הצגת מקרהא"כ

פגישת מכוני גסטרואנטרולוגיה

2013 יוני

ד"ר פיראס רינאוי

המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבדמרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל

1

תיאור מקרה

חודשים.3א"כ, בן שלוש שנים ו נולד במועד, הריון ולידה תקינים מגיל שנה יציאות רכות ושבירת אחזוני משקל מ

. 3 ל 25התפתחות תקינהמחוסן בהתאם לגילו :במשפחה

,מוצא אשכנזי, בני דודים דרגה הורים חרדים בריאיםראשונה,

אחאים בריאים3עוד בת דודה - צליאק

2

התיצגות ראשונה – בגיל שנתיים

בית חולים אחר: מחלת חום עם מאקרו-המטוריה:מעבדה

טסיות תקינות., 7.6המוגלוביןINR שתוקן מעבדתית ב- 10 מעלmixing test. אנזימי כבד תקינים )3.2אלבומין ,GGT, AST,

ALT,אלקטרוליטים ותפקודי כליה (, בילירובין תקיןתקינים.

CRP 1523 . , לויקוציטוזיס שלK :טופל בחלוף ← אנטיביוטיקה באבחנה של דלקת ראות •

החום. והצטללות השתן.INR נרמול ← Kוויטמין •מנת דם.• 3

בירור ראשוני:הדמיה

.צב"ס תקין – סונר בטן – כליות תפוחות ומסוידות

נפרוקלצינוזיס.:שתן oxalate crystals.

.תבחין זיעה תקין .עמילאז וליפאז תקינים.אלסטז בצואה – תקין.סרולוגיה לצליאק שליליתתקינה מאקרוסקופית ומיקרוסקופית .גסטרוסקופיה – .בדיקות צואה לבירור זיהומים במערכת העיכול – תקינות

√ שוחרר לביתו להמשך מעקב אמבולטורי עם טיפול , אבץ, ברזל וחומצות שומן ADEK ב

.3אומגה 4

במהלך המעקב האמבולטורי יציאות רכות ועליה איטית /המשיך עם שלשולים קלינית: √

במשקל.

מעבדתית:√ :הופיעה הפרעה באנזימי כבד

# ,AST 47-49 54-61 , ALT אך GGT בילירובין אלבומין ,תקינים.

# INR (1.2-1.7 ) מעט מוארך :ערכים נמוכים של כולסטרול ,טריגלצרידים בטווח התקין לגיל

Total Cholesterol 61-91 mg/dL # Triglycerides 42-74 mg/dL #

# mg/dL23-36 LDL HDL 32 mg/dL # :ויטמינים מסיסי שומן נמוכים

( 20-100 )נורמה D 16◊ ויטמין ( 30-80 )נורמה A 11◊ ויטמין

E = 0◊ ויטמין בירור הפרעה באנזימי כבד כולל בירור מטבולי, אוטואימוני וזיהומי

בגדר התקין

5

עקב בעיות אלו הילד הופנה למכון גסטרו בשניידר לצורך הרחבת הבירור:

← בבדיקתו הגופנית:במצב כללי טוב, בטן תפוחה, כבד מעט מוגדל, החזרים גידיים

( , התפתחות תקינה. אפס!!Eרמת ויטמין תקינים )לציין

← בבדיקות עזר:↙ INR 2.1-לאחר ויטמין 1.04 שירד ל K.

↙AST 66-75, ALT 86-118 אלבומין, בילירובין ו ,GGT.תקינים

Periportalסונר בטן חוזר – בנוסף לנפרוקלצינוזיס, ↙ Fibrosis.עיבוי דופן כיס מרה וכבד מוגדל במידה קלה ,

.רמת מלחי מרה בדם בתחום הנורמה↙

6

PROBLEMS LIST

Lipid malabsorptionFTT, Chronic DiarrheaVitamines A, D, K & E deficiencyNephrocalcinosis

Abnormal lipid profileHypocholesterolemia )with normal TG and HDL(

Liver Disease )mildly elevated LFTs & Hepatomegaly(

Consanguinity

אבחנה ← מבדלת ?

7

הפרעות בספיגת שומנים

אי ספיקת לבלב אקסוקריני

הפרעות בסנתוז או בהפרשת חומצות מרה

-הפרעה בספיגה דרך הbrush border

הפרעה ביצירת או ספיגת כילומיקרונים

בעיה בטרנספורט דרך הלימפה

8

אלסטז בצואה תקין!

!מלחי מרה בדם תקינים

ביופסיית מעי קודמת תקינה!

בבירור...

ביופסיית מעי קודמת תקינה!

PRIMARY HYPOCHOLESTEROLEMIADD

TCLDLHDLVLDLTGDefect

ABL50%>00נמוכיםMTP

HBL homo

ApoBנמוכים00מאד נמוך

HBL hetero

מתחת 5th%

50%N/ מוגברN/ נמוכים

ApoB

CRDמעט נמוךמעט נמוךNSAR1B

9

CHYLOMICRON RETENTION DISEASE )CRD(?

:מתאיםSteatorhea √

תת ספיגת וויטמינים מסיסי שומן √ היפוכולסטרולמיה עם טריגלצרידים תקינים√ ?NAFLD הפטומגיליה – √

אולטרצנטריפוגציה של ליפופרוטאינים- לא √ הודגמו כילומיקרונים - שעה לאחר ארוחה .....!!!

....בכדי לאבחן...ממצאים מתאימים בביופסיות מעי וכבד ממצאים אופיניים באולטרצנטריפוגציה של

ליפופרוטאינים בדיקה גנטית לSAR1B GENE

10

חזרה למקרה שלנו

גסטרוסקופיה חוזרת:■

√ תקינה מאקרוסקופית√ ביופסיות למיקרוסקופ אור

EM√ ביופסיות ל

ביופסיית כבד:■

√ ביופסיות למיקרוסקופ אורEM√ ביופסיות ל

11

ביופסיית מעי דק

החולה שלנו ←←←←←

CRD חולה עם ←←←←←

12

וקואולות של שומן באינטרוציטים או בהיפטוצטיםאין

CRDלא מדובר ב

●●● אז...ביופסיית מעי לא מתאימה לפגם תורשתי ראשוני √

ביצירת או ספיגת כילומיקרונים.. lipid droplets לא הודגמו ביופסיית כבד√ ב

13

:EM)ביופסיית כבד )מיקרוסקופ אור ו

Active liver disease with bridging fibrosis with an actively ongoing destructive process

& severe mitochondrial alteration

A DIAGNOSTIC PROCEDURE WAS

DONE

14

?????

Analysis of urinary bile acid metabolites

Your patient has 3β-hydroxy-Δ5-C27-

steroid dehydrogenase deficiency

15

3Β-HYDROXY-Δ5-C27-STEROID OXIDOREDUCTASE DEFFICIENCY

The most common bile acid synthesis defect. AR

Clinical presentation is heterogeneous:◊ Usually neonatal direct hyperbilirubinemia with

elevated ALT & AST. ► Variable spectrum: resolve spontaneously →

fulminant. ◊ Hepatomegaly ± splenomegaly.◊ Fat soluble vitamin malabsorption.◊ Mild steatorrhea ± FTT. 16

►Laboratory:Serum bile acid concentration normal / low. → incompatible with the severity of liver dysfunction. Normal GGT.

► Definitive diagnosis:1.Spectrometric analysis of urine and/or serum.2.Measuring activity of the enzyme in fibrobalsts.

3.Sequencing of HSD3B7 gene.17

The classic pathway

The acidic pathway

18

Treatment:

→ Cholic &/or chenodeoxycholic acid supplementation.

√ Improvement in fat & fat soluble vitamins absorption.

√ Regression of liver damage.

חזרה למקרה הוחל טיפול בXenbilox )chenodeoxycholic acid(

מ"ג לק"ג ליום.15 במינון של הטיפולים בADEK וויטמין ,E וכלכלה דלת שומן מלבד

MCT.נמשכו בהמשך, בבדיקה גנטית לגןHSD3B7 נמצא שהחולה

C.1031A>G; p.Tyr344Cys.הומוזיגוטי למוטציה :תחת הטיפול, חל שיפור קליני ומעבדתי

# השלשולים פסקו..#25 נצפתה עליה במשקל: חזר לאחוזון

# ויטמינים מסיסי שומן חזרו לגדר התקין – ADEKו E ← הטיפול בוויטמין

הופסק.19

חזרה למקרה חודשים של טיפול עדיין אין שיפור באנזימי הכבד...6כעבור

בחודש הבא מתוכננים בדיקתUSבדיקה חוזרת כבד חוזר ולאנליזה של מטבוליטים של מלחי מרה בשתן.

נשקלת אפשרות להוספת טיפול בCholic acid.....

20

21