中国科学院化学研究所中国科学院化学研究所-------- 退休退休

员工综合保险员工综合保险福 利 说 明 会福 利 说 明 会

目 录目 录太平人寿保险有限公司概况太平人寿保险有限公司概况 北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险 保障利益保障利益 理赔指南理赔指南 理赔查询理赔查询 联系方法联系方法

太平人寿的历史太平人寿的历史 19291929 年太平保险在上海成立。年太平保险在上海成立。 19511951 年上海年上海 1515 家私营保险公司合并进入太家私营保险公司合并进入太

平保险，并由国营保险公司参股重组太平保险。当时，公司拥有平保险，并由国营保险公司参股重组太平保险。当时，公司拥有 990990多家国内外分支机构。多家国内外分支机构。

19551955 年后，根据国家的统一部署，太平人寿暂停国内业务，专业经年后，根据国家的统一部署，太平人寿暂停国内业务，专业经营海外业务。 营海外业务。

20012001 年年 1111 月月 3030 日，太平人寿经中国保监会验收、批准，恢复营业日，太平人寿经中国保监会验收、批准，恢复营业

国内人身保险业务。成为国内第国内人身保险业务。成为国内第六六家全国性寿险公司。家全国性寿险公司。

太平人寿的现在太平人寿的现在 20032003 年年 44 月太平人寿保险有限公司成为世界上最大的月太平人寿保险有限公司成为世界上最大的

共保组织共保组织 IGPIGP 在在中国大陆唯一中国大陆唯一的合作伙伴。的合作伙伴。

20032003 年年 1010 月，中国保监会主席吴定富先生称“月，中国保监会主席吴定富先生称“太平太平人寿已经成为中国保险界的一颗新星人寿已经成为中国保险界的一颗新星”，并确立太平”，并确立太平人寿为企业年金的人寿为企业年金的试点单位试点单位。。

20032003 年年 1010 月，国际权威机构惠誉国际（月，国际权威机构惠誉国际（ FitchFitch ））为为太平人寿做出太平人寿做出 BBBBBB ＋＋评级，这是迄今为止国际著名评评级，这是迄今为止国际著名评级机构首次为中国保险业做出最高评级。级机构首次为中国保险业做出最高评级。

股东构成股东构成

50.05%

24.90%

25.05%

富通国际集团公司中国保险 ( 控股 ) 有限公司

中保国际控股有限公司CIIH

China Insurance International Holdings Co. Ltd.

China Insurance Co.

FORTIS Group

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基本医疗保险保障示意图

补充医补充医疗报销疗报销

基基本本医医疗疗报报销销 7700 ％％

补补充充医医疗疗报报销销

小额门诊小额门诊

13001300 元元

大额门诊大额门诊

最高支付最高支付限额限额 22 万元万元

补充医疗补充医疗报销报销

基本基本医疗医疗报销报销70%70%

补补充充医医疗疗报报销销

基本基本医疗医疗报销报销

补补充充医医疗疗报报销销

住院初段住院初段13001300 元元

统筹基金统筹基金

最高支付限最高支付限额额 77 万元万元

最高支付限最高支付限额额 1010 万元万元

门急诊门急诊 住院住院

大额互助基金大额互助基金

保障利益

绿洲团体门诊医疗保险绿洲团体门诊医疗保险

绿洲团体住院医疗保险 绿洲团体住院医疗保险

保险期限

2005 年 4 月 1 日零时

2005 年 12 月 31 日 24 时

一、门诊医疗保险一、门诊医疗保险 在保险期间内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，进行门、急诊治疗，年度免赔额 500 元，按 90% 赔付被保险人个人支付的合理的门、急诊医疗费用（包括诊疗费、治疗费、检查费、药费 ）。

最高限额为大额医疗费用互助资金最高支付限额。

员工医疗保险——门诊与社保接轨 比例比例

类别类别0-13000-1300 1300----1300----

社保报销社保报销（社保中心）（社保中心）

（小于（小于 7070 岁）岁） 70%70%

最高可报销最高可报销 2849028490

（大于（大于 7070 岁）岁） 80%80%

最高可报销最高可报销 3256032560

商保报销商保报销（太平人寿）（太平人寿）

90%90%

500500 免赔免赔最高可报销最高可报销

720720

余额余额 x90%x90%

员工医疗保险——门诊与社保接轨 假设贵单位 A 员工， 65 岁，退休。一个保险年度内发生门急诊医疗费用 2700 元（全部为医保规定范围内），则 A 员工医疗费用负担情况如下：

医保报销： （ 2700-1300 ） *70%=980

我公司报销：（ 2700-980-500 ） *90%=1098

员工自己负担： 2700-980-1098=622

注：因 A 员工个人帐户中还有一定额度，所以 A 员工实际个人自负额度要小于 622 元。

二、住院医疗保险二、住院医疗保险 1 、基本住院医疗保险： 在保险期限内，被保险员工因意外伤害或疾

病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，在指定医院进行住院治疗累计所发生的 0 元以上，统筹基金最高支付限额以下，应由被保险人自付的住院医疗费用，本公司按 90% 给付基本住院医疗保险金。

二、住院医疗保险二、住院医疗保险 22 、、大额医疗补充保险：大额医疗补充保险： 在保险期限内，被保险员工因意外伤害或疾

病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，在指定医院进行住院治疗累计所发生的在统筹基金最高支付限额以上，大额医疗费用互助金最高支付限额以下，应由被保险人自付的住院医疗费用，本公司按 90% 给付大额医疗补充保险金。

基本医疗保险统筹基金报销比例退休人员报销图表退休人员报销图表

一级医院一级医院 二级医院二级医院 三级医院三级医院统筹支统筹支

付付个人个人支付支付

统筹统筹支付支付

个人个人支付支付

统筹统筹支付支付

个人个人支付支付

起付标准－起付标准－ 33万元万元 94%94% 6%6% 92.292.2%% 7.8%7.8% 9191

%% 9%9%

33万以上－万以上－ 44万元万元 97%97% 3%3% 95.295.2%% 4.8%4.8% 9494

%% 6%6%

44万以上－封顶线万以上－封顶线 98.298.2%% 1.8%1.8% 98.298.2

%% 1.8%1.8% 9797%% 3%3%

医院医院

比例比例支付段支付段

住院报销计算说明—举例 假设贵公司 A 员工，退休。一个保险年度内在三

级医院因一般疾病住院共 15天，发生住院医疗费用 10000RMB ，其中自费费用为 1500RMB ，则 A 员工医疗费用负担情况如下：

医保报销： （ 10000-1300-1500 ） *91%=6552 我公司报销： (10000-1500-6552 ） *90%=1753.

2 员工自己负担： 10000-6552-1753.2=1694.8 综上，在此假设前提下， A 员工的实际医疗费用负担为： 1694.8元。

注 意 事 项（一）注 意 事 项（一）

就诊医院： 1 、自己所选四家社保医院及社保相关规定为准， 11 家A 类医院（友谊、宣武、人民、北大、北三、同仁、协和、积水潭、广安门中医、建宫、良乡）；急诊可以到就近公立社保医院就诊治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗。

2 、被保险人在外地患急性病期间，可在当地区、县级以上公立医院就诊。

注 意 事 项（二）注 意 事 项（二） 开药量： 1．急性病不超过 3天量，慢性病不超过7天量，行动不便的患者

可开两周量。 2．离、退休人员患“十种病”（糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大疾病）对于病情稳定需长期服用的同一种药物，可放宽不超过一个月的药量。

若因指定医院条件限制而需转院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险公司书面同意；

非专科疾病不可在专科医院内就诊治疗。 急诊： ：：发烧发烧 3838 度以上；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、严重喘息、度以上；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、严重喘息、

呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种原因所致急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性食物意外、各种原因所致急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性食物或药物中毒、触电、溺水等意外、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、或药物中毒、触电、溺水等意外、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。肿、突然视力障碍者以及眼外伤。

牙科就诊费用算入门诊理赔内，本公司承担员工因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗（洁牙治疗除外）所发生医保范围内的合理费用。

员工因牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用为保险公司免除责任范围。

社保规定不给予赔付的疾病（例：疣、痤疮），保险公司也不给予理赔。

注 意 事 项（三） 注 意 事 项（三）

目 录目 录 太平人寿保险有限公司概况太平人寿保险有限公司概况 北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险 保障利益保障利益理赔指南理赔指南 理赔查询理赔查询 联系方法联系方法

门诊理赔流程门诊理赔流程

员工看门诊 员工看门诊

赔款划至员工银行帐户或直接交给贵所主管人员

赔款划至员工银行帐户或直接交给贵所主管人员

送达《理赔结案通知书》、《理赔明细表》 送达《理赔结案通知书》、《理赔明细表》 交给贵院主管人员并由

主管人员负责核实盖章 交给贵院主管人员并由主管人员负责核实盖章

将理赔信息传递给每名申请理赔的员工 将理赔信息传递给每名申请理赔的员工

粘贴原始单据、填写个人批次理赔申请书 粘贴原始单据、填写个人批次理赔申请书

我公司客服人员或业务人员定期上门收取 我公司客服人员或业务人员定期上门收取

员工可以上网查询理赔报告等信息

健康保险理赔指南

住院理赔流程住院理赔流程

员工出院 员工出院

我公司客服人员或业务人员定期上门收取 我公司客服人员或业务人员定期上门收取

赔款划至员工银行帐户或直接交给贵所主管人员

赔款划至员工银行帐户或直接交给贵所主管人员

粘贴分割单、填写团险常规理赔申请书 粘贴分割单、填写团险常规理赔申请书

送达《理赔结案通知书》、《理赔明细表》 送达《理赔结案通知书》、《理赔明细表》

所住医院出具分割单 所住医院出具分割单

将理赔信息传递给每名申请理赔的员工 将理赔信息传递给每名申请理赔的员工

健康保险理赔指南

交给贵院主管人员并由主管人员负责核实盖章 交给贵院主管人员并由主管人员负责核实盖章

理 赔 申 请 资 料理 赔 申 请 资 料

员工填写《个人批次理赔申请书》 达到社保起付线的，提供社保分割单 未达到社保起付线的，年底一次性提供医疗费收据、费

用明细清单、药品明细单、相关检查报告、病历本复印件、底方等所有单据的原件、医保蓝本第一页复印件。

牙科报销时需提供牙科专用治疗明细

批次（门诊）索赔资料

注：保险公司保留向被保险人索取病历及其他相关资料原件的权利。

理 赔 申 请 资 料理 赔 申 请 资 料

员工填写《团险常规理赔申请书》 社保分割单 被保险人身份证明或蓝本首页复印件 出院小结复印件 医疗费原始收据及费用明细

住院索赔资料

注：保险公司保留向被保险人索取病历及其他相关资料原件的权利。

理赔时效理赔时效

批次（门诊）案件 10 个工作日结案＋转帐时

间（ 1-2 个工作日）

常规（住院）案件 5 个工作日结案＋转帐时间

（ 1-2 个工作日）

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点击点击 www.tplife.comwww.tplife.com 进入太平人寿公司进入太平人寿公司网页网页

点击“员工福利保障”进入理赔查询界面点击“员工福利保障”进入理赔查询界面

查询个人理赔信息，点击“个人客户信息查查询个人理赔信息，点击“个人客户信息查询”询”

输入“个人客户代码”和“密码”进入个人输入“个人客户代码”和“密码”进入个人理赔查询界面理赔查询界面

注：每位员工专用的“个人客户代码”和“初始密码”将于注：每位员工专用的“个人客户代码”和“初始密码”将于 20052005 年年 11月通月通过沟通信的形式发放给员工，保单承保后正式开通理赔网上查询。过沟通信的形式发放给员工，保单承保后正式开通理赔网上查询。

点击“修改密码”，进入密码修改界面点击“修改密码”，进入密码修改界面

点击“保单号”，进入个人投保该保单的基本情点击“保单号”，进入个人投保该保单的基本情况况

点击：“理赔信息”，进入个人理赔信息界点击：“理赔信息”，进入个人理赔信息界面。面。

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