病案管理在医院统计中的作用病案管理在医院统计中的作用

郑州大学第一附属医院 余晓红郑州大学第一附属医院 余晓红

（高级统计师 病案管理科副科长）

（中国医院协会病案管理专业委员会全国委员）

（中国卫生信息学会医院统计专业委员会委员）

（河南省医院协会病案管理专业委员会副主任委员）

（《中国病案》杂志编委）

讲课目标

介绍我院病案管理科科室概况 介绍医院统计以及数据信息收集 病案管理在医院统计中的作用

一、科室概况（一）、科室设置

病案管理科

整理、装订（整理组） 编目录入（编目组） 归档、利用（供应组） 复印病历（供应组）

收集统计资料 统计分析 资料检索

医疗文书终末质控 病案资料完整性质控

病

案

统

计

终末质控

我院病案科成立于 2008 年 12 月，直属主管副院长领导，配合医院方方面面的工作。

病案科每天都在接收大量的门（急）诊和住院患者的诊疗信息，进行加工整理。根据规定，医疗机构必须建立病案管理部门，负责医疗记录的收集管理，病案质量监控与持续改进工作，保证医院医疗工作的顺利进行。

病案管理科一般包括病案室、统计室、终末质控室三 大块。有的医院病案统计分家，门诊病案、住院病案分两个部门管理，致使工作重复，统计数据多处来源，数出多门，影响管理的效率和效果。

病案是医院统计的原始依据 , 统计是病案信息管理的有效手段，病案信息经过病案管理人员加工处理，通过各种信息数据反映着医疗质量、医院管理、科研教学成果，病案科恰似折射医院医疗工作的一面反光镜。

根据业务涉及的范围及其专业技术的特性，在医疗卫生事业管理中将病案信息管理工作划归卫生部门的医技科室。病案科既有专业技术的管理又负有一定的行政管理职能，由于历史的原因，目前在我国医疗机构中的隶属关系不一，影响着病案管理事业的发展。

随着信息技术的发展，现代化技术在病案管理中的应用，病案的载体已呈多样化，纸张、光卡、影像、缩微及以计算机为载体贮存病案资料，病案的含义已不局限于纸张病案，病案管理已涵盖了医院信息系统（ HIS) 中患者信息的管理，国外已有许多病案管理部门改称为卫生信息服务部门（ health information center ）。

（二）、科室人员结构

高级统计师 3 个中级职称 5 个计算机硕士 1 人、卫生统计硕士 1 人博士 1 人本科生 5 人其他 15 人

（三）、服务对象

形成以医疗信息分析与服务为重点的工作模式，信息服务逐渐成为病案管理科的重点工作

服务面向： 院内：院领导、职能部门、临床科室、患者

院外：卫生主管部门、医保、公检法等

（四）、统计报表与病案管理软件

卫生统计报表及院内报表综合统计功能 根据计算机录入的病案信息，自动生成卫生部规定的统计报表，反映医院工作数量、质量统计报告、任意组合的统计报表。

二、医院统计以及数据信息收集

（一）、病案统计概述 病案统计是医院统计的一部分，医院统计是卫生统计的分支。病案统计工作是对病案中有关资料分类加工、定量分析。在现代医院管理中，病案统计资料在医院经营管理、监督和评价医疗服务质量、处理医疗纠纷和法律案件、疾病预防和控制、医疗政策的制定调整、 临床医教研等方面发挥着日益重要的作用。

1983 年 12 月国家公布了《中国人民共和国统计法》， 1984年国务院发布了《关于加强统计工作的决定》和《统计法实施细则》， 1996 年 5 月国家公布了第八届全国人民代表大会常务委员会第十九次会议通过的《中国人民共和国统计法》（修改）。

经国务院批准，国家统计局于 2000年 6 月发布修改后的《中华人民共和国统计法实施细则》统计工作随着法制化进程的加快而得到加强，医院统计也得到各级组织的重视和发展。医院统计已经成为科学管理医院的一项非常重要基础工作。

(二）、医院统计工作的任务 医院统计是医院信息管理的重要组成部分，医院的各项发展战略和规划离不开统计信息的支撑，医院统计在医院管理工作中起着重要作用，医院统计的重要任务应包括：

1 、建立和完善基层统计、登记制度，积极收集各项统计资料

2 、执行各级行政部门规定的统计报告制度，如实报送各种形式的统计资料

3 、为医院管理服务，及时反馈医院各项业务工作情况

4 、为临床医疗工作提供统计服务，实时提供医疗活动状况或变化的统计分析

5 、为教学科研工作服务 6 、加强统计资料管理，确保资料安全、有序和完整

（三）统计工作内容 定期为医院领导提供医疗信息 每季度医院信息发布会提供医疗统计资料

为医疗工作例会提供医疗信息资料 随时为医、教、研提供统计服务 准确、及时上报法定统计报表

（四）医院统计工作范围 主要包括医院管理统计和医疗业务统计。 医疗业务统计是医院统计的中心工作，反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率，患者疾病分类或分布等。

医疗业务统计指标主要来源于病案首页的内容，一般与诊治患者的疾病和治疗过程有关，包括门诊、急诊和住院患者的医疗信息，习惯上我们将这些来源于医疗活动数据称作病案统计指标。

通过病案统计指标反映出医院收治患者的诊断、治疗和费用等信息，可以为医院的科学管理和决策服务，为医院管理者掌握业务工作情况、加强管理、指导工作、制定和检查计划执行情况提供统计依据。

（五）病案首页信息采集对医疗统计的影响 1 、病案首页信息质量基本概念与要求

病案首页信息质量是指病案首页从采集到医疗信息统计的全过程质量。主要包括病案首页的填写质量、计算机录入质量、诊断编码质量、医疗收费管理质量、统计数据核查质量以及统计分析质量等。

医院信息系统在医院运行后，病案首页数据采集由单机集中录入转变为由各业务单位分别录入，因此，病案首页数据采集的过程和内容是病案首页信息质量的主要控制点。

根据病案首页数据采集流程、内容，将病案首页信息分为五个采集点：门诊部挂号室与住院办公室、医生工作站、病案科编目室、收费室以及统计室，三大信息内容：病人基本情况和门诊医疗情况、住院医疗情况与住院过程的诊断治疗情况及住院医疗经费情况。

病案首页信息质量要求：一是信息完整性，不允许空项、缺项。二是信息的准确性，填写数据必须符合真实情况、准确无误；三是按照信息标准规范填写；四是数据的时效性，按时填写，保证信息的及时性。

2 、病案首页采集过程内容及主要质量缺陷 见表一

3、病案首页信息缺陷原因分析

（ 1 ）医务人员对病案首页质量的重要性认识不足

主要表现为工作责任心不强，在填写病案首页中缺乏严谨的工作态度。例如，病案首页的病人基本情况信息质量主要是信息的完整性、准确性，只要工作认真仔细，漏项信息不应该出现。而实际上，在病案首页信息缺陷中，漏填漏项是病案首页信息的主要缺陷之一。其中最多的是漏

填入院方式、入院病情、治愈效果。其原因主要是门诊各科室的医师在填写病案首页时，漏项、空项和字迹潦草，导致在

办理住院手续时操作人员无法完整地录入信息。

2．病案首页信息标准掌握不好，部分信息尚未标准化

(1) 医生的医疗标准和规范化管理意识、专业技术水平以及掌握、医疗诊断、治疗的判标准尤为重要。

根据病案首页数据质量调查表明，出院诊断主要诊断的第一诊断填写不符合临床诊断原则；医疗转归判断，特别是结果为“治愈’’、“未治 " 、“其他’’的转归结果的标准掌握不规范，是影响病案首页质量内涵质量的主要因素。

(2) 部分信息标准滞后。 随着医学技术的飞跃发展，医疗技术的新业务、新技术的广泛应用，部分传统的信息标准发生变化。例如，手术定义与手术费用。

按照卫生统计汇审医疗管理软件核查要求，有手术操作编码和切口愈合等级，必须有手术费用，但实际上部分介入性手术，无需进入手术室，且无切口。手术费用归入放射治疗费，最后归类则归为治疗费用。为此，在管理上，第一步要界定手术范围，第二步进行收费项目的逐层归类。

3 、 以医疗管理不到位，规章制度不落实 从病案首页数据的采集过程反映出的管理问题主要是医疗规章制度和管理力度问题。

前者包括各种规章制度的建立健全。在医院信息系统运用的新形势下医疗管理流程发生变化，因此，必须尽快理顺管理流程，制定配套管理办法细则和措施。例如：各级病案首页录入负责制、病案首页数据填写标准以及病案首页核查制度等。后者是指建立了规章制度后，要实行行之有效的管理，把管理落到实处。例如：入、出院管理。在核查医疗费用时发现，新入病人退院情况较多，造成住院病人信息的医疗费用出现的无费用一、无床位费等情况。这类其实未住院病人，由

于建立了病案号 (ID) ，直接影响统计质量。因此，应制定退院病人管理制度，加强病人住院标准管理，严格掌握疾病住院标准，并按标准办理入院手续，保证收容质量。

3 、病案首页信息质量管理 在病案首页信息全过程中，最重要的是运用确定的病案首页标准来衡量质量，及时纠正信息偏差，保证病案首页质量。主要的控制方法：

( 一 ) 自我控制

由于医院信息系统下的病案首页是由多个部门采集而成，因此，质量保证的首要条件是提高人员素质；要求每一个岗位的每一位员工必须在本职岗位上自觉地按照各自应该遵循的标准，进行自我控制。其关键在于经常教育，不断增强自我控制的自觉性。

( 二 )平行控制 　　即同时之间、同类人员之间、科室之间、部门之间依照质量标准互相控制。通常采用检查监督形式，及时纠正偏差。病案首页的科室间的互相控制尤为重要，例如，出院诊断主要诊断的第一诊断，除临床科室填写外，病案编目室应该根据病案实际情况检查校正。又如，医嘱与收费关系，收费室对

每条医嘱都应该进行核查，对医嘱外的收费项目加以补充等。

（三）逐级控制 按照各级人员在管理中的职责，一级控制一级。病案首页质量控制，可以按照病案首页的录入流程进行逐级控制。统计室→病案编目室→收费室→医生工作站→门诊住院办公室→门诊挂号室。各级都有检查修正上一级病案首页信息的责任，特别是病人在院期间的检查控制是保证病案首页信息的重要环节，比如临床科室和收费室的控制，一旦病人出院，只能够对医疗工作信息进行校正补充，而对病人基本信息是无法补充的。

（四）越级控制 是指医院领导或行政部门以及职能科室可以越级检查执行者工作质量。实际上是正常的医疗规章制度性监督检查。因此，病案首页信息质量保证需要制度化，定期定向进行，同时，要定期进行讲评，把它与医院医疗质量管理密切联系，才能有效地保证管理的落实。

（五）环节控制 病案首页的环节质量控制是重点。一时之权过程中各环节流程质量的管理 ;二是指全过程中各类人员质量控制；三是指全过程

中用各项规章制度、标准对病案首页信息质量的落实情况，包括检查监督、信息反馈等。在环节控制上，要强调技术方法，利用现代技术手段（如计算机网络技术）提高信息的反馈、预测以及实时控制水平。

（六）统计指标控制　　运用有关数据指标，定期分析相应工作质量，若偏离标准。及时找出影响因素，采取有效措施予以纠正。病案首页统计指标包括：病案首页信息录入完整率；病案首页信息检查合格率；病案首页数据统计核查合格率合并案首页三日归档率。

四、病案首页信息质量保证实施要点（一）教育先行，提高病案首页采集有关的医院工作人员重要性意识　　必须把质量意识教育纳入医院的管理教育，按照各类人员，职责分层实施，以增强全体人员的质量意识、专业素质和管理效能。质量教育着重三个方面：职责与质量意识教育；智联管理基本知识教育；专业知识与技能训练。

（二）进一步提高临床医生的病案首页质量意识

临床医生是病案首页的书写者，同时也是受益者，其书写质量的高低直接反映医生的医疗质量及医生的基本素质与工作责任心。一是举行临床医生专题学习班，学习病案首页的有关规范化和制度化规定，建立健全各项规章制度；二是充分发挥病案管理委员会的作用，普及宣传和推广 ICD-9知识，使临床医生了解国际疾病分类的重要意义及分类原则，能够按照国际疾病分类原则正确填写第一诊断；三是病案首页的书写质量必须做到

“逐级管理，层层落实”。科室是保证病案质量的基础，科主任要严格把关，做到不合格病案不出科室。

（三）加大管理力度，实行各级负责制，严格把好数据源头

病案首页信息系统是以病案首页为轴心，医疗信息采集把挂号室、住院处、医生工作站病案编目室和统计室联为一体，各个环节既是病案首页数据的采集者，又是管理者。因此，各级各个部门一定要各负其责，要采取有效措施和建立行之有效的监督机制，保证

每个数据源的质量。其重点应放在数据采集点质量监控的力度上，要求各个数据采集点不仅仅单纯采集数据，更重要饿是担负起管理监控职能，做到不合格病案不入计算机。同时，应加强与临床科室医生的联系，承担对临床医生的信息标准化工作的指导，将发现的问题及时反馈给临床医生，及时纠正。

（四）抓住主要矛盾，注意解决病案首页信息质量的主要影响因素　　

1. 在病案首页信息质量中，门诊医生和住院医生的病案首页的填写质量，反映病案首页的内涵质量。因此，医生的病案首页填写质量

是病案首页信息质量的根本。 2. 病案编目室和统计室，是病案首页信息录入和数据核查的最后把关，审核单位，特别是对医生病案首页填写质量，如主要诊断次序、治疗转归、院内感染、并发症等信息的准确性方面，病案编目是质量进行核查把关的关键部门，因此，提高病案编目室工作质量是病案首页信息质量管理的关键。

3. 加强医院信息规范化、标准化建设。 规范化和标准化是计算机信息化管理的前

提，为确保统计口径的统一，加强一号工程数据字典库规范化建设，进一步完善军队病人体系代码库、军医代码库管理，对于手术库、操作库和病人费用分类库，在现有基础上明确标准、合理归属，实现数据真正意义上的一体化管理。

（五）病案首页的终末质量控制要充分利用计算机技术，通过数据传输方式将每一份病案首页内容由统计监督部门根据统计要求对所有字段及逻辑关系进行统计核查，并将发现的问题及时地反馈给有关单位，进行补充、修改。采用计算机核

查软件，对病案首页信息进行质量控制，例如：限制录入部分字段：姓名、出生年月、工作单位、入院方式、入院情况、军队病人的军种、体系代码等反映病人基本情况字段不能为空 ;逻辑关系核查功能，手术病人必须有手术费，损伤和中毒必须有损伤和中毒原因，有输血费者必须有血型代码，病人身份与费别原则上必须一致，特护加一级护理天数必须小于住院天数、病人各项费用不能出现负值等；增加邮政编码库，根据病人工作单位、住址等能检索邮政编码等。

三病案管理在医院统计中的作用一、医院统计信息的收集离不开病案首页二、电子病历是医院信息系统的主要组成部分，医院统计信息的收集离不开电子病历，电子病历是当病人离院后，系统中就形成了病人在院期间的一个变化轨迹，可以完整地将病人的状态回顾出来，适用于各种管理指标的统计。三、病案管理的加强也是对医院信息数据质量的提高，突出医院统计指标的真实性和时效性

数据与信息的关系 统计数据不等于信息，信息是对数据的解释，可以说信息是通过加工后，并对客观世界产生影响的数据。

数据→处理→解释→信息

信息系统的活动首先是收集数据、处理数据。

数据和信息两者是相对的 在不同的管理层次中，低层次用的信息是高层次的数据。在管理信息系统中，信息由低向高传递过程也是信息不断综合提炼的过程。

统计与信息 统计在医院信息中有两种表现形式，一种是根据医院管理需求建立医院信息系统，将医院管理的常规数据进行系统设计与统计处理，由医院信息系统来完成符合管理要求的各种统计报表。并且按管理需求定期分析报告。另一种是指在信息系统的统计数据基础上，再次提取数据进行统计分析，即信息的二次开发和利用。

不管是哪一种统计信息，都是人对数据的处理分析的技术能力，但如果数据本身不真实、可靠，再好的技术分析，信息仍然是垃圾。

无论是获取信息、加工信息，还是存储信息、传递信息，最终的目的都是为了应用信息。

医院信息利用与再利用拥有信息的目的是为了利用信息。无论是医院信息、病人信息、还是医院管理信息，主要是为了应用信息创造新的效益。对于信息的加工处理都是以信息利用为前提的，是先有管理需求，需要利用信息，再去提取信息、处理信息的。

医院信息利用与再利用 应用信息的过程又产生新的信息。应用信息的过程，本身就是新的信息产生的来源。信息反馈也是新信息的产生。医院管理中信息大部分是在信息应用过程中产生的。从医疗数量信息中，给医院管理者提供大量的日变化信息，通过对这些信息的利用，结合医院管理的目标控制或预测等，会产生更具有指导意义的管理信息。

医院信息利用与再利用 医院信息系统为医院管理提供广阔的应用空间和平台，对于医院信息系统采集的大量信息进行信息再利用也是医院管理的一个重要的问题。从某种意义上讲，信息的再利用意义更大、难度也更高，它在医院管理中更能切合医院管理的需要，更具有针对性和实用性。

对信息再利用的认识 1 、信息再利用是医院管理和决策中的专题调查和分析，它具有很强的目的性和目标性，可以是宏观政策，也可以是微观具体的任务

2 、信息再利用对信息的处理超出医院信息系统范畴，一方面可以提取更多组数据，另一方面运用更多的管理技术与方法，有时需要多种计算机软件共同完成

3 、信息再利用根据医院特定的管理思想和模式进行决策、预测以及统计分析，一旦成熟，它将形成与医院管理信息配套的管理子系统。

信息再利用的关键 基于医院信息系统上的信息利用和再利用，比实现医院信息系统运行难度更大，主要取决于医院管理者管理思路、医院管理人员的信息处理技术以及医院各业务部门的数据质量。

医院信息再利用的技术方法和手段，应该作为医院管理者进一步学习提高的重要内容，只有把医院信息处理技术作为得心应手的工具，才能真正利用信息为医院服务。

医院管理系统常用信息表医院信息系统 信息提取内容

1. 日医疗数据查询子系统

日门诊人次、急诊人次、收容病人数、出院病人数、手术例数、检查人次数、化验件数、当日危重病人数、新增危重病人数、死亡病人数、占用床位数、空床数、临时加床数、候床病人数、当日门诊收入、住院收入

2. 医疗数据查询子系统 月门诊人次、急诊人次、病人流动月报、医疗质量指标、医疗效率指标、诊断质量指标、手术信息、手术负荷、护理负荷、管理质量、医技工作

3. 医疗经济数据查询子系统

病人住院费用、病人平均住院费用、月医疗收入、日医疗收入、住院医疗费用对比、门诊医疗费用

4. 病人信息查询子系统 查询当前在院病人包括当前在院危重病人的信息5. 病种分析查询子系统 单病种工作效率、单病种诊断质量、单病种医疗质量、

单病种治疗费6. 医务统计子系统 综合查询系统下的“医务统计”查询子系统。主要是为

“日医疗数据系统”和“月医疗数据系统”服务的，完成门、急诊日（月）后台统计和住院病人流动日（月）报后台日（月）统计

如何采集统计信息为当前的医院管理服务

从病案首页中采集统计信息为当前的医院管理服务

从门诊 his 系统中提取门诊挂号量信息 从医院 his 系统中提取手术工作量信息 从医院 his 系统中提取医技工作量信息 从医院 his 系统中提取住院医生工作量信息

谢谢 !