民航局 跑道安全技術研討會長榮航空 /立榮航空

Runway Veer Off長榮航空 /立榮航空

EVA / UNI 近 3 年共計 4 起落地後短暫偏離跑道事件

機型 時間 地點 事件概述

B747 2010 Sep 02

TPE Rwy 23L

航機於 TPE Rwy 23L落地減速時，遭遇大量降雨及瞬間的強烈正側風，航機左翼外側主輪偏離跑道道面 。 ( 風標效應 )

A330 2011 Feb 26

TPE Rwy 05R

航機於 TPE Rwy 05R落地時，因有霧之低能見度狀況，飛行組員操作航機仰轉時缺乏跑道中心線燈參考，誤判航機水平造成航機左傾致落地後航機左主輪偏離跑道道面。

MD90 2011 May 12

TPE Rwy 05R

航機於 TPE Rwy 05R落地時有雨，觸地後跑道雨勢突然變大且有瞬間正側風發生，疑似發生風標效應，導致機身後方向右偏滑，但機首仍在跑道中心線上

A330 2012 Sep 13

TSA Rwy 10

航機於 TSA RWY 10落地時，觸地後能見度因大雨持續下降，飛行組員缺乏跑道中心線燈參考目視跑道邊燈，誤判跑道寬度造成航機偏右主輪偏離跑道道面。

事件肇因依HFACS模組分析如下 天候狀況不佳

1. 航機落地期間機場範圍有大量降雨2. 航機於落地前後，遭遇瞬間強烈側風3. 跑道能見度於觸地後驟降4. 跑道濕滑

跑道設施不良

1. 非 Groove跑道，遇大量降雨時易導致跑道排水不良。 2. TPE Rwy 05R/23L 跑道只有進場燈及跑道邊燈，無裝置跑道中心燈，組員於航機通過跑道頭後僅有跑道邊燈可參考航機相對位置3. TSA Rwy 10 跑道邊燈未設置於跑道面上之邊緣，而是裝置於跑道面以外的草地上，航機雖降落於跑道邊燈範圍內但實際已偏離道面

判斷的錯誤

1. 低能見度與跑道燈光指示，導致飛行組員錯誤的判斷航機水平 與跑道中心線位置。 (TPE) 2. 低能見度與跑道燈光指示，導致飛行組員錯誤的判斷航機可降 落於跑道的道面之內。 (TSA)

操作的疏失

1.操作航機平飄 (flare)卻造成航機向側傾，飛行組員修正的操作 不足或過多。2.飛行組員於落地過程中遇目視參考不足時，應果斷執行重飛

EVA / UNI 改善事項

天候狀況不佳

1. 航機落地期間機場範圍有大量降雨2. 航機於落地前後，遭遇瞬間強烈側風3. 跑道能見度於觸地後驟降4. 跑道濕滑

針對 ”天候狀況不佳”本公司改善措施如下 :

1. 遇 TPE機場天候不佳狀況時，建議組員選用儀降設備較好的 Rwy 05L/23R2.遇天候不佳狀況時，建議組員適當選用 Autoland System 降落3.公告 What Can We Learn教育組員於風標效應時的正確航機操作技巧

EVA / UNI 改善事項

針對 ”跑道設施不良”方面，本公司改善措施如下 :

調查所有運航之機場跑道設施、燈光系統，是否有未達國際民航組織標準情形，以做為所有飛行員執行操作之參考。

簽派員針對此類機場，於任務提示時提醒組員注意

跑道設施不良

1. 非 Groove跑道，遇大量降雨時易導致跑道排水不良。 2. TPE Rwy 05R/23L 跑道只有進場燈及跑道邊燈，無裝置跑道中心燈，組員於航機通過跑道頭後僅有跑道邊燈可參考航機相對位置3. TSA Rwy 10 跑道邊燈未設置於跑道面上之邊緣，而是裝置於跑道面以外的草地上，航機雖降落於跑道邊燈範圍內但實際已偏離道面

EVA / UNI 改善事項

針對 ”跑道設施不良”方面，建議機場改善措施如下 :

1.TPE Rwy 05R/23L 裝設跑道中心燈以為航機相對位置之參考2.TSA Rwy 10/28 1)裝設跑道中心燈以為航機相對位置之參考 2)遷移跑道邊燈，裝設於跑道面上之邊緣 3)開放 TSA Rwy 10 使用 Autoland降落

3.早日提昇 TPE機場儀降設備為 CAT II/III機場4.台灣地區常有局部雷雨或驟雨現象，建議提昇跑道排水效能，以免因 跑道濕滑影響航機煞停能力與操控性

跑道設施不良

1. 非 Groove跑道，遇大量降雨時易導致跑道排水不良。 2. TPE Rwy 05R/23L 跑道只有進場燈及跑道邊燈，無裝置跑道中心燈，組員於航機通過跑道頭後僅有跑道邊燈可參考航機相對位置3. TSA Rwy 10 跑道邊燈未設置於跑道面上之邊緣，而是裝置於跑道面以外的草地上，航機雖降落於跑道邊燈範圍內但實際已偏離道面

EVA / UNI 改善事項

針對當班組員 ”判斷的錯誤”與 ”操作的疏失”改善措施如下 :

1.施予每人飛安提示 (Counseling)以及各二小時之模擬機訓練，訓練內容 包含夜間低能見度落地、側風落地、濕滑跑道、低高度跑道目視喪失重 飛等之起落訓練，目的在於恢復其操作信心並確認其起降之操作能力。2.於模擬機訓練結束後，實施 Line Check，檢定合格後，即正式回歸線上 服勤。 3.由機隊輔導並持續觀察其航機操作技巧與知識，並不定期實施線上查核，

持續觀察追蹤。

判斷的錯誤

1. 低能見度與跑道燈光指示，導致飛行組員錯誤的判斷航機水平 與跑道中心線位置。 (TPE) 2. 低能見度與跑道燈光指示，導致飛行組員錯誤的判斷航機可降 落於跑道的道面之內。 (TSA)

操作的疏失

1.操作航機平飄 (flare)卻造成航機向側傾，飛行組員修正的操作 不足或過多。2.飛行組員於落地過程中遇目視參考不足時，應果斷執行重飛

EVA / UNI 改善事項

綜整本公司 Runway Veer Off事件並施以整體改善措施如下 :

強化訓練 :1.蒐集及公告事件可能肇因如：低能見度、夜航、側風、 Hydroplaning、 跑道燈系統、組員心理準備不足等相關資料及注意事項，以提高全體 飛航組員之警覺、強調重飛的重要性並採取適當之防範措施。2.2011飛行員年度複訓 (PT/PC)中，增加低高度重飛、風標效應及濕滑跑道 之訓練。3.2012 10月前重新設計，並增加年度複訓 EBT (Evidence Base Training) 之頻率至四次，涵蓋至所有 PT/PC課目中，以增進飛行員於遭遇類似狀況 之正確處置作為。4.航安室以 BR701之飛行資料製作此事件之 3D動態模擬過程，以作為事件 簡報及後續教學之用。

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EVA / UNI 改善事項

綜整本公司 Runway Veer Off事件並施以整體改善措施如下 :

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政策制定與程序修改 :參照 Flight Safety Foundation公告之 Runway Excursion Risk Awareness Tool，制定政策於 FOM 並於航機 QRH 增列 Runway Excursion/Incursion Risk Awareness Tool藉由實際量化的方式，幫助組員於航機起降前判別並提示Runway Excursion/Incursion 之可能性。

EVA / UNI 改善事項

綜整本公司 Runway Veer Off事件並施以整體改善措施如下 :

原廠技術諮詢 :去函航機製造原廠諮詢相關操作程序，並自 2012年已完成操作手冊 FCOM的修訂，施用於本公司各型航機。

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EVA / UNI 改善事項

預期改善效果01 Fleet Notice 、 What Can We Learn 與年度複訓之案例研討，應可收

他山之石可以攻錯之借鏡及警惕效果，避免類似事件之人為疏失再次發生。

02 增加年度複訓重新設計之 EBT科目頻率，可使所有飛行組員均能更加深天氣變化後之正確作為。

03 PT/PC 訓練中增加低高度重飛、風標效應及濕滑跑道之項目，可強化飛行組員操作技巧與事件發生時的應變能力

04 施予事件組員之安全提示及模擬機訓練與航路考核，期能強化加深組員恪遵標準作業程序，並提升於不良天候之警戒心、重飛之重要性與適切之應對措施。

EVA / UNI 改善事項

預期改善效果05 提供跑道、滑行道與機場設施等特殊差異的資料予飛行組員，以達

預先準備防範未然之功06 選用儀降設備較佳的跑道，提昇降落精準度與飛行組員參考燈號。07 適時選用 Autoland落地，可降低飛行組員可能發生的操作疏失

08 航機起降前利用 QRH Runway Excursion/Incursion Risk Awareness Tool評估潛在風險，可提高飛行組員警覺性

09 參照航機製造原廠建議編訂操作手冊 FCOM，航機系統與操作程序的設計更契合與完善

EVA / UNI 改善事項

參考資料01 BR701 What Can We Learn

BR757 What Can We LearnBR806 Fleet Notice BR189 Fleet Notice

02 PT/PC 內容，重新設計 EBT (Evidence Base Training)

03 BR701 3D動態模擬。

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