医療の質を医療の質を高める高めるみなと生協診療所みなと生協診療所

倉澤高志倉澤高志

医療の質を高める医療の質を高めるn 質のいい医療を求めることは、患者さんにとっても医療質のいい医療を求めることは、患者さんにとっても医療

従事者にとっても当然のことである。従事者にとっても当然のことである。

n ベストプラクテイスは十分な研修と経験をつんだ医療者ベストプラクテイスは十分な研修と経験をつんだ医療者が患者の価値観を尊重しながら、現時点で最善とされるが患者の価値観を尊重しながら、現時点で最善とされるエビデンスを思慮深く、良識を持って活用することによエビデンスを思慮深く、良識を持って活用することによってうまれる（ってうまれる（ Sackett1995)Sackett1995) 。。

n しかし、質を高めるためにはガイドラインの普及のみでしかし、質を高めるためにはガイドラインの普及のみでは不十分。は不十分。

n 自院所や自分の行為を多施設間比較して、たえず向上す自院所や自分の行為を多施設間比較して、たえず向上するような自己点検が必要。その際に有用なのがるような自己点検が必要。その際に有用なのが臨床指標臨床指標である。である。

医療の質に影響する要因医療の質に影響する要因

医療機器の整備

電子カルテなどのＩＴ・臨床指標

患者の権利章典などのよりどころ

看護師・技師・ＰＴなどの技術力

医師のEBM 熟知度

チーム力

様々なガイドラインをネ様々なガイドラインをネット上でみることができット上でみることができ

ますますhttphttp ：： //minds.jcqhc.orjp//minds.jcqhc.orjp

診療報酬・介護報酬の新しい動診療報酬・介護報酬の新しい動向向

n 「質を評価する」がトレンド「質を評価する」がトレンド□□ 回復期リハビリテーション回復期リハビリテーション

n 「入院料「入院料 11 」の算定要件に、以下の医療の質成果指」の算定要件に、以下の医療の質成果指標を導入標を導入

– – 日常生活自立度の尺度となる「日常生活機能評価」日常生活自立度の尺度となる「日常生活機能評価」の点数がの点数が 1010 点以上の重症患者が、新規患者の点以上の重症患者が、新規患者の 1515 ％％以上以上

– – 退院患者のうち、他の医療機関への転院等を除く在退院患者のうち、他の医療機関への転院等を除く在宅などへの復帰割合が宅などへの復帰割合が 6060 ％以上％以上

□□ 「サービス体制提供強化加算」を導入「サービス体制提供強化加算」を導入n 介護福祉士割合が５０％以上、常勤職員割合が７５介護福祉士割合が５０％以上、常勤職員割合が７５ %% 以上以上

又は勤続年数３年以上の者が３０％以上又は勤続年数３年以上の者が３０％以上n – – 介護福祉士割合が４０％以上又は勤続年数３年以上の者が介護福祉士割合が４０％以上又は勤続年数３年以上の者が

３０３０ %% 以上以上

回復期リハビリに対する質評価導入の基本的な考え方

・ 今後の急速な人口高齢化による脳卒中患者の増加等に的確に対応するため、回復期リハビリテーション病棟の要件に、試行的に質の評価に関する要素を導入し、居宅等への復帰率や、重症患者の受入割合に着目した評価を行うとともに、病棟におけるリハビリテーションの実施状況を踏まえて、当該病棟における医師の専従配置を緩和する。

褥そう患者管理加算褥そう患者管理加算n 褥創に関する危険因子のある患者、及びすでに有褥創に関する危険因子のある患者、及びすでに有

している患者に対し、褥創対策に係わる専任の医している患者に対し、褥創対策に係わる専任の医師および褥創看護に関して５年以上の経験を有す師および褥創看護に関して５年以上の経験を有する看護士が別紙様式５の２を参考にして褥創対策る看護士が別紙様式５の２を参考にして褥創対策に関する診療計画を作成し、褥創対策を実施し、に関する診療計画を作成し、褥創対策を実施し、その評価を行っていること。患者お状態に応じて、その評価を行っていること。患者お状態に応じて、褥創対策にひつような体圧分散指揮マットレス等褥創対策にひつような体圧分散指揮マットレス等を適切に選択する体制が整えられていること。を適切に選択する体制が整えられていること。

n 入院中に１回　２０点入院中に１回　２０点

n 褥創の改善そのものではなく、報告だけが診療報褥創の改善そのものではなく、報告だけが診療報酬の対象になっている。酬の対象になっている。

医師事務作業補助体制加算（ 10 年診療報酬改定）

・ 医師事務作業補助体制加算（入院初日）– 1　 15 対 1　補助体制加算　　８１０点（新設）– ２　 20 対 1補助体制加算　　　６１０点（新設）– ３　２５対１補助体制加算 　　 490 点←３５５点（ 08 年）– ４　５０対１補助体制加算 　　 255 点←１８５点（ 08 年）– ５ 　７５対１補助体制加算 　　 180 点←１３０点（ 08 年）– ６　１００対１補助体制加算 　 138 点←１０５点（ 08 年）（対届出一般病床数比での医師事務作業補助者の配置数による）• 15 対１、 20 対１　の施設基準は、▽第三次救急医療機関▽小児救急医療拠点病院▽総合周産期母子医療センター▽年間の緊急入院患者数が 800 人以上の実績を持つ病院―の 4 つ• 25 対 1 と 50 対 1 では、これらの基準のいずれかを満たすか、▽災害拠点病院▽へき地医療拠点病院▽地域医療支援病院▽年間の緊急入院患者数が 200 人以上の実績を持つ病院▽全身麻酔による手術件数が年間 800 件以上の病院―のどれかをクリアする必要がある。さらに、 75 対 1 と 100 対 1 では、 50 対 1 までの基準のいずれかに該当するか、年間の緊急入院患者数が 100 人以上の実績を有する病院としている。

医師事務作業補助者の業務範囲（平成 20 年度診療報酬改定関連通知　 08 年３月 28 日）

・ ［医師事務作業補助者の業務範囲］

– １　診断書などの文書作成補助・ 診療記録への代行入力・ 医療の質の向上に資する事務作業（診療に関するデータ整理、院内がん登録等の統計・調査・ 医師の教育や臨床研修のカンファレンスのための準備作業等）並びに行政上の業務（救急医療情報システムへの入力、感染症のサーベイランス事業等）への対応を医師の指示の下に行う

– ２ 　・医師以外の職種の指示の下に行う業務・ 診療報酬の請求事務、窓口・受付業務、医療機関の経営、運営のための基礎データ収集業務、看護業務の補助並びに物品運搬業務等については行わないこと

地域連携クリテイカルパスとは？

• 地域連携クリテイカルパス– 疾病別に疾病の発生から診断、治療、リハビリまでを、診療ガイドラインに沿って作成する一連の地域診療計画

– 病病連携パス– 病診連携パス– 在宅医療パス

P4P とは何？

• Pay for Performance(P4P ）プログラム– 米国で始まった医療提供の質に対する支払い方式• 「高品質の仕事に対して個人がボーナスを得るのと同様、病院もまた高品質の医療に対してボーナスが支払われるべき（ HHS 長官トンプソン AP 通信社 ２００３年７月）」• 「質の向上に対する経済的なインセンテイブの欠如が質のギャップを温存する結果になっている（ MedPAC

モダンヘルスケア ２００３年６月）」

P4Pの定義とは？• P4P （ Pay for Performance) とは高質の医療提供に対して経済的インセンテイブを、 EBM に基づいた基準を測定することで与える方法である。その目的は単に高質で効率的な医療にボーナスを与えることにとどまらず、高質の医療への改善プロセスを促すことにある。（ Institute of Medicine 2006年）

・ 主として米国・英国・カナダ・オーストラリアで導入が進んでいる

臨床指標の意義臨床指標の意義n 医療介護活動の到達段階が客観的に把握医療介護活動の到達段階が客観的に把握

できる。できる。n 課題が明確になる。目標の数字化が可能。課題が明確になる。目標の数字化が可能。n 経営上にもインパクトを与える。経営上にもインパクトを与える。

n Ｐ４Ｐ（Ｐ４Ｐ（ PayPay　　 forfor　ｐｅｒｆｐｒｍａｎｃ　ｐｅｒｆｐｒｍａｎｃｅ）の時代がくるかもしれない。つまり、臨ｅ）の時代がくるかもしれない。つまり、臨床指標の良いところにボーナスが支払われる！床指標の良いところにボーナスが支払われる！

臨床指標とは臨床指標とはn 臨床医療の質を評価する定量的指標のこと臨床医療の質を評価する定量的指標のことn 要件要件　　– アウトカム指標もしくはアウトカムに影響を与えるプ　　– アウトカム指標もしくはアウトカムに影響を与えるプロセスロセス

　　　指標であること　　　指標であること　　– データー収集が比較的容易であること　　– データー収集が比較的容易であること　　– 医療の質指標としての代表性が高いこと　　– 医療の質指標としての代表性が高いこと　　– 標準的な成績が目安としてあわせて提示できることと　　– 標準的な成績が目安としてあわせて提示できることと

（施（施　　　設間ベンチマークができること）　　　設間ベンチマークができること）　　– 改善への努力が反映されやすいこと　　– 改善への努力が反映されやすいこと　　– 卓越した事例（ベストプラクテイス）を示せること　　– 卓越した事例（ベストプラクテイス）を示せること

聖路加国際病院の場合聖路加国際病院の場合臨床指標臨床指標

（２００８）

聖路加国際病院での臨床指標・ 生活習慣病に関する指標　– 糖尿病患者での血糖コントロール　– 降圧剤使用者における血圧コントロール　– 腎機能コントロール

・ 医療安全に関する指標　– 入院患者での転倒・転落率　– 褥瘡発生率　– 処置テンプレート記入率

・ 病院経営に関する指標　– 患者満足度　– 救急車受け入れ台数　– 外来待ち時間

分母分母 分子分子病床利用率病床利用率 許可病床数＊３６許可病床数＊３６

５５静態患者数静態患者数 ７７．８％７７．８％

平均在院日数平均在院日数 （年間新入院患者（年間新入院患者数＋年間退院患者数＋年間退院患者数）／２数）／２

静態患者数静態患者数 ９．６日９．６日

退院サマリーの完退院サマリーの完成率成率

各年に退院した患各年に退院した患者数　者数　

２週間以内にサマ２週間以内にサマリーを記載した件リーを記載した件数数

３５％３５％

４０才以上女性健４０才以上女性健診受診者での乳房診受診者での乳房検査受診率検査受診率

女性健診受診者数女性健診受診者数 マンモグラフィーマンモグラフィーや乳房エコー検査や乳房エコー検査受験者数受験者数

８５．８％８５．８％

宿泊ドックのリピ宿泊ドックのリピート率ート率

各年の宿泊ドック各年の宿泊ドックの受診者数の受診者数

５年連続受診者数５年連続受診者数 ２７．２％２７．２％

個別健診と腫瘍性個別健診と腫瘍性病変の発見率病変の発見率

上部消化管内視鏡上部消化管内視鏡受診者数受診者数

内視鏡検査時の上内視鏡検査時の上皮性腫瘍の発見者皮性腫瘍の発見者数数

０．４５％０．４５％

（聖路加国際病院）

分母分母 分子分子職員の健診受診率職員の健診受診率 健診対象職員数健診対象職員数

（各年４月）（各年４月）事業所健診の受診事業所健診の受診者数者数

９０．５％９０．５％

職員のインフルエ職員のインフルエンザワクチン接種ンザワクチン接種率率

職員数各年４月時職員数各年４月時点）点）

当院でのインフル当院でのインフルエンザワクチン予エンザワクチン予防接種者数防接種者数

７４．８％７４．８％

職員の非喫煙率職員の非喫煙率 職員健診受診者数職員健診受診者数 非喫煙者数非喫煙者数 男性８５．男性８５．２％２％女性８７．女性８７．１％１％

褥創発生率褥創発生率 入院患者実数入院患者実数 新規褥創発生数新規褥創発生数 ０．４８％０．４８％

市中肺炎患者の死市中肺炎患者の死亡率亡率

　市中肺炎で入院　市中肺炎で入院した患者数した患者数

市中肺炎で死亡し市中肺炎で死亡した患者数た患者数

５．８８％５．８８％

（聖路加国際病院）

分母分母 分子分子HOTHOT 患者のイン患者のインフルエンザワクチフルエンザワクチン接種率ン接種率

ＨＯＴ患者数ＨＯＴ患者数 当院でのワクチン接当院でのワクチン接種者数種者数

２１．７％２１．７％

HOTHOT 患者の肺炎患者の肺炎球菌ワクチン接種球菌ワクチン接種率率

ＨＯＴ患者数ＨＯＴ患者数 当院でのワクチン接当院でのワクチン接種者数種者数

２．３％２．３％

ＤＭ患者での血糖ＤＭ患者での血糖コントロールコントロール

インスリン又は経口インスリン又は経口血糖降下剤処方され血糖降下剤処方されている患者数ている患者数

ＨＢＡ１ｃの最終値ＨＢＡ１ｃの最終値が＜６．５％、＜７が＜６．５％、＜７％、＜９％の患者％、＜９％の患者

３８．９％３８．９％

ＬＤＬコレステロＬＤＬコレステロールのコントローールのコントロールル

外来で脂質低下剤が外来で脂質低下剤が処方された患者処方された患者

最終検査結果値が１最終検査結果値が１４０未満の患者数４０未満の患者数

８５．６％８５．６％

入院患者での転倒入院患者での転倒転落発生率転落発生率

在院患者延べ数在院患者延べ数 入院中の転倒・転落入院中の転倒・転落発生率発生率

１．７６‰１．７６‰

（聖路加国際病院）

複数医師による読複数医師による読影レポート作成率影レポート作成率（みなと生協診療（みなと生協診療所）所）

のべ読影レポート数のべ読影レポート数 読影医師名が２名以読影医師名が２名以上記されている件数上記されている件数

１８．５３１８．５３％％

ワーファリン服用ワーファリン服用患者における出血患者における出血傾向のモニタリン傾向のモニタリンググ

ワーファリンの内服ワーファリンの内服患者数　患者数　

INRINR平均値が１．７平均値が１．７－２．５の患者数－２．５の患者数

５７．７％５７．７％

慢性腎臓病におけ慢性腎臓病における適切な薬剤処方る適切な薬剤処方率率

ＧＦＲ値６０以下のＧＦＲ値６０以下の患者数患者数

ＧＦＲ値６０今の患ＧＦＲ値６０今の患者のうち者のうち ACEACE 阻害阻害剤とあＲＢ処方件数剤とあＲＢ処方件数

４８．２％４８．２％

医業利益率医業利益率 医業収益医業収益 医業収益－医業費用医業収益－医業費用 －２．９％－２．９％

意見書投書中に占意見書投書中に占める感謝と苦情のめる感謝と苦情の割合割合

ご意見箱によせられご意見箱によせられた件数た件数

感謝状件数感謝状件数 ４０．６％４０．６％

外来待ち時間外来待ち時間 予約制診療科受診者予約制診療科受診者数数

予約時刻から中待ち予約時刻から中待ち誘導時刻までの時間誘導時刻までの時間

４０分５６４０分５６秒秒

（聖路加国際病院）

みなと生協診療所の場みなと生協診療所の場合合

臨床指標（案）臨床指標（案）

分母分母 分子分子救急医療救急医療

救急車出動要請率救急車出動要請率 外来のべ受診者数外来のべ受診者数 救急車出動要請回数救急車出動要請回数

地域連携地域連携他院紹介率他院紹介率 外来のべ受診者数外来のべ受診者数 紹介件数紹介件数

手術数手術数 外来受診者数外来受診者数 手術件数手術件数

入院患者率入院患者率 外来受診者数外来受診者数 入院件数入院件数

退院患者共同指導退院患者共同指導率率

退院患者数退院患者数 退院時共同指導数退院時共同指導数

入院患者訪問率入院患者訪問率 入院数入院数 訪問患者数訪問患者数

（みなと生協診療所）

分母分母 分子分子外来外来

新患対前年度比率新患対前年度比率 前年度新患患者数前年度新患患者数 今年度新患患者数今年度新患患者数

外来受診者外来受診者対前年度対前年度比率比率

前年度外来受診者前年度外来受診者数数

今年度外来受診者数今年度外来受診者数

のべ患者のべ患者対前年度比対前年度比率率

前年度のべ患者数前年度のべ患者数 今年度のべ患者数今年度のべ患者数

安全安全意見書投書中に占め意見書投書中に占める感謝と苦情の割合る感謝と苦情の割合

虹の箱投書件数虹の箱投書件数 感謝の件数感謝の件数

事故前事故報告事故前事故報告対前対前年度比率年度比率

前年度事故前事故前年度事故前事故報告報告数数

今年度事故前事故報今年度事故前事故報告数告数

転倒転落による骨折転倒転落による骨折・頭蓋内出血発生率・頭蓋内出血発生率

のべ患者数のべ患者数 骨折・頭蓋内出血数骨折・頭蓋内出血数

（みなと生協診療所）

分母分母 分子分子健康管理健康管理

職員のインフルエ職員のインフルエンザワクチン接種ンザワクチン接種率率

常勤職員数常勤職員数 インフルエンザﾜｸﾁインフルエンザﾜｸﾁﾝ接種数ﾝ接種数

職員の喫煙率職員の喫煙率 常勤職員数常勤職員数 喫煙者数喫煙者数

職員の健診受診率職員の健診受診率 常勤職員数常勤職員数 健診受診者数健診受診者数

慢性疾患慢性疾患慢性疾患登録者数対慢性疾患登録者数対前年度比前年度比

前年度慢性疾患登前年度慢性疾患登録者数録者数

今年度慢性疾患登今年度慢性疾患登録者数録者数

慢性疾患登録患者中慢性疾患登録患者中断発生率断発生率

前年度中断者数前年度中断者数 今年度中断者数今年度中断者数

新規慢性疾患登録患新規慢性疾患登録患者数対前年度比者数対前年度比

前年度新規登録者前年度新規登録者数数

今年度新規登録者今年度新規登録者数数

（みなと生協診療所）

分母分母 分子分子慢性疾患管理中の合併症慢性疾患管理中の合併症

癌癌 慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 慢性疾患管理中の癌発慢性疾患管理中の癌発症数（健診例を除く）症数（健診例を除く）

根治的治療可能根治的治療可能 慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 根治的治療可能の件根治的治療可能の件数数

その他その他 慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 根治的治療可能以外根治的治療可能以外の件数の件数

慢性疾患管理中の肺慢性疾患管理中の肺癌発見率癌発見率

慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 肺癌発見数肺癌発見数

慢性疾患管理中の慢性疾患管理中の胃胃癌癌発見率発見率

慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 胃癌発見数胃癌発見数

慢性疾患管理中の慢性疾患管理中の大大腸癌腸癌発見率発見率

慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 大腸癌発見数大腸癌発見数

慢性疾患管理中の慢性疾患管理中の肝肝臓癌臓癌発見率発見率

慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 肝臓癌発見数肝臓癌発見数

分母分母 分子分子慢性疾患管理中の慢性疾患管理中の乳乳癌発見率癌発見率

慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 乳癌発見数乳癌発見数

慢性疾患管理中の慢性疾患管理中の子子宮癌発見率宮癌発見率

慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 子宮癌発見数子宮癌発見数

慢性疾患管理中のそ慢性疾患管理中のその他の癌発見率の他の癌発見率

慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 その他の癌発見数その他の癌発見数

脳卒中脳卒中 慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 慢性疾患管理中の脳慢性疾患管理中の脳卒中発生数卒中発生数

心臓病心臓病 慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 慢性疾患管理中の心慢性疾患管理中の心臓病発生数臓病発生数

慢性腎不全で透析開慢性腎不全で透析開始施設へ紹介始施設へ紹介

慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 慢性疾患管理中の慢慢性疾患管理中の慢性腎不全発生数性腎不全発生数

認知症認知症 慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 慢性疾患管理中の認慢性疾患管理中の認知症発生数知症発生数

その他の合併症その他の合併症 慢性疾患管理件数慢性疾患管理件数 慢性疾患管理中のそ慢性疾患管理中のその他の合併症発生数の他の合併症発生数

分母分母 分子分子心房細動でのワーフ心房細動でのワーファリンコントロールァリンコントロール率率

心房細動患者数心房細動患者数 ワーファリン処方数ワーファリン処方数

ワーファリン服用患ワーファリン服用患者における出血傾向者における出血傾向のモニタリングのモニタリング

ワーファリンの内ワーファリンの内服患者数　服患者数　

INRINR平均値が１．７平均値が１．７－２．５の患者数－２．５の患者数

慢性腎臓病における慢性腎臓病における適切な薬剤処方率適切な薬剤処方率

ＧＦＲ値６０以下ＧＦＲ値６０以下の患者数の患者数

ＧＦＲ値６０以下のＧＦＲ値６０以下の患者のうち患者のうち ACEACE阻阻害剤・ＡＲＢ処方件害剤・ＡＲＢ処方件数数

HOTHOT 患者のインフル患者のインフルエンザワクチン接種エンザワクチン接種率率

ＨＯＴ患者数ＨＯＴ患者数 当院でのワクチン接当院でのワクチン接種者数種者数

HOTHOT 患者の肺炎球菌患者の肺炎球菌ワクチン接種率ワクチン接種率

ＨＯＴ患者数ＨＯＴ患者数 当院でのワクチン接当院でのワクチン接種者数種者数

ＤＭ患者での血糖コＤＭ患者での血糖コントロールントロール

インスリン又は経インスリン又は経口血糖降下剤処方口血糖降下剤処方されている患者数されている患者数

ＨＢＡ１ｃの最終値ＨＢＡ１ｃの最終値が＜６．５％、＜７が＜６．５％、＜７％、＜９％の患者％、＜９％の患者

ＬＤＬコレステローＬＤＬコレステロールのコントロールルのコントロール

外来で脂質低下剤外来で脂質低下剤が処方された患者が処方された患者

最終検査結果値が１最終検査結果値が１４０未満の患者数４０未満の患者数

分母分母 分子分子高血圧外来血圧コン高血圧外来血圧コントロールトロール

高血圧登録患者数高血圧登録患者数 ＜１４０／９０の患＜１４０／９０の患者数者数

高血圧家庭血圧コン高血圧家庭血圧コントロールトロール

高血圧登録患者数高血圧登録患者数 継続的に家庭血圧即継続的に家庭血圧即って医者数って医者数

健診健診４０才・５０才以上４０才・５０才以上の組合員の健診受診の組合員の健診受診率率

４０／５０才以上４０／５０才以上の組合員数の組合員数

何らかの健診受診者何らかの健診受診者数数

人間ドック受診者の人間ドック受診者のリピート率リピート率

前年度人間ドック前年度人間ドック受診者数受診者数

２年連続して人間ド２年連続して人間ドック受診者数ック受診者数

胃ＸＰでの腫瘍性病胃ＸＰでの腫瘍性病変発見率変発見率

胃ＸＰ受件者数胃ＸＰ受件者数 腫瘍性病変発見数腫瘍性病変発見数

胃内視鏡検査での腫胃内視鏡検査での腫瘍性病変発見率瘍性病変発見率

胃内視鏡受検者数胃内視鏡受検者数 腫瘍性病変発見数腫瘍性病変発見数

腹部エコーでの腫瘍腹部エコーでの腫瘍性簿右辺発見率性簿右辺発見率

腹部エコー受検者腹部エコー受検者数数

腫瘍性病変発見数腫瘍性病変発見数

分母分母 分子分子腹部ＣＴでの腫瘍性腹部ＣＴでの腫瘍性病変発見率病変発見率

腹部ＣＴ受検者数腹部ＣＴ受検者数 腫瘍性病変発見数腫瘍性病変発見数

胸部ＸＰでの腫瘍性胸部ＸＰでの腫瘍性病変発見率病変発見率

胸部ＣＴ受検者数胸部ＣＴ受検者数 腫瘍性病変発見数腫瘍性病変発見数

総合判定結果の通知総合判定結果の通知・説明　２週間以内・説明　２週間以内に実施率に実施率

健診受診者数健診受診者数 ２週間以内に結果通２週間以内に結果通知数知数

４０才以上・５０才４０才以上・５０才以上の女性健診受診以上の女性健診受診者での乳房検査受診者での乳房検査受診率率

４０才以上・５０４０才以上・５０才以上女性の健診才以上女性の健診受診者数受診者数

乳房検査受診数乳房検査受診数

胃ＸＰ複数医師によ胃ＸＰ複数医師によるレポート作成率るレポート作成率

胃ＸＰ受検者数胃ＸＰ受検者数 複数医師による評価複数医師による評価件数件数

胸部ＸＰ複数医師に胸部ＸＰ複数医師によるレポート作成率よるレポート作成率

胸部ＸＰ受検者数胸部ＸＰ受検者数 複数医師による評価複数医師による評価件数件数

（みなと生協診療所）

分母分母 分子分子満足度満足度

患者満足度調査中患者満足度調査中「総合的評価」で「総合的評価」で回答「その通り」回答「その通り」が占める割合が占める割合

「総合的評価」＊「総合的評価」＊回答者数回答者数

「その通り」と回答「その通り」と回答した患者数した患者数

外来待ち時間外来待ち時間 予約制診療科受診予約制診療科受診者数者数

予約時刻から中待ち予約時刻から中待ち誘導時刻までの時間誘導時刻までの時間

在宅在宅

死亡件数死亡件数 訪問診療件数訪問診療件数 在宅死亡件数在宅死亡件数

褥創発生率褥創発生率 訪問診療件数訪問診療件数 新規褥創患者数新規褥創患者数

（みなと生協診療所）

＊；全体としてこの診療所に満足している　・治療の結果に満足している　・治療に私の考えが反映されたことに満足している　・この診療所は安全な治療をしている　・この診療所の医師や職員の説明はわかりやすい　・全体としてこの診療所を信頼している　・この診療所を家族や知人に勧めたい

生活習慣病に関する臨床指標生活習慣病に関する臨床指標なぜ一致点が定まりにくいか？なぜ一致点が定まりにくいか？

n 治療方針を厳しくすると、コンプライアンスの治療方針を厳しくすると、コンプライアンスの悪い患者がドロップアウトして悪い患者がドロップアウトして HbA1cHbA1c （血圧（血圧・血清脂質）が低下する。・血清脂質）が低下する。

n 新患や紹介患者が多いほど新患や紹介患者が多いほど HbA1cHbA1c 値（血圧・値（血圧・血清脂質）は上昇する。血清脂質）は上昇する。

n 軽症者が多いほど軽症者が多いほど HbA1c HbA1c （血圧・血清脂質）（血圧・血清脂質）が低下する。が低下する。

n 評判のいい病院や診療所ほど、難しい患者が集評判のいい病院や診療所ほど、難しい患者が集まるので、まるので、 HbA1c HbA1c （血圧・血清脂質）が上昇（血圧・血清脂質）が上昇する。する。臨床指標が改善したからといって、必ずしも医療

の質が改善したわけではないかもしれない。

ＨｂＡ１ｃのコントロール率聖路加国際病院の場合

0% 20% 40% 60% 80% 100%

>9>8>6.5

6.5＜

２０１０年 12月　 DMコントロール状態

*参考

聖路加国際病院： HbA1c<6.5 ％の割合は 38.9 ％（ 2007）

みなと生協診療所の場合

H22 年度　 DM　初診患者　半年間の HbA1cの推移

N=21 (平均値 + 標準偏差）

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

start post3m post6m

＊参考

北野病院：初診 /3ヵ月後 /6ヵ月後の平均HbA1c8.0/6.8/6.7

みなと生協診療所の場合

0

10

20

30

40

50

60

start post3m post6m

（％）

2010 年度　高血圧　初診患者　<140/90 の割合

N=45

英国の国営医療（ NHS)・ 英国の国営医療サービス（ NHS）と開業医– すべての住民に対して、原則無料で、包括的なサービス（予防やリハビリサービス等を含む）を税財源で提供・ 登録医制度（ GP： general practitioner）– 住民は、予め登録した診療所のＧＰの診療を受け、必要に応じてＧＰの紹介の下に病院の専門医を受診– 住民は、診療所の登録と変更を自由に行うことができる。

英国のＧＰ・ 英国の開業医（ GP： general practitioner）– 全英で診療所数は 10,352 （イングランド 8,451 、ウェールズ 497） 2005 年– GP 数はイングランド（ 2004 年）で 31,523 人（非常勤、研修医を除く）– ＧＰは開業医トラスト（ PCT ： Primary Care Trust)を地域単位で形成し、地域における保健医療事業の計画立案とNHS からの事業委託を実施– イングランドで約 300 の開業医トラストがあり、一つの開業医トラストは現在、平均して人口 14万人をカバー

開業医の診療報酬体系

・ 包括報酬（ global sum）– 人頭支払い制度– 人頭支払いでは、登録住民の年齢別、性別、医療ニードに応じた住民一人当たりの括報酬が支払われる– 包括報酬には、もちろん地域や登録患者の特殊事情も加味される– 包括報酬には、診療所の維持費、各種検診、簡単な外科的処置、時間外診療なども含めた額が支払われる・ 追加サービス（ enhanced services）– 出来高払い– 診療所が特別なサービスを提供すると報酬が出来高払いで追加される

第三の診療報酬体系としてＰ４Ｐを導入• Quality and Outcome Framework:QOF– 2004 年より新たに英国版 P4P である QOF が追加された– 10 の疾病グループと 146 の臨床指標を設定– 臨床指標ごとに標準的な達成目標数値を設定し、目標を達成すれば成果報酬が支払われるという方式である。– 点数スライド制

2004年以降の変化• GP の収入– 人頭払い（ global sum）は約 30%–出来高払い（ enhanced service）は約 20 ％– Quality and Outcome Framework は５０％• GP の収入は 2004 年以降、平均 4万ドル、それまでの30 ％程度も増収になったといわれている。

ＱＯＦの仕組み• 10 疾患・ 146 臨床指標の設定• 10 疾患–① 喘息、②がん、③慢性閉塞性肺疾患（ COPD ） ,④ 冠動脈疾患、⑤糖尿病、⑥てんかん、⑦高血圧性疾患、⑧甲状腺機能低下症、⑨重篤な長期療養を必要とする精神疾患、⑩脳卒中および一過性虚血発作

ＱＯＦの仕組み• 146 の臨床指標– たとえば④冠動脈疾患で「新規に診断された冠動脈疾患患者のうち、運動負荷や専門医による評価のために紹介がなされた紹介患者割合」という指標がある– この紹介患者割合が 25～ 90 ％の範囲の中で、紹介患者割合の応じて P4P の最低 0ポイントから最高７ポイントまで加点がなされる。つまり紹介患者割合が多ければ多いほど高いポイントがつく。– 1ポイント単価 175ポンド

英国版Ｐ４Ｐの指標喘息

・ 喘息（最高点 72ポイント）– １　喘息患者の登録　最高７ポイント– ２　スパイロメトリーやピークフローメトリーによる診断割合（８歳以上）：最高１５点　２５～７０％– ３　喫煙状態の記載割合（１４～１９歳）：最高６点、２５～７０％– ４　喫煙状態の記載割合（２０歳以上）：最高６点、２５～７０％– ５　禁煙指導患者割合：最高６点、２５～７０％– ６　喘息手帳を持っている患者割合：最高２０点、２５～７０％– ７　インフルエンザワクチン接種率：最高１２点、２５～７０％

英国版Ｐ４Ｐの指標糖尿病

・ 糖尿病（最高点 99ポイント）– 糖尿病の患者登録が可能　最高 6ポイント– ＢＭＩ記録　最高３ポイント　２５～９０％– 喫煙状態の記録　最高３ポイント　２５～９０％– 禁煙指導　最高５ポイント　２５～９０％– ＨｂＡ１ｃ記録　最高３ポイント　２５～９０％– ＨｂＡ１ｃが７．４％以下　最高１６ポイント　２５～５０％– ＨｂＡ１ｃが１０％以下　最高１１ポイント　２５～８５％– 網膜症スクリーニング記録　最高５ポイント　２５～９０％– 末梢動脈の拍動記録　最高３ポイント　２５～９０％– 末梢神経障害記録　最高３ポイント　２５～９０％

英国版Ｐ４Ｐの指標糖尿病

– 血圧記録　最高３ポイント　２５～９０％– 血圧　 145／ 85ｍｍＨｇ以下　最高１７ポイント　２５～５５％– 微量アルブミン尿試験　最高３ポイント　２５～９０％– 血清クレアチニン値　最高３ポイント　２５～９０％– ＡＣＥ阻害剤／Ａ２拮抗剤の服用（蛋白尿、微意量アルブミン尿）最高３ポイント　２５～７０％– 総コレステロール値記録　最高３ポイント　２５～９０％– 総コレステロール 193ｍｇ／ｄｌ（ 5mmol/l）以下　最高６ポイント　２５～６０％– インフルエンザワクチン接種率　最高３ポイント　２５～８５％

英国版Ｐ４Ｐの指標高血圧

・ 高血圧（最高点 105ポイント）– １　高血圧患者の登録　最高 9ポイント– ２　喫煙歴の記載　　　最高 10ポイント　２５～９０％– ３　禁煙指導の実施　　最高 10ポイント　２５～９０％– ４　血圧記録の記載　　最高２０ポイント　２５～９０％– ５　血圧 150／ 90ｍｍＨｇ以下　最高５６ポイント　２５～７０％

ＱＯＦによる臨床指標の変化・ 開業医グループで計測した臨床指標の改善度(2004 年と２００５年比較）– コステロール低下した患者割合• 71 ％から 79 ％と上昇– アスピリンや抗凝固剤を使用する患者割合• 90 ％から 94 ％と上昇– β 遮断剤使用率• 63 ％から 68 ％と上昇– インフルエンザ予防接種率• 87% から 90% と上昇

日本でのとりくみ日本でのとりくみ

回復期リハビリに対する質評価導入の基本的な考え方

・ 今後の急速な人口高齢化による脳卒中患者の増加等に的確に対応するため、回復期リハビリテーション病棟の要件に、試行的に質の評価に関する要素を導入し、居宅等への復帰率や、重症患者の受入割合に着目した評価を行うとともに、病棟におけるリハビリテーションの実施状況を踏まえて、当該病棟における医師の専従配置を緩和する。

VHJ研究会の臨床指標

　病院が外部の施設の手術成功率といった診療結果を報告・比較しあって「医療の質」を高めようというプロジェクト。　国内の先進的な民間１４病院（ＶＨＪ研究会）が 1999年から始める。　同研究会がメリーランド病院協会（米国）が実施する病院評価システムを参照に国内で実施。

・すべての退院例について、「麻酔の種類」など数十問（Ａ４で５枚）の診療データを報告。・提携先の第三者機関として京都大学医学部が分析し、病気別の死亡率や在院日数などを数値化。各病院に全病院（ VHJ）分のデータを送る。・各病院がこの「結果」と実績を見比べ是正を図る。・膨大で詳細なデータを貯めて、今後は個々の患者の遺伝子パターンの違いなど、患者ごとに適した治療を研究する。・将来は個別の丁寧な治療を患者の評価アップさらには経営の安定につなげる狙いがある。・全病院のデータは現在、一般公開されていない。・非公開理由は「重度の患者が集まりやすい病院が『死亡率が高い』と誤解されかねない」など。しかし将来は公開し、病院を選ぶ判断材料にする予定。

他医療施設との客観評価（情報交流）や医療情報公開の準備が必要

国内２２学会の臨床指標日本救急医学会など２２学会が臨床指標をまとめた

　 A．構造　 Structureに関する指標（計 53項目）　　　 A－ 1　職員数に関する指標（ 7）　　　 A－ 2　症例数、論文数など間接的に職員の能力を表す指標（ 18）　　　 A－ 3　施設基準、病床数など設備に関する指標（ 3）　　　 A－ 4　検査可能項目数など機能に関する指標（ 4）　　　 A－ 5　事故予防など安全に関する指標（ 4）　　　 A－ 6　痺例検討会開催回数など質確保の体制に関する指標（ 15）　　　 A－ 7　選択メニューの実施など患者アメニティに関する指標（ 2）

　Ｂ．過程　 Processに関する指標（計 45項目）　　　 B－ 1　救急における即応性に関する指標（ 5）　　　 B－ 2　診断のための情報収集と記録の適切性に関する指標（ 9）　　　 B－ 3　治療手技選択・治療過程の適切性に関する指標（ 24）　　　 B－ 4　インフォームド・コンセント等患者の尊重に関する指標（ 7）

　 C．結果　 Outcomeに関する指標（計 95項目）　　　 C－ 1　診断の精度、迅速性に関する指標（ 21）　　　 C－ 2　予後から判定する治療の適切性に関する指標（ 67）　　　 C－ 3　予後以外から間接的に治療の適切性を測る指標（ 7）

●【抜粋】processの側面の具体的な項目について（ 1）

　 B-1　救急における即応性に関する指標の例として（ 5項目のうち 4項目）　　　◇脳卒中患者または 3 ・ 3 ・ 9度方式で 2桁以上の意識障害を示す頭部単独外傷患者　　　　　　　　について、初療から CT スキャンを行うまでの時間　　　◇急性心筋梗塞患者について発症後血栓溶解療法または再摩流療法を行うまでの時間　　　◇脳血管障害患者が頭部 CT検査を受けるまでの時間　　　◇食道静脈癌破裂患者到着後内視鏡検査に入るまでの時間　 B-2　 診断のための情報収集と記録の適切性に関する指標の例として（ 9項目のうち 5項目）　　　◇救急隊要請（覚知）から病院到着（病者）に至る病院前救護（ Prehospital Care ）、　　　　　　　　時間経過についてのカルテへの記載率　　　◇来院（救急患者搬入）時に診療した時刻と診療医師名についてのカルテへの記載率　　　◇来院（救急患者搬入）時のバイタルサイン（意識、呼吸、脈拍、血圧、体温）の　　　　　　　　　　カルテへの記載率　　　◇ CPAOA 状態で搬入された患者について動脈血ガス分析をチェックした率　　　◇院内感染の起炎菌判明率　 B-3　 治療手技選択・治癒過程の適切性に関する指標（ 2/24）　　　◇抗てんかん薬血中濃度測定率　　　◇気管内挿管再挿管率　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

processの側面の具体的な項目について（ 2）C-1　診断の精度、迅速性にかかわる指標（ 2/21）　　　◇大腸早期癌発見率　　　◇微小肝癌発見率C-2　予後から判定する治療の適切性に関する指標（ 15/67）　　　◇来院時心肺停止（ CPAOA）状態で搬入された患者の一次蘇生率　　　◇気管支喘息大発作（重積発作）を呈した患者（ CPAOA を除く）の死亡率　　　◇重症外傷患者死亡率　　　◇ stage2 以上の悪性黒色腫生存率　　　◇院内感染発生率、術後感染症の発症率　　　◇新生児死亡率、周産期死亡率、胎児死亡率、死産率　　　◇ ADL 指標改善率　　　　　◇内視鏡検査の合併症発生率　　　◇中心静脈栄養のためのカテーテル感染症発生率　　　◇ FHF （激症肝不全）の救命率　　　◇大腸・肛門癌の進行度別 5 年生存率　C-3　予後以外から間接的に治療の適切性をはかる指標（ 2/7）　　　◇リハ中の事故発生率　　　◇疾患別腸手術の術後在院日数

介護サービスの質評価

職員の質評価から介護サービス本体の質評価へ

介護の質評価の背景• 09 年介護報酬改定において、介護従事者の人材確保・処遇改善が大きなテーマとなり介護従事者の専門性等のキャリアに着目した報酬評価を行った • しかし、本来は質の高いサービスを提供する介護サービス事業所への適切な評価を行うことにより、処遇改善を推進すべきとの意見が出された • 介護サービスの質評価を行うための「指標」につ

いて早急に検討すべき（社会保障審議会介護給付費評価分科会）

介護Ｐ４Ｐ・ 介護サービスにおける質の成果（アウトカム）に応じて介護報酬を加算する仕組み• 09 年介護報酬改定で以下が導入①在宅復帰支援可能加算②事業所評価加算

在宅復帰支援可能加算（ 09年）・ 介護 P4P の例①– 「在宅復帰支援可能加算」（介護老人保健施設）– 在宅への退所者の割合を成果指標として、その割合に応じて段階的な介護報酬による評価を行っている

事業所評価加算（ 09 年）・ 介護 P4P の例②– 「事業所評価加算」– 介護予防リハなどを受けた者のうち要支援度のランク維持やランクアップした利用者の割合が多い事業所を評価して加算を与える– 「事業所評価加算」は事業所の介護サービスの質、とくに介護予防サービスの評価を要支援度の維持や改善度という介護アウトカム指標を用いて評価したところが、介護P4P と呼ばれる所以

介護サービスの質評価検討委員会まとめ（１） • 介護サービスの質の評価はその実施によっ

てケアの質の向上につなげ、ひいては介護保険の理念を目指して実施すべきものであることは委員全員の見解は一致した

• しかしながら、多面的な側面を有する介護サービスの質について、どの側面を重視し、どのような方法で評価を実施すべきかについては種々の意見が見られた

介護サービスの質評価検討委員会まとめ（２）・ とくに米国などで用いられている定量的な臨床指標（ P4P）をわが国の介護サービスの質の評価に活用することの妥当性については意見が分かれた

・ アウトカム評価を早急に確立すべきという意見の一方、臨床指標については、多面的な介護サービスの一側面のみを捉えているに過ぎず、アウトカム評価に偏重しない質の評価システムの構築を目指すべきという意見もみられた

介護サービスの質評価検討委員会まとめ（３）・ いずれにしても１～２年といった短期間では体系的な評価システムを構築することは困難であるため、平成 24 年度介護報酬改定ではデータ収集の容易さ、理解しやすさ、受け入れやすさの観点から限定的な質評価の実施へ向けて検討を続ける必要があると考えられる。

臨床指標（案）の取り組みの課臨床指標（案）の取り組みの課題題

・従来から使用してきた医療行為別実施数・・従来から使用してきた医療行為別実施数・慢管月報などの月報との調整慢管月報などの月報との調整

・自動集計の工夫により業務の効率化・自動集計の工夫により業務の効率化

・ホームページに載せる・ホームページに載せる

・今後１年間の予備調査を行って、２０１２・今後１年間の予備調査を行って、２０１２年から本格的運用予定年から本格的運用予定

わが国でも臨床指標が病院・診療所評価のスタンダードの一つになるだろう。

最期のよりどころ（仕方なくという感じが抜けきらない）としてではなく、一番最初に選ばれる病院・診療所に！