上海交通大学附属第一人民医院 俞康龙
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上海交通大学附属第一人民医院 俞康龙. 机械通气的概念. 借助机械的力量，使空气、氧气或空氧混合气进入肺内，维持或改善肺泡通气，纠正 C0 2 潴留和缺氧. 膜式氧合器. 人工换气. 体外氧合. 鼓泡式氧合器. 人工呼吸. 静脉内氧合器. 体内氧合. 电刺激. 膈肌起搏. 人工通气. 筒式或柜式. 铠甲式. 体外通气. 束带式. 机械通气. 摇摆器. 体内通气. 肺内正压通气. 人工呼吸种类. 机械通气与人工呼吸的关系. 膜式氧合器. 人工换气. 体外氧合. 鼓泡式氧合器. 人工呼吸. 静脉内氧合器. 体内氧合. 电刺激. - PowerPoint PPT Presentation
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上海交通大学附属第一人民医院 俞康龙
人工呼吸种类
人工呼吸
人工换气
人工通
气
体外氧合
体内氧合
膜式氧合器鼓泡式氧合器
静脉内氧合器
电刺激 膈肌起搏体外通气
体内通气
筒式或柜式铠甲式束带式
肺内正压通气摇摆器机械通气
机械通气与人工呼吸的关系
人工呼吸
人工换气
人工通
气
体外氧合
体内氧合
膜式氧合器鼓泡式氧合器
静脉内氧合器
电刺激 膈肌起搏体外通气
体内通气
筒式或柜式铠甲式束带式
肺内正压通气摇摆器机械通气机械通气
肺内正压通气
基础理论
——为什么需要通气治疗？
机械通气的主要生理效应
⒈ 影响呼吸——是主要的治疗作用
⒉ 影响循环——是主要的副作用
⒊ 影响氧动力学——氧输送↑或↓
⒋ 影响中枢神经——脑血流量和颅内压↓
⒌ 影响内分泌—— ADH 分泌↑
机械通气对呼吸的影响
① 肺容量 : VT↑,MV↑,VD/VT↓,VA↑
② 气体分布 : Qs/Qt↓
③ 气体弥散 : 面积↑ ,时间↑ ,距离↓
④ 呼吸力学 : C↑,R↓,WOB↓
⑤ 肺血流量 : 可能↓
机械通气的应用指征
⒈ 临床症状• 呼吸微弱或停止• 严重呼吸窘迫 (呼吸＞ 35次 /分 )• 缺氧致紫绀或心率＞ 120次 /分• 高碳酸血症致大汗或肺性脑病• 胸部创伤致反常呼吸
机械通气的应用指征
⒈ 临床症状⒉ 呼吸功能• VT＜ 5 ml/kg• VC＜ 10 ml/kg• 平静吸气负压值＜ 15 cmH2O• VD/VT＞ 0.5
机械通气的应用指征
⒈ 临床症状⒉ 呼吸功能⒊ 血气分析• PaCO2＞ 45 mmHg(急性呼衰 )• PaO2/FiO2＜ 150 mmHg• pH＜ 7.25• P(A-a)O2＞ 400 mmHg
机械通气的禁忌证
1. 巨大肺大泡、高压气胸或纵隔气肿2. 支气管胸膜瘘、大量胸腔积液3. 大咯血后气道未通畅4. 低血容量性休克在补足血容量前5. 肺组织无功能6. 不具备通气机应用知识
准备工作——通气机与患者如何对接？
特殊人工气道建立方法
1. 口咽通气管与鼻咽通气管2. 逆行气管插管3. 纤支镜引导气管插管 4. 环甲膜切开造口术5. 经皮穿刺环甲膜扩张造口术6. 喉罩7. 食管阻塞通气管8. 气管食管联合通气管
三种连接方式的比较 经口 经鼻 造口优点 ①快速，易成功 ①可盲插 ①耐受性最好 ②易吸引 ②耐受性好 ②吸引最方便 ③口腔易清洁 ③不影响口腔、咽部缺点 ①耐受性差 ①管腔小 ①创伤性 ②易脱管 ②吸引困难 ②操作较慢 ③口腔护理不便 ③易出血 ③重复操作困难 ④可致鼻褥疮
通气实施
——怎样开始通气治疗？
机械通气基本模式
⒈连续指令模式 (Continuous Mandatory Ventilation,CMV)•容量控制 (Volume Control, VC)：吸气由时间触发或病人触发、流速预先设定 (因此也可称为流速控制）、呼气由时间切换（吸气时间预先设定）的 CMV 模式
•压力控制 (Pressure Control, PC)：吸气由时间触发或病人触发、吸气压预先设定、呼气由时间切换（吸气时间预先设定）的 CMV 模式
机械通气基本模式
⒉ 辅助自主通气 (Assisted Spontaneous Breathing,ASB)•压力支持 (Pressure Support,PS)：每次吸气均由病人触发、吸气压预先设定、通过感知流速改变由病人主导呼气切换的 ASB 模式
•持续气道正压 (Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)：病人呼吸完全自主，通气机只提供气流使气道压始终保持在预先设定的基线水平的 ASB 模式
机械通气基本模式
⒊间歇指令通气（ Intermittent Mandatory Ventilation,IMV)• 同步间歇指令通气 (SIMV) △ V-SIMV＝ VC＋ PS △ P-SIMV＝ PC＋ PS• 分钟指令通气 (MMV)
机械通气新模式1. 双重控制模式 (Dual Control Modes)
• 呼吸间双重控制——压力调节容量控制（ Pressure-regulated Volume Control, PRVC) 和容量支持（ Volume Support,VS)：根据预先设定的目标潮气量，吸气压水平能自动调节的 PCV 或 PSV ，或者就可称之为目标容量压力控制（ Volume Targeted Pressure Control, VTPC) 和目标容量压力支持 (VTPS)。可以理解为：
压力水平自动调节的“ Auto-PCV”或者“ Auto-PSV”
机械通气新模式1. 双重控制模式 (Dual Control Modes)
•呼吸内双重控制——容量保证压力支持（ Volume-assured Pressure Support, VAPS)：先按预设的压力实施压力支持通气，当吸气流速下降至某一预定水平时，计算已经发生的潮气量，并和目标潮气量比较，不足部分以预定流速方式（即 VCV）予以补足。可以理解为：每次呼吸“ PS优先 ,VC收尾”
机械通气新模式
2. 双水平气道正压（ Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)：根据预先设定的水平和维持时间，气道压力在两个正压水平上周期性地切换，而在高、低两个压力水平上病人的自主呼吸都被容许 (相当于双水平的 CPAP) ，通过压力切换，使通气量提高，是一种近乎万能的模式
机械通气新模式
3. 成比例辅助通气（ Proportional Assist Ventilation, PAV)：基于呼吸流速信号，根据病人的自主呼吸用力程度，按预先设定的放大比例提供吸气压力支持，使压力支持水平与自主呼吸努力程度成比例
成比例辅助通气原理图示
Papp=Pmus+Paw
Papp=Pel+Pres
Pel=V/C=V·Ers
Pres=V·Rrs
Pmus+Paw= Pel+Pres
Pmus=V·Ers+V·Rrs -Paw
Paw
Pmus
Pres
Pel
机械通气新模式
4.适应性支持通气（ Adaptive Support Ventilation, ASV)：基于呼气时间常数及肺顺应性，按病人的呼吸力学调节呼吸频率和吸气压力
5. 智能监护（ SmartCare, SC)：按病人呼吸频率、潮气量及 PeCO2调节吸气压力支持水平
适应性支持通气的理论基础
＋：阻力功随频率增加而增加 × ：弹性功随频率增加而减少
○ ：根据 Otis 方程计算出的最小呼吸功
√1 ＋ 2a×RCe×(MV － f×Vd) ／ Vd － 1
a×RCe ff ＝＝
通气模式的实质 通气模式实质是通气机内预装在 CPU中的指令程序
这种程序规定了通气机以一定的流速和压力节律性地向患者气道内提供气流，使肺容量发生改变
概言之，就是流速 (F) 、压力 (P) 、容量 (V) 和时间 (T) 的关系
机械通气参数设置⒈ 潮气量一般为 6 ～ 8 ml/kg⒉ 频率成人 12～ 18 次 /分 儿童 18～ 25 次 /分⒊ 吸呼比 1:2左右⒋ 吸气压一般 10～ 20 cmH2O⒌ FiO2一般 30～ 50%⒍ PEEP 常用 5～ 10 cmH2O
肺保护性通气时的参数设置
⒈ 潮气量一般为 5～ 9 ml/kg⒉ 频率成人 15～ 25 次 /分⒊ 吸气平台压≤ 35 cmH2O
⒋ PEEP 常用 10～ 15 cmH2O
肺力学和气体交换正 常的病人
典型的通气机参数设置为• 吸氧浓度 0.5• 潮气量 8～ 12ml/kg• 呼吸频率 8～ 12bpm• 如果通气的目的是使疲劳的呼吸肌完全休息，那么用镇静和肌松是必要的
严重气流阻塞者通气的管理
通气目标包括：•气道平台压低于 30～ 35 cmH2O•内源性 PEEP低于 10cmH2O ，或呼气末肺容量小于 20ml/kg ，即使导致高碳酸血症
•呼吸肌得到休息
AHRF病人的通气管理目标
•气道平台压低于 30～ 35cmH2O以限制肺过度膨胀
•足够的 PEEP•充分氧合所需“最小 PEEP”•能防止呼气末肺泡重萎陷的水平
AHRF病人的几个特殊问题
对明显不均匀肺疾患并 AHRF （如大叶性肺炎）， PEEP 并不能改善肺内分流
有助于充分氧合的措施包括：将病变肺叶置于最高位，分侧通气，病侧加用 PEEP
初始 FiO2应定为 1.0 ，这有利于治疗，也有利于诊断右向左分流
通气维持——怎样保障通气治疗的 安全性和有效性？
镇静剂与肌松剂的使用
药物的使用必须兼顾通气治疗的三个目标，即：• Active Patient• Smooth Ventilation• Lower Sedation
镇静剂的使用
吗啡 10mg，间歇静注 安定 10～ 20mg，间歇静注 咪唑安定（ midazolam ） 2.5mg 静注 ,0.03 ～ 0.2mg/kg/hr 维
持
肌松剂的使用
潘侃罗宁 (pancuronium)2～ 4mg 筒箭毒碱 (tubocurarine)10～ 20mg 阿曲可宁 (atracurium)12.5～ 25mg 维库溴铵（ vecuronium)4mg静注， 0.05～ 0.08mg/kg/hr维持
通气机撤离
——怎样尽早结束通气治疗？
撤机困难的原因（可能可逆）
呼吸驱动不足 换气不 良 心理依赖 呼吸肌无力或疲劳
•营养或代谢低下：低钾、低镁、低磷、低钙、甲减、贫血、糖原储备减少、负氮平衡
•糖皮质激素•神经肌肉阻滞剂•慢性肾衰•心衰•严重多发神经病变
撤机尝试失败的判断若有呼吸肌疲劳或临床恶化，即可判断 T管试验或减低 PS水平尝试失败，应重新上机或 PS退回到原来水平•HR增加 30 次 / 分•MAP增加 30mmHg 或下降•心律失常•RR ＞ 35bpm超过 5min•SpO2＜ 90%•呼吸困难评分 5/10
脱机步骤 Esteban, A. and Alía, I. Clinical management of weaning from mechanical ventilation. Intens.Care Med. 24:999-1008,1998
结束语——比知道怎样使用通气机
更要紧的事
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