ПРОФИЛАКТИКА ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ЖЕНЩИН ЖЕНЩИН

С ТЯЖЕЛОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ С ТЯЖЕЛОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙПАТОЛОГИЕЙ

Медведь В.И., Давыдова Ю.В.Медведь В.И., Давыдова Ю.В.ГУ «Институт педиатрии, ГУ «Институт педиатрии,

акушерства и гинекологии НАМН акушерства и гинекологии НАМН Украины»Украины»

24 апреля 2012 г.24 апреля 2012 г.

Подготовка (режим

тромбопрофилактики, коррекция

тромбоцитопении и.т.д.)

Немедленное реагирование

акушерское кровотечение

Прогноз

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛОЙ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛОЙ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ

Определить группу риска

Мультидисциплинарный

подход

Клинический менеджмент

АК

ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙКРОВОТЕЧЕНИЙ

ЧЕТЫРЕ Т ПРИЧИНА ТЯЖЕЛАЯ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ

ПАТОЛОГИЯ

Тонус Атония маткиРиск гипотонии при «синих»

пороках сердца

ТравмаРазрывы, гематомы,

выворот матки, разрыв матки

Избегать «рутинной» эпизиотомии, избегать в/м

инъекции при ИТП и БВ

Ткань

Остатки плацентарной ткани,

прорастание, врастание плаценты

Тромбин Коагулопатии

искусственные клапаны сердца, наследственные

тромбофилии (тромбопрофилактика),

идиопатическая тромбоцитопеническая

пурпура (ИТП),болезнь Виллебранда

Беременность у женщин с Беременность у женщин с искусственными клапанами искусственными клапанами

сердцасердца

Первая удачная имплантация ИКС в Первая удачная имплантация ИКС в 1919556 г.6 г. Три основные задачи для Три основные задачи для

реализации репродуктивной реализации репродуктивной функции у женщин с ИКС функции у женщин с ИКС

1) 1) выделение группы женщин с выделение группы женщин с ИКС, планирующих беременностьИКС, планирующих беременность

2) 2) оценка риска для матери и оценка риска для матери и плода, ассоциированных с плода, ассоциированных с наличием ИКСналичием ИКС

3) 3) ведение беременности и родов ведение беременности и родов у женщин с ИКС у женщин с ИКС

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦАПРИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦА

Большинство женщин с биоклапанами не нуждаются Большинство женщин с биоклапанами не нуждаются в антикоагулянтах во время беременностив антикоагулянтах во время беременности   (Davies,    (Davies, HerbertHerbert, , 2007)2007)

Женщины с механическими клапанами нуждаются в Женщины с механическими клапанами нуждаются в антикоагулянтной терапииантикоагулянтной терапии  и должны быть и должны быть проконсультированы в отношении трех опций проконсультированы в отношении трех опций (варфарин, НФГ, НМГ)(варфарин, НФГ, НМГ)

Риск тромбоэмболии у небеременных – 0,7-6,0% (год)Риск тромбоэмболии у небеременных – 0,7-6,0% (год)

Риск тромбоэмболии у беременных – 7-23% (год)Риск тромбоэмболии у беременных – 7-23% (год)             Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of prosthetic Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of prosthetic

heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007; 93: 137-42 Heart 2007; 93: 137-42

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ

Высокая доза (Высокая доза (17500 17500 -- 20000 20000 едед) ) п/к НФГ в течение п/к НФГ в течение беременности 2 раза в день, АЧТВ увеличить вдвое от беременности 2 раза в день, АЧТВ увеличить вдвое от контрольного уровняконтрольного уровня,, уровень анти-Ха 0,35-0,70 МЕ/мл уровень анти-Ха 0,35-0,70 МЕ/мл

НМГ п/к; мониторинг анти-Ха (через 4 часа анти-Ха 1,0 НМГ п/к; мониторинг анти-Ха (через 4 часа анти-Ха 1,0 Ме/мл) Ме/мл)

ТАКТИКА ТРОМБОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ВЕДЕНИИ ТАКТИКА ТРОМБОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ВЕДЕНИИ ГЕСТАЦИИ У ЖЕНЩИН С ИСКУССТВЕННЫМИ ГЕСТАЦИИ У ЖЕНЩИН С ИСКУССТВЕННЫМИ

КЛАПАНАМИ СЕРДЦАКЛАПАНАМИ СЕРДЦА

I триместр НФГ или НМГ

II триместр варфарин

III триместр ( с 37 нед) НФГ или НМГ

Послеродовый период 1,2 сутки НМГ (НФГ)3,4 сутки варфарин+НМГ

(НФГ) с 5 суток – только

варфарин

ВАРФАРИНВАРФАРИН

ПроникаетПроникает    через плаценту, имеет тератогенный эффект, через плаценту, имеет тератогенный эффект, может вызватьможет вызвать  кровотечение у плода кровотечение у плода

Тератогенный эффект проявляется в ингибировании Тератогенный эффект проявляется в ингибировании витамина К и/или арилсульфатазы Е при развитии скелета витамина К и/или арилсульфатазы Е при развитии скелета

Фетальный варфариновый синдром: назальная гипоплазия, Фетальный варфариновый синдром: назальная гипоплазия, короткие пальцы, низкая масса тела, интеллектуальные короткие пальцы, низкая масса тела, интеллектуальные нарушения, патология эпифизов костей нарушения, патология эпифизов костей

Риск варфаринового синдрома для женщин, нуждающихся Риск варфаринового синдрома для женщин, нуждающихся в тромбопрофилактике составляет 5%в тромбопрофилактике составляет 5%                     

Период максимальной чувствительности эмбриона к Период максимальной чувствительности эмбриона к варфарину составляет 6-9 недель гестации, в этот период варфарину составляет 6-9 недель гестации, в этот период необходимо отказаться от введения варфарина и необходимо отказаться от введения варфарина и перевести женщину на НФГ или НМГперевести женщину на НФГ или НМГ (Liebelt, Hotham 2002) (Liebelt, Hotham 2002)

Варфарин вновь назначается на 3,4 день после родовВарфарин вновь назначается на 3,4 день после родов Одновременно продолжают НМГ до МНО более 2,0 Одновременно продолжают НМГ до МНО более 2,0

ПРИНИЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ

СЕРДЦА

Обязательный перевод с непрямых Обязательный перевод с непрямых антикоагулянтов на прямые (37-38 нед)антикоагулянтов на прямые (37-38 нед)

Пропустить инъекцию гепарина, когда роды Пропустить инъекцию гепарина, когда роды началисьначались

Предпочтительный НФГ – возможность ввести Предпочтительный НФГ – возможность ввести протамина сульфат для нейтрализации действияпротамина сульфат для нейтрализации действия

Оценить риск снижения объема ТП при Оценить риск снижения объема ТП при нейроаксиальной анестезии (ПРК не является нейроаксиальной анестезии (ПРК не является основным вопросом)основным вопросом)

ПРИНЦИПЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПРИНЦИПЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ЖЕНЩИН, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНЩИН, ПОЛУЧАЮЩИХ

ТРОМБОПРОФИЛАКТИКУТРОМБОПРОФИЛАКТИКУ

Когда применять РАКогда применять РА::

ЧерезЧерез 10-12 10-12 ч после предыдущей ч после предыдущей профилактической дозы НМГпрофилактической дозы НМГ

ЧерезЧерез 24 24 ч после предыдущей терапевтической ч после предыдущей терапевтической или высокой профилактической дозы НМГ или высокой профилактической дозы НМГ

НМГ не вводятся в течение 4 часов после НМГ не вводятся в течение 4 часов после введения или удаления эпидурального введения или удаления эпидурального катетера, катетер не удаляется в течение 10-12 катетера, катетер не удаляется в течение 10-12 часов от самой последней инъекциичасов от самой последней инъекции

ПРИНЦИПЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПРИНЦИПЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ЖЕНЩИН, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНЩИН, ПОЛУЧАЮЩИХ

ТРОМБОПРОФИЛАКТИКУТРОМБОПРОФИЛАКТИКУ

Как снизить риски в родахКак снизить риски в родах

Тромбофилактическая доза НМГ вводится за день Тромбофилактическая доза НМГ вводится за день до планируемых родов до планируемых родов

В день родоразрешения пропустить утреннюю дозу В день родоразрешения пропустить утреннюю дозу

Тромбопрофилактическая доза НМГ вводится через Тромбопрофилактическая доза НМГ вводится через 4 часа после оперативного вмешательства 4 часа после оперативного вмешательства

В послеродовом периоде возможно введение В послеродовом периоде возможно введение варфарин/НФГ/НМГ варфарин/НФГ/НМГ

ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА И ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА И ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ КСПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ КС

элективное КС проводить утром и доза НМГ вводится в элективное КС проводить утром и доза НМГ вводится в 18-00 в день родоразрешения (или через 4 часа после 18-00 в день родоразрешения (или через 4 часа после введения/удаления эпидурального катетера, если введения/удаления эпидурального катетера, если после 18-00)после 18-00)

при проведении ургентного КС тромбопрофилактика при проведении ургентного КС тромбопрофилактика должна быть завершена и НМГ вводится через 4 часа должна быть завершена и НМГ вводится через 4 часа после удаления эпидурального катетерапосле удаления эпидурального катетера

начальная доза НМГ при проведении общей начальная доза НМГ при проведении общей анестезии вводится перед выведением женщины из анестезии вводится перед выведением женщины из операционнойоперационной

последующие дозы НМГ вводятся в 6-00 и 18-00последующие дозы НМГ вводятся в 6-00 и 18-00 RCOGRCOG: 2% гематом при проведении КС у женщин с : 2% гематом при проведении КС у женщин с

тромбопрофилактикойтромбопрофилактикой

Prophylactic anticoagulation in Prophylactic anticoagulation in pregnancy August 2010pregnancy August 2010

Родоразрешение у женщин с Родоразрешение у женщин с механическими клапанами механическими клапанами

сердца ИПАГ НАМН Украинысердца ИПАГ НАМН Украины1992-20121992-2012

Беременность 37+Беременность 37+

186 женщин186 женщин Абдоминальное Абдоминальное

родоразрешение – 18,3 % родоразрешение – 18,3 %

ургентное (14) – 41,2 %ургентное (14) – 41,2 %

элективное (20) – 58,8 %элективное (20) – 58,8 %

Родоразрешение у женщин с Родоразрешение у женщин с механическими клапанами механическими клапанами

сердца ИПАГ НАМН Украинысердца ИПАГ НАМН Украины1992-20121992-2012

Вагинальные родыВагинальные роды Полостные Полостные акушерскиакушерскиее

щипцыщипцы

Выходные Выходные

акушерские акушерские

щипцыщипцы

1992-20021992-2002

Всего Всего родоразрешено родоразрешено женщины 68 женщины 68 женщинженщин

4 (5,9%)4 (5,9%) 9 (13,2%)9 (13,2%)

2002-20122002-2012

Всего Всего родоразрешенородоразрешено

84 женщин84 женщин

-- 8 (9,5%)8 (9,5%)

Родоразрешение у женщин с Родоразрешение у женщин с механическими клапанами механическими клапанами

сердца ИПАГ НАМН Украинысердца ИПАГ НАМН Украины1992-20121992-2012

Кровопотеря при вагинальном Кровопотеря при вагинальном родоразрешении родоразрешении > 500 > 500 мл в мл в первые 24 ч после родовпервые 24 ч после родов

1992- 2002 26,4% 1992- 2002 26,4%

2002-2012 21,9 %2002-2012 21,9 %

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДАБОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

Наиболее часто Наиболее часто встречаемое встречаемое наследственное наследственное заболевание кровизаболевание крови

Частота в популяции Частота в популяции около 1 %около 1 %

Наследуется по Наследуется по аутосомно-аутосомно-доминантному типудоминантному типу

Выделяют 3 варианта Выделяют 3 варианта болезни Виллебрандаболезни Виллебранда

Тип 1 и 3 связан с Тип 1 и 3 связан с количественнымиколичественными изменениями фактораизменениями фактора

Тип 2 связан с Тип 2 связан с качественными качественными изменениямиизменениями

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА

Диагностику проводят на Диагностику проводят на ранних сроках и в третьем ранних сроках и в третьем триместретриместре

Беременные с болезнью Беременные с болезнью Виллебранда 3 типа, 2 типа Виллебранда 3 типа, 2 типа или 1 типа с FVIII ≤50 МЕ dlили 1 типа с FVIII ≤50 МЕ dl--¹¹, ,

≤ ≤ 50 МЕ dl50 МЕ dl-¹-¹ или имеющие в или имеющие в анамнезе тяжелые анамнезе тяжелые кровотечения кровотечения наблюдаются наблюдаются в профильных отделениях в профильных отделениях экстрагенитальной экстрагенитальной патологиипатологии

фактор фактор ВиллебрандаВиллебранда

RCoARCoA FVIIIFVIII

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРИОД КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИБЕРЕМЕННОСТИ

при болезни Виллебрандапри болезни Виллебранда

33% в 33% в І І триместретриместре

10% при прерывании беременности в 10% при прерывании беременности в ранние срокиранние сроки

3,8% кровотечения во время абортов3,8% кровотечения во время абортов

30% интермитирующих кровотечений в 30% интермитирующих кровотечений в течение 2-х недель после потери течение 2-х недель после потери беременностибеременности

ЧАСТОТА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙЧАСТОТА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ((2005 International Society on Thrombosis and 2005 International Society on Thrombosis and

HaemostasisHaemostasis))

Тип кровотечения % всех родов % женщины с БВ

Первичное 16-29% 23-43%

Вторичное 20-29% 29-43%

В среднем 38-50% 37-41%

ФВ подтипы

Тип 1 10-37% 16-42%

Тип 2 50-54% 18-83%

Тип 3 27% 15-26%

KujovichJL.von Willebrand disease and pregnancy. J ThrombHaemost 2005; 3:246–53.

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ

ДесмопрессинДесмопрессин

VWF-содержащие препараты кровиVWF-содержащие препараты крови

Антифибринолитические препаратыАнтифибринолитические препараты

Болезнь Виллебранда Болезнь Виллебранда ИПАГ НАМН Украины ИПАГ НАМН Украины

1992-2012 1992-2012

Беременность 37+ недБеременность 37+ нед

38 женщин38 женщин Абдоминальное Абдоминальное

родоразрешениеродоразрешение

ургентное КС – 5,2%ургентное КС – 5,2% Позднее АК при вагинальном Позднее АК при вагинальном

родоразрешении– 8,3 %родоразрешении– 8,3 %

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРАТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

5% всех тромбоцитопений, 5% всех тромбоцитопений, ассоциированных с ассоциированных с беременностьюбеременностью

0.1% всех беременностей0.1% всех беременностей Риск: кровотечение у матери Риск: кровотечение у матери

и плодаи плодаКлинически - любой триместрКлинически - любой триместр- пренатальная - пренатальная тромбоцитопениятромбоцитопения- кровотечения в анамнезе- кровотечения в анамнезе(петехии, кровотечение из (петехии, кровотечение из десен, эпистаксис, десен, эпистаксис, гематурия)гематурия)

Необходимо заподозрить Необходимо заподозрить ИТР:ИТР:

- тромбоциты < - тромбоциты < 50000/л50000/л- - I I триместртриместр- - аутоиммунное аутоиммунное заболевания в заболевания в анамнезеанамнезе

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

100,000-150,000/mL100,000-150,000/mL –– легкалегкаяя

50,000-100,000/mL50,000-100,000/mL – – умереннаяумеренная

< 50,000/mL< 50,000/mL – – тяжелая тяжелая

Ризик кровотечі

0

10

20

30

40

0 20 40 60 80 100

Тромбоцити (x 10^9/L)

риск кровотечения у матери повышен, зависит от риск кровотечения у матери повышен, зависит от уровня тромбоцитовуровня тромбоцитов

тромбоциты тромбоциты < 20000< 20000 : риск спонтанного : риск спонтанного кровотечениякровотечения

тромбоциты тромбоциты > 50000> 50000 : возможно проведение : возможно проведение КСКС

тромбоциты тромбоциты > 70000> 70000 : возможно проведение : возможно проведение эпидуральной анестезииэпидуральной анестезии

Ю.В. Давыдова, В.И. Медведь «Современные стандарты ведения Ю.В. Давыдова, В.И. Медведь «Современные стандарты ведения беременности, родов, послеродового и неонатального беременности, родов, послеродового и неонатального

периода при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре периода при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре у женщин» у женщин»

Медицинские аспекты здоровья женщины, № 1 (18), 2009Медицинские аспекты здоровья женщины, № 1 (18), 2009

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

ФЕТАЛЬНАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯФЕТАЛЬНАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

возникает вследствие трансплацентарного пассажа возникает вследствие трансплацентарного пассажа материнских IgG:материнских IgG:- у 10-20% число тромбоцитов у новорожденных < - у 10-20% число тромбоцитов у новорожденных < 50000/л50000/л- у 5% число тромбоцитов < 20000/л- у 5% число тромбоцитов < 20000/л

- у 25-50% развивается кровотечение (в том числе - у 25-50% развивается кровотечение (в том числе внутрижелудочковое)внутрижелудочковое)

НеобходимоНеобходимо - определять уровень тромбоцитов каждые 3 дня- определять уровень тромбоцитов каждые 3 дня

ТЕРАПИЯ ПРИ ИТПТЕРАПИЯ ПРИ ИТП

Стартовая терапия при ИТПСтартовая терапия при ИТП - преднизолон 1-2 мг / кг / сутки- преднизолон 1-2 мг / кг / сутки - через 1 неделю число тромбоцитов - через 1 неделю число тромбоцитов

увеличиваетсяувеличивается- через 2-3 недели лечения дозу - через 2-3 недели лечения дозу преднизолона снижают на 10-20% в преднизолона снижают на 10-20% в неделю для поддержания адекватного неделю для поддержания адекватного числа тромбоцитовчисла тромбоцитов

- у 60% пациенток положительный - у 60% пациенток положительный результат терапиирезультат терапии- у 25% пациенток достигается - у 25% пациенток достигается ремиссияремиссия

В/в введение иммуноглобулиновВ/в введение иммуноглобулинов

Сравнительные исследования по Сравнительные исследования по эффектов стероидов и эффектов стероидов и иммуноглобулинов не иммуноглобулинов не проводилисьпроводились

- рекомендуется начать ИГ с - рекомендуется начать ИГ с дозы 0,4 г / кг / сутки на 5 днейдозы 0,4 г / кг / сутки на 5 дней

- положительный результат - положительный результат лечения через 6-72 ч.лечения через 6-72 ч. - уровень эффективности 80% - уровень эффективности 80% - продолжительность эффекта - продолжительность эффекта 2-3 недели2-3 недели - число тромбоцитов достигает - число тромбоцитов достигает исходного течение 30 сутокисходного течение 30 суток

Стоимость лечения значительно Стоимость лечения значительно превышает стероидную терапиюпревышает стероидную терапию

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИГПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИГ

число тромбоцитов < 10 тыс. / мл в III число тромбоцитов < 10 тыс. / мл в III триместретриместре

число тромбоцитов < 30 тыс. / мл и имеет число тромбоцитов < 30 тыс. / мл и имеет место геморрагический синдромместо геморрагический синдром

число тромбоцитов < 30 тыс. / мл и есть число тромбоцитов < 30 тыс. / мл и есть вероятность оперативного родоразрешениявероятность оперативного родоразрешения

ТАКТИКА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИТАКТИКА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

>> 7 70,0000,000 -- не нуждаются в рутинной терапии не нуждаются в рутинной терапии 30,000-50,00030,000-50,000 - - ГК (стартовая терапия) ГК (стартовая терапия) 10,000-30,00010,000-30,000 - II - II и и IIIIII триместр триместр

- - нет кровотечениянет кровотечения - - ГКГК - - кровотечениекровотечение – – в/в в/в

IgGIgG

< 1 0,000< 1 0,000 - - нет кровотечения нет кровотечения - - ГКГК - - кровотечение или кровотечение или IIIIII триместр триместр – – в/в в/в IgGIgG

СпленэктомияСпленэктомия - - < 1 0,000< 1 0,000 - - кровотечениекровотечение

-- нет эффекта от ГК или в/в нет эффекта от ГК или в/в IgG IgG - - Проводится во Проводится во IIII триместре триместре

ТРАНСФУЗИЯ ТРОМБОЦИТОВТРАНСФУЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ

Переливание тромбоцитов проводится Переливание тромбоцитов проводится только при только при жизнеугрожающем жизнеугрожающем кровотечении или при подготовке кровотечении или при подготовке пациентки к спленэктомии или КС пациентки к спленэктомии или КС

Длительность жизни перелитых Длительность жизни перелитых тромбоцитов снижена у женщин с ИТП, тромбоцитов снижена у женщин с ИТП, так как антитромбоцитарные антитела так как антитромбоцитарные антитела крепятся к донорским клеткам крепятся к донорским клеткам

Пациенткам с ИТП необходимо Пациенткам с ИТП необходимо переливать 6-8 доз тромбоцитов для переливать 6-8 доз тромбоцитов для контроля гемостаза контроля гемостаза

Одна доза тромбоконцентрата содержитОдна доза тромбоконцентрата содержит 0.7 x 100.7 x 10¹¹¹¹ тромбоцитовтромбоцитов Одна доза тромбомассы от одного Одна доза тромбомассы от одного

донора содержитдонора содержит 4.0 x 10 4.0 x 10¹¹¹¹ тромбоцитовтромбоцитов

ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ИПАГ НАМН УКРАИНЫ

Кесарево сечение у женщин с ИТП выполняется Кесарево сечение у женщин с ИТП выполняется по акушерским показаниямпо акушерским показаниям

Новорожденным проводится мониторинг числа Новорожденным проводится мониторинг числа тромбоцитов в послеродовом периодетромбоцитов в послеродовом периоде

Необходимо взвешивать значительно больший Необходимо взвешивать значительно больший риск для матери при проведении кесарева риск для матери при проведении кесарева сечения в сравнении с родами через сечения в сравнении с родами через естественные родовые путиестественные родовые пути

Избегать рутинной эпизиотомииИзбегать рутинной эпизиотомии В течение 2010-2011 г.г. в родах используется В течение 2010-2011 г.г. в родах используется

акушерский гель Дианаталакушерский гель Дианатал

В РОДАХВ РОДАХ

>> 10,00010,000 - переливание тромбоцитов - переливание тромбоцитов 10,000-30,00010,000-30,000 -- Переливание тромбоцитов - Переливание тромбоцитов - ?? 30,000 - 50,00030,000 - 50,000 -- ГК ГК > 50,000> 50,000 -- нет нужды в лечении нет нужды в лечении

При родоразрешении женщины с ИТП При родоразрешении женщины с ИТП необходимо иметь: свежезамороженную необходимо иметь: свежезамороженную плазму, тромбоконцентрат, в/вплазму, тромбоконцентрат, в/в ИГ ИГ

Идиопатическая Идиопатическая тромбоцитопеническая тромбоцитопеническая

пурпура пурпура 1992-2012 ИПАГ1992-2012 ИПАГ

Роды при беременности 37+Роды при беременности 37+

126 женщин126 женщин Абдоминальное родоразрешение- Абдоминальное родоразрешение-

11,9%11,9%

-ургентное КС (6)-4,8%-ургентное КС (6)-4,8%

-элективное КС (9)-7,1%-элективное КС (9)-7,1% Кровопотеря Кровопотеря > 500 > 500 мл при мл при

вагинальном родоразрешении – вагинальном родоразрешении – 7,2%7,2%

Эпизиотомия – 9%Эпизиотомия – 9%

1630 – от послеродового кровотечения в результате 14 родов умерла императрица Мумтаз, в ее честь построен Тадж-Махал

1663 – в Швеции организован первый медицинский

коллегиум1743 – первый регистр

проблем здравоохранения 1757 – первые курсы для

акушерок, система обратной связи и разборов случаев с последующими выводамиМС 900 на 100000 в 1751 г 230 на 100000 в 1900 гВ 2011 г. в Швеции один из

самых низких показателей МС в мире