患者安全と医療関連感染予防：認定看護師の役割と手指衛生

北海道医療大学看護福祉学部塚本　容子

本日の講義内容• 患者安全と医療関連感染• 感染管理認定看護師の責務と役割• 手指衛生について• 演習：手指衛生

患者安全と医療関連感染

患者安全Culture of Safety

医療関連感染

脅威

輸血による反応

転倒

術後出血

出産による児への外傷

与薬ミス

術後創の離開

患者安全と医療関連感染率 /100000

異物の取り忘れ 1.528

気胸 8.354

医療ケアによる感染 30.836

術後の創の離開 2.717

誤って針刺しをした・切開してしまった

47.876

輸血による反応 0.0065

術後の出血 16.108 図：入院患者対 10 万件に対しての発生数Nationwide Inpatient Sample, 2004, Agency of Healthcare Research and Quality, 一部改変

院内感染　 NOSOCOMIAL INFECTIONS

病院感染　 HOSPITAL-ACQUIRED INFECTIONS

医療関連感染　 HEALTHCARE-ASSOCIATED INFECTIONS

医療サービスを受ける過程で感染源に曝露することにより発症する感染症患者のみならず、医療従事者、訪問者にも起こり得る

数字で見る米国での医療関連感染 急性期の病院に入院した　 10　％の患者は医療関連感染を発症

年間約 100万例の医療関連感染 これら 100万例の内、 4分の１は ICUにて起こっている。

年間約 9万人は医療関連感染で死亡。 これは、急性期病院での死亡原因第　 5　位

どのような医療関連感染が多いのか？

尿路感染症

手術部位感染症

血流感染症

肺炎その他

図： 1990 年から 1996 年における感染部位別医療関連感染発生頻度Burke,J. ： Infection Control-A problem for patient safety, The New England of Journal of Medicine, 347;7, 651-656,2003

感染管理は本当に効果があるのか？

医療関連感染予防における目標

医療関連感染（ HAI）の発生や伝播を予防、またコントロールすることにより1. 患者を HAIから守る。2. 職員、訪問者および院内の他の人々を HAIから守る。

3. HAIによる病院の経済的損失を防ぐ。

米国における感染予防・管理の歴史1942 ペニシリンが医療に導入される

1950－1960年代

全米の病院で，黄色ブドウ球菌による院内感染が爆発的に増加

1958米国病院協会（ AHA）が，院内感染対策として導入すべき項目を発表

1961 英国で世界初の MRSAが報告される

1963米国 CDCが， Infection Control Professionals　（ ICP，院内感染担当官）を各病院で設置するよう勧告

1970 米国院内感染サーベイランス（ NNIS）が開始される1974 SENIC Projectが開始される

1975全米の約半数の病院で，院内感染サーベイランスや院内感染対策が導入される

SENIC　（ Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control)　 Project

1974年に開始、 3フェーズ、 CDC（米国疾病予防センターのプロジェクト

目的 感染管理プログラムとサーベイランスが院内感染を減少させているか？

感染管理プログラムと院内感染率の現状 感染管理プログラムとその関連要因

SENIC Projectの結果

以下の４つの事柄が感染管理プログラムに含まれると院内感染率が約 30％減少する。 サーベイランスの実施とその結果に基づいた感染防止対策の実施

２５０床に一人の割合で ICPが存在する 研修を受けた病院疫学者（ Hospital

Epidemiologist)が存在すること SWIｓ（ Surgical Wound Infections)に関して :実際にオペを担当している外科医に感染率を報告する

Infection Control から Infection Preventionへ

感染管理（制御）から感染予防へ

Targeting Zero Campaign

ゼロを目指したキャンペーン

患者安全　≠　医療関連感染の減少

患者安全　＝　医療関連感染をゼロに

14

医療費が支払われない状況 術後、体内に異物を残してしまった場合 輸血ミス Stage III, IVの褥創 転倒 カテーテル関連尿路感染 血管カテーテル関連血流感染 手術部位感染による：縦隔感染 医療施設内での DVT発生

手指衛生はなぜ重要か？

標準予防策の復習

全患者が対象となる！

血液、体液、喀痰、尿、便などのすべての湿性生体物質は感染性がある、すなわち病原体を含んでいる可能性があるとみなして対応するということ

具体的には・・・

すべての患者に対して標準予防策（ standard precautions ）

を！

確認されていない感染源（患者が未検査の場合など）から生じる院内感染のリスクを軽減する

標準予防策の対象

全患者の

１．血液２．体液、分泌物（膿、喀痰）、排泄物

（便、尿）３．創のある皮膚４．粘膜・汗は含まれない

標準予防策の実践

全患者が対象となる！

湿性生体物質に触れた後は手洗いを励行し、あらかじめ触れる恐れのあるときは、手袋、ガウン、マスク、ゴーグルなどのバリアプリコーションの着用をするというのが基本

標準予防策の実際

手洗い ・体液・体物質に触れた後　　・手袋を外した後　　・患者接触の間　　・通常、普通の石けんを使う

手袋 ・体液に触れた後　　・粘液、傷のある皮膚に触れるとき・使用後、非汚染物・環境表面に触れる前、ほかの患　 者の所に行くときは外し、手洗いする

マスク ・体液・体物質が飛散し、眼、鼻、口を汚染しそうなと　　き

ガウン ・衣服が汚染しそうなとき・汚れたガウンはすぐ脱ぎ、手洗いを行う

標準予防策の実際

器具 ・汚染器具は、粘膜、衣服、環境などを汚染しないよ　　　うに注意深く操作する

リネン ・汚染されたリネンは粘膜、衣服、他の患者や環境を　汚染しないように操作、移送、処理

患者配置

・環境を汚染させるおそれのある患者は個室に入れる

その他 ・針刺し事故対策・毎日の清掃

感染対策の現状と質問

処置時には手袋は着用しているが、他の PPE は着用していない

マニュアルはあり、方法もわかっているが行う時間がない

口腔ケアで PPE 着用が必要か、口腔内の細菌を知りたい

手の細菌はどれくらい？

手には 3800 個のブドウ球菌が存在している

普通の石鹸と流水での細菌減少数

アルコール擦式消毒剤での細菌減少数

15秒 1/4～ 1/13 （つまり　 300～ 950個）

30秒 1/60～ 1/600 （つまり　 60～ 6個）1/3,000 （つまり　 1 、 2 個）

ビーズ 3800 個

手指衛生

短時間で行え、確実な方法

擦式アルコール剤の使用と実施方法

擦式アルコール剤での手指衛生の方法

擦式アルコールの効果

使用前 擦式アルコール剤使用後

　

CNS

Bacillus spCNS

　 CNS

Bacillus sp

手袋の着用

細菌検出７５％

細菌検出９％

正しい手袋のはずし方

ガウンの性質

防水性のものを着用する

１．患者ケア時に、湿性生体物質が飛び散って、白衣

につきそうな時に着用する。２．綿製ガウンは感染防止の有効性が期待でき

ない。３．気管吸引や褥瘡の洗浄などでは、汚染度の強い

湿性物質が飛散するのでマスクとともにガウン

の着用が必要。

正しいガウンのはずし方

職業曝露とは？

職業曝露は「職員の業務遂行の結果、生じ得ることが十分に予測される血液あるいは潜在的感染性を有する他の物質との皮膚、眼、粘膜への接触、あるいは非経口での接触」

米国職業安全保健管理局（ OSHA ）の定義

自らの感染を防ぐ＝身を守ること

標準予防策の徹底！！

血液・体液の曝露タイプ

82%

14%3% 1% 経皮的曝

露

粘膜

傷などのある皮膚

咬傷

口腔の微生物は？

人間の口腔細菌は約 780種類の細菌が生息

菌群 歯垢 舌背 唾液 歯肉溝

通性嫌気性グラム陽性球菌 28.2 44.8 46.2 28.8

連鎖球菌 27.9 38.3 41.2 27.1

ブドウ球菌 0.3 6.5 4.0 1.7

通性嫌気性グラム陽性桿菌 23.8 13.0 11.8 15.3

偏性嫌気性グラム陽性桿菌 18.4 8.2 4.8 20.2

偏性嫌気性ブラム陰性桿菌 10.4 8.2 4.8 16.1

数値（％）

ヒトの口腔の各部位における菌の分布

手洗いをしないで口腔ケアを受ける患者は？

医療従事者の汚染された手（病原体が生息している）で口腔ケアを行われる

口腔ケアは口腔内の清浄？それとも汚染？

　　口腔ケアを受ける対象（緩和ケアの対象）

易感染者（日和見感染）

感染したら重篤化する！

標準予防策をしないで口腔ケアを行う看護師は？

患者の口腔ケアの最中、　　　　　　・患者が咳きこんだら・・・　　　　　　・出血があったら・・・

目・口・鼻　に血液、体液が入る可能性がある！

さて！問題１

同じ患者さんの複数箇所を処置するときは、手袋交換だけでよい

さて！問題２

細菌、ウイルスは目にみえないのでないので、必ず流水での手洗いが必要である

さて！問題３患者さんの健康な皮膚に触れる時は手洗いのみで充分である

さて！問題４

サクションをする時は、手袋とマスクだけでよい

さて！問題５

口腔ケアをする時は、手袋を着用していればよい