大うつ病性障害

「うつ病」と言っても中身はいろいろ

どんなうつ病がある？

どんなうつ病がある？

内因性うつ病古典的なうつ病

内因性うつ病の特徴何をやっても楽しくない「病気の時期」がはっきりしている自分が悪い深刻な自殺眠れない・食べられない午前中調子悪いがんばってはいけない薬が効きやすい

反応性うつ病抑うつ神経症適応障害

反応性うつ病の特徴原因・誘因がはっきりしている原因・誘因が無くなればよくなる

PTSDはちょっと違う症状はいろいろ眠れない・食べられない自殺未遂をする人も意外に薬が効いたりする

非定型うつ病

最近増えてる？

非定型性うつ病の特徴楽しいことがあると明るくなれるからだが重い・だるい「拒絶」に敏感で逃げ出しやすい眠りすぎ・食べ過ぎ夕方に具合が悪いがんばらなくてはいけない時も薬だけではよくならない

「現代型」うつ病ディスチミア親和型うつ病「逃避型」うつ病「未熟型」うつ病

「非定型うつ病」とごっちゃにしてる？

「現代型」うつ病の特徴「自己不全感」が強いでも「自分への愛着」も強い。他人が悪い・自分は悪くない・回避的「病気」？　「生き方」？「うつ病の私」という立場にこだわる自殺より自傷休む・薬をのむだけではよくならない

むしろ悪化することも

うつ病の治療は？うつ病の治療は？

治療とは何か

アンブロワーズ・パレ1550-1590アンブロワーズ・パレ1550-1590

私が包帯をし、神が治す

全ての治療行為は「包帯」である

治療とは回復力を高める行為

主な治療法薬物療法心理療法・精神療法特殊身体療法

通電療法 (ECT)経頭蓋磁気刺激法 (TMS)迷走神経刺激法 (VNS)高照度光照射療法（光療法）

薬物療法

新規抗うつ薬

SSRI

Selective

Serotonin

Reuptake

Inhibitor

Selective

Serotonin

Reuptake

Inhibitor

フルボキサミンデプロメール /明治

パロキセチンパキシル /GSK・吉富

フルオキセチンプロザック /リリー

サートラリンジェイゾロフト /ファイザー

フルボキサミンパロキセチンフルオキセチンサートラリン

SNRI

Serotonin

Noradrenaline

Reuptake

Inhibitor

SerotoninNoradrenalineReuptakeInhibitor

ミルナシプラントレドミン /旭化成

ベンラファキシンエフェクサー /武田p3

デュロキセチンシンバルタ /塩野義 p3

シブトラミンメリディア /エーザイ p3

ミルナシプランベンラナファキシンデュロキセチンシブトラミン

DNRIDopamine Noradrenalin

Selective Reuptake

Inhibitor

ブプロピオン

DNRI

NSSANoradrenergic and

Specific SerotonergicAntagonistsミルタザピンレメロン /明治 p2

RIMAReversible

Inhibitor of MAO-Aモクロペミド

大日本 p2

SARISerotonin 2

Antagonist and Reuptake Inhibitor

ネファゾドン

SSRESelective Serotonin

Reuptake Enhancer

医者・患者が陥りやすい罠

「どこかによく効く薬があるはず」

よくある医者と患者の会話どうですか？よくなりませんでは、こちらの薬を試してみましょう　　　以上数回繰り返すどうですかやっぱりよくなりませんおかしいですね（いやな患者だな）なんとかして下さい（ヤブ医者だな）

回復力の妨げをそのままにして包帯の色ばかり変えている

薬をのんでさえいればうつは治る

心理療法精神療法

親子写真

うちの息子

最近の流行：「反対言葉あそび」おいしい→まずい面白い→つまらない

おいで→くるなかわいい→ぶさいくいい子ね→悪い子ね大好きよ→大嫌いよ

言葉自体に心を動かす力がある

もし自信をなくしてくじけそうになったら

もし自信をなくしてくじけそうになったら

いいことだけ思い出す

通電療法ECT

いわゆる電気ショック

決して非人道的な治療ではない

決して危険な

治療ではない

病状を選べばすごくよく効く

自殺の危機全く動けない食べられない

筋弛緩剤を使ってけいれんを起こさないやり方が主流

最近の機械

刺激電極

日野病院で使っている機械

刺激電極

筋弛緩剤は行わない

経頭蓋磁気刺激法

TMS

頭に電磁石を近づけると

脳の中に電流が流れてうつがよくなる

TMSの原理と機械

ほんとに効くの？

ECTと同じくらい効果がある、という

報告はある

迷走神経刺激法VNS

迷走神経：内臓の感覚を脳に伝える

刺激するとうつがよくなる

らしい

機械を手術で埋め込む

VNSの機械と埋め込み方

埋め込み手術

ちょっとやりすぎ？

「うつ病は治る」はほんと？

「うつ病は治る」はほんと？

治療法 (%)反応率 (%)寛解率

薬物療法 50-65 28-47

心理療法 50-58 30-48

薬物療法・心理療法併用 29-72 16-40

薬剤切り替え 29-82 18-25

薬物増強 0-75 0-30

抗うつ薬併用 27-92 34-40

ECT 53-80 27-56

TMS 0-57 0-45

VNS 31-44 15-27

プラセボ 30-51 10-36

各種治療法の成績

各種治療法の成績

寛解率はよくても 50%くらい

治療法 (%)反応率 (%)寛解率

薬物療法 50-65 28-47

心理療法 50-58 30-48

薬物療法・心理療法併用 29-72 16-40

薬剤切り替え 29-82 18-25

薬物増強 0-75 0-30

抗うつ薬併用 27-92 34-40

ECT 53-80 27-56

TMS 0-57 0-45

VNS 31-44 15-27

プラセボ 30-51 10-36

各種治療法の成績

寛解率・薬物療法

薬だけで寛解する率50%くらい

治療法 (%)反応率 (%)寛解率

薬物療法 50-65 28-47

心理療法 50-58 30-48

薬物療法・心理療法併用 29-72 16-40

薬剤切り替え 29-82 18-25

薬物増強 0-75 0-30

抗うつ薬併用 27-92 34-40

ECT 53-80 27-56

TMS 0-57 0-45

VNS 31-44 15-27

プラセボ 30-51 10-36

各種治療法の成績

寛解率・心理療法

心理療法・精神療法で寛解する率も50%くらい

治療法 (%)反応率 (%)寛解率

薬物療法 50-65 28-47

心理療法 50-58 30-48

薬物療法・心理療法併用 29-72 16-40

薬剤切り替え 29-82 18-25

薬物増強 0-75 0-30

抗うつ薬併用 27-92 34-40

ECT 53-80 27-56

TMS 0-57 0-45

VNS 31-44 15-27

プラセボ 30-51 10-36

各種治療法の成績

プラセボ（偽薬）で寛解する率が40%くらいある

どういうこと？

回復力＝レジリエンス

全ての治療は回復力の発動を促す行為である

うつを治す回復力を高める

統 合 失 調 症

2002年日野病院再出発の年

世界精神医学会横浜大会

日本精神神経学会精神分裂病の名称を変更

統合失調症精神分裂病

ある患者の言葉

自分は精神分裂病とばかり思っていたけれど、統合失調症だと言われてほっとしました

間違った理解？

正しい感想

精神分裂病は治らないが

統合失調症は治る

SchizophreniaBleuler E., 1911

Dementia praecoxKraepelin E., 1893

早発性痴呆

早発性痴呆精神分裂病統合失調症

Schizophrenia意味の病

Schizophreniaの人が見ている世界と

非schizophreniaの人が見ている世界は

意味が異なっている

Schizophreniaの人が見ている世界と非 schizophreniaの人が見ている世界は意味が異なっている

非 schizophreniaの人が何気なく見落としている些細な徴候に気づき、そこに様々な意味（多くは悪意）を見出してしまう

意味が変われば世界が変わる

意味を変えれば世界を変えることができる

精神分裂病といわれた人が見る世界と

統合失調症といわれた人は見る世界は

全く違う世界である

「分裂」は引き裂かれて元に戻らないが

「失調」は復調＝回復の存在を含む

精神分裂病は治らないが統合失調症は治る

治療を最も妨げるのは悲観的治療者である中井久夫

精神分裂病は治らないが

統合失調症は治る

どうやって治していくかどうやって治していくか

治療でいちばん大切なこと

患者が治療を受け入れること

ある治療法が最も効果を発揮するのは、患者がその治療を受け入れた時である

治療者・援助者の仕事の大半は、患者が治療を受け入れられるようにすること

病初期病初期

早期発見早期介入ができるか？

治療的介入が早いほど治り方は「きれい」「やわらかい」

啓発活動が必要

頼むなら誰？

患者が信用する順位

第５位

新聞に書いてあったこと

第４位

薬剤師さん

第３位

隣のおばさんの親戚の友人の先生…

第２位

テレビで言ってた

輝く第１位

みのもんた

番 外

主治医

みのもんた「奥さん、　それ統合失調症のはじまりかも知れないよ。　早いとこ医者に診せた方がいいよ」

「大丈夫だって。　そんな珍しい病気じゃないし、　今は昔と違って、治療もよくなって、　どんどんよくなってるんだから」

「薬だっていいのがたくさん出てきてるし、　さっさと医者に行ってさっさと治したら　心配いらないって……」

発言抜粋

本気です

大塚さんヤンセンさんリリーさんアステラスさん大日本住友さん是非ご検討下さい

医者に行ける？

自分から医者に行かない時はどうしたらいい？

多くの患者は病気とは思わないけれど何か苦しいことは起こっている

それを理解してアプローチをする

やっちゃいけないこと

治療導入について嘘をつくこと

おばさんの家に行くからと言って車に乗せてきます

今日はお母さんさんの具合が悪いから医者に行くんだけど付き添いをしてくれないか

水薬をお味噌汁に入れてのませます

絶対入院させないから

嘘はばれる

治療導入の嘘はこの先の治療を損なうことがある

一生ばれない嘘をつき続ける自信があれば構わないが

「心配だから医者に行こう」

「今日医者に相談してきた」「一緒に来なさいと言われた」

「一緒に医者に行こう」

時には強制が必要になることもある

そういう時は患者・家族の双方が傷つく

その傷を最小限にするためにも嘘はやめておく

薬がのめるか？

薬について忘れてはいけないこと

医者も家族も薬をのむつらさは判らない

ほんとうにいい薬はのまなくてもいい薬

昔（ 20年くらい前）の処方

セレネース (1)１錠コントミン (12.5)１錠アーテン (2)１錠デパス (1)１錠

– 以上朝昼夕食後 ３回　計 12錠ベンザリン (10)１錠ベゲタミン A１錠

– 以上寝る前１回　計２錠　１日合計 14錠

最近の処方エビリファイ (6)１錠

– 夕食後１回

フルニトラゼパム (1)１錠– 寝る前１回

どうして変わったのか

第２世代抗精神病薬の導入もあるけれど

薬物治療の考え方が変わってきた

over-kill↓under-kil

コンプライアンス↓アドヒアランス

薬で症状を全て取る↓薬は治るきっかけ

薬で症状を全て取る↓薬は治るきっかけ

とにかく治す↓きれいにやわらかく治す

別に新薬である必要はないのかも

慢性期慢性期

３つの治療の目標

目標１ .社会復帰目標２ .社会復帰目標３ .社会復帰

３つの治療目標

社会復帰とは

あらゆるレベルで社会との接触を増やすこと

ずっと寝てた人が起き、

部屋にこもってた人が買い物に出かけ

40年間入院していた人が退院して外来に通う

仕事に就き、パートナーを見つける

ノーベル賞を取る

そのためにすべきこと

一番大切なことは

髭を剃ること

朝起きることパジャマから着替えること顔を洗うこと歯を磨くことあいさつをすること体を動かすこと…

統合失調症の最も重大な症状のひとつは

「優雅さの喪失」Verlust der Grazie

である笠原嘉

病初期では過剰に人目を気にしていた人が、

慢性期には人目をはばからなくなる

人を見ること人に見られること人と交わって人の中で暮らすこと

人こそが最大の治療手段

馬場淳臣1962-馬場淳臣1962-

薬が支え、人が治す

ご静聴ありがとうございました