特殊職業族群肥胖者之治療策略及臨床實務 - 以日夜輪班工作者為例

中山醫學大學附設醫院家醫科 顏啟華

輪班工作的類型• ( 一 ) 固定式輪班 (Permanent shift) ：工作者於固定的時段內上班，從事早班、晚班或夜班工作；

• ( 二 ) 換班式輪班 (Rotating) ：工作者於二十四小時內依序輪換不同的班別工作；

• ( 三 ) 變形輪班 (Oscillating) ：輪班工作者輪值的班別僅兩班制，早班及晚班或是晚班及大夜班；

• ( 四 ) 分割式輪班 (Split shift) ：利用幾個小時的休息間隔，將工作者的工作時間分割成為不同區段；

• ( 五 ) 隨機輪班 (Relief shift) ：與分割式輪班類似，但此類工作性質為非正式型態。

Work Schedules Survey 2000

Day Work(6 a.m. to 6 p.m.)82.8%

Shift Work16.8%

Others1.4%

Evening

4.6%(2 p.m. to 0 a.m.)

Night

3.5%

Rotating

2.9%Split 0.4%

Irregular

3.9%Monthly Labor Review 2000

Characteristics of shift workers

• 男性 : 女性比例為 7:5

• 55 歲以上佔 27%

• 未婚、已婚比例相當• 服務業比例最高 (37.1%) 如 : 保全人員 (55.1

%) 、餐飲服務人員 (42.0%) 、娛樂事業人員 (35.1%) 、交通服務人員 (30.4%) 、醫療服務人員 (30.1%) 、零售業人員 (28.5%) 、客服人員 (27.5%)

台灣地區勞工工作型態• 固定日班 79.3%

• 輪班制為 8.7%

• 不固定班別為 7.8%

• 固定小夜班為 2.7% ，固定大夜班為 1.5%

• 輪班勞工 ( 輪班及不固定班別 ) 約 16.5%( 相較日本 :16.8% ，歐盟 :20%)

勞工安全衛生研究所「勞工工作環境感受調查」， 2004 年 9 月

Circadian rhythms

• Sleep-wake cycle

• synchronize behavior and state to changes in the environment

• may have evolved to conserve the body’s energy

• the controller of rhythms (internal clock) is in the hypothalamus

Length of Circadian Rhythm

• subjects lived underground for one month

• no external cues

• free running cycle of 25 hours

• internally controlled by the hypothalamus

Major components of circadian clock

• (i) Input signals (zeitgebers or timekeepers) :reset the circadian clock

• (ii) Circadian clock mechanism

• (iii) Output from the clock (gene and protein expression, metabolism).

Central and peripheral clock

Central clock

• In hypothalamus – cluster of cells known as the suprachasmatic nucleus.

• Early studies by Richter (30s-60s) – lesion hypothalamus, damage clock.

• Pathway from the eye to suprachiasmatic nucleus – retinohypothalamic pathway – carries info about light.

• Other pathways – pineal gland; thalamus

The suprachiasmatic nucleus (SCN)

• Rhythmic metabolic pattern (more active in day)• Neuronal activity greater during light period• Dissect from surrounding cells, these neurons sti

ll show rhythm (so coming from within)• Rhythm is genetically specified (shown for many

generations precluded from influence of zeitgebers; also transplantation studies)

zeitgebers

• Internal clock is synchronized with external cues – zeitgebers (time-givers)

• Light (for central clock)

• Neurohumoral factors(leptin, ghrelin), eating patterns, alarm clocks (for peripheral clock)

晝夜節律與生理反應

Circadian rhythm and leptin

Obesity reviews (2006)8, 169–181

Leptin expression in murine epididymal (solid line) and subcutaneous (dashed line) adipose tissue.

Circadian rhythm and glucoseOlder subjects Young Obese subjects Young Lean subjects

Plasm

a g

luco

seIS

RP

lasma

GH

Fat

Leptin

Insulin

Insulin ?

Ghrelin

α-MSH NPV

(-)

(-)(+)

(+)

(+)

APPETITEAPPETITE

影響內在生理時鐘的因素 • 一、生理時鐘具有調節的彈性• 二、生理時鐘有往後延遲的傾向• 三、日光的照射會影響生理時鐘的節律• 四、生活作息習慣影響生理時鐘的節律• 五、生理時鐘的特質隨著個人有所差異

輪班影響飲食攝取、攝食頻率及飲食習慣

• ( 一 ) 因為輪值的班別不同而改變進餐時間，輪晚班（ 15 ：00-23 ： 00 ）後易忽略吃早餐（ 58.9 ％），輪大夜班（ 23 ： 00-7 ： 00 ）後易忽略吃中餐（ 25.6 ％）；約五成的輪班人員有吃 點心的習慣，尤其以輪值大夜班時最常食用。

• ( 二 ) 較多的換班式輪班人員飲用茶及咖啡的目的在於工作中提神；飲用咖啡的輪班人員中， 38.9 ％的人在輪值大夜班時飲用；飲用茶的輪班人員中， 51.1 ％的人在輪值大夜班 時飲用。

• ( 三 ) 飲食習慣方面：輪班人員顯著較常日班人員有「睡前吃點心的習慣」，且有「在工作飲用茶或咖啡」 和「工作很忙時，會不吃飯或延後至少 2 小時吃飯」等習慣。 勞工安全衛生研究所：紡織廠女性輪班員工調查報告 ,1997

輪班人員熱量及營養素的攝取呈現不均衡的現象

• ( 一 ) 換班式輪班人員總熱量、蛋白質、醣類及膽固醇攝取，均顯著高於常日班人員。

• ( 二 ) 輪班人員及國民營養調查的結果均顯示，脂肪的攝取熱量百分比超過每日營養素建議量。

勞工安全衛生研究所：紡織廠女性輪班員工調查報告 ,1997

換班週期會影響工作人員的睡眠 • ( 一 )換班式輪班者之總睡眠品質顯著較常日班工作者差。

• ( 二 ) 換班式輪班組於換班後第 2日之主觀睡眠品質項目也顯著較第 7日差。

• ( 三 ) 換班式輪班組於換班後第 2日與換班後第 7日比較就寢及起床時間有延後情形，呈現比較晚睡晚起的現象。

勞工安全衛生研究所：紡織廠女性輪班員工調查報告 ,1997

血壓及血脂質之變動 • ( 一 )血壓及血脂質於輪班組及常日班組間無顯著差異。

• ( 二 )輪班組於換班第 2日之總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇 / 高密度脂蛋白膽固醇比率上，均顯著高於換班第 7日。

• ( 三 )輪班組血液中維生素 E、麩胺酸含量顯著低於常日班組。

勞工安全衛生研究所：紡織廠女性輪班員工調查報告 ,1997

輪班工作與代謝症候群

0

5

10

15

20

25

30

One Two Three

Shift

Day

0

5

10

15

20

25

30

35

One Two Three

Shift

Day

Percentage Percentage

Risk factors Risk factors

Woman Man

Occup Environ Med 2001;58:747–752

NS

P<0.0001

P<0.0001

P<0.0001

P<0.0001

P<0.0001

Cross sectional study of 27485 people7909 Shift worker (4632 women, 3277 men)19576 Day worker(9857 women, 9719 men)

輪班工作與血脂異常

0

5

10

15

20

25

30

35

TG HDL

Day

shift

> 150mg/dl < 35 mg/dl

25.1%

32.5%

3.9%7.6%

Int Arch Occup environ Health(2003) 76:424-430

Cross sectional study of 665 day workers and 659 shift workers in Sweden

輪班工作、血脂異常與肥胖

Int Arch Occup environ Health(2003) 76:424-430

ORs (through multiple logistic regression) of low HDL-cholesterol levels, obesity, and high triglyceride levels associated with shiftwork.

輪班對健康的影響• 一、生物性的影響：因生理節律紊亂而影響生理及心理 功能，例如：睡 - 醒循環；

• 二、對工作的影響：易發生錯誤及意外，工作表現及效率降低；

• 三、對人際關係的影 響：影響家庭及社交生活，例如婚姻及親子關係等；

• 四、對身體的影響：睡眠及飲食習慣改變影響身體健康， 進而可能導致一些疾病的發生，包括腸胃道不適（例如：胃十二指腸炎、胃潰瘍等）、神經系統障礙（例如： 焦慮、憂鬱和長期疲勞）、心血管相關疾病（高血壓、缺血性心臟病、冠狀動脈心臟病）等。

輪班與肥胖• 睡得越少， 體重越增加。• 飲食量及攝食頻率增加• 傾向進食高熱量食物• 夜間進食增加• 身體活動減少• 儲存能量效率增加

Sleep loss and leptin

Journal of Neuroendocrinology. 15(9):851-4, 2003 Sep.

輪班工作者體重變化

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

DAY LATE

體重變化（公斤）

Nutrition 2000;16:27-29

0.9 Kg

4.2 Kg

36 nurses and security worked during day vs 49 late shift nurses and security

輪班與日班工作者 BMI 比較

0

5

10

15

20

30歲 40歲 50歲

Shift Man

Day Man

Shift Woman

Day Woman

BMI≥30 比例

Occup Environ Med 2001;58:747–752

Increased Abdominal to Hip Ratio

Occup. Med. Vol. 47, 142-146, 1997

0.85

0.86

0.87

0.88

0.89

0.9

0.91

0.92

0.93

0.94

0.95

DAY SHIFT

P< 0.05

0.905

0.877

33 three-shift Japanese male blue-collar shift workers (average age:34.5, SD = 7.1) vs 239 day workers (average age:32.7 ,SD = 7.6)

輪班工作者的一般建議事項 • 維持固定的睡眠時間，即使在休假的日子也盡量不要改變。

• 在輪班的前三天左右可以開始調整睡眠時間，每天往後延

一到三小時。 • 適當的小睡補眠• 如果必須要輪班，將時間往後輪會比往前輪來得容易。 • 避免過於頻繁（一週或更短的時間輪一次班）的輪班。 • 改變工作時間時要有一、兩天以上的休假日以便調節時間。

• 避免每一班的工作時間過長（長於 12 小時）• 工作時間中間安排短暫休息• 控制光線的照射以協助生理時鐘的維持

輪班工作者的飲食建議事項•少量而規律的飲食習慣 (凌晨一點前進食高纖、低脂正餐）

•點心可以水果、蔬菜條、全麥製品、低脂（低熱量）優酪乳等替代

•前夜的晚餐可留下部分作為下班後的中餐食用，或以先製備的高纖、低脂、低鹽餐點冷凍後備用

•睡前 4 到 6小時內要避免飲用刺激性飲料。•切勿使用酒精來幫助睡眠

職場對輪班工作的管理注意事項• 一、建立正確營養概念，工廠餐廳供應員工餐飲應重視均衡飲食。

• 二、提供員工運動或休閒空間。• 三、加強增進員工體能健康，並重視員工壓力管理，適度紓解員工身心壓力。

• 四、變換班別時，確實提供員工適度休息，讓員工生理適度調節。

• 五、避免超時工作。• 六、針對夜班工作者尤其注意提供明亮舒適的工作場所。

• 七、建立夜班工作員工短眠或休息制度。

Economic costs associated with obesity in workplace

• Obese subjects had 1.5 to 1.9 times higher sick leave during one year

• 10% of the total cost of lost productivity in women related to obesity

• Women with a BMI >=30kg/m2 include 19.7% of female employees but represent 32.0% of total health care costs and 30.4% of the total number of health care claims for women.

Journal of Occupational & Environmental Medicine. 40(9):786-92, 1998 Sep.

A greater BMI is associated with greater total claims cost

Journal of Occupational & Environmental Medicine. 40(9):786-92, 1998 Sep

Relation of BMI to health care costs

0

2000

4000

6000

8000

10000

Men Women Overall

Not at risk

At risk

Journal of Occupational & Environmental Medicine. 40(9):786-92, 1998 Sep.

Risk: men >=27.8 kg/m2, women >=27.3 kg/m2

31943634

5555

9372

4496

6832

輪班工作者的體重控制—非藥物治療

• 行為治療佔重要角色• 可藉由團體治療或形成公司健康文化著手• 治療計畫可納入公司衛保人員• 行政管理之介入• 失眠及情緒問題之處置• 每周五次中強度運動（工作前）• 睡前三小時內儘量少激烈運動• 個人化飲食處方

輪班工作者的體重控制—輔助療法

•代餐及藥物皆能有效降低因輪班或肥胖所導致之高血脂、高血糖

•代餐—部分取代下班後的中餐，或以代餐條取代工作中之點心

•藥物　 Sibutramine: 考慮失眠、高血壓副作用　 Orlistat: 考慮腸胃道副作用