長期照護營養 ( 維持 ) 不良議題 台大醫院北護分院家庭醫學科

黎家銘醫師臺灣大學預防醫學研究所碩士臺灣大學醫療機構管理研究所碩士 臺灣大學醫學士臺灣大學醫學院家庭醫學科兼任講師

臺大醫院兼任主治醫師臺灣老年學暨老年醫學會秘書長前紐約西奈山醫學院老人醫學科研究員jeremyli2005@gmail.com

黎家銘

大綱 長照個案營養狀態流行病學 老人營養狀態評估 體重減輕評估 營養不良之處置 選用腸道配方飲食考慮事項

教學目標 瞭解營養狀態評估方法 瞭解體重減輕評估方法 瞭解營養不良之處置

營養不良的影響 死亡率增加 住院日期較長 疾病併發症多 認知功能惡化 生活功能下降 生活品質惡化

台灣機構住民營養狀況( 實證護理 2005;1:112-122 )

台灣機構與社區住民營養狀態比較 (Arch Gerontol Geriatr.  2007 ;44(3):315-23.) 

埔基醫療雜誌 2011;3:1-5

不同年齡層的平均營養攝取(Am J Clin Nutr 1995;62(S5):1072S-80S)

相同體重 ，隨年齡增加體脂肪率增加( Am J Gastroentrol 2013;108:1252)

營養不良篩檢 (J Parenter Enteral Nutr 2012;36:275)

熱量攝取不足 體重減輕 ( 一個月 5% 、六個月 10%)(MDS) 肌肉量減少 皮下脂肪減少 體液滯留導致體重下降不明顯 功能下降 ( 握力減少 ) American Society for Parenteral and

Enteral Nutrition (ASPEN)

體重減輕 定期測量體重、臀圍 一個月 5% 、六個月 10% 嚴重減輕：一個月 10% 、六個月 15% BMI≥30 的人，可從體重減輕得到好處 BMI<30 的人，若是有體重減輕，死亡率比

較高 過瘦： BMI 女性 : <18.5; 男性 : <20.5

( 美國標準 )

臥床者的人體學測量 男性身高 :85.10+1.73× 膝長 -0.11× 年齡 女性身高 :91.45+1.5 × 膝長 -0.16× 年齡

( 長庚醫學 2001;249:547-556)

男性體重 :-33.813+1.032 × 臀圍 女性體重 :-42.673+1.059 × 臀圍 上臂中圍：手肘與前臂成 90 度，量尖峰突

到鷹嘴突中點的臂圍 小腿圍：足底平置，膝蓋彎曲，量小腿最粗

的腿圍

截肢者的體重減少比例 手 :0.7% 前臂與手 :2.3% 整隻手臂 :5% 腳 :1.5% 小腿與腳 :5.9% 整隻腿 :16%

膝長測量 上臂中圍

http://www.researchgate.net/https://www.phenxtoolkit.org/toolkit_content/thumb/anthropometrics/Mid_Upper_Arm_Circumference_Exhibit1.jpg

Mini-Nutritional Assessment( 短版迷你營養評估 MNA-SF) (http://www.nestle.com.tw/brands/nutritionhealth/know/know01)

近三個月進食量減少 : 嚴重 0 ，明顯 1 ，沒變化2

近三個月體重減輕 : ＞ 3kg:0 ，不知道 :1 ， 1~3kg:2 ，沒有變化 :3

活動力 : 臥床或坐輪椅 :0 ，可站，但無法走 :1 ，可以行走 :2

壓力或疾病 : 是 :0 ，否 :2 精神問題 : 嚴重失智憂鬱 :0 ，輕微失智 :1 ，

無 :2 BMI ＜ 19:0 。 19~21:1 。 21~23:2 。＞

23:3 小於或等於 11: 請營養師評估

Minimal Nutrition Assessment (MNA)(http://www.nestle.com.tw/brands/nutritionhealth/know/know01)

主觀性整體評估表 (Subjective Goal Assessment)SGA

營養評估 ABCD

Anthropometric ：人體測量 Biochemistry ：生化與血液測量

生化 : 白蛋白 <3.5 ，總膽固醇 <160 ，前白蛋白 血液 : 貧血，淋巴球總數 <1200

Clinical ：臨床狀況 Dietary ：飲食

營養不良的原因 1: 社會因素 獨自吃飯，食慾會下降 老人貧窮比例較高 功能下降 多樣性不足

營養不良的原因 2: 疾病因素 癌症 :9% ，尤其是消化道 憂鬱症，尤其是長照機構 吞嚥困難

中風 神經疾病 : 失智、巴金森氏症、運動神經元疾病… 食道 :鬆弛不能、硬皮症

內分泌 :甲狀腺亢進、新發生糖尿病 心臟衰竭、末期腎病、慢性阻塞性肺疾 消化道疾病 : 消化性潰瘍、腸切除史 牙齒與口腔問題

營養不良的原因 3: 藥物( Am J Gastroentrol 2013;108:1252)

口乾：抗膽鹼、抗組織胺、抗憂鬱劑、巴金森氏症用藥

改變味覺：麻醉止痛藥、盤尼西林、 Captopril 、口服降血壓藥、精神科藥物

降低食慾 : Captopril 、 NSAID 、毛地黃、抗組織胺、鎮靜劑、三環抗鬱劑、抗癲癇藥、中樞神經刺激劑、抗生素

噁心：抗癌藥 認知功能惡化：抗精神性藥物、抗膽鹼成分 便秘：麻醉止痛藥、鈣離子阻斷劑、抗膽鹼

非自願性體重減輕評估 定時記錄體重、臀圍、臂中圍、小腿圍 評估胃口與進食量 : 與之前比較的進食量

、進餐次數、點心次數、有否吃飽 病史詢問 理學檢查 生化 : 血糖、電解質、甲狀腺、血球 CRP:懷疑有惡病質 Cachexia

非自願性體重減輕 (Am J Med 2003;114:631)

1/3 最後診斷為癌症 預測因子

超過 80歲 WBC>12,000 / mm3 ALP>300 UI/L LDH>500 IU/L

作者建議檢查項目 :CBC, ESR, Albumin, Liver function, LDH, 腹部超音波

吃一點就會飽 : 考慮胃鏡檢查

營養不良介入 治療根本原因 飲食與進食環境調整 協助進食 停止營養限制 (如糖尿病餐、痛風餐 ) 肌力訓練 增加運動量 考慮配方飲食 全面性介入

治療 - 熱量需求 女性 354.1-(6.91xage)+PAC x (9.36xkg + 7.26xcm) 男性 661.8-(9.53xage)+PAC x (15.91xkg+5.39xcm) PAC (Physical activity coefficient):Sedentary:1 、 Low

activity:1.12 、 Active:1.27 、 Very active:1.45 Harris Benedict equation

BEE 男 :66+(13.7xkg)+(5xcm)-(6.8xage) BEE 女 : 655+(9.6xkg)+(1.85xcm)-(4.7xage) 住院病人 TEE: BEEX1.2

標準體重 X25-35 大卡 /公斤體重 /天 體重過輕 :先以目前體重計算 水份 : ~30毫升 /公斤 (限水者除外 )

治療 - 蛋白質需求( JAMDA 2013;14:542-559)

1.0-1.2 g/公斤體重 / 天、總熱量 13%-16% 25 to 30 g protein /餐 其中含 2.5 to 2.8 g leucine 白胺酸

急性疾病： 1.0-1.2 g/公斤體重 / 天 嚴重疾病、傷害、嚴重營養不良

： 2g/公斤體重 / 天 eGFR<30，未洗腎： 0.8g/公斤體重 /天

食物改變 質地改變 : 軟質、煮爛、切小塊、半流質… 色香味俱全、多元化 食物濃縮化 :

粥加蛋花、麻油、菜泥、碎肉 .. 麵包餅乾加果醬、花生醬、奶油… 湯裡加澱粉質 :南瓜、馬鈴薯、淮山、豆類…

溫度保持 增加濃稠度 :快凝寶、輕鬆吞、米麥粉… 營養補充品

進食過程與環境改變 進食前控制疼痛 進食前口腔清潔 舒適安靜的群體用餐環境 協助進食 家人陪伴 增加次數 隨時可以有東西吃

食慾刺激劑 Megestrol acetate(800mg/ 天 )(JAGS 2000;48:485)

護理之家，有體重減輕的住民 胃口改善、自覺較健康 3 個月後體重增加 61.9% V.S. 21.7% 體重增加沒有顯著差異 副作用：水腫、心衰竭惡化、靜脈栓塞、腎上腺抑制、低血鈉

Dronabinol ( 大麻衍生物 ): 台灣沒有

Mirtazapine(Remeron)(JAGS2002;50:1461)

回溯研究，護理之家憂鬱症居民 使用 4 個月， Remeron / Zoloft 劑量都是

25mg

評估腸道配方飲食的基準 -1

熱量密度 1 、 1.5 或 2 大卡 / 毫升

蛋白質含量 ＜ 20 % 或＞ 20 %

投予途徑 管灌 / 口服

價格

資料來源：臨床營養學

首要考慮事項

評估腸道配方的基準 -2

滲透壓 乳糖含量 蛋白質來源 ( 酪蛋白、黃豆

、胜肽、胺基酸 ) 水解程度 ( 聚合？元素？ )

脂肪含量

資料來源：臨床營養學

次要考慮事項

脂肪來源 ( 長鏈或中鏈三酸甘油酯 )

纖維含量 維生素及礦物質含量 臨床研究確認 劑型 ( 液態或粉末 ) 衛福部查驗登記的特殊營

養食品

感謝台大北護分院簡妙凌營養師提供本投影片

Take home message

長照住民營養不良的盛行率較社區民眾高 營養不良造成不良預後 定期追蹤體重、臀圍是營養評估第一步 迷你營養調查評估可篩檢高風險住民 改善營養不良需要全面性介入 藥物介入效果有限 腸道飲食需要個別化設計

感謝聆聽，請惠賜意見 !