Soft Tissue Response to Orthognathic Surgery in Persons With Unilateral Cleft Lip

and Palate.EWING M., ROSS R. B., The Cleft palate-craniofacial journal, 1991,

指導老師：萬書言 副教授指導老師：萬書言 副教授姓名：王俊富姓名：王俊富

概述• 唇顎裂患者需要正顎手術建立臉部和諧度與理想的咬

合能力。• 手術對於下巴骨骼部分能建立可預測的改變。但軟組

織很難預測，即使是沒有唇顎裂的正常人。

• 這份研究包含 30 個平均年齡 18 歲的完全單側唇顎裂患者，使用 Le Fort I 方法。術後一年上顎骨平均前進4.9mm( 用 best fit 對齊前面的上顎骨 ) 與 5.6mm( 牙齒切緣的邊 ) ，之後的骨頭與軟組織改變都可被忽略。

• 上唇與牙齒的比率是 0.65:1 ，雖然嘴唇與骨頭動作有高度相關，但太多變化使得無法準確預測。

引言 (1/2)

• 完全單側唇顎裂患者有骨骼與軟組織發育不正常的外觀特性。由於半邊臉發育不全導致下顎前後關係不一致。

• 修補完的裂上唇變比較薄且較少彎曲度。下唇的外觀時常外翻且肥大，由於第二期的上唇手術縮減接合之間的寬度，或者長期肌肉肥大導致上唇失去彈性。

• 由於以上的原因加上每個人內在的變化，正顎手術被認為是臉部外觀與下顎關係的正規化。

引言 (2/2)

• 為了達到可接受美觀的結果，必須考慮軟組織結構與對應手術骨骼的關係以及不同的下顎移動。

• Cephalometric( 人頭測量法 ) 資料描述正常人軟組織型態學與對應骨頭的關係。積累很多資料，透過手術改變不同骨頭觀察軟組織變化。結果概述在表 1 與表2 。

上顎骨往前：沒有唇顎裂• 這些研究都有對應的軟組織與硬組織往前的簡單比率

• Carlotti et al.(1986) 的數據有很高的比率，但上唇可能還會變薄。由於他評估的平均只有九個月，範圍在四個月之間，因此太早評估可能是導致結果的因素。

• Freihofer(1976) 與 Mansour et al.(1983) 提出 LS 的軟組織對應硬組織比率比 SN 高。

• 這個發現在接下來的研究非常明顯，由上顎門牙往上增加，軟組織對應硬組織比率越來越低。

上顎骨往前：有唇顎裂• Freihofer(1976) 提出在有唇顎裂的情況下由下往上遞

減的觀念剛好相反，有最高比率的是在鼻底的位置。• Willmar(1974) 分析 67 個非裂與 42 個單側完全唇顎裂

case ，軟硬組織間對應關係沒有特別提到，不過可從已知資料中算出。他的比率都很低，特別是有裂的case 。

• 鼻尖在有唇顎裂的情形比沒有的情形會移動較多。

下顎骨往後• Hershey and Smith(1974) 探討 24 個下顎在前的對象，

發現下巴中線最突點軟組織比退後的下顎硬組織是0.9:1 ，在 Li 是 0.6:1 。且這個比率與後退多少數值不會影響。

下巴整形 (1/2)

• Bell and Dann(1973)找了 11 個下巴整型往前對象， Pg(s) 比 Pg 的平均比率是 0.6:1 。

• McDonnell et al.(1977) 找 15 個要接受下巴整型往前對象， Pg(s) 比 Pg 的平均比率是 0.75:1 。

• Busquets and Sassouni(1981)找了 14

個對象， Pg(s) 比 Pg 的平均比率是 0.8:1

，在上唇是 0.4:1 。

下巴整形 (2/2)

• Scheideman et al.(1981) 探討結合上顎往後、下顎往前的六個對象的軟組織改變， Pg(s) 比 Pg 的平均比率是 1:1 。可能是上顎往後縮減下顎會拉緊下巴軟組織。

• Gallager et al.(1984) 分析下巴往前並結合上顎矯正的十個對象， Pg(s) 比 Pg 的平均比率是 0.87:1 。

• 在這篇論文研究目的是找出 Le Fort I 切骨手術下的完全單側唇顎裂軟組織對應關係，並且看是否有加入下顎手術的差異，評估軟組織長期穩定的改變。

實驗樣本 (1/2)

• 這篇採用 30 人， 18 男 12女，都是完全單側唇顎裂並都在醫院接受正顎手術。原本有 33 個，一個數據不充分，另外兩個接受嘴唇其他的修正手術。

• 每個對象都接受同個醫生與相同手術程序的 Le Fort I上顎往前手術，分為四類 ( 表三 )

• 15 個只有上顎往前手術。• 3 個還有下顎往後。• 5 個除了 Le Fort I 加上下顎往後與垂直縮減的下巴整

型。 7 個是 Le Fort I 加上垂直縮減的下巴整型。

實驗樣本 (2/2)

• 年紀範圍在 13.4 歲到 23.3 歲之間，平均 18 歲。

• 這份研究不考慮手術後復發的情形，分別記錄術前與術後一年 (12 月 ) 的情形，但實際上都會有復發的情形發生。

• 在術後的十個月內的記錄都被忽略，為了避免水腫的情形導致誤差。並在術後兩年 (24.3 月 )再記錄，評估任何之後的改變。

方法• 採用咬合且嘴唇靜止的 X光照片，找出骨骼與軟組織

部分輸入 Hewlett Packard 9836 mini-computer 中。

• 利用術前 X光片找出臉部平面 ( 鼻根中點到下顎最凸處平面 ) 建立出垂直線，並由顱底疊合將術前照片對到術後照片上，而水平線就垂直垂直線，這個座標系統的好處是不會受到頭部姿勢或臉部變化而影響。而量測的水平結果表示軟組織依據硬組織的厚度變化。

• 為了怕手術時造成 A點失真，又用” best fit” 在上顎骨再做一次重疊，所謂 best fit就是盡可能去做最大程度的重疊。

結果：手術後一年• 表四與表五有水平與垂直改變的平均與標準差。• 圖二與圖三有術前與術後兩年的平均外觀輪廓。

上顎改變：水平方向 (1/3)

• 所有上顎的水平量測從術前到術後有重大的改變，因此對於四個分類沒有太大差異，因此將所有資料視為同一類。

• 平均上顎部分門牙緣前進 5.6mm ， A 點 4.7mm ， A點 4.9mm for best-fit 上顎骨重疊。

• 鼻尖前進 1.7mm ， Sn 前進 3.0mm ， Ls 前進 3.7mm ，計算出的比率在表六。

上顎改變：水平方向 (2/3)

• 在上唇 (Ls) 與上顎往前有高度的相關 (r=0.86) ，特別是上顎往前超過 4mm 的資料。而對於嘴唇厚度改變與上顎往前只有中度相關 (r=0.60) ，在圖四與圖五。

上顎改變：水平方向 (3/3)

• 雖然平均比率 Ls:UI = 0.66:1 ，但獨自從每個個體來看變化很大 (圖六 ) ，大部分不穩定的情況都發生在前進小於 4mm 時 (圖七 ) 。

上顎改變：垂直• 對於上顎改變時量測垂直方向沒有統計上重大的改變，

不管是時間上改變或者不同種分類上。

下顎改變：水平 (1/2)

• 有 12 個對象有下巴整型， 6 個有垂直縮減與往前的下巴整型 ( 表七 ) 。平均垂直縮減是 6.2mm 且往前4.0mm 。而軟組織 Pg(s):Pg 是 1.1:1 ，表示下巴中線最凸軟組織會維持本來不會改變。由於 B點的關係才使平均變厚 1.0mm 。

• 另外 6 個對象只有做垂直縮減下巴整型沒有往前移，平均垂直縮減了 4.9mm ，而軟組織 Pg(s):Pg 是 2.1:1 ，由於軟組織平均變厚 1.9mm而影響。

下顎改變：水平 (2/2)

• 沒有下巴整型的那群 (n=18) 在下巴中線最凸點的軟組織厚度縮減了 0.7mm ，這個改變的數值雖然很小但卻很一致。

• 下唇的水平改變是很容易變動的，雖然與下排門牙緣的運動有高度相關 (r=0.8) 。

• 全部的情況平均在下唇的地方 (Li) 增加了 0.6mm ，不管有下巴整型或下巴沒整型這兩類都沒有太大差異。

下顎改變：垂直 (1/2)

• 在下巴整型這類中從 Me-LI 減少 5.5mm 的高度，軟組織從 Me[s]-Si 減少了 7.4mm 。在沒有下巴整型這類軟組織的高減少了 1.4mm ，即使沒有做硬組織改變。

• 術前時下巴最凸點軟組織垂直位置比硬組織高10.2mm( 需要下巴整型那類 ) ，不需要的高了 6.5mm 。在下巴整型後，縮減為 7.6mm ，其中硬組織調整了5.5mm ，因此下巴最凸點的軟組織向下移了 2.1mm 。而不需下巴整型的軟組織也向下移動了 2.0mm ，從圖八可以看出此結果。

下顎改變：垂直 (2/2)

• 在需要下巴整型的那類Me-Me[s] 平均厚度增加1.6mm ，而不需下巴整型的沒有改變。

• 在上顎往後的這些對象會降低下顎下的軟組織，特別是喉嚨到脖子間的軟組織，可透過 N-Pg-Th(s) 來量測角度的改變。

術後的一到兩年之間• 從一到二年之間的改變非常小，沒有一個平均改變超

過 1.0mm ，也沒有統計上的意義。因此忽略這些改變。

討論：上顎資料• 這篇論文提出的軟組織對應上顎往前的硬組織比率都

比其他研究來得高。

• 有些上顎只有稍微往前一點因而影響整體的比率，因此排除 4mm 以下的上顎前進資料，因此 Ls 改進為0.74:1 ，由於移動大量的硬組織才會使嘴唇變更薄。

• 驚人的是軟組織隨硬組織的變動與嘴唇厚度無關。

• 上顎手術不會受到下顎手術的影響而改變。

• 何時軟組織會停止改變而被認為是穩定狀態 ?

討論：下顎資料• 下唇與下巴的軟組織厚度改變不吸引人，由於都不超

過 2mm 的變動。下巴整型有垂直縮減且有些有下顎往後的情形， 1:1 的比率是從觀察到的結果。

• 在垂直方面就有明顯的結果，同時降下下唇與下巴軟組織的點 (Li,B[s],Pg[s]) ，且不管有沒有下巴整型都會發生。 (圖八 )

結論 (1/2)

1. 單側唇顎裂上顎往前的病患在水平方向的軟組織會高度相關硬組織部分，但要準確的預測是不可能的，由於每個個體都有變化。

2. 嘴唇對應硬組織的比率是 0.6:1(0.65:1) ，比其他研究都來得高。

3. 上顎往前要大於 4mm才能與變薄的上唇產生適當的相對關係，且與原本嘴唇的厚度沒有相關。

4. 當上顎往前小於 4mm 時產生的比率會不可靠。

結論 (2/2)

5. 上顎軟組織不會受到下顎的手術所影響。

6. 水平方向的下顎軟組織厚度改變很小。

7. 垂直方向的下顎軟組織結構改變很明顯，特別是有下巴整型的。

8. 在術後的一年之後，大部分的病患都仍然會有稍微的軟組織改變，不過全部的改變在臨床上都是可忽略的。