Портална резекция при пациенти

с карцином на панкреаса

Резултати от оперативното лечение в болница ”Paul Brousse” Париж, Франция

Д. Сотиров, Д. Азуле, Д. Дамянов

Оперирани пациенти с панкреасен карцином

/средна и 5-годишната преживяемост /

• след експлоратитва лапаротомия - 3 мес.средната продължителност на живот .

• при обходна анастомоза - 6,1 мес. • след R1/R2 резекция - 4,8 мес. / 0%.• след радикална оперативна интервенция - 16,5 мес.• при разширена лимфна дисекция - 33% 5-годишната

преживяемост.

Leber Magen Darm 11:179–184(1991)

Панкреасен карцином- прогностични фактори на преживяемост

1/туморна диференциация .WHO

добре/ средно/ниско диференциран : средна преживяемост 14 м. / 16м . /10 м.

Am J Surg Pathol 2005; 29:724-33.

2/размер на тумора- 2,5 см. 25м. / 15 м. /Brennan/. Am J Surg , 1993, 165:68–73

Панкреасен карцином- прогностични фактори на преживяемост

3/лимфоваскуларна и периневрална инфилтрация .

панкр. инервация : целиачен, мезентериален, лиенален плексус. Горномезентериален и аортикорен. ганглий.

plexus pancreaticus I и II.

Yochioka, Wakabayashi: / Operation 1957г.; 11; 849-57.

Независим път на разпространение.

. Plexus hepaticus posterior /ретропортално/: 80% / ч.дроб/ и 20%/панреас/.

Yi et al. Pancreas 2003г. 27/ 225-29.

Панкреасен карцином- прогностични фактори на преживяемост

5-год. със / без периневрална инфилтрация е : 0% с/у 16,9%/Gebhardt/.

без инфилтрация на екстрапанкреасния нервен плексус- преживяемост ≥3 г.Nakao, Pancreas, 2003, 12, 357-61

Панкреасен карцином- прогностични фактори на преживяемост

4/позитивни резекционни линии /R0/.

R0 – 20 мес. средна преживяемост/ 5 г. – 24%.

R1,R2 –15 мес./10 мес. средна преживяемост / 5г.- 4%.

Buchler Br J Surg 2004; 91;586-94.

5/метастази в регионалните ЛВ/15 броя/.

Без / със метастази :

30,2% - 5,8%/JPCR – 1151 пациента/ , Annual report of registered cases of pancreatic cancer in Japan, 1993г.

20% - 4% /Baumel/ Br J Surg 81:102–107, 1994г.

Портална резекция –цели на агресивния подход• Fortner: Регионалната панкреатектомия със

съдовите резекции: тип1 и тип2.

Surgery 1973;73:307-20• 1994 г. Takahashi- 79 съдови резекции / 63

портални и 16 артериални/. Постоперативна смъртност≤ 10 %.

Br J Surg 1994; 81; 1190-3

Портална резекция –цели на агресивния подход• Fuhrman: Инфилтрацията на вена порте не е

резултат от агресивността на тумора, а на неговата локализация.

Ann Surg 1996;223:154–62 • 1998г. Nakao, Imaizumi- 146 портални и 11

комбинирани артериални. Смъртност-5,5%.

11 пациента- 5 г. преживяемост/ 4-ма със портална инфилтрация.

Hepatobiliary Pancreat Surg 2003; 10; 57-60

Портална резекция –цели на агресивния подход

• Напредък в реанимационните и постоперативните грижи.

• Изолирана резекция на вена порте - постоперативна смъртност 9%.

Takahashi Br J Surg 1994;81:1190–1193

Портална резекция –цели на агресивния подход• Венозна резекция при панкреасен карцином -

шанс за R0 резекция и удължаване на преживяемостта.

ESGPC, Lancet 2001;358:1576–85, Nakao, World J Surg 2006; 30

• Преживяемост след ДПР без / със резекция на вена порте : 17мес. и 13 мес. /Harrison LE ,

Ann Surg 1996;224:342–7

Портална резекция –цели на агресивния подход• Hamburg, 100 съдови резекции/ 77 съдова

инфилтрация/ :

20 пациента > 30мес. ; 6 пац. > 5г. 1 пац.>10г.

със / без съдова инфилтрация:

средна преживяемост 15 мес./23мес.

Ann Surg 2008; 247; 300-9.

1999 - 2008г. “Paul Brousse”Париж, Франция

радикалниоперации

240

160

44 250

50

100

150

200

250

общо

ДПР-78%

СПР-22%

резекция навена порте-

Дуоденопанкреатични резекции

74

24

41

0

20

40

60

80

ДПР

Ту на главата-46%холедох-15%

дуоденум/папила-26%

62,459,655%

64%

45%37%

0

20

40

60

80

панкреаснарезекция

порталнарезекция

среднавъзрастмъже %

жени %

Оперирани пациенти – хистологична диагноза аденокарцином на панкреаса

Анализ Оперирани пациенти

ДПР + СПРРезекция на вена порте

1/заболеваемост и смъртност;

2/хистопатологични параметри на тумора като прогностичен фактор.

Диагностика и стадиране на заболяването

1) коремна ехография и скенер;

2) ендоскопска холангиопанкреатография;

3) магнитнорезонансна холангиопанкреатография;

4) ендоскопска ехография;

5) абдоминална ангиография /изместена от ангиоскенер/.

Индикации за оперативно лечение /съдова резекция/• Мултидисциплинарен подход

Индикации за съдова резекция:

1/ инфилтрация на ≤ 180° от обиколката на порталната вена / портална хипертензия?/.

2/ без инфилтрация на артерия мезентерика супериор, целиачен трункус, артерия хепатика комунис.

3/ без метастатични ЛВ вляво на артерията.

Подход при пациенти контраиндицирани за радикално оперативно лечение• Мултидисциплинарен подход• Белези за дисеминация на

процеса/множествени чернодробни, белодробни метастази, асцит/.

• Локално авансирал процес/съдова инфилтрация/.

• Протокол за индукционна/неоадювантна химиотерапия/-дуоденална , билиарна , портална протеза, ПТБД.

Оперативен подход/локална преценка на резектабилността/

• бисубкостален достъп/ лапароскопия.• експлорация с преценка на локалната

резектабилност/перитонеална карциноза, увеличени ЛВ: парааортални, вляво на АМС/.

• централен подход / съдова дисекция: АМС, вена порте/, дисекция на хепатодуоденалния лигамент.

Оперативен подход/подготовка за съдова резекция/• Директна терминотерминална съдова

анастомоза- метод на избор. • пълно мобилизиране на ч.дроб.• дисекция на структури на ниво

хепатодуоденален лигамент.• субмезоколична дисекция на

мезентериалните съдове: 8-10 см.• отношение на лиенална и долна

мезентериална вена кьм тумора.

Оперативен подход / деструктивен етап

• En bloc отстраняване на препарата с регионалните лимфните възли.

• Отстраняване на десен мезентериален плексус, дисекция на дясна половина на тр. целиакус, а. хепатика комунис, ретропортална съдовонервна структура.

• Дисекция на структурите до ниво на чернодробен хилус.

• Холедох,резекционна линия на панкреас-гефрир.

Оперативен подход / съдова резекция

• Съдов шев: полипропилен 5/0 или 6/0.• Време: 25-30 мин., без клампиране на АМС.• Със / без съдова реконструкция на лиеналната

вена.• Белези на тънкочревен венозен застой,

пресрочване на времето за съдов шев :

клампиране на АМС, временен мезентерико- кавен шънт.

Оперативен подход / дигестивна реконструкция• По метода на Child с терминолатерална

панкреатойеюноанастомоза.

Хистопатологични характеристики на тумора / размер/

29,9

32,6

28,5

29

29,5

30

30,5

31

31,5

32

32,5

33

размер на Тумор/мм/

без съова резекция

със съдова резекция

Хистопатологични характеристики на тумора /периневр. инфилтрация , съдови емболи/

21,1 15

45,841,7

01020304050607080

със съдова резекция

без съдова резекция

9,441,7 44,4

58,3

0

50

100

150

резекц.линияметастази вЛВ

със съдова резекция/%/

без съдова резекция/%/

Хистопатологични характеристики на тумора -резекционна линия и метастази в ЛВ

Постоперативни усложнения

25,1

25,6

4,4

3,4

4,4

29

16,7

16,7

12,5

8,3

0 5 10 15 20 25 30 35

интраабдом колекция

панкр.фистула

билиар.фистула

ранна постоп хеморагия

гастропареза

без съдова резекция със съдова резекция

резултати

• Няма сигнификантна разлика в размера на тумора при 2-те групи пациенти.

• По-честа периневрална инфилтрация и вътресъдови туморни емболи при инфилтрация на вена порте.

• Броят на намерените ЛВ/> 15/ при пациенти без /със портална резекция е 64% и 100% /радикалност!/.

резултати

• По-често метастазиране в ЛВ при пациенти със съдова резекция /58,3%/.

• Липсата на постоперативна смъртност при пациентите със съдова резекция и по-чести усложнения /билиарна фистула, постоперативна хеморагия, гастропареза/.

резултати

изводи• 1/Приложима при установена инфилтрация на

вената без други контраиндикации.• 2/ Възможност за по-точно стадиране на

процеса.• 3/ По-пълноценна регионална лимфна

дисекция.• 4/Приемлив постоперативният морбидитет и

морталитет .• 5/Шанс за подобряване на преживяемост при

селектирани пациенти.