روش برخورد با بيماري

قلبي در بارداري

روش برخورد با بيماري قلبي در بارداري

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

برخورد سيستماتيك با ضايعات قلبي

اصول مراقبت و درمان

درمان اختصاصی جهت هر بیمار

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

تعیین چهار چوبی براي شناسایی اثرات پاتولوژي قلبي

تغییرات عمده قلبی عروقی در حاملگی طبیعی

درصد (50 تا 40حجم ضربه اي ) افزايش به میزان •

درصد (50 تا 30برون ده قلبي ) افزايش به میزان •

بررسی تغییرات در فواصل زمانی مختلف در طی بارداري

تغييرات نرمال در معاينه فيزيكي، نوار قلب، عكس قفسه

سينه، اكو، كاتتر شريان ريوي

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

بارداري6آغاز تغييرات در حجم خون از هفته

بارداري رخ می دهد22-25اکثر تغييرات هموديناميك تا هفته هاي

در بیشتر موارد بيماري زمینه ای قلب در اين زمان نمایان می (

گردد(

:مكانيسم هاي افزایش فعاليت سیستم قلبي و عروقي عبارتند از

الف- سطح استروژن •

ب- افزایش سطح رنين -آلدوسترون •

ج- افزایش سوماتوماموتروپين جفتی•

د- افزایش سطح پروالكتين •

ه-وجود جنین جهت ایجاد این تغییرات ضروری نیست )طبق شواهد بدست آمده از مول •

هاي هيداتيفورم (

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172.

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

:نشانه هاكاهش تحمل ورزش/خستگی– افزايش وزن بدن و كم خوني فیزیولوژیک•

ارتوپنه )تنگی نفس وضعیتی( – فشار ناشی از رحم بر روي ديافراگم •

طپش قلب – معموال بصورت تاكي كاردي سينوسي•

احسXاس سXبكي سXر – سXنكوپ – فشXار بXر وريXد اجXوف تحتXاني – كXاهش بXرون ده قلXبي •

بارداری34 درصد خانم ها از هفته 76تنگی نفس– در •

،معاينه فيزيكي: افزایش تهویه ریوی، ادم محيطيcapillary pulsation نبض( ) بطن راست brisk PMI، PA impulse+palpable RV برجسته( PMIمويرگي(، )

قابل لمس+ ایمپالس شريان ريوي( و رال های قاعده اي ناشي از نزولي(y و x بارز و v و aآتلكتازي(– اتساع سياهرگ هاي گردني ) موج

.ممکن است تغییرات مشابهی در قلب طی بارداری ایجادگردد

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

موارد90سمع صداي سوم قلب در بيش از % ( سوفل سيستوليك systolic ejection murmur – )

ناشي از جريان حركت زيادتر قلب هفته بعد از 2 تا 1بیشتر تغییرات سمعی قلب طی

زايمان از بین می روند.

Normal Physiological Changes in Pregnancy

EKG changes• QRS axis deviation

• Small Q wave and inverted P wave in lead III

• Sinus tachycardia

• Increase R/S ratio in V1 and V2

CXR changes• Straightening of left upper cardiac border

• Horizontal positioning of heart

• Increased lung marking

• Small pleural effusion at early postpartum Echocardiogram

• Slightly increased EDdV and ESdV

• Slightly improved LV function

• Enlargment of ventricular dimensions

• Slight enlargement of left atrial size

• Small pericardial effusion

• Increased tricuspid annulus diameter

• Functional tricuspid regurgiation

Elkayam U et al. Cardiac Problems in Pregnancy. 1990.34-7.

تغییرات فیزیولوژیک در بارداری

تغييراتEKGQRSانحراف محور •

قلبي III وارونه در لید P كوچك و موج Qموج •

تاكي كاردي سينوسي •

v2 و v1 در R/Sافزايش نسبت •

تغييرات عكس قفسه سينهصاف شدن گوشه فوقاني چپ قلب •

قرار گرفتن قلب در موقعیت افقی•

lung marking افزايش خطوط ريوي•

تجمع اندک مایع در جنب در ابتداي دوره پس از زايمان •

اكوكارديوگرامESdV و EDdVافزايش مختصر •

بهبود مختصر عملكرد بطن چپ •

بزرگي ابعاد بطن •

بزرگي مختصر اندازه دهليز چپ •

تجمع اندک مایع در فضای پریکارد•

افزایش قطر حلقه تری کوسپید•

رگورژيتاسيون عملكردي تري كوسپيد •

Normal Physiological Changes in Pregnancy

تاثیر پوزيشن مادر بر برگشتخون وريد اجوف تحتاني

Pal or detrimental

Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172.

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

:بارداری زایمان افزايش 50 – 61درد / اضطراب مي تواند برون ده قلبي را به میزان %

دهد. سی سی مایع به سيستم 500 تا 300انقباض رحمي که منجر به انفوزيون

وريد مركزي می گردد. اثرات سیستم قلبی و عروقی بر روی انقباضات رحمی

* زايمان :

عامل تغييرات توضیحات

حجم خون افزايش 300 – 500 CC

برون ده قلبي افزايش درصد30– 60افزايش

ضربان قلبيافزايش يا

كاهش-

فشار خون افزايش فشار سيستول و دياستول

مقاومت محيطي بدون تغيير -

میزان مصرف اكسيژن

افزايش %100افزايش

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

بارداری و زايمان:تغييرات هموديناميك بارداري در حالت خوابيده به پهلو•

چشمگیر نمی باشد.

انتخاب وضعیت جهت انجام زایمان بستگی به نوع مشکل• قلبی دارد.

تغييرات فيزيولوژيك در بارداري

ليبر و زايمان •بي حسي اپيدورال – وازوديالتاسيون سيستميك می دهد كه می •

تواند حجم ضربه اي را كاهش دهد.

بي حسي اپي دورال در بيماران قلبي با برون ده قلبي ثابت كه •نمي توانند حجم ضربه اي را افزايش دهند به سختي تحمل مي

شود

-GETA(General Endotracheal Anesthesiaالقاء سزارين با •(بیهوشی عمومی داخل تراشه ای

نيازهاي متابوليك مادري را كاهش می دهد و حجم خون را تثبيت •می کند

تغييرات هموديناميك بعد از زايمان

توضیحات تغيير پارامتر

از دست دادن خون كاهش حجم خون

موارد به دنبال 60%- 80افزایش فوری یک کاهش سریع

پیش می آید و طی چند هفته به حد نرمال برمی گردد.

افزايش برون ده قلبي

افزايش حجم ضربه ای

كاهش ضربان قلب

بدون تغيير فشار خون

از بين رفتن مقاومت جفتي افزايش مقاومت عروقی

سیستمیک

بيماري های قلبي در بارداري:اصول

.بیماری قلبی مانع از ایجاد ذخائر فیزیولوژیک می شود

.بروز بيماري هاي قلبي مادرزادي افزايش می یابد

بروز بيماري هاي روماتيسمي قلبي كاهش می یابد.

بيماري هاي قلبي غير سيانوتيك•

NYHA( New York Heart طبقه بندي عملکردی •Association)

مرگ و مير مادری :•

II : 0/4% و I- در كالس 1•

IV : 6/8% و III- كالس 2•مرگ و مير جنيني :•

: قابل چشم پوشي ) غير قابل توجه ( I- كالس 1•

IV : 30%- كالس 2•

بيماري هاي قلبي سيانوتيك % ميزان مرگ جنيني 45•

وزن كم هنگام تولد و نارسی•

بيماري های قلبي در بارداري:اصول

بيماري های قلبي در بارداري :بیماری مادرزادی قلب

بيماراني كه بيماري قلبي مادرزادي دارند و درمعرض افزايش برون ده قلبي و حجم خون قرار دارند، تحت استرس سيستم هموديناميكي قرار مي گيرند.

ضايعات با افزايش حجمضايعات با تنگي

)انسداد(

نقص دیواره دهليزي•

نقص ديواره بطني•

• PDA باز بودن کانال(

شریانی(

تنگي آئورتي•

كواركتاسيون آئورت•

تنگي پولموناري•

تترالوژي فالوت•

بيماري های قلبي در بارداري:ضایعات قلبی

مواردی که بارداري به خوبي تحمل مي شود

) به جز مواردي كه بيماري به سمت سندرم آيزن منگر پيشرفت كند(

)قادر به تحمل افزایش حجم می باشد(

مواردی که بارداري به خوبی تحمل نمي شود

رگورژيتاسيون ميترال ) بازگشت خون •از ميترال (

رگورژيتاسيون آئورتي ) بازگشت خون •از آئورت (

نقص ديواره دهليزي ••PDA (Patent Ductus Arteriosus) تنگي پولموناري • كارديوميوپاتی انسدادي هيپرتروفيك •

انسدادی )برون ده قلبي ثابت( •

تنگي میترال•تنگي آئورت • كواركتاسيون آئورت•

سيانوتيك •

هر ضايعه اي با سندرم آيزن منگر •فشار خون اولیه ريوي • تترالوژي فالوت •

محدوديت حجمي• سندرم مارفان با گرفتاري ريشه •

آئورت ديسكشن ) پارگي ( آئورت•

كارديت روماتيسمي فعال• 4 و 3هر ضايعه اي با نشانه هاي كالس •

بيماري های قلبي در بارداري:ضایعات قلبی

( در CHFعواملي كه باعث افزايش خطر نارسايي قلبي ) •بارداري مي شوند :

30 سن باالي •

هفته 20 سن بارداري باالي •

% فضاي اشتغال شده توسط 55 بزرگي قلبي بيشتر از •ريه ها در عكس قفسه صدري

تاكي كاردي دهليزي •

فعاليت هاي فيزيكي •

مسموميت ها•

عفونت •

آمبولي •

بيماري قلبي در بارداري : مانیتورینگ و درمان

:در كشورهاي پيشرفته تشخيص بيماري قلبي قبل از بارداري صورت مي گيرد.•

مشاوره قبل از بارداري با بيمار و همسرش توسط •متخصص زنان و قلب و بي هوشي انجام مي شود.

درمان قبل از بارداري:•درمان طبی: •

درمان نارسايي قلبي •

کنترل و اداره آريتمي •

درمان جراحي: • جايگزيني يا تعويض دريچه •

ترميم بيماري قلبي مادرزادي •

بيماري قلبي در بارداري : مانیتورینگ و درمان

:)درمان متداول )رايج – عموميشنت ها: جلوگيري از ايجاد شنت راست به چپ – پايين •

- جلوگيري از هيپوكسی – اجتناب از مانور PAنگهداشتن فشار والسالوا به مدت طوالني

ضايعات انسدادي: بتابلوكرها – جلوگيري از كاهش حجم – •باقیمانده بار اولیه قلبي )پره لود قلبی(

نارسايي قلبي: ديورتيك ها ) فقط با ادم ريوي( – كاهش پس •بار قلبي )افترلود(

آريتمي ها: كنترل تعداد ضربان و ريتم ضربان – ضد انعقاد ها •در صورت لزوم -دوز باالتر ديگوكسين

آئورت)سندرم مارفان – پارگی آئورت ( :tenuousشکنندگی •(dt/ dpبتابلوكرها ) كاهش

بيماري قلبي در بارداري : مانیتورینگ و درمان

) شريان ريوي ( :PAانديكاسيون هاي تجويز كاتتر براي •NYHA طبق كالس بندي عملکردی 4 و 3 و 2 كالس •

تنگي ميترال •

تنگي آئورت •

هيپرتانسيون ريوي •

ادم ريوي •

هيپوكسمي •

( IHD بيماري ايسكميک قلبي )•

(intractable هيپرتانسيون کنترل نشده )•

كاهش برون ده ادراري كه به مايعات پاسخ ندهد. •

خطر كاتترشريان ريوي :• ( برون COافزایش ترس عمل جراحي و درد كه باعث افزايش ) •

ده قلبي مي شود.

 

بيماري قلبي در بارداري : مانیتورینگ و درمان

: لیبر وزایمانبی حسی اپیدورال :•

وازودیالتاسیون سیستمیک•% حتی در بیماران نرمال25-45کاهش برون ده قلبی به میزان •

تحمل خوب )اغلب سودمند( :•

AR ، MRشنت های چپ به راست ، •

تحمل بد :•

SV) توانایی محدودشده در افزایش حجم ضربه ای )•

شنت های راست به چپ •

(AS ,MS) تنگی میترال ، تنگی آتورت•

(Hypertrophic CM ) هیپرتروفی میوکارد •

هیپرتانسیون ریوی بدون نقص دیواره دهلیزی•

بیماری های قلبی دربارداری: کنترل ودرمان

لیبر و زایمانسزارین در شرایط زیر توصیه می شود:

اندیکاسیون های ماماییداروهای ضدانعقاد دارای کومادین

ز فورسپس و استفاده از واکیوم اجتناب کنید .ا•ضایعات شدید انسدادی تثبیت شده قلبی

جلوگیری از اتساع عروقی با بیحسی اپیدورال•فشارخون شدید عروق ریوی بیماری مارفان به همراه آئورت منبسط یا جداشدگی

(aortic dissectionآئورت)

اجتناب از افزایش حجم خون و فشار برآئورت در اثر انقباضات•

بیماری های قلبی دربارداری: کنترل ودرمان

لیبر و زایمانکوتاه کردن مرحله دوم زایمان

مانوروالسالوای طوالنیافزایش فشارهای شریان ریوی، افزایش شنت های راست به چپ•

، تترالوژی فالوت، ایزن منگرASD, VSDها: شنت•وضعیت یا پوزیشن مادر

( درمقایسه با وضعیت خوابیده به supineوضعیت خوابیده به پشت )•پهلو

وضعیت خوابیده به پهلو را در ضایعات انسدادی در نظر داشته •باشید

در نارسایی قلبی وضعیت سوپاین درنظر بگیرید•بعد از زایمانادامه کنترل مادر پس از زایمان•

برون ده قلبی )بعد از چند هفته به حالت طبیعی برمی افزایش•گردد.(

)با خروج جفت( SVR افزایش مقاومت عروقی سیستمیک•

خطر خونریزی•

بیماری های قلبی دربارداری: افزایش ریسک ضایعات قلبی

آیزن منگر( افزیش مقاومت عروق ریوی )سندرم

سندروم مارفان با دیالتاسیون ریشه آئورت کاردیومیوپاتی حول و حوش زایمان با بزرگ شدگی دائمی

قلب

بیماری های قلبی دربارداری: کاردیومیوپاتی حول و حوش زایمان

حاملگی4000بروز: یک در سالگی شایع تر است.30بعد از .می تواند باعث نارسایی مزمن قلبی شدید شود.از نظر بالینی در سه ماهه سوم ظاهر شود مانیتورینگ دقیق همودینامیک و ختم سریع بارداری ممکن

است مورد نیاز باشد. کاردیومیوپاتی ممکن است بعد از زایمان همچنان باقی

بماند. با توجه به میزان باالی عود،کنترل موالید )پیشگیری از

بارداری( توصیه می شود.

بیماری های قلبی دربارداری: سکته حاد قلبی

نادر در حاملگی

حاملگی30000 تا 10000یک در •جداشدگی عروق کرونر.درمان با ترومبولیتیک ها منع نسبی دارد آنژیوبالستی اولیه بعد از سه ماهه اول با استفاده از

محافظ سرب برای حفظ جنین، ایمن است.

بیماری های قلبی در بارداری:ضد انعقادها

افزایش ایجاد لخته در حاملگیافزایش فیبرینوژن•

( II, VII-X) 10, 7, 2 افزایش فاکتورهای•

افزایش فاکتورفون ویلبراند•

tPA(Tissue افزایش سلول های اندوتلیال مهار کننده •plasminogen activator)

افزایش مهار کننده های مترشحه از جفت•

S کاهش پروتئین •

موارد مصرف در حاملگی همانند موارد غیرحاملگی.دریچه های مصنوعی همچنان چالش برانگیزند

بیماری های قلبی دربارداری:ضد انعقادها

ضد انعقادهاوارفارین

.Vit در تریمستر اول تراتوژنیک هستند)به علت کاهش سطح•K درجنین

ناهنجاری جنینی کومادین: اختالالت صورت جنین، آتروفی چشم، اختالل • درصد (25 تا 5)خطر ( Mental Impairment)ذهنی

احتمال اثرات مرتبط با دوز )دریک مطالعه(•

میزان باالتری از سقط خودبخودی•

هپارین معمولیدر تریمستر اول برای جلوگیری از ناهنجاری جنینی ناشی •

ازکومادین استفاده می شود

استفاده زیرجلدی از هپارین غیر شکسته شده ترومبوز •کشنده دریچه ای را به همراه دارد.

بیماری های قلبی دربارداری:ضد انعقادها

ضد انعقادها هپارین با وزن موکلولی پایین(LMWH)

بنظر آسان، با صرفه و غیر تراتوژنیک می باشد•

و سندرم آنتی فسفولیپید (DVTدرلخته عمقی عروقی)•حاملگی موثر است.

در پل زدن بیش از انجام روش* )منظور درمان موقت تا •پروسیجر مربوطه تمام شود(در بیماران غیر حامله با

تعویض دریچه مکانیکی ایمن است.

ب�ا • از هپ�ارین اس�تفاده در م�ورد ای پژوهش ه�ای مداخل�ه در�دری�چ�ه ه�ا�ی مک�انیکی�، بع�د (LMWH)وزن �موکل�و�لی پ�ایین

آ�نک�ه نف�ر �از �2از� ا�ث�ر 12 در� مرحل�ه �دو�م، در درگ�یر� نف�ر ترومبوز دریچه مصنوعی فوت کردند، متوقف شد.

* peri-procedural bridging

بیماری های قلبی دربارداری:دریچه های مصنوعی

معضل درمانوارفارین برای پیشگیری از حوادث ترومبوآمبولیک ارجح تر •

است، اما مسائل مربوط به ایمنی جنین مطرح استهپارین عوارض جنینی را کاهش می دهد اما خطر حوادث •

ترومبوآمبولیک بسته به دوز آن افزایش می یابد. بیو پروستتیک(دریچه های خوکیbioprosthetic را در )

زنانی که درسنین باروری هستند و یا متمایل به بارداری می باشند، مدنظر قرار بدهید.

داروهای ضدانعقادی با دریچه های مکانیکیبیماران بسیار پرخطر•اطالعات محدود•ACC / AHAگایدالین های •

Cardiac Disease in Pregnancy:Prosthetic Valves

Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2186.

بیماری های قلبی دربارداریچارچوبی برای ارزیابی و درمان درمان فردی )بر اساس ویژگی های بیماری در

هر فرد( تجویز ضد انعقادها با دریچه های مصنوعی

همچنان یک چالش است.