醫院圖書館評鑑- 經驗的分享

台北榮總圖書館胡豫湘2008/07/31

1

圖書館的評鑑

醫院評鑑是每所醫院重要大事，衛生署為達到確保醫療服務品質、奠定分級醫院基礎、平衡醫療資源發展及指定醫學校院學生及年輕醫師臨床訓練場所的目的，每三年舉辦一次醫院暨教學醫院評鑑，圖書館為「醫院評鑑標準」項目之一。

2

醫院評鑑：行政院衛生署主辦，財團法人醫院評鑑 暨醫療品質策進會(以下簡稱醫策會)協辦。

( 一 ).醫院評鑑：醫院得申請為「醫學中心」、 「區域醫院」或「地區醫院」。( 二 ). 申請醫院評鑑應具左列資格：

1. 申請「醫學中心」評鑑之醫院，需有急性 病 床 ( 含急性一般病床及急性精神病床 ) 500 床以上。 2. 申請「區域醫院」評鑑之醫院，需有急性 病床 ( 含急性一般病床及急性精神病床 ) 250 床以上。

3. 申請「地區醫院」評鑑之醫院，需有急性 一般病床 20 床以上。

3

教學醫院評鑑：行政院衛生署會同教育部主辦，醫策會協辦

1. 教學醫院評鑑依醫院收訓對象分為甲、乙兩類教學醫院，具教導訓練醫學院校實(見 )

習醫學生及住院醫師意願之醫院，應申請「甲類教學醫院」，如僅收訓住院醫師者，應申請「乙類教學醫院」。2.醫院評鑑申請為「醫學中心」者，應同時申請為「教學醫院」，並應符合甲類教學醫院標準；申請為「區域醫院」及「地區醫院」者，得申請為「教學醫院」。3.申請「教學醫院」評鑑者，應同時申請醫院評鑑。

4

新制醫院評鑑

新制醫院評鑑之核心價值為建立安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正優質的評鑑機制，期待醫院提供符合社區民眾健康需求的服務；同時，鼓勵醫院發展特色並追求卓越。因此，將評鑑類別統整為醫療組、護理組和管理組三大領域；以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的。以病人整體照護的過程，訂定評鑑的標準。

5

醫院評鑑改善措施強化醫院評鑑的輔導功能，增加實地評鑑時間及建立重點複查及複評制度。 改變醫院實地評鑑的分組，評鑑委員亦分為管理、醫療及護理三大領域。 舉辦評鑑說明會及研討會，協助申請評鑑之醫院瞭解評鑑相關的作業，資料表、評量表之修訂說明以及各組實地評鑑之重點，並邀請已受評醫院分享其準備評鑑的經驗與心得。 舉辦評鑑委員共識研討會，加強凝聚評鑑委員的共識以降低因個人差異所導致之評量差異。評鑑作業的標準化和資訊化，以提升效率與品質。網頁定期公告評鑑相關的最新消息，並採用網路進行評鑑資料之申報，以提升評鑑資料填寫的品質及效率。 訂定不定期追蹤輔導機制。藉由不定期隨機到院追蹤輔導評鑑合格的醫院，以了解上次評鑑缺失改善的情形，並加以輔導。達到對醫院品質作持續性監測與改善之目的。 建立評鑑委員遴選暨評核機制，以建立一個公平、公正、公開的委員遴選制度，並經由委員評核制度與訓練課程，以提升聘任委員之專業水準。 6

醫院評鑑結果

新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑之合格等級，依評鑑結果分為合格、優等及特優三個等級；新制教學醫院評鑑則僅分為合格與優等二個等級。獲得合格等級之醫院，其合格效期為 3年，優等與特優等級的合格效期均為 4年，期滿需重新申請評鑑。

7

新制醫院評鑑最優 (97 年 1月 16日 )

醫院名稱 所在地 醫院評鑑評定結果

教學醫院評鑑評定結果

年度

醫院合格效期

教學醫院合格效期

臺大醫院及其公館院區 台北市 新制醫院評

鑑特優新制教學醫院評鑑優等

9697/1/1-100/12/31

97/1/1-100/12/31

臺北榮民總醫院 台北市 新制醫院評鑑特優

新制教學醫院評鑑優等

9697/1/1-100/12/31

97/1/1-100/12/31

台中榮民總醫院 台中市 新制醫院評鑑特優

新制教學醫院評鑑優等

9697/1/1-100/12/31

97/1/1-100/12/31

彰化基督教醫院及其中華路院區 彰化縣 新制醫院評

鑑特優新制教學醫院評鑑優等

9697/1/1-100/12/31

97/1/1-100/12/31

財團法人奇美醫院及其台南分院 台南縣 新制醫院評

鑑特優新制教學醫院評鑑優等

9697/1/1-100/12/31

97/1/1-100/12/31

馬偕紀念醫院台東分院 台東縣 新制醫院評

鑑特優新制教學醫院評鑑合格

9697/1/1-100/12/31

97/1/1-99/12/31 8

行政院衛生署 91-95 年度醫院評鑑暨教學醫院評鑑合格名單 醫學中心 :19 家 區域醫院 :24 家 (96 年 5月 31 日更新 ) 1 國立臺灣大學醫學院附設醫院 台北市 93 93/8/1-96/12/31 93/8/1-96/12/31

2 三軍總醫院附設民眾診療服務處 台北市 94 94/7/1-97/12/31 94/7/1-97/12/31

3 臺北榮民總醫院 台北市 93 93/8/1-96/12/31 93/8/1-96/12/31

4財團法人長庚紀念醫院及其林口分院及其林口兒童分院 台北市 94 94/7/1-97/12/31 94/7/1-97/12/31

5 台北市立萬芳醫院 台北市 93 93/8/1-97/12/31 93/8/1-97/12/31

6 台中榮民總醫院 台中市 93 93/8/1-96/12/31 93/8/1-96/12/31

7 中山醫學大學附設醫院及其復健醫院 台中市 95 95/7/1-98/12/31 95/7/1-98/12/31

8 中國醫藥大學附設醫院 台中市 93 93/8/1-97/12/31 93/8/1-97/12/31

9 成功大學醫學院附設醫院 台南市 95 95/7/1-98/12/31 95/7/1-98/12/31

10 高雄榮民總醫院 高雄市 95 95/7/1-98/12/31 95/7/1-98/12/31

11 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 高雄市 94 94/7/1-97/12/31 94/7/1-97/12/31

12 財團法人長庚紀念醫院高雄分院 高雄縣 94 94/7/1-98/12/31 94/7/1-98/12/31

13 財團法人佛教慈濟綜合醫院 花蓮縣 95 95/7/1-98/12/31 95/7/1-98/12/31

14 財團法人國泰綜合醫院 台北市 94 94/7/1-97/12/31 94/7/1-97/12/31

15 馬偕紀念醫院及其淡水分院 台北市 94 94/7/1-97/12/31 94/7/1-97/12/31

16 新光吳火獅紀念醫院 台北市 94 94/7/1-97/12/31 94/7/1-97/12/31

17 亞東紀念醫院 台北縣 95 95/7/1-98/12/31 95/7/1-98/12/31

18 財團法人彰化基督教醫院 彰化縣 93 93/8/1-96/12/31 93/8/1-96/12/31

19 財團法人奇美醫院及其台南分院 台南縣 93 93/8/1-96/12/3193/8/1-96/12/31 9

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 Q&A

10

新制教學醫院評鑑基準使用說明及通則一、評量項目說明：（一）基本項目：係指該項目適用任何規模之教學醫院。（二）可選項目（可）：係指該項非屬基本項目，可因醫院之功

能或訓練計畫種類，於實地評鑑時依受評醫院實際狀況評量，即可為不適用（ Not Applicable，簡稱 NA ）之項目。

（三）必要項目（必）：為維持基本教學研究品質，在整體考量下若未達到合格基準將影響教學研究執行與成果之評量項目。

（四）可選暨必要項目（可必）：若本項目須評量，則該項目同時亦為必要項目，反之若本項目為不適用（ NA），則該項目不須評量且不為必要項目。

二、評量機制：評量結構依五項式評量（ A-E 代表達成度），若不適用，則以 NA 表示。

A.完全達成 B. 一般水準以上 C. 一般水準 D. 一般水準以下 E. 不適當 1

1

新制教學醫院評鑑 :各章節項次、必要項目及可選項目統計如下表

章節項次 必要項目 -必 可選項目 -可

第一章 20 0 1

第二章 42 14 26

第三章 9 2 3

第四章 8 3 0

第五章 8 1 0

第六章 8 1 1

合計 95 21 31

註：基準 2.1.1 、 2.1.3 、 2.1.7 、 2.1.8 、 2.4.1 、 2.5.1 、 2.6.1等 7 項為可選暨必要項目。 12

新制醫院評鑑 :各章節項次、必要項目及可選項目統計如下表

13

新制醫院評鑑 -1

一、新制評鑑是以病人為中心，在評核上更 能貼近病人的感受及需求。 二、從醫院管理的角度來看，接受新制醫院 評鑑，一方面可提供安全的醫療行為； 一方面也符合 ISO 系統「說、做、寫一 致」的精神，讓所有的行為都具有可追 溯性，管理上也更為方便及容易 三、而最重要的是透過新制評鑑的評核，建 立一個提供全人照護的優質醫療團隊。

節自 :奇摩知識 14

新制醫院評鑑 -2

一、新制評鑑是以床位為界定 ,評鑑結果是依 該院評鑑結果分數來排名 ,再依排名來決 定醫院可向健保局申請的給付多寡。二、新制評鑑是評鑑委員進駐醫院兩 -三整天 的時間 , 這幾整天評鑑委員會到處去查 ,會

讓你措手不及的面對他們所提出的問題三、「說、做、寫一致」的精神：你有做就寫 , 沒做就千萬別亂寫 (評鑑委員是會交叉比 對的 ,會找單位的同仁去問 ) 節自 :奇摩知識 15

新制醫院評鑑 -3

四、新制評鑑所要準備的資料您必須依評鑑 條文逐字自行解讀並準備資料 五、重點是要醫院方面願意全面配合 ,因為新 制評鑑中 ,一定要全院的同仁願意同心協 力 ,不然只有某一單位做的很好 ,結果其他

單位放砲 ,您做的再好也沒用六、強調醫院自評，透過自評表傳達醫院的現 況，委員可透過自評的結果來查核，給予 肯定及改善的建議， 節自 :奇摩知識 16

醫院評鑑暨新制教學醫院評鑑- 與圖書館相關的項目

新制教學醫院評鑑 第一章 教學資源 項 次： 1.3評鑑基準：設立完善之圖書、文獻資料查閱機制，且具適當的圖書利用率及方便性

新制醫院評鑑 第四章 完備的醫療體制及運作 項 次： 4.2評鑑基準：圖書及文獻查閱機制

17

總 表 -1 圖書及文獻查閱機制（請以 95.12.31為基準填寫下列各項資料） 備註：以下題目若無法有確定之回答，則可勾選○備註，並加以 說明（請控制在50字以內）。 是否闢有專屬圖書室？

□是，建坪約為平方公尺 □否 □備註，請說明：

是否有人員負責管理圖書？□是，專任人員 人、兼任人員 人（圖書館科系畢 人；

其他科系畢 人。）□否□備註，請說明：　　　　　　　　　　　　

是否訂定圖書及文獻採購辦法？□是□否□備註　　　　 　　　

是否有編列預算購置必要圖書及文獻？ □是□否□備註　　　　 　　 請提供去年購買書籍、期刊經費之決算數（新台幣： 元）

占全院決算之 %。 是否訂有圖書、文獻管理規則？（可複選）

□保管規則□借閱規則□查閱規則□資料庫使用規則□利用率統計 18

總 表 -2是否提供下列服務：（可複選） □館際合作服務 □線上公用目錄 □館際流通服務 □新書及新知介紹□參考、諮詢服務□影印服務 □電腦化文獻檢索□電子化館藏服務□資料庫檢索 □視聽服務□讀者資訊利用教育服務□讀者應用資訊定期教學圖書及文獻數量 藏書總量：　　 中文 種，西文 種。 醫學圖書：　 　 中文 種，西文 種。 醫學期刊：　　 中文 種，西文 種。 醫學視聽資料： 中文 種，西文 種。 醫學資料庫：　自購 種。 電子期刊：　　 獨立自購 種，與紙本同購 種。連線方式為： □院外、院內皆可連線 □院內連線 □院內部分定點連線 最近三年購入之圖書期刊資料（ 93.1.1~95.12.31 ） 醫學圖書：　　 中文 種，西文 種。 醫學期刊：　　 中文 種，西文 種。 醫學視聽資料： 中文 種，西文 種。 1

9

總 表 -3期刊服務：每月服務人數 人。 紙本期刊：每月使用率 次。 電子期刊：每月使用率 次。 資料庫檢索服務（含光碟、線上等資料庫）： 每月使用率 次，共 種。

◎ 實地評鑑時請準備下列資料：1. 上述問題答「是」者，請於實地評鑑現場準備

相關資料備查。2.圖書、文獻管理規則。3.圖書、文獻採購辦法。4. 圖書、文獻查閱辦法及使用情形統計資料。5. 圖書、期刊及網路資訊利用紀錄。6. 提供閱覽室之利用、圖書借閱等紀錄。 20

新制教學醫院評鑑 -項次 3.1評鑑基準：設立完善之圖書、文獻資料查閱機制，

且具適當的圖書利用率及方便性評分說明 :C ：應編列預算，購置必需（院內各科領域

符合醫療需要）的圖書及期刊 （紙本或 電子期刊），包括醫學倫理、法律等書 籍。 對新購圖書應製作新購圖書清單，並定期 送達院內各單位。B ：符合 C，且圖書管理人員充分了解圖書使

用情形。A ：符合 B，且執行狀況良好並定期評估。[註 ]以近 5年以內出版之圖書為查核重點。 23

項 次： 1.3.1評鑑基準：購置必需的圖書及期刊，並定期提

供各部門最新的圖書資訊，且適當評分說明：C ：應編列預算，購置必需（院內各科領域符 合醫療需要）的圖書及期刊 （紙本或電子期刊），包括醫學倫理、法律等書籍。

對新購圖書應製作新購圖書清單，並定期送達院內各單位。B ：符合 C，且圖書管理人員充分了解圖書使用情形，。A ：符合 B，且執行狀況良好並定期評估。[註 ] 以近 5年以內出版之圖書為查核重點

24

項 次： 1.3.2評鑑基準：適當的圖書利用率

評分說明：C：圖書管理人員應充分了解圖書使用情形。

醫院應有病人健康教育及健保、醫療、 福利相關圖書。B ：符合 C項，且提供社區醫療人員使用紀錄。

提供上班時間外之利用機制。A ：符合 B項，且應有使用率之統計資料。

執行狀況良好並定期評估。 26

項 次： 1.3.3評鑑基準：文獻檢索

評分說明：C：院內應能提供上網查詢資料或有管道或方式可 取得文獻，能與大學圖書館及其他醫院圖書室 有合作機制。B ：符合 C項，且應與院外的資料庫資訊中心連線， 可存取得到電腦文獻檢索系統。並提供容易獲 取相關文獻之方式。 定期舉辦說明會或明訂使用說明，以利同仁 使用。A ：符合 B項，且具特色且成效優良。

28

新制醫院評鑑 項次 4.2:圖書及文獻查閱機制 -1

4.2.1 ：建立完善之圖書、文獻資料查閱機制 [重點 ] ：為因應醫學的進步，維持及提升優質醫療， 應編列適當預算購置必要的圖書及期刊雜 誌。圖書及文獻資料應有妥善保存與管理， 並公告新購入圖書相關之資訊，以用於全 體工作人員之繼續教育。 [註 ] ：以訪視相關部門、面談教育訓練及圖書管理 人員之方式審查。 若大學附設醫院設於校區內，而圖書館設置 在醫學院而不是在醫院時：醫院人員應可 自由閱讀。

應依照醫院人員需求及期望購入圖書。 30

項次 : 4.2.1.1圖書之管理良好

C ：1. 圖書須以一定的方式分類、整理並能迅速取出。2.若醫院未設置圖書室，則圖書可由各部門自行保 管，但醫院必須掌握其保管處所及管理狀況。若 醫院設有圖書室，原則上應由圖書室統一管理圖書 及雜誌，並需有館藏目錄；必要的圖書可由各部門 自行保管，但圖書室必須確認其保管處所及管理狀 況。3.應有人員負責管理圖書，並訂有明確之權責。B 或 A：符合 C項，且執行狀況良好並定期評估。 31

項次 : 4.2.1.2購置必需的圖書及期刊，並定期提供各部門最

新的圖書資訊 C ：應編列預算，購置必需（院內各科領域符

合醫療需要）的圖書及期刊 （紙本或電子期刊），包括醫學倫理、法律等書籍。

對新購圖書應製作新購圖書清單，並定期送達院內各單位。

B 或 A：符合 C項，且執行狀況良好並定期評估。

[註 ]以近 5年以內出版之圖書為查核重點。 33

新制醫院評鑑 項次 4.2:圖書及文獻查閱機制 -2

4.2.2：適當的圖書利用率及方便性[重點 ]1. 為促進醫院內的工作人員對書籍及雜誌閱讀、借出及檢索文獻方面之方便性。應能於上班時間提供圖書借閱服務及 24小時網路相關服務，並具備工作時間外影印機的利用等使用說明。2.提供光碟或與院外資料庫資訊中心連線存取的電腦文獻檢索系統，並提供容易獲取相關文獻之方式。[註 ] ：醫院應有病人健康教育及健保、醫療、福利相關圖書，供院內病人及家屬或民眾參考利用，以評估醫院對社區健康教育活動之參與。但應注意醫院對購入此類圖書之管理與規劃。

34

                                                

                                     

線上數位化圖書館： 24小時開放 35

項次 :4.2.2.1 適當的圖書利用率

C ：應具備圖書、使用規章，且醫院內各類職員均可利用。如醫院設有網路資料庫、圖書室或閱覽室，則應有使用規範。

圖書管理人員應充分了解圖書使用情形。

B 或 A：符合 C項，且 執行狀況良好並定期評估。 提供上班時間外之利用機制。 應有使用率之統計紀錄。 36

項次 :4.2.2.2 文獻檢索

C ： 應有光碟檢索或與院外的資料庫資訊 中心連線可存取的電腦文獻檢索系統。 應有管道或方式可取得大學圖書館及其他 醫院圖書室之文獻。

B 或 A： 符合 C項，且定期舉辦說明會或明訂使用 說明，以利同仁使用。 37

圖書館使用率統計 -1

項目名稱 數據 使用率

　 　 　圖書館資料借閱使用率

95年資料借閱量 /建檔之讀者總數*100

17,543冊 /4283 人 409%

95年資料借閱量 /醫院總人數 *100

17543冊 /5441 人322%

95年資料借閱量 /可流通總館藏數*100

17543冊 /56420冊

31%

38

圖書館使用率統計 -2讀者佔總員工總數比率

辦借書證人數 /醫院總員工總數 4283 人 /5441 人 78%

　 　 　全年平均到圖書館次數

全年入館總人次 /醫院總員工數 118109人 /5441 人 22%

　 　 　圖書館電子資源使用率

95年個人電腦使用量 /電腦總數 *100 10559人次 /25台

42236%

95年電子書使用量 /電子書總數 *100 5271 次 /938種 561%

95年電子期刊年使用量 /電子期刊總數 *100 138,102 次 /10196種 1354%

95年網頁使用率 /12 個月

242721 次 /12月

242721 次 /12月 39

圖書館使用率統計 -3圖書館館內使用統計

95年本院進館總人次 /員工總人數 *100 77359人 /5441 人 1421%

95年本院進館總人次 /醫護員工總人數 *100

77359人 /3481 人 2222%

95年館內使用期刊量 /12 個月110249冊 /1

2月 9187 冊 /月

95年院外人士進館人次 /總進館人數 *100 40750人 /118109人

34.50%

40

具體事蹟說明項次 評鑑基準 自評 具體事蹟說明 ( 限 100 字內，含標點符號 )

4.2.1.1 圖書之管理良好

A 由圖書館系畢業之專業人員管理有明確之權責，以國際使用之分類法整理圖書有館藏目錄。訂有各種網路資料庫及電子書、電子期刊等，並以整合性功能網頁供讀者查詢利用，提供各項使用率統計記錄，隨時檢討改進業務。

佐證資料摘要：

1. 圖書館訂有各項分類、原則、並於新進資料入館處理完畢後，定期通知同仁參考利用，備有電子及紙本新書目錄以供查閱。

2.醫院於本院東院區致德樓二樓及三樓設置圖書館。3.圖書館有專業人員負責管理，各人之業務均有明確之規定4.本院圖書館統一管理圖書及雜誌，並備有圖書館自動化之網頁供 讀者查詢館藏目錄。5.本院圖書館訂有各項圖書及雜誌使用規章，除於圖書館佈告欄公佈 外並於圖書館自動化之網頁供讀者查詢。6.本院圖書館設有各項網路資料庫及電子書、電子期刊等，並於圖書

館 自動化之整合性功能網頁供讀者整合查詢利用。7.除上述資料庫之提供利用外，圖書館並於網頁設置數位學習及參考 服務，並於每月舉行圖書館館務會議隨時檢討改進業務圖書館於提

供 各項使用率統計記錄 4

1

評鑑委員實地訪視 - 教學組1 、電子期刊的使用統計有無個人及單位的分別 統計 ?2 、核心期刊是否由圖書館管理委員會決定？紙 本及電子期刊的取捨，是否有圖書館管理委員 會決定 ?3 、圖書館晚上開到幾點 ? 圖書館關門後有無還書 的機制 ?4 、院外人士進館有無統計 ? 是否可以借書 ?5 、院外人士是否可利用資料庫 ?6 、 Circulation 的服務有無考慮推廣到院外 人士？ 可以採取收費的方式 ?7 、圖書館紙本期刊與電子期刊的費用問題 42

評鑑委員實地訪視 - 醫療組

1 、電子資源除在圖書館使用外，是否可 在醫師的 office 使用 ? 是否需要打入

密碼 ?2 、現在醫師都在使用哪一種的資料庫找 資料 ? ( 立即請醫師操作檢索 )3 、電子期刊的數量 ?紙本期刊的數量 ?4、圖書館全年經費多少 ?5、新進人員有無圖書館的教育訓練 ? 43

評鑑的準備平時資料的收集及注重資料的建立

1). 館員的人力與素質之培養2). 統計資料3). 圖書館管理委員會4). 進館使用人之記錄5). 各項管理辦法6). 館藏量7). 新書目錄8). 教育訓練9).借閱量10). 館際合作11). 社區利用12).預算編列與支用13). 評估的資料 14). 其他 :與願景配合、圖書館布置、小撇步…

44