Антибиотико ассоциированная диарея

25 мая 2012 г.

Ассистент кафедры поликлинической терапии

к.м.н.Томина Елена Анатольевна

ВЕК С АНТИБИОТИКАМИ

ЕрмольеваЗинаида Виссарионовна 1898-1974

Alexander Fleming 1881-1955

Selman Abraham Waksman 1888-1973

ДИАРЕЯ

КИШЕЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ

АНТИБИОТИКОАССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ

СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ

КОЛИТ

КАНДИДОЗ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ

Факторы риска поражения ЖКТ при АБ-терапии

Возраст Склонности к послаблению стула АБ широкого спектра действия Длительные госпитализации Парентеральное питание Применение ингибиторов протонной

помпы Противоопухолевые препараты Клизмы Частая эндоскопия Хирургические операции на брюшной

полости

Эпидемиология В мире в год регистрируется 1-1,2

млдр заболеваний сопровождающихся диареей

В мире 5 млн случаев диареи заканчиваются летальным исходом

В России ежегодно регистрируется 500 тыс случаев диареи

ААД развивается у 5-30 % лиц получающих антибиотики

Частота возникновения ААДАнтибиотик Частота

возникновения, %

Ампициллин 5-10Амоксиклав 10-25Цефиксим 15-20Другие цефалоспорины 2-5

Макролиды 2-5Фторхинолоны 2Клиндамицин, линкомицин 20-30

Механизмы развития диареи на фоне применения антибиотиков

Антибиотики способны воздействовать

на моторику желудочно-кишечного тракта

1

Антибиотики, содержащие клавулановую кислоту, усиливают моторику кишечника

Макролиды (особенно эритромицин) стимулируют мотилиновые рецепторы кишки

Цефтриаксон и цефоперазон приводят к билиарной недостаточности, мальдигестии и усиливают кишечную перистальтику

Легкое или умеренное недомогание

Незначительные нарушения стула после приема антибиотиков

Не соответствует классическому определению ААД

Кишечная диспепсия

Осмотическая диарея в результате

нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов

в кишечнике2

Снижение количества анаэробовНарушение метаболической функции микрофлоры

Нарушение переваривания и всасывания углеводов (клетчатки)

Нарушение деконъюгации

желчных кислот

Снижение синтеза короткоцепочечных

жирных кислотОсмотическая секреция

водыИзбыток холевой и

дезоксихолдевой кислот

Нарушение абсорбции воды

и электролитовДиарея

S.Baron Medical Microbiology, 2004

Антибиотикоассоциированная диарея

Не менее трех эпизодов неоформленного стула в течение двух последовательных дней и более на фоне приема антибактериальных препаратов

Избыточный микробный рост в результате

подавления облигатной интестинальной

микрофлоры

3

Инфекционная ААД

1. Биологическое равновесие между человеком и микрофлорой – индикатор состояния макроорганизма

2. На питание микрофлоры расходуется около 20% питательных веществ и 10% энергии

3. Известны некоторые функции микрофлоры

Только 10% клеток, входящих в состав

человеческого организма, являются

собственно человеческими

С 2008 г – исследование «МИКРОБИОМ ЧЕЛОВЕКА»

Условно-патогенная микрофлора, вызывающая диарею на фоне применения антибиотиков Clostridium perfringers Staphylococcus aureus Salmonella spp. Klebsiella oxytoca Candida spp. Clostridium difficile

Диагностика Копрограмма: лейкоциты,

эритроциты Лабораторные тесты: лейкоцитоз,

анемия, СОЭ, гипоальбуминемия Посев кала на дисбактериоз: рост

Candida spp. > 103 КОЭ, повышение содержания бактерий в тонкой кишке до 106/мл и выше, рост C.difficile

Исследование кала на токсины А и В C.difficile (ИФА)

Лечение На период терапии

антибактериальными средствами рекомендуется пищевой рацион с ограничением больших количеств углеводов (сахара, сладких фруктов и ягод, кондитерских изделий, меда, молока, белокочанной капусты, бобовых, кваса, пива)

Отмена антибиотика, послужившего причиной развития заболевания

Оральная и внутривенная регидратация (регидрон, солевые р-ры)

Энтеросорбенты (активированный уголь, полисорб, смекта, энтеросгель) применяются до нормализации стула, в среднем – 10-12 дней

Противопоказаны препараты,

угнетающие двигательную функцию

кишечника

лоперамид, т.к. они могут привести к кишечной

непроходимости, токсическому мегаколон

NB!

Специфическая терапия: клостридийассоциированные

пораженияЛегкое и среднетяжелое

течениеТяжелое течение

псевдомембранозный колит

Метронидазол 250 мг 4 р/сут 10

дней

Противопоказания, развитие побочных

реакций или неэффективность

Ванкомицин 125 мг 4 р/сут 10 дней

Регидратационная терапия

Ванкомицин 125-500 мг 4 р/сут 10

днейПри невозможности перорального приема

Метронидазол 500 мг в/в каждые 6 ч

Ванкомицин через назогастральный зонд

Рифаксимин 400 мг 2 р/сут 14

дней

Специфическая терапия: кандидозные поражения

Инвазивный кандидоз

Резорбируемые (азольные) антимикотики (кетоконазол, интраконазол, флуконазол). Суточная доза флуконазола - не менее 3 мг на 1 кг массы тела

Неинвазивный кандидоз

Малорезорбируемые (полиеновые) антимикотики (пимафуцин).

Доза пимафуцина - 400 мг в сутки курсом 10 дней

Показания к назначению пробиотиков в соответствии с принципами медицины,

основанной на доказательствах

Level1

Level2

Level3

уровень 1 – в просвете кишечника (защита от патогенных микробов)

уровень 2 – стенка кишечника (восстановление плотного соединения клеток эпителия)

уровень 3 – иммунная система (активизация выработки секреторного IgA здоровой микрофлорой)

Пробиотическая терапия

Бондаренко В. М., Грачева Н. М. Пробиотики, пребиотики и синбиотики // Фарматека. 2003

Требования к современным пробиотикам

резистентность к действию желчных кислот, соляной кислоте, панкреатическим ферментам и сохранение жизнеспособности при прохождении через ЖКТ;

способность адгезироваться к эпителию слизистой оболочки кишечника;

быстрое размножение и колонизация кишечника;

натуральное происхождение и безопасность при применении у человека;

антагонизм к патогенным и потенциально патогенным микроорганизмам;

клинически подтвержденный положительный эффект на здоровье человека;

стабильность при хранении.А.В. Ковтун, А.В. Яковенко и соавт. Лечащий врач 2011 № 10

Saccharomyces boulardii (Энтерол)

6,70%

15,20%

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

16,00%

S.boulardii Плацебо

22

9,5

31,3

9,4

0

5

10

15

20

25

30

35

Все пациенты C.difficile

Плацебо S.boulardii

McFarland L.V., Bernasconi P., 1993

Число ААД при использовании S.boulardii с профилактической целью

Surawics C.M. et al., 1990

Число рецидивов ААД на фоне приема S.boulardii

1.Bifidobacterium lactis2.Lactobacillus

plantarum3.Bifidobacterium

bifidum4.Lactobacillus

acidophilus W375.Lactobacillus

acidophilus W556.Lactobacillus

rhamnosus7.Lactobacillus

paracasei8.Lactobacillus salivarius

Состав пробиотического комплексаРИОФЛОРА баланс

2.5x 109

1 таблетка 2 раза в день 14 дней

Важный элемент профилактики

антибиотикоассоциированных поражений кишечника -дифференцированное и

контролируемое назначение антибиотиков

Пессимист в любой возможности видит опасность

Оптимист в каждой опасности ищет возможность