Визель Александр Андреевич - профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ -
Отчёт по законченным темам НИР кафедры...
description
Transcript of Отчёт по законченным темам НИР кафедры...
![Page 1: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/1.jpg)
Отчёт по законченным темам НИР кафедры
фтизиопульмонологии
Заведующий кафедрой
ГБОУ ДПО НГИУВ, МЗ РФ
Профессор А.Л. Ханин
08.04.2014г.
![Page 2: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/2.jpg)
• Список исполнителей• Руководитель темы: зав. кафедрой фтизиопульмонологии,
профессор А.Л. Ханин (введение, заключение, руководство диссертационными работами)
• Исполнители: • к.м.н., доцент А.А. Варин (разд.1) • д.м.н., профессор А.В. Свистельник( логистика)
• Нормоконтролер О.Ф. Лыкова
Организация выявления, диагностика и лечение заболеваний плевры (заключительный)
Шифр 228/к
![Page 3: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/3.jpg)
• 1 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕВРЫ, РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ОСНОВАННОЙ НА АЛГОРИТМЕ ДЕЙСТВИЙ
• 1.1 Материалы, методы исследования, методология• 1.2 Этиологическая структура плевритов• 1.3 Пункционная биопсия плевры –
чувствительность и специфичность при различных плевритах.
• 1.4 Логика диагностического процесса и алгоритм действия врача при поражениях плевры
• 1.5 Выводы• 1.6 Практические рекомендации• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
![Page 4: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/6.jpg)
• Первый раздел посвящен проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ).
• Диссеминированные заболевания легких – это обширная группа болезней, объединенных по рентгенологическому принципу.
• Дифференциальная диагностика ДЗЛ представляет значительные трудности для врачей различных специальностей: фтизиатров, пульмонологов, онкологов, терапевтов, торакальных хирургов.
• Срок от обращения за медицинской помощью до установления диагноза при ДЗЛ колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет (Илькович М.М., 1988, 2011; Шмелев Е.И., 2010; Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. 2012).
• Частота диагностических ошибок при ДЗЛ составляет 50-85% (Филиппов В.П., 1996; Борисов С.Е., 2003; Мишин В.Ю., 2010; Чучалин А.Г., 2011; Синопальников А.И., 2012).
![Page 7: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/7.jpg)
• Подобная ситуация объясняется во-первых, большим количеством заболеваний (около 200),
• во-вторых, отсутствием специфичных клинико-рентгенологических проявлений большинства ДЗЛ (Жарахович И.А., 1975; Тюрин И.Е., 2003 , 2009;; Baughman R.P., 2004; Чучалин А.Г., 2012).
• Однако основной причиной несвоевременной диагностики является отсутствие единой диагностической тактики при этих заболеваниях.
• Несмотря на имеющиеся современные диагностические возможности (исследование бронхо-альвеолярной лаважной жидкости, чрезбронхиальная биопсия легкого, хирургическая биопсия легкого, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы, молекулярно-генетические методы и проч.), количество диагностических ошибок на протяжении многих лет не уменьшается.
![Page 8: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/8.jpg)
• В России проблема дифференциальной диагностики ДЗЛ особенно актуальна, поскольку диссеминированный туберкулез (ТБ) составляет 8-12%, а у больных с сочетанным ТБ/ВИЧ процессом – 24 % в структуре впервые выявленных больных, а частота ошибок при диагностике этого заболевания достигает 56-88,3% (Дорошенкова А.Е., 2002; Мишин В.Ю., 2002, 2009).
• В условиях эпидемии этого заболевания своевременная и точная диагностика ТБ, равно как и других ДЗЛ, позволяет избегать ошибок и длительного пробного противотуберкулезного лечения.
![Page 9: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/9.jpg)
Учитывая современные требования к лечебно-диагностическому процессу, а именно необходимость быстрого установления диагноза
для назначения адекватной терапии, актуальной является разработка оптимальной тактики ведения пациентов с
диссеминированными поражениями легких (Чучалин А.Г., 2001, 2012).
• Нами предложен алгоритм действий врача при ДЗЛ, который является руководством по лечебно-диагностической тактике при легочных диссеминациях и основан на принципах, разработанных профессором В.М. Тавровским (1980,1997).
• Движение по алгоритму отражает логику принятия решений в определенной клинической ситуации. Каждая ситуация в представленном алгоритме соответствует решению конкретной клинической задачи: начальной (сбор анамнеза, клиническое обследование, направленное на поиск достоверных симптомов) или конечной (верификация диагноза, лечение). Алгоритм содержит 69 цифровых ситуаций и 10 буквенных, соответствующих определенным способам диагностики и лечения диссеминированных заболеваний легких.
![Page 10: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/10.jpg)
1.1 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Проведен анализ историй болезни 113 пациентов с легочными диссеминациями КГУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер», которая является базой кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей».
• В исследование были включены пациенты, у которых стандартное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование не позволили выявить достоверных признаков в пользу какого-либо заболевания (кислотоустойчивые микобактерии (КУМ ), опухолевые клетки (ОК) или злокачественное заболевание при фибробронхоскопии).
![Page 11: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/11.jpg)
• Общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное обследование с оценкой общего состояния и выделением ведущего клинического синдрома и ТЩАТЕЛЬНЫМ СБОРОМ АНАМНЕЗА.
• Методы визуализации: Рентгенологическое обследование , КТВР, УЗИ различных органов
• Эндоскопические методы исследования органов дыхания: Диагностическая (ФБС), Эндобронхиальная биопсия
• Исследование БАЛЖ с клиническим, цитологическим исследованием и окраской материала по Цилю-Нильсену и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления M. Tuberculosis и M. Bovis.
• Чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) Материал, полученный при ЧБЛ, направлялся на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования.
• Хирургические методы биопсии : диагностическая миниторакотомия под видеоторакоскопическим контролем и медиастиноскопия.
• Методы функциональной диагностики. Всем пациентам на этапе первичного обследования выполнялась ЭКГ. Исследование функции внешнего дыхания .
• Другие методы диагностики. Лечебно-диагностическая плевральная пункция Биопсия периферических лимфатических узлов, кожных депозитов, почки, стернальная пункция проведена . Эзофагогастродуоденоскопия. Туберкулинодиагностика.
• Для диагностики идиопатического фиброзирущего альвеолита (ИФА) в отсутствие хирургической биопсии легкого руководствовались критериями Международного консенсуса по идиопатическому фиброзирущему альвеолиту (ATS/ERS, 2000г.).
![Page 12: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/12.jpg)
• Изучение ведения пациентов с ДЗЛ на предшествующих этапах выявило, что 39,8% больных с ДЗЛ неясного генеза получали различные виды пробной терапии.
• При проведении неспецифической антибактериальной терапии большинство больных (72,2%) были госпитализированы в диагностические отделения в течение первого месяца, тогда как при противотуберкулезном лечении большинство больных (76,9%) направлялись для дифференциальной диагностики спустя 1-12 месяцев (Р<0,05).
• Частота назначения пробной терапии была достоверно выше среди иногородних пациентов, чем среди жителей г. Новокузнецка (60,0% и 30,8% соответственно) (P<0,01).
![Page 13: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/13.jpg)
Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого-либо из
перечисленных выше методов (ЧБЛ, КТВР, хирургическая биопсия легкого), которые,
по сути, являются основными в диагностике диссеминированных
заболеваний, а в своевременном и последовательном их
применении.
![Page 14: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/14.jpg)
• Оценка общего состояния и выделение основного клинического
синдрома.
1. Тяжелое состояние (15%)
2. Относительно удовлетворительное (стабильное) состояние – самая частая ситуация (85%).
![Page 15: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/15.jpg)
Тяжесть состояния пациента с ДЗЛопределяет различную лечебно
диагностическую тактику
Тяжелое состояние больного
Стабильное состояние больного
Пробное лечение+обследование
Обследование
![Page 16: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/16.jpg)
Тяжелое состояние
Выраженная ДН(одышка в покое,
цианоз)
Интоксикация (высокая лихорадка,
воспалительные изменения в гемограмме)
Дисс.ТБ
Интерстициальные пневмониты
(лекарственные, токсические и др.)
ПЦП при ВИЧ
Пневмониты, ПЦП и др. оппортунистие
заболевания приВИЧ, ДЗСТ,
70%15%
15%
Септическая пневмония
100%
![Page 17: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/17.jpg)
Другие16,5% ТБ
12,9%
Карциноматоз15,3%
Пневмокониоз15,3%
ИИП9,4%
Саркоидоз30,6%
Наиболее частые ДЗЛ по данным клиники фтизиопульмонологии
![Page 18: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/18.jpg)
•«Большая пятерка» (83,5%):1.Саркоидоз
2.Карциноматоз
3.Пневмокониоз
4.Диссеминированный ТБ
5.Идиопатические ИП (в т.ч. ИФА)• Другие, более редкие ДЗЛ: вторичные ИП,
ЭАА, гистиоцитоз Х, ЛАМ, легочные васкулиты, гемосидероз и другие составляют лишь 16,5% - это единичные случаи
![Page 19: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/19.jpg)
Бóльшее количество возможных заболеваний (в томчисле «редкие»), клинико-рентгенологическиепроявления неспецифичны, поэтому – поиск
достоверных симптомов заболевания с применениемразличных способов биопсии и визуализации:
Рентгенография + клиническое обследование
ЧБЛ
КТВР
Хирургическая биопсия
![Page 20: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/20.jpg)
ТБ (А15, А16, А19.)• Продуктивные очаги• Милиарная или полиморфная диссеминация• Слияние очагов (подострый/хронический ТБ)• Полости распада (подострый/хронический ТБ)• Преимущественное поражение верхних отделов
(подострый/хронический)• М.б. плеврит, поражение внутренних органов• Подострое начало• ИнтоксикацияДоказательство – бактериовыделение,
эффективность пробной ХТ, биопсия
![Page 21: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/23.jpg)
• Системное заболевание неизвестной этиологии
• Эпителиоидные гранулемы без казеоза• Скудная клиническая картина (слабость,
недомогание, субфебрилитет, отсутствие с-мов - профосмотр)
• Очаговая/смешанная диссеминация• Внутригрудная лимфаденопатия• Поражение других органов (кожа, лимфоидная
ткань, сердце, глаза, ЦНС, суставы)Доказательство – биопсия
![Page 24: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/25.jpg)
• Фазы: активная, регрессия, стабилизация• Течение С.: спонтанная регрессия,
благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее.
• Формы С.: медиастинальная, легочная, легочно-медиастинальная, саркоидоз органов дыхания, комбинированный с ед. поражениями др. органов, генерализованный.
• Стадии С.: –0 – нормальная рентгенограмма–I - поражение ВГЛУ–II – ВГЛУ + легкие–III – поражение только легких–IV – легочный фиброз
![Page 26: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/26.jpg)
• Показания к терапии:1. Отрицательная Р- или СКТ-динамика
2. Ухудшение ФВД
3. Поражение сердца
4. Неврологические нарушения
5. Поражение глаз (при неэффективности местной терапии)
6. Гиперкальциемия
7. Генерализованный саркоидоз
• Наблюдение: ФВД, Р-графия, лабораторные данные 1 раз в 3 мес.
![Page 27: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/27.jpg)
ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :
1. По данным клиники фтизиопульмонологии г. Новокузнецка в структуре диссеминированных заболеваний на юге Кемеровской области наиболее часто встречаются саркоидоз (25,7%), диссеминированный туберкулез (19,8%), пневмокониоз (12,9%), карциноматоз (12,9%) и идиопатические интерстициальные пневмонии (9,9%). Доля этих заболеваний составляет 81,2% от всех диссеминированных заболеваний легких. Остальные многочисленные заболевания легких встречаются реже и составляют 18,8% в структуре всех диссеминаций.
2. Нозологическая форма поражения легких зависит от выраженности клинических проявлений болезни. При легочных диссеминациях, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации, основными заболеваниями являются диссеминированный ТБ (69,2%) и очаговая бактериальная пневмония (15,4%), а при выраженной дыхательной недостаточности – интерстициальные пневмонии различной этиологии (75,0%).
3. Более четверти пациентов (25,7%) направляются в дифференциально-диагностические отделения фтизиатрических учреждений для установления природы ДЗЛ по истечении 1-12 месяцев с момента выявления. До 40,0% больных на предшествующих этапах получают различные виды пробного, нередко длительного, лечения, в том числе в 37,8% случаев при неустановленном диагнозе проводится противотуберкулезная терапия.
![Page 28: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/28.jpg)
ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :
4. Диагностическая тактика при диссеминированных поражениях легких определяется выраженностью клинических проявлений и угрозой прогрессирования заболевания: при стабильном состоянии диагностика должна основываться на поиске достоверных признаков болезни с применением различных биопсийных исследований и современных методов визуализации, при тяжелом состоянии пациентов вследствие выраженной интоксикации или дыхательной недостаточности оправдано назначение пробного лечения, выбор которого базируется на анализе клинико-рентгенологической картины.
5. Чувствительность ЧБЛ при саркоидозе составила 72,0%, при пневмокониозе – 100,0%, при карциноматозе – 66,7%, при диссеминированном туберкулезе – 63,6%. Специфичность метода при саркоидозе, карциноматозе и туберкулезе составила 100,0%, при пневмокониозе – 98,3%.
6. Компьютерная томография высокого разрешения при ДЗЛ позволяет более детально изучить характер легочных изменений по сравнению с обычной рентгенографией. Особое значение этот метод визуализации имеет при интерстициальных поражениях легких. Однако и он не является самостоятельным методом верификации диагноза, а лишь более четко очерчивает круг вероятных заболеваний.
![Page 29: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/29.jpg)
ВЫВОДЫ из первого раздела посвященного проблеме диссеминированных заболеваний легких (ДЗЛ) :
7.Использование лечебно-диагностического алгоритма позволяет установить диагноз у 89,4% больных с ДЗЛ, при этом сроки установления диагноза среди пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии (84,2%) составили 18,9±9,4 дня.
Научное исследование, несмотря на сегодняшние сложности ВНЕДРЕНО И РАБОТАЕТ!!!
![Page 30: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/30.jpg)
Второй раздел посвящен ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
• За прошедшее десятилетие проблема лекарственно-устойчивого (ЛУ) и мультирезистентного (МЛУ) туберкулеза (ТБ) перешла из разряда теоретических научных исследований в реальную фтизиатрическую практику (И. Бастиан, Ф. Порталс, 2003; М. И. Перельман, 2007; С.Е. Борисов, 2007; И.А.Васильева,2008, 2012) и является одной из важнейших нерешенных медицинских и социальных проблем.
• Большинство отечественных фтизиатров и организаторов здравоохранения считают распространение ЛУ ТБ одной из основных причин низкой эффективности лечения и высокой смертности от туберкулеза (М.И. Перельман, 2007; Рабочее совещание ведущих фтизиатров России, 2008; В.Ю. Мишин,2009, Васильева И.А., 2012).
![Page 31: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/31.jpg)
• К сожалению, пока нет единой системы оказания помощи данной категории больных. Многие рекомендации противоречивы, что приводит к системным ошибкам (Д.Н. Голубев, 2004; И.М. Сон,2007; Е.М. Богородская, 2011, И.А. Васильева, 2012), способствует формированию широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ, XDR) и может привести к полной потере контроля над эпидемией туберкулеза.
• Остается открытым вопрос о том, как поступать с больными ЛУ ТБ, уклоняющимися от лечения и их влияние на эпидемиологическую ситуацию по ЛУ ТБ.
![Page 32: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/32.jpg)
• В Новокузнецке МЛУ ТБ среди впервые выявленных больных увеличился с
9%(1997г.), до 14,9%(2008г.) – 24,8%(2013г.) • Поэтому своевременной является разработка
единой программы ведения пациентов с ЛУ ТБ, включающей раннее выявление туберкулеза,
диагностику ЛУ, организацию лечения и оценку его эффективности, мониторинг
распространенности ЛУ ТБ, учитывающей рекомендации экспертов ВОЗ, реалии и проблемы
организации современной фтизиатрической службы РФ.
•
![Page 33: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/33.jpg)
• Разработан и научно обоснован комплекс организационных
мероприятий с использованием алгоритма, направленный на
повышение эффективности лечения и диспансерного наблюдения,
больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза.
![Page 34: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/34.jpg)
В работе проводилось исследование сплошного потока больных ЛУ ТБ (без специального отбора - 685 больных) в
практическом фтизиатрическом учреждении. Для выполнения задач исследования больные были разделены на группы:
• I группа - 197 больных, взятых на лечение в период с 2003 по 2005 год.
• Проанализированы результаты лечения по завершении интенсивной фазы,
• общего курса лечения, отсроченные результаты диспансерного наблюдения в 2008- 2010г. г.,
• расширение спектра ЛУ во время проведения курса химиотерапии препаратами резерва,
• причины неэффективности лечения, • медико-социальные факторы риска, снижающие эффективность
лечения в данной группе и приводящие к расширению спектра ЛУ. • Все они получали индивидуализированные схемы химиотерапии,
основанные на результатах ТЛЧ к препаратам 1 и 2 ряда, с учетом веса, сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов
• II группа – 188 пациентов, которым лечение препаратами резерва не проводилось.
• Проанализированы результаты 5 -7 летнего диспансерного наблюдения
![Page 35: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/35.jpg)
Методологическая база основана на изучении мирового опыта и рекомендаций отечественных
и зарубежных специалистов по ЛУ ТБ
• 2003 год – издан приказ № 50 по МЛПУ ГКТБ № 19 г.Новокузнецка «Об усилении контроля за лечением больных с ЛУ ТБ»
• Приказ ДОЗН № 961, 2005 «Об организации лечения больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулёза в Кемеровской области».
• Методические рекомендации «Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза» г.Новокузнецк 2006г. – утверждены УМС ГОУ ДПО НГИУВ.
• Разработан и внедрен алгоритм отбора на курс ХТ ЛУ ТБ
![Page 36: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/36.jpg)
Разработанная в Новокузнецком центре методология применения препаратов резерва включает в себя
следующие положения:
1. качественная лабораторная диагностика ЛУ ТБ, позволяющая проводить мониторинг распространенности ЛУ в г.Новокузнецке;
2. организация централизованного контроля за контингентами ЛУ ТБ (создана КЭК по ЛУ ТБ), позволяющая обеспечить единство подходов к выявлению, диагностике, лечению, оценке эффективности ХТ в динамике и по окончании ОКЛ препаратами «резерва», со следующими функциями:
![Page 37: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/37.jpg)
3. Единство подходов к отбору больных на курс ХТ и объективность отбора – для чего разработаны критерии взятия больных ЛУ/МЛУ ТБ на курс ХТ препаратами резерва, и критерии аргументированного отказа в лечении препаратами резерва и перевод их на симптоматическую терапию
3.1. Правила отбора больных с ЛУ ТБ на лечение АБП 2 ряда:• проведение полного клинико-рентгенологического и
лабораторного обследования с консультациями соответствующих специалистов (не позднее 1 мес. до КЭК)
• документальный анализ предшествующих этапов лечения и ТЛЧ к АБП 1 и 2 ряда.
• оценка тяжести, распространенности ТБ и прогноза• беседа с пациентом и родственниками (получение
информированного согласия)• заполнение специального эпикриза
![Page 38: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/38.jpg)
3.2. Критерии отказа в лечении препаратами резерва:• Малая вероятность завершения полного курса (2 – 3
документированных отрыва от лечения на предыдущем этапе или более 20% пропущенных доз)
• Несогласие пациента с условиями лечения• Тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволят
провести полный курс ХТ (цирроз печени, гепатит, эпилепсия, психические нарушения)
• Выраженные побочные реакции к препаратам резерва (плохая переносимость лечения препаратами 1 ряда)
• Беременность• Неблагоприятный прогноз для жизни – ожидаемая
продолжительность жизни менее срока лечения ввиду наличия терминальных стадий заболевания (двусторонний обширный или генерализованный ТБ, злокачественное заболевание и т.д.)
• Невозможность подобрать полноценную схему из 5 - 6 АБП из-за суперустойчивости:
к примеру :HRZES + A, PAS, Cap, Ofl ,Eth ,Cyc.
![Page 39: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/39.jpg)
Разработаны базовые схемы химиотерапии больных ЛУ ТБ
в зависимости от профиля ЛУ МБТ Модель
устойчивости МБТ
Режим ХТ у конкретного пациента
Интенсивная фаза в мес. (ИФ)Поддерживающая фаза в мес. (ПФ)
HR 6 SEZOflEth 12-18 EOflEth
HRS 6 AEZOflEth 12-18 EoflEth
HRE 6 SZOflEthCyc(или PAS) 12-18 OflEthCyc(или PAS)
HRES 6 AZOflEthCyc(или PAS) 12-18 OflEthCyc(или PAS)
HRESA 6 CapZOflEthCyc(или PAS) 12-18 OflEthCyc(или PAS)
HRESEth 6 AZOflCycPAS 12-18 OflCycPAS
HRESAEth 6 CapZOflCycPAS 12-18 OflCycPAS
HRESOfl 6 AZEthCycPAS 12-18 ZЕthCycPAS
HRESAOfl 6 CapZEthCycPAS 12-18 ZЕthCycPAS
HRESAEthOfl 6 CapZCycPAS 12-18 ZCycPAS
HRESPAS 6 AZOflEthCyc 12-18 OflEthCyc
HRESAPAS 6 CapZOflEthCyc 12-18 OflEthCyc
![Page 40: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/40.jpg)
Продолжительность общего курса лечения
больных ЛУ/МЛУ ТБ
Вариант ЛУОбъем поражения
легких ТБ
Плановая продолжительность курса ХТ
в месяцах в дозах*
МЛУ (H+R _+)
В пределах 1 сегмента 18 468
В пределах 1 доли 21 546
Более 1 доли 24 624
Значительная ЛУ (H/R)
В пределах 1 сегмента 12 312
В пределах 1 доли 15 390
Более 1 доли 18 468• * - должное число доз составляло 26 в месяц. • При проведении радикального хирургического лечения – продолжительность
ОКЛ уменьшается на 3 месяца.
• Вопрос о хирургическом лечении рассматривался при взятии больного на курс ХТ и при ежеквартальной оценке эффективности лечения (на КЭК по ЛУ ТБ).
![Page 41: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/41.jpg)
Среди взятых на курс ХТ, больные с МЛУ составляли 65%
0 20 40 60 80
HR+
Н+
R+
ES
![Page 42: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/42.jpg)
Оценка результатов и дефиниции
При оценке результатов лечения учитывалось:
• негативация ММ, абациллирование по посеву,
• закрытие полостей распада (рентгено-томографическое обследование)
• Оценка результатов проводилась:
1. по окончанию интенсивной фазы (ИФ) – 3-6 месяцев после прекращения бацилловыделения по посеву и ММ,
2. по завершению полного курса химиотерапии – 18-24 месяца.
3. Отдаленные результаты – через 3 -5 лет ДН.
![Page 43: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/43.jpg)
Эффективность лечения по завершению полного курса химиотерапии (по исходам) у
всех больных I группы (%)
4,14,1
5,1 8,6 9,1
69Эффективен
Неудача
Отрыв ранний
Отрыв поздний
Снят
Смерть
![Page 44: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/44.jpg)
Эффективность курса ХТ по прекращению бактериовыделения
и закрытию полостей распада у различных категорий пациентов I группы.
94,64 92,59
88,59 87,5
75,92 73,22
0
20
40
60
80
100
Абациллирование Закрытие CV
Общая группа
"Социальная"
"Идеальная"
![Page 45: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/45.jpg)
Кроме социальной характеристики (комплаентности пациентов) эффективность лечения зависела от:
• Объема поражения легочной ткани - при ТБ поражении, выходящем за пределы доли легкого, показатели эффективности лечения достоверно хуже, чем при поражении в пределах одного сегмента или одной доли
• Количества принятых доз на ОКЛ - эффективность лечения резко снижается при приеме менее 70% доз
Избыточное лечение – прием 120% и более доз никак не
влияет на результаты лечения ЛУ/МЛУ ТБ, но приводит к увеличению стоимости курса ХТ и может способствовать появлению поздних побочных эффектов ХТ.
![Page 46: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/46.jpg)
Зависимость эффективности курса лечения болных ЛУ/МЛУ ТБ (%) от количества
принятых доз на ОКЛ
11,76
37,5
88,89
100 93,33 100
0
20
40
60
80
100
120
50% 60% 70% 80% 90% 100%
►Количество принятых доз ХТ (в % от плана)Количество принятых доз ХТ (в % от плана)
►Эффективность леченияЭффективность лечения
![Page 47: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/47.jpg)
Не оказывает существенного влияния на конечный результат лечения ЛУ/МЛУ ТБ:
• пол и возраст пациентов, исходный профиль ЛУ, если удается подобрать 5-6 АБП к которым сохранена ЛЧ
• это свидетельство того, что при правильном индивидуальном подборе терапии с учетом ТЛЧ высокая эффективность отмечается даже при сочетании ЛУ\МЛУ МБТ с ЛУ к отдельным препаратам «резерва».
![Page 48: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/48.jpg)
• Абсолютное большинство побочных реакций ликвидировано с помощью медикаментозной коррекции и изменения режима приема АБП.
• За период 2003-2008 гг., только 3 (0,6%) пациента из 466, были сняты с курса лечения из-за побочных реакций.
• Таким образом, побочные эффекты не оказывают существенного влияния на эффективность ХТ, или это влияние минимально, при правильном отборе пациентов, опыте врачей и достаточном наборе лекарственных средств для ликвидации ПЭ АБТ ЛУ/МЛУ ТБ.
Побочные эффекты на препараты Побочные эффекты на препараты резерварезерва
![Page 49: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/49.jpg)
Анализ причин недостаточной эффективности лечения в
общей группе больных ЛУ ТБ
• Несмотря на тщательный отбор пациентов, наиболее частой причиной неэффективности лечения было досрочное прекращение или снятие с курса ХТ -19,39%.
• Вторая по значимости причина расширение спектра ЛУ на АБП 2 ряда - 7,1%.
![Page 50: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/50.jpg)
Причин роста ЛУ МБТ к препаратам резерва в популяции может быть только
две:
• За счет амплификации (приобретение ЛУ) МБТ на курсе лечения препаратами резерва
• За счет экзогенного заражения пациентов при контакте с больными с ЛУ/МЛУ, неэффективно лечеными, нарушающими эпидемиологический режим.
![Page 51: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/51.jpg)
Диаграмма ЛУ к препаратам резерва (%) в общей популяции больных
и среди взятых на курс ХТ ЛУ ТБ
0
45,83 35,25
61,22
0 6,25 2,88 4,760
204060
80
2000 2004 2006 2008
ЛУ2 за счет амплификацииЛУ к АБП резерва
![Page 52: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/52.jpg)
• Таким образом, амплификация не является причиной роста ЛУ к препаратам резерва в г.Новокузнецке.
• Следовательно, причиной роста ЛУ к препаратам резерва, в г.Новокузнецке является экзогенное заражение от пациентов, ранее бессистемно получавших АБП резерва в других ПТД региона или мигранты из других территорий РФ и СНГ
![Page 53: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/53.jpg)
Почему важна строгая методология отбора пациентов на курс ХТ препаратами
резерва?
• Экономические проблемы- стоимость полного курса лечения МЛУ ТБ от 220 до 800 тысяч рублей…
• Проблема длительности курса ХТ, побочных эффектов, комплаентности больных:
даже самые режимные больные, по нашим данным в 5,1% случаев отрываются от лечения в конце курса 18-24 месячной ХТ.
![Page 54: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/54.jpg)
Сложная с морально-этических и правовых аспектов проблема не взятия на курс лечения
препаратами резерва Основные причины отказа
в лечении препаратами резерва и назначения симптоматической терапии:
1. 66% - пропуски, отрывы от лечения на предыдущих этапах (злоупотребляли алкоголем – 35%, наркотиками – 33%)
2. Отказались от лечения – 2%3. ЛУ к АБП 2 ряда – 3%4. Тяжелая сопутствующая патология – 10%5. Распространенный ТБ (срок дожития меньше
продолжительности курса) – 19%
![Page 55: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/55.jpg)
Медико социальный портрет пациентов, не получавших ХТ препаратами резерва
Самый важный момент - отношение больных к лечению:
• Первый курс ХТ получали только 16 %, • Два – 16%, • Три – 34%, • Более трех – 34%. • Исход предыдущего курса был
неэффективным у 56%, отрыв от лечения – 26%.
84%
![Page 56: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/56.jpg)
Таким образом:
• Взятие таких больных на курс длительной ХТ препаратами резерва не только бессмысленно, поскольку отрыв от лечения фактически запрограммирован медико-социальными факторами, но и вредно, поскольку в результате отрывов происходит амплификация и формирование суперустойчивого (XDR) ТБ.
• У этой когорты пациентов «основным заболеванием» является не туберкулез, а социальная дезадаптированность (алкоголизм,наркомания и связанные с ними проблемы).
![Page 57: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/57.jpg)
Исходы курсов ХТ
Числобольных
Клиническое излечение Средняя
продолжи-тельность лечения
(мес.)Абс. %
Эффективен 136 121 88,97* 16,5
Отрыв поздний 10 6 60,00 10,2
Отрыв ранний 17 4 23,53* 3,9
Снят с курса ХТ 8 1 12,50* 2,0
Отсроченные результаты лечения у больных ЛУ ТБ (1 группа). Достижение клинического излечения у пациентов ЛУ/МЛУ ТБ
с разными исходами курса ХТ
![Page 58: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/58.jpg)
Отдаленные результаты ДН, не получавших лечения препаратами резерва.
• Среди 188 больных, не получавших лечение судьба которых отслежена на протяжении 5 лет:
• умерли 94 (50,0%), из них 89 - погибли от прогрессирования ТБ, причем 53,9% умерли в течение 1 года, 24,7% - в течение 2 года, 10,1% прожили более 2 лет,
• 10% больных выбыли в ФСИН или в другие территории РФ,
• Остальные пациенты (40%) продолжали наблюдаться: 32,98% - с хроническим ТБ (2 гр. ДУ), 7,45% – с клиническим излечением( самоизлечение) - 3 гр. ДУ.
• Привлечь к лечению всех больных невозможно из-за их нережимности, ограниченности ресурсов, отсутствия
условий для принудительной изоляции и контролируемого лечения.
![Page 59: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/59.jpg)
Анализ отдаленных результатов ДН, не получавших лечения препаратами
резерва.• Средний срок дожития у
больных, не получавших лечения составил 1060 месяцев (11,3 месяца на 1 пациента).
• Продолжительность наблюдения по 2 группе ДУ с бактериовыделением (постоянным или периодически рецидивирующим) составила (на момент подведения итогов работы) 1589,4 месяцев, в среднем 25,6 месяцев на одного больного с ЛУ/МЛУ ТБ.
![Page 60: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/60.jpg)
• В течение жизни каждый 10 из них может заболеть ЛУ/ МЛУ ТБ.
• А при ВИЧ-инфицировании – каждый 10 заболеет в течение года.
• Исходя из эпидемиологических исследований ВОЗ (один бактериовыделитель в течение года может заразить минимум 10 человек) - в Новокузнецке ежегодно инфицируется ЛУ/МЛУ МБТ не менее 1500 человек, нередко это дети и подростки.
![Page 61: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/61.jpg)
Выводы:• Существующая система организации
противотуберкулезных мероприятий в РФ не позволяет осуществить контроль над ТБ, он приобретает новое качество – «эпидемии ЛУ ТБ».
• Имеется большое количество больных МЛУ ТБ, которым лечение препаратами резерва не может быть проведено по различным причинам, основные из которых – социальные (БОМЖ, мигранты, наркоманы, алкоголики и др.).
• В РФ наряду с известными во всем мире причинами формирования ЛУ – нережимность больного, врачебные ошибки, отсутствие адекватного административного контроля, появилась новая проблема – экзогенное заражение ЛУ ТБ.
• Используемая в г.Новокузнецке методология отбора и удержания на курсе ХТ больных позволяет предотвратить амплификацию к препаратам резерва.
![Page 62: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/62.jpg)
Выводы:
• Неправильное использование препаратов резерва приводит к увеличению контингента больных с суперустойчивым (XDR) ТБ.
• В программах по контролю над ТБ должны быть предусмотрены жесткие меры по ограничению распространению ЛУ ТБ:
– Ограничение центров по лечению ЛУ ТБ.– Использование в этих центрах строгой методологии
отбора, контроля за лечением, профилактики побочных эффектов и отрывов.
– Организация социальной помощи и защиты больных ТБ и их семей.
– Создание стационаров закрытого типа для принудительной изоляции и лечения пациентов, представляющих угрозу для окружающих
![Page 63: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/63.jpg)
• Для контроля над эпидемией ЛУ ТБ необходимы эффективно действующие административно-организационные мероприятия, включающие:
• обучение медицинского персонала, • четкое и неукоснительное соблюдение всех
рекомендаций по работе с больными ЛУ ТБ, • обеспечение преемственности между стационарным
и амбулаторным этапом, • между отдельными лечебными учреждениями и
службами (пенитенциарный и гражданский сектор, социальная помощь и т.д.)
Выводы:
![Page 64: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/64.jpg)
Список литературы по теме:«Изучение результатов организации лечебно-диагностического процесса во
фтизиопульмонологии на основе алгоритмов действий врача» • Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК1. Ханин, А.Л. Организация и результаты лечения больных лекарственно-устойчивым
туберкулезом в крупном промышленном центре Сибири / А.Л. Ханин, С.А. Долгих, И.Б. Викторова // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2010. – №4. – С.29-37.
2. Долгих, С.А. Организационные, медико-социальные и эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / С.А. Долгих, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2011. – №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/index.php).
3. Свистельник, А.В. Некоторые проблемы информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №12 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861).
4. Ханин, А.Л. Эпидемиологические аспекты наблюдения за больными с хроническим лекарственно-устойчивым туберкулезом / А.Л. Ханин, С.А. Долгих // Бюллетень Сибирской медицины. – Томск, 2012. – №3.
5. Ханин, А.Л. Проблемы болезней органов дыхания и возможные пути их решения на уровне муниципального здравоохранения / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Пульмонология. – М., 2011. - №2. - С. 115-118.
6. Ханин, А.Л. Распространенность респираторных симптомов и возможности выявления хронической обструктивной болезни легких в шахтерском городе Кузбасса / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко, Г.В. Морозова // Пульмонология. – М., 2012. - №3. - С.59-62.
7. Три случая Лангергасо - клеточного гистиоцитоза легких / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова, В.И. Головнин, Л.П. Николаева // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2012. - №1. - С. 43-48.
8. Ханин, А.Л. Распространенность курения в различных возрастных и гендерных группах шахтерского города Западной Сибири / А.Л. Ханин, Т.И. Чернушенко // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2010. – №3. – С.22-27.
9. Свистельник, А.В. Некоторые аспекты информационного обеспечения и подготовки кадров для противотуберкулезной службы / А.В. Свистельник, Д.В. Степанов, А.Л. Ханин // Медицина и образование в Сибири. – Новосибирск. – 2012. – №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=861).
![Page 65: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/65.jpg)
Учебные пособия, методические рекомендации, диссертации:
• Викторова И.Б., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Диссеминированные заболевания легких: клиника, диагностика, врачебная тактика», г. Томск, 2005г.-27с.
• Долгих С.А. ., диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Организация лечения и диспансерного наблюдения, больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза», Екатиренбург,2012г.- 23с.
1. Викторова И.Б., Ханин А.Л. Алгоритм действий врача при диссеминированных заболеваниях легких: руководство для врачей. – Новокузнецк, 2005. – 170с.
2. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза: метод. рекомендации для врачей-фтизиатров / Б.А. Карпинский, И.Б. Викторова, С.П. Слугин, С.А. Долгих. – Новокузнецк, 2006. – 36 с.
3. Ханин, А.Л. Пневмония (этиология, патогенез, диагностика и лечение): учебное пособие, издание второе / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2008. – 48 с.
4. Ханин, А.Л. Алгоритм оказания неотложной помощи больным с астматическим статусом: учебное пособие / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2008. – 77 с.
5. Ханин, А.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких: руководство для врачей, издание второе, переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2009. – 103 с.
6. Ханин, А.Л. Бронхиальная астма (этиопатогенез, морфология, клиника, диагностика, лечение): руководство для врачей, издание второе переработанное / А.Л. Ханин, Л.П. Чумакова. - Новокузнецк, 2009. – 101 с.
7. Ханин, А.Л. Популин в комплексном лечении больных туберкулезом легких: учебно-методическое пособие для врачей / А.Л. Ханин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2010. - 44 с.
8. Алгоритм отбора и лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом с применением противотуберкулезных препаратов резерва: учебно-методическое пособие / С.А. Долгих, А.Л. Ханин, И.Б. Викторова и др. – Новокузнецк, 2011. – 27 с.
9. Ханин, А.Л. Медицинские технологии сестринского процесса в противотуберкулезной больнице: учебное пособие, утверждено УМО/Я. Атагулян, О.Н. Веригина. - Новокузнецк, 2011. - 224 с.
10. Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: ключевые факторы эпидемиологии туберкулеза в Сибири: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 24 с.
11. Свистельник, А.В. Методологические основы противотуберкулезной деятельности: процессы: учебно-методическое пособие для врачей / А.В. Свистельник, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2011. – 27 с.
12. Ханин, А.Л. Курс избранных лекций для сертификационного цикла по пульмонологии: электронное издание / А.Л. Ханин, А.А. Варин, И.Б. Викторова. - Новокузнецк, 2012.
13. Гаравская И.П., Чернушенко Т.И. Табакокурение: методическое пособие для медицинских работников и пациентов/ под ред. А.Л. Ханина. – Москва, 2014.- 47с.
![Page 66: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/66.jpg)
• Публикации в зарубежных изданиях:1. Dynamics of primary drug resistance in Novokuznetsk / I.B. Viktorova, S.A.
Dolgikh, A.L. Khanin et al. //Abstracts of 16th Annual Congress of European Respiratory Society. – Munich (Germany), 2006. – 11s. – E. 181.
2. Medical and social status of «hopeless» drug resistant TB cases / A.L. Khanin, I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), 2007. – 701s. – E. 4126.
3. Drug resistant TB treatment outcomes in Novokuznetsk / A.L. Khanin, I.B. Viktorova, S.A. Dolgikh et al. //Abstracts of 17th Annual Congress of European Respiratory Society. – Stockholm (Sweden), 2007. – 442s. – E. 2591.
4. Viktorova, I. Transbronchial lung biopsy in the diagnosis of diffuse lung diseases/ I. Viktorova, A. Khanin, Y. Kulikov // Abstracts of 12th European Respiratory Society Annual Congress. – Stockholm. - 2002. - p. 450.
5. Transbronchial lung biopsy and high resolution computed tomography in the diagnosis of diffuse lung diseases/ I.B. Viktorova, A.L. Khanin, Y.V. Kulikov et al.// Abstracts of 3-rd Congress of IUATLD, Europe Region. - Moscow. – 2004. - Р. 278, № 1067.
55 публикаций в других изданиях Материал представлен в 7 докладах на Конгрессах
EES и РРО, 13 докладах на конференциях, форумах и симпозиумах разного уровня.
![Page 67: Отчёт по законченным темам НИР кафедры фтизиопульмонологии](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062301/56814900550346895db62c2e/html5/thumbnails/67.jpg)
Благодарю за вниманиеЗдоровья Вам!
Дорога к познанию, как и дорога к храму вечная потребность человека!