دکتر مسعود انتظاری اصلدانشیار دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

عناوین

پاسخ های قلبی عروقی به پوزیشنپوزیشن های خاصآسیب اعصاب محیطیارزیابی و درمان نوروپاتی حوالی عمل آسیب چشمی حوالی عمل و از دست رفتن

بینایی

مسئولیت حیاتی پوزیشن مناسب با متخصصبیهوشی است.

پوزیشن مناسب جراحی باعث تغییراتنامطلوب فیزیولوژیک می شود.

امکان آسیب اعصاب محیطی طی جراحی پوزیشن مناسب نیازمند همکاری

بیهوشی ،جراح و پرستاری است.

پاسخ قلبی عروقی

تغییر وضعیت از حالت ایستاده به خوابیدهباعث افزایش بازگشت وریدی می شود

افزایش ایمپالسهای پاراسمپاتیک به گرهSA و می شودHR,SV,COمیوکارد باعث کاهش

فعال شدن رسپتورهای مکانیکی فشار پایین ازدهلیز و بطن جهت کاهش برونده سمپاتیک به

عضالت اسکلتی و بستر عروقی احشایی حفظ فشار خون در محدوده باریک طی تغییر

وضعیت

اثرات بیهوشی

تعدیل پاسخ های قلبی عروقی جبرانی سمپاتیکبه تغییرات وضعیتی توسط بیهوشی عمومی

سمپاتکتومی در درماتوم های مربوطه توسط بیحسی اسپاینال و اپیدورال

بی ثباتی فشار خون سیستمیک بالفاصله بعد ازالقا بیهوشی

کاهش حجم جاری و ظرفیت باقیمانده عملکردی دربیماران بیهوش Closing volumeو افزایش

باتنفس خودبخودی افزایش آتلکتازی و شنت داخل ریوی با محدودیت

حرکت دیافراگم یا دیواره قفسه سینه ناشی از پوزیشن

پوزیشن های خاص

سوپاین1.

ترندلنبرگ2.

لیتوتومی3.

لترال دکوبیتوس4.

پرون5.

نشسته6.

سوپاین یا خوابیده به پشت

شایعترین پوزیشن با حداقل تغییرات همودینامیک نوعLawn chair نوعFrog – leg : عوارض پوزیشن سوپاین

- آلوپسی فشاری - درد پشت

- ایسکمی فشاری روی برجستگی های استخوانی

پوزیشن اندام های فوقانی

پوزیشن ترندلنبرگ

خم کردن سر بیمار به سمت پایین در پوزیشنسوپاین

مزایا: افزایش برگشت وریدی – بهبود دید طیجراحی شکمی تحتانی – پیشگیری از آمبولی هوا

طی تعبیه خط وریدی مرکزی : عوارض

- افزایش فشار ورید مرکزی و داخل مغز و داخل چشم

- تورم صورت و ملتحمه و حنجره و زبان و کمپلیانس ریهFRC - کاهش

- احتمال ادم تراشه و ساختمان های حنجره

پوزیشن لیتوتومی

استفاده در جراحی زنان و ارولوژی استفاده از پدال هایی مثلcandy cane و Knee

crutch عوارض: - افزایش بازگشت وریدی

- افزایش برونده قلبی و فشار داخل مغز - کاهش حجم جاری

- آسیب عصب پرونئال مشترک - سندرم کمپارتمان

- نوروپاتی اندام تحتانی در مدت بیش از ساعت2

پوزیشن لترال دکوبیتوس

استفاده در جراحی روی قفسه سینه و ساختاررتروپریتوئن و یا هیپ

همراه با درگیری ریوی و تهویه بیشتر ریه غیروابسته

افزایش عدم تطابق تهویه به پرفیوژنحفظ سر بیمار در پوزیشن خنثیچک مرتب چشم سمت پایین بسته بودن پلکها( رول قفسه سینهAxillary roll)Kidney rest

پوزیشن پرون

جهت دستیابی به حفره خلفی جمجمه وقسمت خلفی ستون مهره و باسن و ناحیه

پری رکتال و اندام های تحتانیقرارگیری در پوزیشن پرونپوزیشن دادن سر بیمار( محافظت از قفسه سینهWilson frame) چاقیقرارگیری بازوها

wilson frame

پوزیشن نشسته

جهت دستیابی به ستون مهره گردنی خلفی و پوستریور فوساشانه”در اعمال جراحی ستون فقرات گردنی خلفی و گاها فواید: - دید عالی جراحی، کاهش خونریزی حوالی عمل

- دستیابی متخصص بیهوشی به راه هوایی ،کاهش تورم صورت و بهبود تهویه در بیماران چاق

اثرات همودینامیک ← اپیزودهای افت فشار : عوارض

- انسداد شریان و ورید در خم کردن شدید گردن - انسداد لوله تراشه

- کشش شدید شبکه براکیال و عصب سیاتیک - آمبولی وریدی هوا

-افزایش فشار شریان SPo2عالیم آمبولی وریدی هوا:آریتمی-افت ریوی-ایست قلبی-سکته مغزی یا قلبی در صورت باز بودن سوراخ

بیضی

آسیب عصب محیطی

( ولی جدی11نادر )%./بیشترین شکایت بعد از مرگ29% مکانیسم شناخته شده آسیب مربوط به

هماتوم اپیدورال و آسیب شیمیایی استاتیولوژی ناشناخته

نوروپاتی اولنار

عالئم شامل ناتوانی در دور کردن انگشتپنجم ، کاهش حس در چهارمین و پنجمین

انگشتان و آتروفی عضالت داخلی دست با ایجاد دست چنگک مانند

توافق عمومی روی مولتی فاکتوریال بودنفلج وغیرقابل پیشگیری بودن با پد

در � و افراد مذکر و مسنGAاکثرافاکتورهای خطر موربیدیتی همراه

آسیب شبکه براکیال

حاصل از کشیدگی یا فشردگی به علت مسیرسطحی طویل در آگزیال

اغلب نقص حسی در مسیر عصب اولنار اتیولوژی : بیشترین همراهی با ابداکشن بازو

درجه، چرخش خارجی سر، 90بیش ازرترکسیون غیر قرینه استرنوم برای برداشتن

شریان پستانی داخلی و ترومای مستقیم 0/02بروز در جراحی غیر قلبی % آسیب شبکه براکیال در پوزیشن ترندلنبرگ

ناشی از بریس شانه

: آسیب عصب رادیال - به علت فشار مستقیم شیار هومروس

- به شکل افتادگی مچ و ناتوانی در ابداکشن شست یا باز کردن متاکارپوفارنژیال

: آسیب عصب مدیال - ناشی از تعبیه سوزن داخل وریدی داخل

حفره آنتی کوبیتال - ناتوانی در مقابله انگشت اول و پنجم و

کاهش حس در سطح پالمار سه و نیم انگشت خارجی

آسیب عصبی اندام تحتانی

آسیب به عصب سیاتیک و پرونئال مشترک درپوزیشن لیتوتومی

آسیب فمورال و اوبتراتور ارزیابی و درمان نوروپاتی حوالی عمل

صدمات عصبی و توصیه هایی برای جلوگیری

توصیه هایی جهت جلوگیری شایعترین صدمات عصبی در دهه 1990

- پرهیز از فشار شدید روی شیار پس کندیلی بازو

محدودیت ابداکشن دست به کمتر از - درجه در حالت سوپاین90

قرارگیری دست و ساعد در پوزیشن -خنثی یا رو به خارج

%(25عصب اولنار )

پرهیز از بکارگیری بریس های شانه در -پوزیشن ترندلنبرگ

پرهیز از چرخش خارجی شدیدسر در -سوپاین و پرون

محدودیت ابداکشن دست به کمتر از - درجه در حالت سوپاین90

پرهیز از قرار دادن بسیار باالی رول -آگزیالری در پوزیشن دکوبیتوس

استفاده از سونوگرافی جهت یافتن -ورید جوگوالر داخلی جهت تعبیه کاتتر

ورید مرکزی

%(19شبکه بازویی )

ادامهتوصیه هایی جهت جلوگیری شایعترین صدمات عصبی در دهه

1990

- پیروی از راهبرد های موجود جهت بی حسی ناحیه ای در بیماران مصرف

کننده ضد انعقاد

%( و ریشه عصبی 16طناب نخاعی )%(15لومبوساکرال )

به حداقل رساندن زمان جراحی در -پوزیشن لیتوتومی

استفاده از دو دستیار جهت هماهنگی -حرکت هر دو پا به سمت پوزیشن لیتوتومی و خروج از این پوزیشن

پرهیز از فلکشن شدید هیپ ، -اکستانسیون زانوها یا چرخش مهره

های کمریپرهیزاز فشار شدید روی عصب -

پرونئال درسرفیبوال

%(5سیاتیک )

صدمات به عصب مدیان و 25%- % با 25رادیال همراه بلوک آگزیالری و

تعبیه همراه تروما یا انفیلتراسیون یک الین داخل وریدی بودند

%( 3%( و رادیال )4مدیان )

آسیب چشمی

خراشیدگی قرنیهکوری پس از عملفاکتورهای خطر در نوروپاتی ایسکمیک اپتیکثبت از دست رفتن بینایی بعد از عمل