08_X

XX

_MM

1

Материнская смертность: Понятия и методологии

Лейл Сэй, доктор медицины, MSc, и Дорис Чоу, доктор медицины

Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований Всемирной организации

здравоохранения

08_X

XX

_MM

2

Пересматривается каждые пять лет, начиная с 1990 г., силами ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА – Всемирный банк присоединился к пересмотрам в 2005 г. Пересмотр 2008 г. – подготовлен/применен группой ученых из Университета Беркли в сотрудничестве с MMEIG (Межурежденская экспертная группа по оценке материнской смертности)Рассмотрен технической консультативной группой с экспертами из университетов: Беркли, Гарвард, Хопкинс, Техас, Абердин, Умео, Статистического комитета Норвегии – пересмотр проводится в настоящее времяСтраны привлекались для представления комментариев по методологии и дополнительного участия

Предыстория

08_X

XX

_MM

3

Общие принципы оценки материнской смертности в 1990-2008 годах

Уровни и тенденции материнской смертности в период между 1990 и 2008 гг. по 172 странам

Иерархическая/многоуровневая модель линейной регрессии

Входные данные - PMDF (доля материнских смертей в общем количестве смертей среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет), скорректированный на полноту и определение

Ковариаты: log(ВВП), log(ОКФ) и SAB

Конечный результат учитывает материнскую смертность, связанную с ВИЧ/СПИД

08_X

XX

_MM

4

=> Материнская смерть: «Смерть женщины, наступившая во время беременности или спустя 42 дня после ее разрешения, независимо от сроков и локализации беременности, и вызванная любой причиной, связанной с беременностью либо отягощенной беременностью или медицинским ведéнием беременности, но не от несчастного или иного другого случая». МКБ-10, ВОЗ,1994 г.

Смерть, имеющая отношение к беременности: «смерть женщины, наступившая во время беременности либо в пределах 42 дней после разрешения беременности»

Применяемое определение

08_X

XX

_MM

5

Расчетные показателиКоэффициент материнской смертности (КМС): отношение материнских смертей за период к числу живорождений (примерное для рискованных случаев) за тот же период (x 100 тыс.). Количество материнских смертейPMDF: доля материнских смертей в общем количестве смертей среди женщин в возрасте от 15 до 49 летРиск материнской смерти в течение жизни: оценка вероятности того, что 15-летняя девушка умрет в будущем от причины, связанной с беременностью– Процент женщин, достигших репродуктивного возраста,

которые могут умереть в будущем от причины, связанной с беременностью, с учетом конкурирующих причин

08_X

XX

_MM

6

Входные данные для модели: PMDF

PMDF считается менее подверженным занижению по сравнению с КМС (данные по материнской и нематеринской смертности имеют вероятность занижения примерно в равной степени)Случаи материнской смерти в соответствии с определением МКБ сложно зафиксировать – обычно измеряются все смерти во время беременностиБыли предприняты усилия для внесения поправок на:– занижение данных– определение

Для модели компонент ВИЧ/СПИД был исключен из PMDF; компонент ВИЧ/СПИД вновь вводится после подгонки модели

08_X

XX

_MM

7

База данных по 172 странам, начиная с 1985 года и далее

Национально репрезентативные данные

=> Фокус на источники, где есть возможность расчета PMDF

База входных данных

08_X

XX

_MM

8

Источники данныхСистемы регистрации актов гражданского состояния, в которых причину смерти определяет штатный врач больницы (не везде в развивающихся странах)Выборка по системе регистрации актов гражданского состоянияИсследование причин смертности женщин репродуктивного возраста (RAMOS): не очень распространеноОбследования домохозяйств с сиблинговыми историямиПерепись населения, включающая вопросы о случаях смерти в домохозяйствеИсследования по материалам медицинских учрежденийДругие

08_X

XX

_MM

9

Данные систем регистрации актов гражданского состояния

По оценкам ВОЗ в 72 (из 193) стран-членов ведется полное фиксирование случаев смерти– Но не во всех странах адекватно указывается причина

смерти

Даже в странах с всесторонней системой регистрации актов гражданского состояния классификация смертей в качестве материнской смерти является проблематичной– Недавний рост КМС (на 47% с 2002 по 2004 г.) в США

вследствие изменений в свидетельстве о смерти

Проблемы:– 14 исследований (конфиденциальный опрос, объединение

медицинских сведений) в странах с всесторонней системой регистрации средний процент занижения данных составляет 0,5%) (достоверно материнские смерти были неверно зарегистрированы как нематеринские)

08_X

XX

_MM

10

Выборка по системе регистрации актов гражданского состояния

Специальные процедуры по случайной выборке территорий (4 000+ в Индии, 160 в Китае)Продолжительный мониторинг биографических фактов плюс 6-месячное обследование домохозяйств (Индия)Причина смерти определяется по результатам вскрытия (Индия) или истории болезни плюс вскрытие (Китай)Проблемы:– Требует значительной административной сложности– Не может быть быстро реализована– Необходима периодическая оценка

08_X

XX

_MM

11

Исследования RAMOSОтправной точкой является полный перечень случаев смерти женщин репродуктивного возраста– Лучшей отправной точкой является всесторонняя система регистрации

актов гражданского состояния– Ключевой характеристикой является триангуляция по источникам данных

(напр., записи церкви, кладбищ) для выявления упущенных случаев смерти– Может быть сделано для выборки (но такая выборка должна быть

большой)

Каждый случай смерти исследуется в деталях для определения того, имела ли место материнская смерть– Записи больниц– Опрос домохозяйства

Проблемы:– Результаты могут быть не лучше, чем в отношении смертей– Для КМС также необходимо количество рождений

08_X

XX

_MM

12

Перепись населения, включающая вопросы о случаях смерти в домохозяйстве

Перепись населения может включать вопросы о случаях смерти в домохозяйстве в определенный недавний базисный периодСообщение о случаях смерти женщин репродуктивного возраста вызывает вопросы о времени наступления смерти по отношению к беременностиПроблемы:– Смертность, связанная с беременностью– В ходе переписи упускаются случаи смерти в домохозяйствах,

состоящих из одного человека– Смерть главы домохозяйства может привести к распаду

домохозяйства– Опыт показывает, что практически всегда имеет место некоторое

занижение сведений– Необходимость тщательной оценки– Нет консенсуса в отношении качества получаемых данных

08_X

XX

_MM

13

Исследования в медицинских учреждениях

Полезно для определения сфер для улучшения ухода (конфиденциальные опросы)

Возможность определенияопределения случая золотого стандарта (записи по заболеваниям)

Смерти в учреждении (и рождения) выбираются по характеристикам, которые могут не быть известны

С трудом поддается обобщению для оценки национального КМС

08_X

XX

_MM

14

Обследования домохозяйств с сиблинговыми историями

Ключевые вопросы для сиблинговой истории:– Каждый брат или сестра указывается отдельно – Фиксируется пол– Фиксируется полный возраст выживших братьев или сестер– По умершим братьям или сестрам фиксируется год смерти и возраст

на момент смерти – В случае смерти женщины репродуктивного возраста задается три

вопроса о времени наступления смерти по отношению к беременности

Широко используется программой ДМСО (41 страна, 65 обследований)Проблемы:– Оценивается смертность, связанная с беременностью– Даже при обследовании 30 тыс. домохозяйств обзорный период

составляет 7 лет до момента обследования– Может привести к занижению данных по совокупной смертности

08_X

XX

_MM

15

Общие проблемы, связанные с оценкой материнской смертности

Редкие явления (только ~ 5% от случаев детской смертности)– Национальные тенденции нестабильны– При обследовании домохозяйств нужны выборки

большого размера

Некоторые виды материнской смертности сложно выявить (особенно связанные с абортом)

При использовании методов, не основанных на системах регистрации актов гражданского состояния, больше оценивается смертность, связанная с беременностью

08_X

XX

_MM

16

Входные данные модели:поправки по типу источника

Поправка на полноту отчетности, определенной в отношении типа данных– Система ЗАГС: обзор недавней литературы по

занижению материнской смертности в системах ЗАГС – поправка на 1,5

– Сиблинговые истории: возрастная стандартизация, поправка в сторону увеличения на 1,1 (занижение данных по случаям смерти в ранние сроки беременности); поправка в сторону уменьшения на 0,9, 0,85 (исключение смертей от несчастного случая)

– Другие специальные исследования (напр., RAMOS): поправка в сторону увеличение на 1,1

08_X

XX

_MM

17

Наличие данных по материнской смертности

Источники Количество обследований

Количество страно-лет

Система регистрации актов гражданского состояния

1891 1891

Обследования с сиблинговыми историями

105 819

Перепись населения 18 19

Другие (напр., специальные исследования, вскрытия, надзор)

80 113

Всего 2094 2842

24 страны не имели национально репрезентативные данных, которые соответствовали критериям

08_X

XX

_MM

18

КовариатыКовариаты

ВВП: валовой внутренний продукт ППС на душу населения, в постоянном международном долларе 2005 года; публикации Всемирного банка, дополненные другими источниками

СКФ: суммарный коэффициент фертильности, количество рождений в стране, деленное на количество женщин репродуктивного возраста; пересмотр 2008 г. World Population Prospects Отдела народонаселения ООНSAB: доля деторождений при родовспоможении квалифицированным медицинским персоналом в соответствии с базой данных ЮНИСЕФ

08_X

XX

_MM

19

Ковариаты и модель

Для этих трех ковариат были построены временные ряды на период 1985-2008 гг.Были рассчитаны согласованные по времени средние значения ковариат для интервалов времени, соответствующих периоду каждого наблюдения зависимой переменной PMDFИерархическая/многоуровневая модель с тремя основными ковариатами, плюс случайные эффекты по странам и регионам и смещение, которое скорректирует знаменатель PMDF на СПИД.

08_X

XX

_MM

20

Входные данные модели:Определение и поправка на

ВИЧ/СПИДНаблюдаемые PMDF были сгруппированы по 3 категориям в соответствии с определением– Материнская смертность

– Смертность, связанная с беременностью

– Смертность, связанная с беременностью без несчастного случая

Материнская смерть, не связанная со СПИДом

Материнская смерть, связанная со СПИДом

Смерть от несчастного случая, не связанная со СПИДом

Смерть от несчастного случая, связанная со СПИДом

08_X

XX

_MM

21

Входные данные модели: решение вопросов, связанных с ВИЧ/СПИДом

Доля смертей от СПИДа среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет, наступивших во время беременности (v): v = c*k*ОКФ / ( 1 + c*(k‐1)*ОКФ)

– c = среднее время подверженности риску, связанным с каждым живорождением– k = относительный риск смерти от ВИЧ/СПИДа для беременной и небеременной

женщины– ũ = доля смертей от СПИДа, которые предположительно были включены в

наблюдения PMDF или КМС. • = 1 в случае определения о связанности с беременностью (с или без

несчастных случаев)• = 0.5 в противном случае

Наблюдения PMDF корректируются для исключения расчетных включенных смертей от СПИДа до прогона регрессии:

PMDF – ũ * v * a Где a = доля смертей от СПИДа среди всех смертей женщин в возрасте от 15 до 49 лет

08_X

XX

_MM

22

Подгонка модели и обратное включение компонента ВИЧ/СПИД

Модель подгоняется для всего множества наблюдений по 172 странамВосстанавливается доля, u, общего количества смертей от СПИДа, которые по оценке произошли во время беременности

Прогнозируемый PMDF конвертируется в КМС: КМС = PMDF(D/B)– D= количество смертей женщин в возрасте от 15 до 49 лет,

оцениваемое по таблицам жизни ВОЗ– B = количество живорождений по оценкам Отдела народонаселения

ООН

est. PMDFi est. PMDFina uv iai

08_X

XX

_MM

23

Страновые консультации

Определение и рассмотрение координатором

Комментарии, получаемые в ходе консультаций

Принимаются изменения во входных данных– четко указывается первоисточник

08_X

XX

_MM

24

Материнская смертность в 2008 г. и среднегодовое изменение в период между 1990

и 2008 гг.

* * С округлениемС округлением

  КМС Нижняя оценка

Верхняя оценка

Кол-во материн-

ских смертей

Среднего-довое

изменение, %

Мир в целом 260 200 370 358,000 -2.3

Развитые страны 14 13 16 1700 -0.8

Страны СНГ 40 34 48 1500 -3.0

Развивающиеся страны

290 220 410 355,000 -2.3

Северная Африка 92 60 140 3400 -5.0

К югу от Сахары 640 470 930 204,000 -1.7

Азия 190 130 270 139,000 -4.0

Латинская Америка и Карибский бассейн

85 72 100 9200 -2.9

Океания 230 100 500 550 -1.4

08_X

XX

_MM

25

Коэффициент материнской смертности с 1990 по 2008 гг.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1990 1995 2000 2005 2008

год

КМ

С

Africa Asia CIS Developed Latin America Oceania World

08_X

XX

_MM

26

Неопределенность

Компоненты неопределенности включают:

Какие-либо остающиеся погрешности в скорректированных значениях PMDF

Неопределенность в параметрах модели (c, k, u, и pi)

Неопределенность прогнозирования регрессии в модели PMDF

Возможная ошибка при конверсии КМС (оценочное количество рождений и смертей)

Альтернативные модели, ковариаты и т.д.

08_X

XX

_MM

27

Материнская смертность, вызванная ВИЧ/СПИДом

В целом, по оценкам в 2008 г. среди беременных женщин произошло 42 тыс. смертей вследствие ВИЧ/СПИДаОколо половины из них предположительно были материнскими смертями– Наибольшее влияние ВИЧ/СПИД оказал в

странах, расположенных к югу от Сахары, где 9% всех материнских смертей по оценкам произошли вследствие ВИЧ/СПИДа

– В мире в целом оценивается, что 6% материнских смертей произошли вследствие ВИЧ/СПИДа

08_X

XX

_MM

28

Коэффициенты материнской Коэффициенты материнской смертности на уровне странсмертности на уровне стран

08_X

XX

_MM

29

Страны ЦВЕ/СНГ

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1990 1995 2000 2005 2008

ЦВЕ/СНГ

В мире

08_X

XX

_MM

30

Нововведения по сравнению с анализом, проведенным в 2005 году

Оценки тенденций по странам

=> больший массив данных в базе

Решены проблемы, связанные с определением

Учтены материнские смерти, связанные с ВИЧ/СПИД

Более детализированная статистическая модель

08_X

XX

_MM

31

Отличия от анализа, проводимого IHME (Институтом показателей и оценки здоровья)

Данные, используемые IHME и MMEIG, очень схожиОбщие оценки МС в мире за 2008 г. схожи, отличия в оценках за 1990 г. и по отдельным странам вызваны техническими отличиями в методологии– Отличались поправки, сделанные на данные из разных источников,

в некоторых случаях использовались данные субнационального уровня

– Стратегии моделирования– Использование разных ковариат

IHME: СКР, ВВП, распространенность ВИЧ, коэффициент младенческой смертности, образовательный уровень женщинMMEIG: ВВП, СКФ, SAB

– Учет ВИЧ: в IHME распространенность ВИЧ использовалась в качества ковариаты

– Базы данных смертности взрослого населения

08_X

XX

_MM

32

Следующие шагиБаза данных и статистическая программа доступна в Интернете

www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/9789241500265/en/index.html

Январь: заседание TAG – призыв к направлению входной информации и сотрудничествуРассмотрение комментариев и непрерывное взаимодействие со странами по:– укреплению потенциала по применению модели– проверке качества данных– актуализации базы данных– поддержке по применению данных в целях принятия

решений

Региональные семинары

08_X

XX

_MM

33

Заключение

Постепенное, но варьирующееся сокращение материнской смертности в мире не соответствует темпам, требуемым в соответствии с задачей ЦРТ 5Каждый день происходят материнские смерти, которые можно было предотвратитьНеобходимость реальных и более качественных данных: – Необходимо вести учет материнских смертей для того,

чтобы эти данные служили ориентиром для принятия мер, и для мониторинга прогресса

– Расчетные данные не являются точными, но они важны как средство оценки прогресса и вовлечения стран

– Незнание точного количества умирающих женщин не должно отвлекать внимание от усиления наших мер по сокращению материнской смертности