风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识...

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风湿病的概念

骨关节炎类风湿关节炎的新认识

中国协和医科大学北京协和医院张奉春


骨关节炎Osteoarthritis OA


骨关节病 (Osteoarthritis OA)

中年以后的慢性、变性性关节疾病

多累及负重关节

临床特点：关节疼痛、变形和活动受限


OA OA 的临床特点的临床特点

疼痛因体重增加和活动加重休息可以改善受累关节可有晨僵和不活动时发僵感受累关节触痛骨性膨大活动摩擦感关节运动受限炎性改变轻并局限在受累关节


病理变化

软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织

软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成


流行病学

OA 呈世界性分布，是最常见的关节炎

美国人口的 15 ％ (4000 万 ) 患关节炎，其中 OA 占 43 ％（ 1600 万）

因 OA 而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的 5 ％）


骨关节炎的流行病学

地点普查人数骨关节炎发病率

上海 13451 13%

汕头 2040 10.8%

北京 2063 38.7%

78.5%(60 岁以上 )


年龄

Felson 报告： 70 岁以下和 80 岁以上膝的 OA 分别为 7.0 ％和 11.2 ％，放射学上可证实的膝 OA 为 27.4 ％和 43.7 ％

Butter 报告： 44 岁以下、 45 － 59 岁、60 岁以上三组人群中 X 线诊断率为 :6.2

% 、 21.6 ％、 42.0 ％


职业

矿工 : 髋和脊柱

拳击手 : 掌指关节

芭蕾舞演员：踝关节

篮球运动员：膝关节


区域、生活方式

中国的北方比南方的发病率明显高

旧中国的 OA 发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关


性别

50 岁以后女性患者明显多于男性


肥胖

据报道肥胖患者的 OA 发病率为 12 ％～ 43 ％

37 岁时超重 20 ％的男性， OA 的发生率增加1.5 倍，女性则增加 2.1 倍


其他的因素如遗传等


骨关节炎的软骨改变

一、形态改变

失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、

裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘


二、生化改变水份含量明显减少 I 型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加，而 4-硫酸软骨素减少



三、代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加

溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍

有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和 6-硫酸软骨素



实验室检查

一般情况下正常

严重患者： C-反应蛋白可轻度升高

ESR 30-35mm/h


治疗治疗

强调个体化

非药物性：病人教育

理疗

职业治疗

药物

外科治疗


目的目的

控制疼痛

改善功能

提高与生命相关的健康质量

避免治疗中的不良反应


非药物治疗非药物治疗

教育：

病人、家庭成员、朋友、

其他相关成员


直接间接获得社会的支持直接间接获得社会的支持

减体重（如果超重）平均减体重 3.9kg 症状明显改

有氧运动计划


理（体）疗和职业治疗理（体）疗和职业治疗

根据肌肉力量、关节稳定性、关节的

活动性

膝 OA 骨四头肌力弱非常普遍

废用性萎缩，膝 OA 发展的危险因素


运动的范围肌肉力量的运动运动的辅助工具护膝适当的鞋和侧高的鞋垫手杖关节保护日常生活辅助工具


药物治疗药物治疗


骨关节炎的药物治疗骨关节炎的药物治疗1. 口服药物

- 对乙酰氨基酚

- 选择性 COX-2 抑制剂

- 传统 NSAIDs + 米索前列醇或质子

泵抑制剂

- 非乙酰水盐酸药物

- 其他单纯镇痛剂

- 曲马多

- 鸦片类


2. 关节腔内给药

- 皮质激素

- 透明质酸

3. 外用药

- 辣椒素

- 甲基水杨酸盐


轻中度：轻中度：扑热息痛

与 NSAIDs 作用相

同


每日剂量 ≤每日剂量 ≤ 4g 4g 否则不良反应增加否则不良反应增加

延长法华令的半衰期

凝血酶原时间延长

肝病患者要慎用

中末期肾病有很弱的相关性


严重痛严重痛

NSAIDs 优于扑热息痛：痛和功能

（布洛芬、双氨酚酸）


上消化道不良事件的危险因素上消化道不良事件的危险因素

≥ 65 岁

相关的疾病状况

口服糖皮质激素

消化性溃疡病史

上消化道出血史

抗凝药


关节腔注射关节腔注射

透明质酸 FDA 批准用于对非药物及扑热息痛治疗

无反应的膝 OA

机制：抑制炎性介质——细胞因子，前列腺素

刺激软骨基质的合成

抑制软骨变性

直接保护作用


作用作用

痛缓解

好于安慰剂

相当或好于关节内注射糖皮质激素

起效慢于糖皮质激素

持续作用常与糖皮激素


指征指征

非药物治疗无效

扑热息痛、 NSAIDs 一般镇痛药

无效

或上述药有禁忌证


不良反应不良反应

注射部位轻——中度痛

注射后关节轻度——显著痛或肿


糖皮质激素糖皮质激素

适应证：膝 OA 急性膝关节痛

关节渗出的局部炎性征象

关节痛、肿并抽关节液后

作用：缓解痛、肿

增强股四头肌力量

不良反应：由于药物结晶轻度滑膜炎

注射感染


曲玛多曲玛多

已被 FDA 批准用于中重度痛

用于对 NSAIDs 及 SCI 有禁忌证

有肾功受损

无效者


强中枢镇痛药强中枢镇痛药（结合扑热息痛）（结合扑热息痛）

曲玛多无效不能耐受

1/3恶心、呕吐、头晕、便秘


NSAIDs NSAIDs 的用药原则的用药原则

NSAID + 辅助措施

减少 NSAID 的量

有利于用扑热息痛替换 NSAID

症状减轻后要试减 NSAID 的用量


髋髋 OA OA 的治疗的治疗

与膝 OA 相似

关节内注射透明酸质未被证明有效

局部用药由于髋关节在深部有效性

未被证明

关节内注射糖皮质激素可能有效

理疗的模式不用于膝 OA


定时冲洗（定时冲洗（ T1T1 ））

1995 ACR 推荐

非药物和药物反应不良

确切效果有待评价


外科治疗外科治疗

适应证：严重痛、对药物反应不良

进行生活指数下降

关节镜手术

截骨术

关节融合

关节置换


其他其他

硫酸软骨素

抗氧化剂维生素： A 、 C 、 E

软骨自体干细胞移植

DMOADs 尚未发现


类风湿关节炎诊治


前言

类风湿关节炎 (Rheumatoid arthritis， RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为 0.32-0.36%

主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失


新的认识

• RA 不是一种良性疾病

• 是西方社会主要的致残疾病

• 中国无统计

• 早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重视

• RA 实质性的不可逆损害发生在病变的前 2 年


• 75%早期出现关节骨侵蚀和骨的持续结构破坏

• 破坏之前作出诊断，积极治疗改善预后

2002 年欧洲抗风湿联盟大会

Mottonen T. Ann Rheum Dis 1998; 47:648

Stenger AA. Br J Rheumatol; 1998; 37:1157


免疫学指标

• 类风湿因子（ RF ）

60~80% RF(+) ，

早期可阴性

阳性正常人可发展成 RA

持续性和较严重的 RA

PUMCH ：早期 RA 44.5% RF(+)


• 抗核周因子（ APF ）

1964 年荷兰学者 Nienhucis 和 M

andema 发现

抗原在上皮细胞：一种含瓜氨酸的 fi

laggrin 序列的多肽


PUMCH 的资料：

敏感性 % 特异性 %

RA 237

48.7 91.6非 RA 256

*早期 RA 128 35.2 91.4

* 病程 1 年之内， X 线无骨质改变


国外：

早期 RA 28.6% APF （ + ）

未分类的关节炎 6.7%

Cordonnier. Br J Rheum. 1996; 31:620

RF 阴性的 RA APF 阳性 17.2%

Hassfeld. Br J Rheum. 1993; 32:199


• 抗角蛋白抗体（ AKA ）

1979 年 Young 发现

抗原同 APF


PUMCH 的资料：

敏感性 % 特异性 %

RA 237

44.1 89.0非 RA 256

早期 RA 128 32.0 90.2


国外：

早期 RA 36.7% AKA （ + ）

未分类的关节炎 0%

RF 阴性的 RA AKA 阳性 24.1%


PUMCH ：

128例早期 RA

APF 、 AKA 、抗 RA33 、抗 Sa

特异性

2种阳性： 95.1%

3种以上阳性： 100%


诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体

及 X线改变典型病例按 1987年美国风湿病学会分类标准进行

诊断对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿常规、血沉、 C反应蛋白、类风湿因子等检查外，可进行MRI，以求早期诊断

诊断要点


活动性判断疲劳的严重性

晨僵持续的时间

关节疼痛和肿胀的程度

关节压痛和肿胀的关节数

关节功能限制程度

急性炎症指标

血沉或Ｃ反应蛋白

诊断要点

1987年（ ARA）类风湿关节炎分类标准

定义注释

1 晨僵关节及其周围僵硬感至少持续 1小时≧（病程 6周）2 3个或 3个以上

关

节部位的关节炎

医生观察到下列 14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及 3个，同时软组织肿胀或积液 (不是单纯骨隆起 )( ≧病程 6周 )

3 手关节炎腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一个关节肿胀 ( ≧病程 6周 )

ARA(American Rheumatism Association)美国风湿病学学会


1987年（ ARA）类风湿关节炎分类标准定义注释

4 对称性关节炎两侧关节同时受累 (双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称 )( ≧病程 6周 )

5 类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节

6 类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于 5％

7 放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙

关节炎诊治最新进展全国继续医学教育以上 7 条满足 4 条或 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎


诊断要点

鉴别诊断骨关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎结缔组织病所致的关节炎其他


治疗方案 --- 药物治疗

NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性 COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性 NSAIDs 相比，能明显减少胃肠道不良反应

不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等

剂量个体化

避免两种或两种以上 NSAIDs 同时服用，只有在一种 NSAIDs足量使用 1—2周后无效才更改为另一种

常用于治疗类风湿关节炎的 NSAIDs分类英文每日总剂

（ mg ）每次剂量（ mg ）

半衰期（ h ）次 /d

丙酸衍生物布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1


常用于治疗类风湿关节炎的 NSAIDs

分类英文每日总剂量（ mg)

每次剂量（ mg)

半衰期（ h)

次 /d

非酸性类萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1



DMARDs

较 NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需 1-6个月，故又称慢作用药

有改善和延缓病情进展的作用

一般首选甲氨蝶呤


常用于类风湿关节炎的 DMARDs

药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应

甲氨蝶呤 1-2个月 7.5-15 mg Qw

胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2个月 1000 mg Bid-Tid 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用

来氟米特 1-2个月 50mg Qd 第 1-3 天 20 mg Qd

腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹

氯喹 2-4个月 250 mg Qd头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者


口服肌注静注

口服

口服

口服

常用于类风湿关节炎的 DMARDs

药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应

羟氯喹2-4个月

200mg Bid 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒

性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

金诺芬4-6个月 3 mg Qd-Bid 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血

小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

硫唑嘌呤2-3个月 50-150 mg Qd 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感

样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）

青霉胺3-6个月 250-750 mg Qd

皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病


口服

口服

口服

口服


糖皮质激素激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时

则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松

关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过 3次



植物制剂雷公藤青藤碱白芍总甙



治疗方案 -- 外科治疗

滑膜切除术人工关节置换术

其他软组织手术关节融合术


治疗方案 -- 心理和康复治疗

应该注重类风湿关节炎的心理治疗在治疗方案的选择和疗效评定上还应结

合患者精神症状的改变


治疗方案 -- 其他治疗

生物制剂如抗 TNF-α 、干细胞移植的新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还待长期随诊观察


治疗策略

治疗时机非常重要早期合理使用 DMARDs 治疗是减少致残的关键

推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹

视病情可单用也可采用两种或两种以上的 DMARDs联合治疗


DMARDs 联合用药方案

• MTX+柳氮磺吡啶

• MTX+羟氯喹（或氯喹）

• MTX+青霉胺

• MTX+金诺芬

• MTX+硫唑嘌呤

• MTX+植物药

• MTX+LEF


其他 DMARD 的组合方案

MTX+SASP+HCQ(CQ)

MMF+MTX

MTX+ 环孢酶素

MTX+infliximab


完全缓解的标准

• 晨僵＜ 15 分钟

• 无疲劳感

• 无关节痛

• 活动时无关节痛或压痛

• 无关节肿

• ESR （魏）女 <30mm/h

男 <20mm/h

符合 5条并至少连续 2月；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，不能认为缓解


预后

大多数类风湿关节炎患者病程迁延类风湿关节炎头 2-3 年的致残率较高，如不及早合

理治疗， 3 年内关节破坏达 70%

积极，正确的治疗可使 80% 以上的类风湿关节炎患者病情缓解


谢谢！

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