Имеем мы научно-обоснованный лечебный алгоритм при...
description
Transcript of Имеем мы научно-обоснованный лечебный алгоритм при...
Имеем мы научно-Имеем мы научно-обоснованный лечебный обоснованный лечебный
алгоритм при алгоритм при устьевом поражении устьевом поражении
передненисходящей артерии?передненисходящей артерии?
Ганюков В.И.Ганюков В.И.
НИИ КПССЗ СО РАМН, г. КемеровоНИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
ОпределениеОпределение
Поражение локализующееся в пределах 3 мм от устья сосуда.
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
• Устьевое;• Бифуркационное;• Вовлечение LMCA.
ОСНОВНЫЕхарактеристики устьевого стеноза LAD
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Прогностические индексы ИБСПрогностические индексы ИБС
• *Только при медикаментозной терапии. • Источник: Califf RM, J Am Coll Cardiol. 1996;27:964–1047
Характеристика поражения
Прогностическое
значение
(0-100)
5-летняя
выживаемость
(%)*
1 сос. поражение, стеноз 75%
23 93
1 сос. поражение, стеноз ≥95%
32 91
1 сос. поражение проксимального
отдела ПНА ≥ 95%
48 83
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Lemos, Circulation 2004; 109: Lemos, Circulation 2004; 109: 1366-1370. 1366-1370.
ЧКВ устья ПНА является независимым предиктором рестеноза даже при использовании стентов с лекарствен-ным покрытием (DES)
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
A meta-analysis A meta-analysis of randomized control trials of randomized control trials
MIDCAB vs BMS ostium LADMIDCAB vs BMS ostium LAD
• При использовании BMS (n=380) смертность и частота ИМ сопоставимы с MIDCAB (n=331), а TVR достоверно чаще.
Jaffery, Eur J Cardio-Thoracic Surg 31 (2007) 691—697
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
10-year clinical outcome in the 10-year clinical outcome in the SIMA (Stent versus Internal SIMA (Stent versus Internal
Mammary Artery grafting) trialMammary Artery grafting) trial
• BMS (n=62) ассоциируется с бо’льшим числом повторных реваскуляризаций чем IMAG (n=59). Прогноз после применения обеих лечебных опций превосходный.
Goy, J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 2;52(10):815-7.
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
DES vs CABG for proximal lesionDES vs CABG for proximal lesion LADLAD Toutouzas, Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70(6):832-7.
DES
(n=147)
CABG
(n=110)
p
MACE 2.72% 2.72% 0.99
TVR 2% 0% 0.29
Возврат стенокардии
4.08% 6.36% 0.57
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
PCI with DES vs MIDCAB in patients with PCI with DES vs MIDCAB in patients with LAD coronary artery stenosisLAD coronary artery stenosis
Hong, Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:75-81.
DES
(n=189)
MIDCAB
(n=70)
p
Death 0% 2.9% 0.135
TVR 1.7% 5.9% 0.2
Время госпитализации
5.8 ± 2.1 days
8.9 ± 2.6 days
0.001
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Seung, J Am Coll Cardiol 2005 46: 787-792
DES
n=68
BMS
n=77
p
Restenosis
angio (6m)
5.1% 32% 0.001
TVR (1y) 0% 17% 0.001
DES vs BMS for ostium LAD
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Прямая атерэктомия с последующим стентированием обеспечивает больший конечный просвет сосуда чем только стентирование. Тем не менее, DCA+стент не снижает частоту рестеноза.
Randomized comparison DCA vs stenting alone for
ostium LADHong, Am Heart J, 2004; 148(4): 663-9.
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Тем не менее эксперты (Colombo, Ellis) сходятся во мнении, что debulking технологии могут быть полезными при устьевом поражении ПНА, как этап процедуры перед стентированием у больных с выраженным кальцинозом
или рекойлом.
Eur Heart J, 2005, 26: 804
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
DES vs CBA+BMSDES vs CBA+BMS
Gao, Clin Cardiol. 2009 Aug;32(8):E31-5.
DES
n=51
CB+BMS
n=50
p
Death 0% 2.9% 0.135
TVR 1.7% 5.9% 0.2
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
DES precisely vs DES crossing LMDES precisely vs DES crossing LMGao, Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2008;36(2):113-7.
DES precisely
n=161
DES
crossing LM
n=63
p
MACE 4.3% 1.6% 0.44
TVR 3.1% 0% 0.32
Рестеноз in-segment (7m)
10.8% 3.8% 0.43
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Тестирование имплантации стента в устье ПНА по методике “V стент-баллон” с незначительным углублением стента в дистальную часть СтЛКА не выполнялось.
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Оценка влияния угла ПНА/ОА или соотношение диаметров СтЛКА/ПНА/ОА на преимущество одной из тактик ЧКВ при устьевом стенозе ПНА не анализировалась в рандомизированных исследованиях.
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Заключение 1Заключение 1
• Использование DES при ЧКВ устья ПНА научно обосновано и имеет сопоставимые результаты с коронарным шунтированием.
• Применение режущего баллона, DCA и ВСУЗИ может улучшить результаты вмешательства, но данных, доказывающих преимущество рутинного использования этих технологий нет.
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Заключение 2 Заключение 2 Три техники стентирования устья ПНА могут быть Три техники стентирования устья ПНА могут быть
приняты за основополагающие:приняты за основополагающие:
1) имплантацией DES из СтЛКА в ПНА;
2) точное позиционирование DES в устье ПНА;
3) “V стент-баллон”.
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Что оценивать?Что оценивать?
• Имеется ли культя?• Какой угол между Сх и LAD?• Соотношение Ǿ LMCA и LAD?• Имеется поражение LMCA?• Наличие кальциноза?
IVUS:• Имеется поражение LMCA?• Наличие кальциноза?• Симптом «eyebrow sign» по данным IVUS?
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Имеется поражение LMCA?
ДА
НЕТ
Какой угол между Сх и LAD?
≤ 70°> 70°
LM>LAD LM=LAD
По устью V стент-баллон
IVUS (-)
Москва, 11-13 октября 2009Москва, 11-13 октября 2009
Имеется поражение LMCA?
ДА
НЕТ
Симптом «eyebrow sign»?
ДАНЕТ
LM>LAD LM=LAD
По устью V стент-баллон
IVUS (+)