第二十一章临床免疫检验的质量保

证

第一节 概述 一、与质量保证相关的定义 二、实验方法诊断效率评价

第二节 免疫检验的质量控制原则 一、标本的正确收集及处理 二、标准化操作及流程 三、标准品和质控品的应用 四、实验室的环境、设施和设备

第三节 质量保证、室内质控和室间质评之间的关系

第四节 常用免疫检验的质量控制 一、免疫检验质量控制中常用统计学方法的选择

二、定性免疫检验 三、定量免疫检验

第五节 免疫检验室内质量控制的数据处理 一、免疫检验质量保证的意义

思考题小结

第一节 概述

为保证病人临床诊疗或临床实验研究的有效性，临床实验室采取一系列有效的措施证明其测定数据能够达到所确定的质量标准，这就是质量保证的内容。

质量保证 (Quality Assurance,QA) 为一产品或服务满足特定质量要求提供充分可信性所必要的有计划的和系统的措施。

室内质量控制（ Internal Quality Control,IQC) 由实验室工作人员，采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度。

一、与质量保证相关的定义

室间质量评价 （ External Quality Assessment, EQA ） 为客观比较一实验室的测定结果与靶值的差异，由外单位机构客观地评价实验室的结果，发现误差并校正结果

准确度 (accuracy) : 待测物的测定值与其真值的一致性程度。

偏倚 (bias) 待测物的测定值与一可接受参考值之间的差异。

精密度 (precision) 在一定条件下所获得的

独立的测定结果之间的一致性程度。

准确度好的实验，其精密度不一定好；准确度差的实验，其精密度则不一定差；反之亦

然。

测定的精密度与准确度之间的关系

重复性条件 (repeatability conditions) 是指在短的间隔时间内，在同一实验室对相同的测定项目使用同一方法和同一仪器设备，由相同的操作者获得独立的测定结果的条件。

批 (Run) 在相同条件下所获得的一组测定。

均值（ Mean ）

标准差（ Standard deviation, SD)

变异系数（ Coefficient of variation, CV ）

正态分布 (Gaussian distribution) 当一质控物用同一方法在不同的时间重复多次测定，得到一个两头低，中间高，中为所有测定值的均值，左右对称的“钟形”曲线，又称高斯分布。

正态分布的基本统计学含义可用均数、标准差（ s）和概率来说明。

诊断敏感性（ sensitivity of diagnosis ） 是指将实际患病者正确地判断为阳性（真阳性）的百分率。

诊断特异性（ specificity of diagnosis ） 是指将实际无病者正确地判断为阴性（真阴性）的百分率。

二、实验方法诊断效率评价

诊断效率（ efficiency of diagnosis ） 是

指能准确区分患者和非患者的能力。

阳性预测值（（ positive predictive value, PPV ） 是指特定试验方法测定得到的阳性结果中真阳性的比率。

阴性预示值 (negative predictive value, NPV) 是指特定试验方法测定得到的阴性结果中真阴性的比率。

第二节 免疫检验的质量控制原则

标本类型及采集容器 标本采集时间及患者准备 内源性干扰因素 外源性干扰因素

一、标本的正确收集及处理

最常用的标本：血液，包括血清、血浆和全血。唾液或尿液 。

建议采用真空采血管及蝶形针具，以免直接接触血液。采集容器最好为一次性无菌密闭容器。

标本类型及采集容器

标本采集时间及患者准备

激素和治疗药物感染性病原体抗原、抗体肿瘤标志物 特定蛋白

内源性干扰因素

类风湿因子、补体、异嗜性抗体、治疗性抗体、自身抗体、溶菌酶、磷脂、药物小分子、总蛋白浓度等

稀释标本改变标记抗体 用变性 IgG预先封闭标本中 RF 测抗原 ,可加入还原剂如 2-巯基乙醇去除 RF 使用特异的鸡抗体 IgY作为标记或固相抗体

类风湿因子干扰的排除

补体干扰

固相抗体和标记二抗可抗体分子发生变构，从而其 Fc段的补体 C1q结合位点被暴露出来，这样 C1q就成为一个中介物将二者交联起来，从而出现假阳性结果。

固相抗体也会因为活化补体的结合，封闭抗体的抗原表位结合能力，而引起假阴性结果或结果偏低。

补体干扰的排除

56℃ 30min加热可使标本中补体 C1q 灭活

使用特异的鸡抗体 IgY作为标记或固相抗体

异嗜性抗体的干扰

天然的异嗜性抗体（ IgG ）可分为两类 :

可结合于山羊、小鼠、大鼠、马和牛 IgG 的 Fab区域

可结合于小鼠、马、牛和兔 IgG 的 FC区表位，通过交联固相和标记的单抗或多抗而出现假阳性反应。

异嗜性抗体干扰的排除

使用特异的兔 F(ab’)2片段作为固相或标记抗体。 在标本或标本稀释液中加入过量的动物 Ig，封闭可能存

在的异嗜性抗体。但加入量不足或亚类不同时无效。 使用靶特异的非 Ig 亲和蛋白（ Affibody ）替代固相或标记抗体之一。采用噬菌体展示技术展示来自单个金黄色葡萄球菌 A蛋白（ SPA ）联合文库的人 IgA 结合亲和蛋白，用于 IgA 的测定，不受异嗜性抗体的影响。

使用特异的鸡抗体作为固相和测定抗体。

抗鼠 Ig 抗体的干扰

抗鼠抗体对使用鼠源性单克隆抗体的免疫测定，可产生假阳性结果

使用特异的抗体 F(ab’)2 片段作为固相或测定标记抗体。 在标本或标本稀释液中加入过量的鼠 Ig，封闭可能存在的抗鼠抗体。 使用特异的鸡抗体 IgG 作为固相和测定抗体。鸡 IgG 不与人抗鼠抗体反应。

干扰排除可采用下述方法 :

自身抗体干扰

自身抗体如抗甲状腺球蛋白、抗胰岛素等，能与其相应靶抗原结合形成复合物，在免疫测定方法中可干扰相应抗原抗体的测定。

为避免以上情况出现，可在测定前用理化方法将其解离。

溶菌酶干扰

双抗体夹心法 ELISA 测定中，溶菌酶可在

包被的 IgG 和标记的 IgG 间形成桥接，从

而导致假阳性。去除溶菌酶或将其封闭，

Cu2+离子和卵白蛋白可有效地封闭溶菌酶，

防止其联接 IgG 。

外源性干扰因素

溶血、细菌污染、标本贮存时间过长、凝固不全、反复冻融

标本溶血

注意避免出现严重溶血。

血红蛋白类似过氧化物的活性，使反应显

色。

标本被细菌污染

细菌的生长，其所分泌的一些酶可能会对抗原抗体等蛋白产生分解作用

细菌的内源性酶如大肠杆菌的 β- 半乳糖苷酶本身会对用相应酶作标记的测定方法产生非特异性干扰。

标本贮存时间过长

标本在 2~8℃下保存时间过长， IgG 可聚合成多聚体，在间接法免疫测定中会导致本底过深、甚至造成假阳性。

血清标本如是以无菌操作分离，则可以在 2 ～8℃下保存一周，如为有菌操作，则建议冰冻保存。样本的长时间保存，应在－ 70℃以下。

标本凝固不全

血液采集后，离心分离血清没有完全凝固，离出的“血清”并非为完全的血清，其中仍残留部分纤维蛋白原，易造成假阳性结果

血液标本采集后，应使其充分凝固后再分离血清，或标本采集时用带分离胶的采血管或于采血管中加入适当的促凝剂。

冰冻保存标本避免反复冻融

反复冻融所产生的机械剪切力将对标本中的蛋白等分子产生破坏作用，从而引起假阴性结果。

试剂准备、标本收集、测定方法和

仪器操作写出“标准操作程序”

(SOP)

二、标准化操作及流程

标准品和质控品的分类 标准品和质控品的基本条件

三、标准品和质控品的应用

标准品和质控品的分类标准品即含量确定的处于一定基质中的特

性明确的物质。 标准品分级 :一级标准品为国际标准品二级标准品为国家标准品二级标准品为商品校准品

临床免疫检验实验室应有充分合理的空间、良好的照明、空调及湿度维持设备

实验室仪器设备应保养良好，实验用品要达

到相应的要求。

四、实验室的环境、设施和设备

第三节 质量保证、室内质控和室间质评之间的关系

IQC仅覆盖标本收集、实验室测定过程和结果报告及其解释分析步骤；而 EQA还包括一个较大范围的实验室活动，诸如在标本接收中样本处理的可靠性，以及测定结果的报告和解释。QA覆盖了更宽范围的活动，最为重要的是标本收集、结果报告和解释阶段。 QA还应评价实验报告的发出周期（及时性）、完整性和简洁性。实验室工作的质量保证在确保患者治疗质量上有重要意义。

第四节 常用免疫检验的质量控制

免疫检验质量控制中常用统计学方法的选择

定性免疫检验 定量免疫检验

统计学质量控制 : 使用室内质控物与临床常规标本同时检测，然后根据室内质控物的测定结果，采用统计学的原理方法判断所进行的临床常规标本测定是否在控的一种质量控制措施。

一、免疫检验质量控制中常用统计学方法的选择

统计学质控的特点 检验误差有两类：一是系统误差，一是随机误差。 系统误差通常表现为质控物测定均值的漂移，是由

操作者所使用的仪器设备、试剂、标准品或校准物出现问题而造成的，这种误差可以通过前述的措施方法加以控制，是可以排除的。

随机误差则表现为测定 SD 的增大，主要是由实验操作人员的操作等随机因素所致，其出现难以完全避免和控制。

统计学质控的功能就是发现误差的产生及分析误差产生的原因，采取措施予以避免。

开展统计质量控制前，应将可以控制的误差产生因素尽可能地加以控制，这不但是做好室内质控的前提，也是保证常规检验工作质量的先决条件。

基线测定最佳条件下的变异（ Optimal conditions variance, OCV ）和常规条件下的变异（ Routine conditions variance, RCV ）；

当 RCV 与 OCV 接近，或小于 2 OCV 时，则 RCV是可以接受的。以上为批间变异。

批内变异的测定； 室内质控物的测定准确度的评价。

临床免疫检测质控图的选择、绘制及质控结果判断

Levey-Jennings 质控图方法

也称 Shewhart 质控图，是由美国的 Shewhart 于 1924 年首先提出，并用于工业产品的质量控制。

二十世纪五十年代初， Levey-Jennings将其引入临床检验的质量控制 。经 Henry 和 Segalove 的改良，即为目前常用的 Levey-Jennings 质控图。

(1) 统计学含义 :稳定条件下，在 20个 IQC结果中不应有多于 1个结果超过 2SD （ 95.5%可信限）限度；在 1000个测定结果中超过 3SD （ 99.7%可信限）的结果不多于 3个。如以±3s 为失控限，假失控的概率为 0.3%。

(2) 对待质控品应如对待病人标本一样同等对待，不能进行特殊处理，在每批病人标本测定的同时测定质控品，将所得结果标在质控图上，质控品在控时，方能报告该批病人标本的测定结果，质控品失控时，说明测定过程存在问题，不能报告病人标本结果，应解决存在的问题，并重新测定在控后方能报告；

（ 3）当使用一个以上浓度的质控品想在同一张质控图描点时，则质控图上均值和 s可不标具体数据，而仅以和 s表示；

（ 4）若以均值±2s 为失控限，假失控的概率太高，通常不能接受；以均值±3s 为失控限，假失控的概率低，但误差检出能力不强。

质控图的记录

质控结果日期试剂质控物批号和含量测定者姓名等。

通常质控规则以符号 AL来表示，其中 A为质控测定中超出质量控制限的测定值的个数， L为控制限，通常用均值或均值±1 ～ 3SD来表示。

当质控测定值超出控制限 L时，即该批测定判为失控。 常用的 13S质控规则，其中 1为原式中的 A， 3s 为原式

中的 L，表示均值±3s ，其确切的含义为：在质控测定值中，如果有一个测定值超出均值±3s范围，即可将该批测定判为失控。

质控规则的表达方式

符 号 定 义12S 一个质控测定值超出±2s 控制限。

13S 一个质控测定值超出±3s 控制限。

22S 两个连续的质控测定值同时超出 +2s 或－ 2s 控制限。

R4S 同一批测定中，两个不同浓度质控物的测定值之间的

差值超出 4s 控制限。41S 四个连续的质控测定值同时超出 +1s 或－ 1s 控制限。

7T 七个连续的质控测定值呈现一个向上或向下的趋势变

化。10X 十个连续的质控测定值同时处于均值（ X）的同一侧。

常用质控规则的符号及定义

Levey-Jennings 质控图结合 Westgard 多规则质控方法

Westgard 多规则质控方法即是将前述的多个质控规则同时应用进行质控判断的方法。

最初常用的有六个质控规则，即 12S、 13S、 22S、 R4S、41S和 10X，其中 12S规则作为告警规则。

13S和 R4S规则反映的是随机误差。 22S、 41S和 10X反映的是系统误差，系统误差超出一定的程度，也可从 13S和 R4S规则反映出来。

在 Levey-Jennings 质控图方法的基础上产生，具有 Levey-Jennings 质控图方法的优点，可通过相似的质控图来进行分析。

假失控和假告警概率低。 误差检出能力增强 。

累积和 (CUSUM) 质控方法

累积和 (CUSUM) 质控方法于 1977年由 Westgard等提出 , 对系统误差有较好的测出能力。

“即刻法”质控方法

“即刻法” 的实质是一种统计学方法 ,即 Grubs 异常值取舍法。

只要有 3个以上的数据即可决定是否有异

常值的存在。

已知的弱阳性质控 :每次测定都应至少带一个已知的弱阳性对照，从而有助于判断临床标本的检测结果是否有效。

阴性质控 :必需

二、定性免疫检验质量控制

定量免疫检验方法通常需要使用全自动免疫分析仪，由于其对测定结果要求有准确的量值，因此在测定时须用校准品对仪器进行校准 .

室内质控则应选择特定试剂盒或方法的测定范围内的高、中和低三种浓度的质控品，以监测对不同浓度标本的测定变化。

三、定量免疫检验质量控制

第五节 免疫检验室内质量控制的数据处理

IQC 可确保每次测定与确定的质量标准一致。

EQA 的实施，将有力地促进临床免疫检验的标准化。

一、免疫检验质量保证的意义

1. 与质量保证相关的定义有哪些，各自的含义是什么？2. 免疫检验的质量控制原则是什么？3. 作为标准品和质控品的基本条件是什么？两者有哪些联

系和区别？4. 室间质量评价的概念及意义。5. OCV 和 RCV 的概念。6. 常用免疫检验的质量控制方法有哪些？7. 质量保证、室内质量控制和室间质量评价之间的关系。8. 临床免疫学检测中常见的干扰因素有哪些？9. 免疫检验质量保证的意义。10.实验方法诊断效率评价的指标有哪些？各自的含义是什么？

思考题

与质量保证相关的定义主要有：质量保证，室内质量控制，室间质量评价，准确度 ，偏倚，精密度，重复性条件，批 ，均值，标准差，变异系数，正态分布；与实验方法诊断效率评价相关的定义有： 诊断敏感性，诊断特异性，诊断效率，阳性预测值，阴性预示值。

在免疫测定中，试剂准备、加样、温育、洗板、显色（或测定信号激发）和测定等每一步骤均对测定结果都可能会产生较大的影响，所有的实验技术人员在进行相关测定时，必须严格按相应的 SOP进行操作。

小结

标准品定值的测定方法可使用参考方法，标准品值的溯源从一级标准的值传递到最终试验所使用的校准物的过程通常由几个校准步骤组成，包括标准品和测定方法、缓冲液及其基质、稀释的控制、最终结果的统计学评价和质量控制等。

临床免疫检测质控图的选择、绘制及质控结果判断包括 Levey-Jennings 质控图方法， Levey-Jennings 质控图结合 Westgard 多规则质控方法，累积和质控方法，“即刻法”质控方法。

IQC仅覆盖上述各步中的测定分析步骤；而 EQA 则除了监测测定分析步骤外，还包括一个较大范围的实验室活动，诸如在标本接收中样本处理的可靠性，以及测定结果的报告和解释。QA覆盖了更宽范围的活动，最为重要的是标本收集、结果报告和解释阶段。