Результаты контролируемых испытаний по затратоэффективности пролонгированного ингаляционного

холинолитика тиотропиума при хронической обструктивной болезни

легких (ХОБЛ).

Нугманова Д.С. кафедра семейной медицины АГИУВ,

Ассоциация семейных врачей Казахстана

Астана Ноябрь 2008 г.

C O P D – Х О Б Л

• ХОБЛ — одна из наиболее распространенных болезней.

• Согласно статистическим данным, в мире насчитывается около 600 млн пациентов с ХОБЛ

• Ежегодно от ХОБЛ умирают 3 млн. человек

C O P D – Х О Б Л• По данным ВОЗ 2005 года в общемировой

структуре смертности ХОБЛ занимает 4-е место в мире, уступая только инфаркту, инсульту и инфекциям нижних дыхательных путей.

• ХОБЛ убивает больше людей, чем все виды рака и столько же, сколько убивает СПИД/ВИЧ.

C O P D – Х О Б Л• ХОБЛ встречается в три раза чаще, чем

считалось до сегодняшнего дня.

• ХОБЛ - болезнь взрослых.

• 1 человек из 10 старше 40 лет страдает ХОБЛ.

• Международные эксперты считают, что количество больных ХОБЛ в два раза больше больных диабетом.

Ischemic heart diseaseCerebrovascular diseaseLower resp infectionDiarrheal diseasePerinatal disordersCOPDTuberculosisMeaslesRoad traffic accidentsLung cancer

Ischemic heart diseaseCerebrovascular diseaseLower resp infectionDiarrheal diseasePerinatal disordersCOPDTuberculosisMeaslesRoad traffic accidentsLung cancer

Stomac CancerHIVSuicide

Stomac CancerHIVSuicide

6th6th

3rd3rd

Murray & Lopez. Lancet 1997

Смертность в будущем

1990 2020

C O P D – Х О Б Л

• К 2020 году ХОБЛ займет третье место среди причин смерти людей на земле.

• По данным ВОЗ, в 1990 г. ХОБЛ занимала 12 место по показателю бремени болезни, а в 2020 году займет уже 5-е.

C O P D – Х О Б Л• Данные по распространенности (преваленс) и

заболеваемости ХОБЛ в настоящее время занижены во всем мире.

• Например, в США диагноз ХОБЛ выставлен 12 млн больных, а еще 24 млн этот диагноз не поставлен, хотя они имеют все признаки ХОБЛ (H. Boushey, 2004).

• В РК пациентам с ХОБЛ зачастую ставят неверный диагноз или не ставят ХОБЛ совсем.

• После решения вопроса своевременной диагностики ХОБЛ необходимо решать вопрос с наиболее эффективным и безопасным лечением. При этом препараты должны приниматься ежедневно годами.

Цели современной терапии ХОБЛ

• Замедление скорости прогрессирования заболевания

• Уменьшение симптомов

• Улучшение переносимости физических нагрузок

• Улучшение качества жизни

• Предотвращение и лечение осложнений

• Предотвращение и лечение обострений

• Улучшение функции легких

• Минимизация нежелательных явлений терапии

Ведение стабильной ХОБЛ (GOLD)

• Бронхолитики являются главными препаратами для лечения ХОБЛ (Уровень доказательности A). Их применяют как средства скорой помощи по необходимости, так и для длительного контроля симптомов.

• К основным бронхорасширяющим препаратам относятся бета2-агонисты, холинолитики, теофиллин и комбинации этих средств (Уровень доказательности A).

Холинолитики – одна из основных групп лекарств для лечения ХОБЛ

• Атропин, ипратропиум бромид, окситропиум бромид - не селективные антихолинэргические препараты, которые блокируют преcинаптические М2 и постсинаптические М3 холинорецепторы.

• Более эффективны селективные блокаторы М3 холинорецепторов, такие как тиоропиум

• Тиотропиум также более эффективен, чем пролонгированные β2-агонисты

Тиотропиум и ипратропиум:частота обострений ХОБЛ

0,4 -

0,5 -

0,6 -

0,7 -

0,8 -

0,9 -

1,0 -

0 50 100 150 200 250 300 350

Дни лечения

Вер

оятн

ость

отс

утст

вия

обос

трен

ия

Тиотропиума бромид(n=356)

Ипратропиума бромид(n=179)

Vincken W et al. Eur Respir J (2002)

Время до первого обострения ХОБЛ (р=0,008)

0,80 -

0,85 -

0,90 -

0,95 -

1,00 -

0 50 100 150 200 250 300 350

Дни лечения

Вер

оятн

ость

отс

утст

вия

госп

ита

ли

зац

ии

Тиотропиум и ипратропиум:частота госпитализаций больных ХОБЛ

Тиотропия бромид(n=356)

Ипратропия бромид(n=179)

Время до первой госпитализации (р=0,048)

Vincken W et al. Eur Respir J (2002)

Δ Тиотр/Сал =70 мл †

*P<0.0001; †P<0.001

Brusasco V et al. Thorax (2003)

Время после ингаляции (минуты)

Δ Тиотр/Пла =210 мл*

0.95

1.00

1.05

1.10

1.15

1.20

1.25

1.30

1.35 Тиотропиум (n=386)

Сальметерол (n=388)

Плацебо (n=362)

День 1 День 169

-60 -10 30 60 120 180

ОФ

В1

(л)

Изменения среднего ОФВ1 под действием тиотропиума в течение 6 месяцев в объединенных

сальметерол-контролируемых исследованиях

Прирост ОФВ1 в сравнении с плацебо через 6 мес постоянного применения (мл)

Тиотропиум (18 мкг один раз в день) обеспечивает значительное улучшение функции легких по сравнению с плацебо и сальметеролом (50 мкг 2 раза в день)

0

50

100

150

200

250

наименьший(trough)

средний 0-3ч средний 0-12ч пиковый 0-3ч

пр

ир

ост

ОФ

В 1

(м

л)

сальметерол (n=213) Тиотропиум (n=209)

+52*

+77* +77* +83*

ОФВ1*р<0,05

Donohue J et al. Chest (2002)

по

ср

авн

ени

ю с

пл

ацеб

о (

n=

179)

Исходно

Дни

Плацебо (n=91) Тиотропиум (n=96)

= 1 мин 45 сек (21.4%)

11

10

9

8-5 0 5 10 15 20 25 3530 40 45

*

**

= 1 мин 7 сек (13.6%)

8 мин 12 сек

O'Donnell DE et al Eur Respir J 2004

Вр

емя

нагр

узки

(м

ин)

Влияние тиотропиума на переносимость физических нагрузок больными ХОБЛ

* P <0,05; ** P <0,01 тиотропиум vs плацебо

39

40

41

42

43

44

45

46

11357 1691

плацебо (n=326)

тиотропиум (n=356)

сальметерол (n=354)

**

исходный уровень

*

*

Ул

учш

ени

е

Ср

едн

ий

Об

щи

й б

алл

РО

СГ

Дни исследования

Brusasco V et al. Thorax (2003)

Изменение качества жизнибольных ХОБЛ в течение 6 мес лечения (тиотропиум vs сальметерол vs плацебо )

* P <0,05; ** P <0,01 тиотропиум vs плацебо

Δ Тиотр/Сал =2.8

Δ Сал/Пла =1.3

Затратоэффективность тиотропиума

• Доказав клиническую эффективность тиотропиума, необходимо провести оценку его затратоэффективности по сравнению с обычными препаратами

• Исследование J.B. Oostenbrink, M.P.M.H. Rutten-van Molken, M.J. Al, J.A. Van Noord, W.Vinken проведено в 29 центрах Голландии и Бельгии в течение 1 года (Eur Respir J 2004: 241-249)

Затратоэффективность тиотропиума

Цель исследования – провести экономический анализ возможности замены широко используемого многие годы ипратропиума на новый однократного применения бронхолитик тиотропиум для лечения больных ХОБЛ

Затратоэффективность тиотропиума

• Двойное слепое рандомизированное испытание проведено на 535 больных ХОБЛ с показателями ОФВ1 ≤65% и ФЖЕЛ≤70% от должных значений, курильщиков старше 40 лет

• Опытная группа состояла из 356 человек и получала 18 µг порошка тиотропиума через ХандиХалер, а контрольная группа из 179 лиц получала по 2 дозы ипратропиума 4 раза в день через дозированный ингалятор

Затратоэффективность тиотропиума

• Больные обеих групп наблюдались в течение года.

• Период набора групп был 2 недели• Больные приглашались на прием через 1, 4, 7,

10, 13, 19, 26, 32, 39, 45 и 52 недели, где заполнялась специальная форма по времени и случаям обращений за медицинской помощью, применение исследуемых и дополнительных медикаментов, побочные эффекты, обострения ХОБЛ. Качество жизни оценивали по специальному опроснику (респираторная анкета больницы Св. Георга - SGRQ)

Характеристика больныхТиотропиум Ипратропиум

Кол-во больных 344 175

Возраст 64 65

Мужчины n (%) 289 (84) 151 (86)

Продолжали курить n (%) 151 (43,9%) 79 (45,1%)

Анамнез курения (п-лет) 33,8 33,2

Длительность ХОБЛ (лет) 11,3 10,9

ОФВ1 в литрах 1,21 1,13

ОФВ1 % от должных 40,6 38,0

ФЖЕЛ в литрах 2,68 2,52

SGRQ общий балл 45,5 43,7

Обращения за медицинской помощью на одного больного в год

Тиотропиум Ипратропиум Различия

95% ДИ

Больных, n 344 175

Госпитализация 0.13 0.24 -0,11 -0.21 – 0.01

Незапланиров. визиты 1.16 1.48 -0.32 -0.75 – 0.11

Транспорт по «скорой» 0.05 0.16 0.11 -0.25 – 0.02

Доз сальбутамола 605 714 -109 -267 – 47

Неактивные дни 23.98 29.19 -5.21 -14.9 – 4.49

Средняя стоимость на одного больного в год в Евро

Тиотропиум Ипратропиум Различия 95% ДИ

Больных, n 344 175

Дней госпитализации 475 683 -208 -591 – 175

Незапланиров. визиты 60 91 -31 -57 – 5

Транспорт по «скорой» 12 41 -29 -60 – 4

Стоимость без изуч. лек. 1148 1421 -273 -721 – 174

Стоимость с изуч. лек. 1721 1541 180 -268 – 627

Затратоэффективность тиотропиума

Заключение• По сравнению с ипратропиумом новый

препарат тиотропиум уменьшал количество обострений больных ХОБЛ на 27%

• Тиотропиум увеличивал качество жизни больных на 17%

• Достоверное количество больных повышали показатели ФВД и уменьшали одышку

Затратоэффективность тиотропиума

Заключение• Это клиническое улучшение сопровождалось

повышением стоимости на 180 Евро в год на больного

• Вместе с тем 60% более высокой стоимости тиотропиума (€453) «поглощалось» снижением других расходов (€273)

• «Поглощение» происходило за счет сокращения дней госпитализации и количества госпитализаций

Затратоэффективность тиотропиума

Заключение• По сравнению с ипратропиумом

тиотропиум обладает более выраженной клинической эффективностью (уменьшение обострений, повышение качества жизни больных, дыхательных функций и уменьшениеи одышки), что сопровождается небольшим повышением стоимости лечения в год.

Спасибо за внимание!