情障種子教師工作坊 ( 實作與討論 )

情障種子教師工作坊( 實作與討論 )

高雄長庚復健科職能治療師

葉香君

Me

bull 學歷國立成功大學職能治療系

bull 現任高雄長庚復健科職能治療師高雄長庚醫療輔具資源中心職能治療師高雄縣特教資源中心輔具評估專業團隊高雄縣特教資源中心兼任職能治療師高雄縣仁武特殊教育學校兼任職能治療師高雄縣學校系統巡迴服務兼任職能治療師

International Classification of Functioning Disability and Health ICF

Heath condition

activityBody function and structure

participation

Environment Personal

WHO2001

「事出有因」「防範未然」

bull 成因處理策略ndash 恐懼的情緒ndash 攻擊行為ndash 破壞行為

bull 廣泛性發展疾患兒童ndash 情緒行為 _ 生氣和攻擊行為ndash 壓力處理ndash 挫折與心情波動憂鬱ndash 感覺問題

關於認知神經科學

認知神經科學 ( cognitive neuroscience ) 是跨學科的研究繼承了認知心理學的知識及概念研究的議題著重在大腦做為一個訊息處理 ( information processing ) 的系統它如何登錄 ( encode ) 個體內在及外部環境的訊息這些訊息又如何形成表徵 ( representation ) 並儲存於大腦然後被提取處理進而對外界輸出訊息議題涵蓋了不同管道的感覺與知覺歷程這些訊息彼此之間的交互作用以及它所形成的記憶還有由這些記憶所產生的動作和語言另外還探討注意力資源在進行這些認知歷程時的調配和作用角色

非廣泛性發展疾患兒童

恐懼的情緒攻擊行為破壞行為

情緒行為之介入 _ 恐懼的情緒問題描述bull 恐懼是正常且健康的但當恐懼變成不合理脫離

現實且不會隨時間而改變則表示恐懼明顯存在影響學習成長ndash 例如可能因為害怕蛇蜘蛛細菌等而不敢出門

問題根源 bull 恐懼來自很多原因

ndash 最普遍的原因是無法將現實和想像分開ndash 電視媒體卡通節目有時也會有相當暴力的畫面ndash 恐懼也會經由模仿而來家人老師玩伴常一個不

小心就將恐懼帶給孩子例如老師或父母害怕風暴那孩子也會跟者害怕風暴

恐懼的外顯行為bull 可以用來測出問題發生的嚴重程度

ndash 過度以言語表達恐懼影響孩子每天的行為表現

ndash 用一些行為試圖減少恐懼（例如不斷的洗手）影響孩子的學習能力

ndash 因為害怕某些事物而在公共場合哭鬧大叫逃跑

情緒行為之介入 _ 恐懼的情緒

恐懼的情緒 _ 處理策略1 和孩子談害怕承認孩子的恐懼不要嘲笑或忽視它提供正確的知識幫助孩子認清事實和孩子溝通

2 避免利用孩子的恐懼使他順從 3 用角色扮演讓孩子表達恐懼4 用閱讀來解決恐懼

恐懼的情緒 _ 處理策略5 不要強迫孩子面對恐懼6 找出最適當的方法

ndash讓孩子找出解決恐懼的所有方法並把有效的方法列出來鼓勵他找到解決問題最好的途徑

7 用事實解釋恐懼ndash 用實際的東西給孩子看孩子比較容易理解ndash 例如如果孩子害怕細菌可以讓他畫出他認為細菌的樣子然後收集

一些含有細菌的樣本放在顯微鏡下讓孩子觀察告訴他其實他所想像的細菌並不存在

情緒行為之介入 _ 攻擊行為bull 成因

ndash複雜的事而沒有能力可以解決因為能力知識的不足易使孩子產生攻擊性的行為

ndash 語言表達能力的不足所以孩子會將行動當作表達的方式之一

ndash 情緒的表達通常這樣的攻擊性行為不會持續很久

攻擊行為 _ 處理策略bull 溝通椅鼓勵孩子自我解決問題可以準備 2張椅子讓他們面對面坐好且距離要夠遠讓雙手碰不到對方鼓勵他們討論爭吵的原因（如果有需要可以提示他們從旁協助）和自行找出解決的方法

bull 了解孩子的感受ndash 辨識孩子生氣挫敗嫉妒或其他情緒的表達方式或

不恰當的表達方式ndash 當孩子生氣不代表他有這樣的感受是不對的應該讓孩子知道不對的地方在行為不是感受讓孩子了解這樣的感受是正常的慢慢的孩子就會學著運用語言來表達自己的情緒

bull 在日常生活中給予適當的行為模型ndash 用打或罵來制止孩子的行為模仿這種不適當的行為

而將之運用在其他孩子的身上

bull 學習面對生氣和挫敗時的變通方法 ndash 處罰或許可以降低或暫時解除攻擊性行為但是無法提供具有正面性替代的方法來解決

ndash 在問題學生的面前獎勵有好行為的孩子

攻擊行為 _ 處理策略

情緒行為之介入 _ 破壞行為bull 原因

ndash沒有去學習如何使用玩具（物品）或尊重其他物品的重要性

ndash嫉妒持有玩具的人ndash 認為這是沒關係的ndash把破壞行為用作獲得老師注意的方法ndash 當孩子在特別的活動中感到疲倦或挫折時他們仍然會變得具有破壞性

ndash 情緒的表達有問題因此當周圍的人不了解其需要

破壞行為 _ 處理策略bull 使用線索防止破壞（預先提示）

ndash口頭上提醒孩子適當的行為以協助他們將重心放在所被期待的行動上

bull 如閱讀時間在這段時間裡我們應該做什麼事

bull 持續追蹤非破壞性行為（增強正向行為）ndash追蹤孩子的正向行為而非破壞性行為可視為

是一種減少重要問題行為的方法

破壞行為 _ 處理策略bull 教導選擇的替代反應來控制行為

ndash若是因為以破壞行為反應挫折或者憤怒行為因果關係之建立學習這些反應會引起問題但情感和替代選擇的回應是可被接受的

bull 提供代替活動以控制破壞性行為 ndash過度玩耍

bull 一整天提供充分機會去從事較劇烈的活動bull 這行為本身不是問題但仍需予以讓個案對該行為負責bull 例破壞學校公物

情緒行為之介入 _拒絕行為bull 定義反抗與拒絕行為應可定義為拒絕遵

從他人的要求與幫助ndash言語上的表現如ldquo不要我不做rdquo或ldquo現

在我才不做rdquondash肢體行動上的表現如推開給予的東西或不

發一語的盯著

拒絕行為 _ 處理策略bull 根據孩童的注意程度下達命令

ndash 在將注意力放在你身上時下達指令或引導注意力至指示的物體上

bull 避免突然打斷兒童的活動 ndash打斷正在進行的活動是造成拒絕行為的原因之

一嘗試給適當時間完成工作或是先預告

bull 給予選擇 ndash 給予兒童活動的選擇即使是選擇有限時允許兒童擁有一天數次自由活動的機會

bull 下達指令要清楚簡單 ndash下達指令的同時切忌養成重覆數次的習慣並

在指令中間隔適當的時間（如 10秒鐘）

拒絕行為 _ 處理策略

bull 避免力量相對抗 ndash藉著言語的勸導（如非強制性的懲戒技巧）而

非以命令方式加速兒童的服從ndash試著忽視兒童的拒絕行為ndash必要時轉移指導者對個案行為的注意力ndash轉移個案對環境的注意力

bull 讚許合作行為（區別性增強）ndash 當兒童遵守指令時要讚許他們而非在他們不遵守時替他們找藉口軟言哄騙或命令他們

ndash建立誘導守規矩的環境如幫忙教室內工作


廣泛性發展疾患兒童

情緒行為 _ 生氣和攻擊行為壓力處理

挫折與心情波動憂鬱感覺問題

情緒行為生氣和攻擊行為

情緒行為生氣和攻擊行為介入要點

直接介入處理當下行為

ndash 發脾氣憤怒和失去控制的週期bull 焦躁不安的階段bull 憤怒階段bull 穩定化 (恢復階段 )

建立自身情緒控制與處理能力ndash 自我規範ndash 同理心ndash 衝突管理ndash 方法直接教學社會性故事表演課程充電卡策略

bull 焦躁不安的階段ndash冷淡反應接近控制訊號介入行事支持

重新改變方向安全堡壘承認學生困難只走路不說話自我平靜

bull 憤怒階段ndash 帶至安全堡壘

bull 穩定化 (恢復階段 )

處理當下行為情緒行為上的支持

焦躁不安的階段bull 冷淡反應以另一非處罰事件替代bull 接近控制自然走近靠近個案不中斷手邊工作bull 訊號介入　冷淡反應前以非語言訊號讓個案瞭解老師已經知覺

了（例如輕敲桌子）　使用座位上可以去除壓力的物品擠壓壓力球bull 行事支持使用視覺性行事曆提供安全感以此溝通與預告防止焦慮

bull 重新改變方向幫學生專注於某事件進一步可和老師將導致焦躁不安

的情境以連環圖畫下

焦躁不安的階段bull 安全堡壘校園某一角學生可在該處閃避壓力正向環境房間結構更甚於地理位置是隔離或是逃避教室學習的地方可以帶班上

作業至安全堡壘在短暫休息後完成作業可常使用如一天之始用來預習一天活動流程bull 承認學生困難給予口語支持簡要表示瞭解應幫助他完成bull 只走路不說話散步時個案可以說任何想說的話無須爭論bull 自我平靜放鬆身體

焦躁不安期介入原則

緩慢的時間短不教個案瞭解他們的挫折或提供處理的方法

bull 憤怒階段ndash 帶至安全堡壘ndash 成人態度mdash安靜平靜和自信ndash少就是多不要認為個案憤怒行為就是攻擊老師或是治療師

bull 恢復階段ndash結束後部份兒童會很懊悔不完全記得等ndash尚未準備學習成人協助開始準備學習ndash 由高度動機的活動開始ndash 不應到憤怒行為以個案可接受的方式介入以免掉入憤怒週期（此時會以更快的速度進入憤怒階段）

建立自身情緒控制與處理能力

bull 直接教學bull 社會性故事bull 表演課程bull 充電卡策略


間接介入分析原因做適當調整與建議原則預防勝於治療1 物理環境的調整2 生理因素3 作息教材或活動的調整

一物理環境的調整物理環境的調整是我們第一個需要考慮的部分可能因素建議調整方法

氣溫冷熱安排至靠窗位置開電風扇加減衣物

光線明暗（燈光或陽光過於刺眼光線太暗）

調整座位調整光線

通風與否安排至靠窗位置開電風扇

噪音（戶外工程噪音同學笑鬧聲樂器聲音等） 1048729

關上窗戶請同學注意音量

準備耳塞教導學生用手掩耳

安排自閉症學生至其他地點上課

動線（教室內及兩個場地之間的往返路線）

通道上不放東西教室往返固定路線

設備的安全性拔除不用的釘子插座上加裝飾板

二生理因素可能因素建議調整方法

飢餓提供食物（餅乾麵包等）疲勞（睡眠不足上課時間太長）允許學生在教室趴著休息

內急詢問學生是否需要上廁所感冒讓學生至保健室休息或請家長帶回家過敏（鼻塞流鼻水蕁麻疹眼睛癢等）

服用抗過敏藥物盡量避開已知的過敏原

勃起穿寬鬆內褲運動讓學生到廁所

生理期相關症狀（情緒暴躁頭痛肚子痛不習慣使用衛生棉等）

確定學生生理週期服用止痛藥物鼓勵學生吃些可緩解症狀的食物（豬肝薑湯紅豆湯堅果類等）

服用藥物副作用（嗜睡頭暈心悸流口水等）

視情況建議家長和醫生討論藥物使用量及必要性

讓學生休息和其他同學說明該生的情形

三作息教材或活動的調整可能原因建議調整方法對每天的作息不了解提供生活作息表對於上課科目及地點的轉換有困難

事先預告允許多一些的時間讓學生做好準備剛開始上課時安排學生喜愛的活動請同學協助帶至專科教室

不喜歡該科目改變教材呈現的方式提供符合學生能力興趣和需求的教材內容和活動提供選擇課程教材或教學活動的機會

上課教材太難簡化或減少課程要求的難度和份量以提供成功的機會對課程的學習產生厭倦穿插不同的教學活動

改變位置或姿勢調整學習時間表彈性調整學習科目

專注力不足活動時間縮短教師指令明確較多的提醒運用結構化教學策略就醫

壓力處理

壓力處理介入要點

bull 壓力焦慮恐懼（能力不相稱）逃避行為ndash穩定化當下情緒ndash建立應對壓力之行為處理策略

穩定化bull 短期介入

ndash若個案在短時間內經驗數次的改變與失望則易使情緒不穩當下改變改變環境（包含之前提過的策略）

bull 長期介入ndash軟硬體環境調整（包括教學內容與教學方式）

穩定化五步驟1 從數個來源收集學生資料來評估學生的情緒狀態（連續性）

2 決定在環境中存在的壓力源3 藉由調整要求學生不喜歡或困難的學習活動暫時刪除強調教導新技巧來降低壓力源（multiple level concurrently）在愈容易受傷的情緒狀態下壓力源要緩和是相對更重要的

當降低壓力源後同時間提供更多的機會給個案從事高度興趣的活動或是強調他優能力的活動也是重要的

4 讓環境更可以預知未來的行事和增加使用安全堡壘

5 平衡壓力源和學習情緒穩定後逐漸增加正常的要求成功關鍵在於繼續不斷的監控學生的情緒狀況和維持支持

當要求增加小心分派作業必須取決於個體是具有技巧完成加量的學習如果不是必須發展教導該技巧的計畫

此階段的教學仍需小心翼翼但他本身不是壓力源

穩定化五步驟

建立應對壓力之行為處理策略

舉例1萱萱拒學記2跳針了

適當的壓力有助於成長與學習壓力配合獎勵

藉調節壓力成為治療介入的利器與壓力共舞

挫折與心情波動憂鬱

挫折與心情波動憂鬱介入要點

bull 同理與支持bull 給予時間bull 協助釐清問題bull 提供問題解決方法協助成功

ndash建立求救機制ndash建立自我調控機制

bull 在需要保護的場合提供愛與保護

放鬆訓練bull 深呼吸三次bull 向上伸直手臂過頭放下在向上伸直一次

bull 兩手摩擦數到三bull 摩擦大腿數到三bull 再深呼吸一次

感覺問題

自我刺激行為自傷行為觸覺防禦

自我刺激行為介入要點

bull 形成因素ndash 由於神經發展功能失調以固著行為探索外在環境

ndash缺乏適應技巧無發展出更複雜的行為以因應所處環境刺激

ndash環境因素環境刺激既定規則的破壞環境參與度不夠


bull 產生的功能1 內在調節的行為狀態2 對環境刺激的不足與過度的適應3 具有社會功能學習而來的行為

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內在外在

取得感官刺激注意力物品

逃避疼痛飢餓困難工作

處理策略1 事前控制策略

bull 安全考量bull 調整情境bull 感覺削弱和感覺改變bull 提供同質而適當的替代刺激bull 選擇適合個體的功能性教材和活動bull 調整課程工作有關的因素


處理策略2 後果處理策略

bull 重新指令並協助個體表現適當行為bull 區別性增強替代行為或其他行為bull 正面練習的過度矯正bull 刺激控制


處理策略3 行為訓練策略

bull 訓練休閒技巧bull 教導功能性溝通技能bull 使用自我教導策略控制固著行為

行為問題的處理策略自我刺激行為

處理策略4 生態環境策略

bull 提供溫暖與鼓勵的社會環境讓個體情緒得以宣洩並給予正面的鼓舞使身心更正常發展

bull 提供個體符合其需求之學習與訓練的機會


自傷行為介入要點

bull 形成因素ndash受腦內多巴胺濃度的影響ndash受腦啡（腦內啡嗎啡）影響ndash警醒調節ndash前額葉異常ndash強迫行為ndash環境因素


bull 產生的功能1 內在調節的行為狀態2 對環境刺激的不足與過度的適應3 具有社會功能學習而來的行為取得與逃避內在和外在刺激

感覺防禦介入要點

bull 感覺防禦行為表徵挑食不喜愛排隊拒絕與他人肢體互動衣著堅持選擇性參與活動

影響團體生活之參與

bull 直接介入減敏感bull 間接介入調整環境與情境

Amy

bull Amy ndash 不上學ndash 不使用衛生棉ndash 大尖叫ndash上廁所玩水ndash摸生殖部位ndash異常碰觸他人

小揚bull 攻擊bull 罵髒話bull 挑釁老師bull 拒絕

Thanks for your attentionThanks for your attention

高雄長庚復健科 (07) 7317123 轉 8548 8555amitosisadmcgmhorgtw

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