ХЕПАТИТИ В ДЕНТАЛНАТА ПРАКТИКАДоц. д-р Владимир Панов, дм

МУ – Варна, Факултет по Дентална Медицина

17.03.2014

Хепатит A - самоограничаваща се инфекция, протича леко до умерено,

като не хронифицира. При деца до шест години обикновено е

асимптоматично.

Хепатит В – В България инфектираните с HBV са около 4 % от населението.Хепатит C - 270-300 млн. души по света -1,5% от хепатит С, като много голяма част от тях дори не знаят. От лицата с хепатит C 85% остават заразени за цял живот. Смъртните случаи поради хепатит С ще се удвоят или утроят през следващите 15–20 години.

Предполага се, че повече от всяка друга професия зъболекарите и зъболекарският персонал участват в предаването на вируса на своите пациенти.

Кръвопреливане и Кръвопреливане и трансплантациятрансплантация

Множество Множество сексуалнисексуалнипартньорипартньори

Здравни служителиЗдравни служители

Новородени отНовородени от носителкиносителки

НаркоманиНаркомани

Затворници и лица Затворници и лица в институциив институции

Начини на заразяване

НВV

НСV

HDV

( Плочев и сътр., 2008)

59%

Предаване HBV в денталната практика чрез кръв, слюнка и назофарингеални секрети (Mori et al.1984).

Интраорално, най-голяма концентрация на хепатит B инфекцията е от венечния сулкус (Itharatana et al.1988).

Също пародонтит, профузно кървене и лоша орална хигиена са свързани с риск от HBV.

В Египет болните с пародонтит показват по-честа среща с хепатит В от контролите (26% срещу 13%), като подобна е и разликата по отношение на HCV (22% срещу 8%) инфекцията.

HBsAg носителство

1987 – кръводарители 5.1% 1999 – обща популация 3.9%

(Gubev E, et al.1987; Kojuharova M, Eurohep.net, 2001) 2007 – кръводарители 2.2%

(V. Jordanova, D. Petrova, M. Petrova, K. Antonov. 2007)

New Recommendations Issued for Healthcare Providers With HBV Infection CME/CE 07/11/2012;

Общата честота на острия хепатит В намалява в САЩ с 85% за периода 1990 - 2009, в значителна степен следствие на ваксинацията срещу HBV.

Намаля прехвърлянето на инфекцията от пациентите на здравния персонал от 10,000 случаи през 1983 до 100 случая през 2009.

Честота на HBsAg сред стоматологичен персонал (М.Славчев-2001)

ГрупиГрупи %%

СтоматолозиСтоматолози 2.062.06

СестриСестри 2.822.82

ЗъботехнициЗъботехници 6.826.82

СанитариСанитари 3.033.03

ДругиДруги 3.703.70

ОбщоОбщо 2.692.69

1986 - 7.9% с хепатит В от денталните лекари 1990 - 4.2%

Панов Вл. *, Информираност на денталните техници

относно вирусни хепатити, 12-и научен конгрес на БЗС 2011

Има ли Има ли ваксина ваксина срещу срещу хепатит хепатит А?А?

Има ли Има ли ваксина ваксина срещу срещу хепатит хепатит С?С?

ИмунизираИмунизиран ли сте н ли сте срещу срещу хепатит В?хепатит В?

Проверен ли Проверен ли ефектът на ефектът на ваксинациятваксинацията срещу а срещу хепатит В?хепатит В?

ДаДа 60%60% 22%22% 41%41% 49%49%

Замърсяване с кръв на обекти в стоматологични кабинети(М.Славчев, 2001)

ОбектОбект %%

РъцеРъце 2.382.38

ТурбинаТурбина 18.518.5

Амалгамоносач Амалгамоносач или щопферили щопфер

11.111.1

Дезинфекция в стоматологичен кабинет(М.Славчев, 2001)

ПоведениеПоведение %%

ръце след всеки пациентръце след всеки пациент 3636

наконечници с шпрей след наконечници с шпрей след всеки пациентвсеки пациент

8181

Штопфери чрез цялостна Штопфери чрез цялостна имерсияимерсия

5454

•Без никакви лични предпазни средства работят - 21 %, •Също толкова 20% от денталните лекари се предпазват с очила, шлем, маска и ръкавици

Професионални наранявания

С наранявания – 35% най-често с борери (29%), инжекционни игли (23%), ендодонтски инструменти (10%)

Нараняванията със заразени инструменти са 60%

Обхват на стоматолозите с хепатит В ваксина към 31.12.1997 (М.Славчев, 2001)

Ваксинирани - 47%Недостатъчна информация за ваксината - 50%

Опасения от странични ефекти - 23%Отрицателно отношение - 22%

anti-HBs с титри > 10 IU/l, в резултат на проведената ваксинация срещу НВV при раждането

80%

61%

40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1 до 5 6 до 10 11 до 15

възрастови групи

[%]

1515

ПациентПациентСерумни нива на НВV ДНКСерумни нива на НВV ДНК[[cpcp//mlml]]

Слюнчени нива на НВV Слюнчени нива на НВV ДНК ДНК [[cpcp//mlml]]

11 494494 36336322 19771977 848433 24082408 1719171944 36823682 610610

55 40504050 3002300266 47734773 4260426077 1067110671 1175117588 1741517415 9021902199 1899418994 932193211010 2538525385 993199311111 370746370746 7477471212 22276732227673 96847968471313 55230005523000 7717711414 5400000054000000 86990869901515 120454000120454000 2286262286261616 139916000139916000 15943159431717 316126000316126000 4728504728501818 668020000668020000 163005816300581919 63000000006300000000 3300000033000000

Успоредност между серумни и слюнчени концентрации на НВV днк

1616

Серумни и слюнчени нива на НВV днк при лица с висока виремия (> 10 000 cp/ml)-градиент

1

100

10000

1000000

100000000

10000000000

DF DB RM RM IY KZ РS BK AA YM SD RS MM

Пациенти

lg Н

ВV

ДН

К [c

p/m

l]

серум

слюнка

1717

Серумни и слюнчени нива на нвv днк при лица с ниска виремия (< 10 000 cp/ml) -съответствие

1

100

10000

1000000

100000000

MA AA RG RM RM MC

Пациенти

lg H

BV

ДН

К [

cp/m

l]

серум

слюнка

1818

НВV ДНК в серум и слюнка в хода на лечение с Peg IFN a2a

1

10

100

1000

10000

100000

1000000

10000000

Изходно 7 ден 14 ден 21 ден 28 ден 3 мес

Период от лечението

HB

V Д

НК

[cp

/ml]

серум

слюнка

1919

ПациентПациент Серумни ниваСерумни нивана HCV RNA IUна HCV RNA IU//ml ml

Слюнчени ниваСлюнчени нива на HCV RNA IUна HCV RNA IU//ml ml

а а

11 1 240 0001 240 000 Не се откриваНе се открива

22 235 359235 359 Не се откриваНе се открива

33 352352 Не се откриваНе се открива

44 19 47519 475 Не се откриваНе се открива

55 94 01494 014 Не се откриваНе се открива

66 40 000 00040 000 000 Не се откриваНе се открива

Паралелно изследване на НCV RNA при различна виремия

2020

НCV RNA в епителни клетки от букална лигавица и език

При болен № 6 потърсихме HCV RNA и в клетки от букална лигавица и език

Използвахме кит и стандартна оперативна процедура за екстракция на вирусната нуклеинова киселина от клетъчни култури

Открихме вирусния геном в лигавицата за разлика от слюнката

G. Lock и сътр. доказват заразяване с HCV-RNA в значителна част от четките за зъби, използвани от болни с хепатит С и поставят въпроса за теоретичен риск за инфекция и строго препоръчват да не се използват личните вещи от лицата в семейството (G. Lock, 2006).

22

Орален статус - екстрахирани зъби при контроли и болни с хепатит

23

Обтурирани зъби

Протезирани зъби

CDC препоръчва HBV статуса на отделния здравен служител да остане конфиденциален

Ваксинацията ще защити индивидите срещу инфекцията по-късно.

Необходим титър Хирурзите (вкл оралните) с хронична HBV инфекция да

изследват най-малко на 6 месеца HBV –ДНК

Орални прояви на хепатит CЗаболеваемостта, се дължи не само на последствията от чернодробното заболяване, но също и до извънчернодробни прояви в 74% - включват устната кухина предимно или изключително.В Устната кухина може да се отрази чернодробна дисфункция под формата на мукозната жълтеница , кървене, петехии , повишена уязвимост към образуване на синини , възпаление, кървене от венците (дори и в отговор на минимална травма) , foetor hepaticus, хейлит , гладък и атрофичен език , ксеростомия, бруксизъм, крусти по устните, периорален обрив, болезненост, хроничен пародонтит.

Хората с хепатит C са предразположени към кариеси, страдат загуба на самочувствие поради лоша орална естетика и имат трудности с диета поради лоша устна здраве, компрометиране на качеството на живот.

Лихен планус е хронично кожно-лигавични заболяване, 2.1% от населението. Има някои доказателства за връзка между HCV и орален лихен планус (OLP), но това зависи от региона. OLP често е двустранна и обикновено са представени като смес от клинични подтипове. Епидемиологичните данни предполагат, че LP може да бъде значително, свързани с HCV инфекция, главно в Южна Европа и Япония (3).

Сиалоаденит, Синдром на СьогренHCV се отразява на слюнчените жлези, но точната природа на този ефект все още не е напълно изяснен.

КсеростомияНалице е повишена честота на сухота в устата при пациенти с HCV инфекция, особено тези пациенти на антидепресанти.

Ксеростомията може да доведе до: зъбен кариес, променен вкус, парене в устата, кандидоза, халитоза, затруднено дъвчене, преглъщане и говорене, затруднено носене на протези, сухота в устата и устните, сиалоаденит. Слюнченият поток се намалява с до 50% на хепатит С заразените пациенти

Странични ефекти при лечениеТерапията се свързва с редица странични ефекти, които в някои от тях са достатъчно големи, за да доведат до прекратяване на лечението.

Орални странични ефекти след лечение с интерферон и рибавирин включват кървене и възпаление от венците, подуване на венците, болки в зъбите, пародонтит, кариес, хейлит, промени във вкуса, сухота в устата, възпаление на езика, glossalgia, периорални парестезии, болка в устата , увреждане на устната лигавица, орален лихен планус, кръвоизливи, сухи устни и були на устните.

Трябва да се знае, че хиперпигментация на езика може да бъде получена при лечението на хепатит С с интерферон - алфа и рибавирин терапия.

Точният начин, HCV инфекция води до развитието на лимфом не е ясен, но множество механизми са били докладвани. случаи на пемфигус вулгарис, свързани с хронична HCV инфекция и включване на устната кухина са били публикувани. Възможността болест на Бехчет е разстройство, свързано с HCV за първи път е предложено в 1995 г. (3). Leukoplakia присъства в 28 случая от 215 пациенти с хроничен хепатит С (13%).

От 173 пациенти, най-често срещаните вариации на нормалност включени гранули на Fordyce в 96 случая (44.7%), верици по езика в 67 случая (31,2%), както и напукан език в 60 от случаите (27,9%).

Други заболявания и вариации на нормалност

Медикаменти метаболизиращи в черния дроб

Local anesthetics ( appear safe for use during liver disease when used in appropriate amounts)LidocaineMepivacainePrilocaineBupivacaine

Anelgesics

Aspirin*Codein**Ibuprofen*Acetaminophen

Legend:* limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or hemostatic abnormalities present** limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or encephalopathy present, or taken with alcohol*** avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) present

Sedatives

Diazepam**Barbiturates **

Antibiotics and Chimioterapevtics

AmpicillinTetracyclineMetronidazole ***Vancomycin***

Медикаменти метаболизиращи в черния дроб

Legend:* limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or hemostatic abnormalities present** limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or encephalopathy present, or taken with alcohol*** avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) present

Глобалната терапевтична цел

По отношение на общността

Намаляване на заболеваемостта и ограничаване на разпространението на

инфекцията

Профилактиката HAV чисти вода и отходни места Ваксинация на здравния персона- за хепатит В и А?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

•Хроничен вирусен хепатит C може да остане безсимптомен за дълго време, но пациентите могат да представят редица екстрахепатални прояви като тези в устната кухина. •Само връзката между орален лихен планус и хепатит C показа статистическа значимост. •Денталните лекари има активна роля при откриване на инфекцията с вируса на хепатит C. •Това може да бъде полезно в по-ранната диагноза на инфекцията главно в асимптоматични пациенти.

•Всеки денталнен лекар трябва да се отнася към всеки пациент като заразени с вируса.•Пациенти с анамнеза за прекаран вирусен хепатит са потенциално инфекциозни.•Всички здравни работници получават ваксинация срещу хепатит B - 0, 1 и 6 месец, месец по-късно - тества HBV имунитета - анти HBs (само 80% от лица, Ако е ниска -консултация с хематолог)•ретест за анти HBs на всеки 4-5 години•аерозоли трябва да бъдат сведени до минимум и лекарства, които се метаболизират в черния дроб се избягват, доколкото е възможно•при пациенти с чернодробна цироза има увеличение протромбиново време, намаляват тромбоцитите - ако операция е необходима - да се направи предоперативна оценка

Поведение на денталния лекар

• контрол на инфекциите - ръководства за работа с инфектирани и протоколи за поведение след експозиция

• измиване на ръцете, преди и след контакт с пациента, рутинна употреба на ръкавици и очила, маски и средства за защита срещу пръски от кръв и слюнка!

• Индивидуарно стерилизирани турбини и наконечници за всеки пациент!

Денталните лекари са с висок риск от заразяване, което се дължи на процедурите и инструментите при денталното лечение.Зъболекарите и техния персонал трябва да познават добре инфекция, да редуцират рискът от кръстосано заразяване между пациенти, както и между пациентите и персонала.

Благодаря!