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•实习要点

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第十七单元 腹膜后隙及腰区的解剖

大纲要求

1 、掌握肾的位置、血供和被膜。

2 、理解输尿管的行径和联属。

3 、掌握腹后壁的主要血管及了解其伴行的淋巴结和

植物性神经丛。

4 、掌握腰区到达肾脏的层次结构。

概述•腹膜后隙位于腰区，介于腰区腹膜与腹内筋膜之间，上起膈，下至骶骨岬，两侧向外连于腹膜下筋膜。此间隙上经腰肋三角与后纵隔相通，下与盆腔腹膜后间隙相延续。

•腹膜后隙中的主要结构有：肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴。

•腰区的境界：上方是第十二肋，下方是髂嵴，内侧为后正中线，外侧为第十一肋骨尖端到髂嵴的垂直线。

表面解剖

第十二肋：在竖脊肌外侧可触及。

髂嵴：是髂骨翼的上缘，是计数椎骨的标志。

棘突：后正中线上可摸到大部分椎骨棘突。

详细内容

一、肾

（一）位置与毗邻

1. 位置：•位于脊柱两侧，贴附于腹后壁。•右肾比左肾低 1~2cm 。•左侧第 12 肋斜过左肾后面的中部，•右侧第 12 肋斜过右肾后面的上部。•腹后壁第 12 肋与竖脊肌外侧缘

交角处，为脊肋角（肾角）。

2 、毗邻：• 上方：肾上腺；• 内下方：肾盂和输尿管；• 左肾的内侧：腹主动脉；

右肾的内侧： 下腔静脉；• 内后方： 左、右腰交感干；•左肾的前方： 胃后壁、胰、空肠袢及结肠左曲；

右肾的前方：肝右叶、结肠右曲、十二指肠降部。

（二）肾门、肾窦、肾蒂

1 、肾门：为肾内侧缘中部的凹陷。

肾门的边缘为肾唇，

分为前、后唇。

2 、肾窦：由肾门深入肾实质所围成的腔隙。

3 、肾蒂：由进出肾门的肾血管、肾盂、

神经和淋巴管等组成。

肾蒂内的主要结构，

由前向后为肾静脉、肾动脉和肾盂；

由上而下为肾动脉、肾静脉和肾盂。

（三）肾的血管与肾段

1. 肾动脉多平第 1~2 腰椎间盘高度起于腹主动脉侧面，与肾静脉的后上方横行向外进入肾门。

2. 肾动脉为一级分支，在进入肾门前多分为前、后两干，由前、后干发出的三级分支为肾段动脉。

3. 不经肾门而在肾上端进入肾的动脉为肾上极动脉；

经肾下端进入肾的动脉为肾下极动脉；

4. 每一个肾段动脉供给的肾实质区域为一个肾段。

（四）肾的淋巴结

肾内淋巴管分为深、浅两组，相互吻合，

在肾蒂处汇合形成较粗的淋巴管，最后注入腰淋巴结。

（五）肾的被膜：

1. 纤维囊：为肾的固有膜，由致密的结缔组织构成。

2. 脂肪囊：又称肾床，在成人可厚达 2cm 。

3. 肾筋膜（ Gerota 筋膜）：•分前、后两层——肾前筋膜和肾后筋膜•前、后两层包绕肾和肾上腺。•肾的外侧缘：前、后两层肾筋膜相互融合，

并与腹横筋膜相连；•肾的内侧：肾前筋膜越过腹主动脉和下腔静脉

的前方与对侧的肾前筋膜相续；

肾后筋膜与腰方肌、腰大肌筋膜

汇合，在内侧附于椎体和椎间盘。•肾的下方：肾前筋膜消失于腹膜

下筋膜中，肾后筋膜向下

与髂筋膜相续。

二、输尿管腹部

1 、输尿管全长为 25~30cm, 可分为三部分：

腹部、盆部、壁内部。

2 、输尿管腹部长为 13~14cm, 紧贴腰大肌前面向内侧斜行，

在腰大肌中点的稍下方有

睾丸（卵巢）血管斜过其前方。

输尿管腹部的上下端分别是其

第 1 、 2狭窄处。

3 、右输尿管腹部的前面：

十二指肠降部、升结肠血管、

回结肠血管、

睾丸（卵巢）血管、回肠末端；

左输尿管腹部的前面：

十二指肠空肠曲、降结肠血管、睾丸（卵巢）血管。

4 、输尿管腹部的血液供应是多源性的：来自于

腹主动脉、睾丸（卵巢）动脉、

第 1 腰动脉、髂总动脉、髂内动脉

其静脉回流与动脉伴行，分别经

肾静脉、

睾丸（卵巢）静脉、

髂静脉回流。

三、肾上腺

位于两肾的上端，与肾共同包在肾筋膜内，属腹膜外位器官。

左侧肾上腺为半月形、右侧肾上腺为三角形。

1 、毗邻：•左肾前面的上部隔网膜囊与胃后壁相邻，下部与胰尾、脾血管相邻，内侧缘接近腹主动脉。•右肾前面为肝，前面的外上部与肝的

裸区相邻，内侧缘邻下腔静脉。•左由肾的上面均为膈；•两肾之间为腹腔从。

2 、肾上腺的血管：

肾上腺上动脉——发自膈下动脉

肾上腺中动脉——发自腹主动脉

肾上腺下动脉——发自肾动脉

左肾上腺静脉通常为 1 支，汇入左肾静脉；

右肾上腺静脉通常为 1 支，汇入下腔静脉

四、腹主动脉

（一）位置与毗邻

长为 14~15cm, 前面：胰、十二指肠升部、小肠系膜根部；

后面：第 1~4 腰椎及椎间盘；

右侧：下腔静脉

左侧：左腰交感干。

腹主动脉周围有 :

腰淋巴结、

腹腔淋巴结和

神经丛。

（二）血管分支

1 、不成对的脏支：

（ 1 ）腹腔干：平均长 2.45cm, 在第 1 腰椎水平

发自腹主动脉前壁。其分支以肝总动

脉、脾动脉和胃左动脉居多。

（ 2 ）肠系膜上动脉：在腹腔干的稍下方、

第 1 腰椎水平发自腹主动脉前壁。经胰

颈与十二指肠水平部之间进入肠系膜。

（ 3 ）肠系膜下动脉：在第 3 腰椎水平发自

腹主动脉前壁。距腹主动脉分叉处

约 3~4cm 。

2 、成对的脏支：

（ 1 ）肾上腺中动脉：

在肾上腺动脉的上方、第 1 腰椎水平发自腹主动脉侧壁。

（ 2 ）肾动脉：

多在第 2 腰椎水平、肠系膜上动脉

起点的稍下方发自腹主动脉侧壁。

（ 3 ）睾丸（卵巢）动脉：

在肾动脉起点的稍下方发自

腹主动脉前外侧壁。

3 、壁支：（ 1 ）膈下动脉：在主动脉裂孔处， 由腹主动脉的起始处发出。（ 2 ）腰动脉：通常有 4 对，垂直发于 腹主动脉两侧，分别经 1~4 腰椎体 中部的前面或侧面，与腰静脉伴行， 分支分布于背部及腹侧壁。（ 3 ）骶正中动脉：起于腹主动脉分叉 处的后上方 0.2~0.3cm 处经第 4~5 腰椎、骶骨及尾骨的前面 下行 , 并向两侧发出腰最下动脉 ( 第 5 腰动脉 ) 。

静脉与动脉伴行。

五、下腔静脉

由左、右髂总静脉在第 5 腰椎水平汇合而成。下腔静脉

在脊柱的右前方、腹主动脉的右侧上行，经肝的腔静脉沟、

穿膈的腔静脉孔，最后开口于右心房。

沿途收集：

右睾丸（卵巢）静脉、肾静脉、

右肾上腺静脉、

肝静脉、膈下静脉、

腰静脉

前面：肝、胰头、十二指肠水平部以及右睾丸（卵巢）动脉

和肠系膜根越过；

后面：右膈脚、第 1~4 腰椎体、右腰交感干和腹主动脉的壁支；

右侧：腰大肌、右肾、右肾上腺；

左侧：腹主动脉。

六、腰交感干•由 3 和 4 个神经节和节间支组成。•位于脊柱与腰大肌之间，被椎前筋膜所覆盖。•腰神经节位于第 12胸椎体与腰骶椎间盘之间，数目常有变异，

一般有 5 对。•左右腰交感干之间有横向的交通支。•左腰交感干距腹主动脉左缘 1cm ；•右腰交感干的前面有下腔静脉。•两侧腰交感干的下段分别位于

左、右髂总静脉的后方。

七、腰区的解剖

（一）浅层结构（复习）

（二）深层结构

1 、深筋膜：

胸背区和腰区，深筋膜分浅、深两层。

浅层薄弱，位于斜方肌和背阔肌的表面；

深筋膜深层增厚，形成胸腰筋膜。

胸腰筋膜在背部较薄弱，腰部增厚呈菱形。

骶尾区的深筋膜较薄弱，与尾骨背面的骨膜相愈着。

2 、肌层

背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌

腹横肌、竖脊肌、腰方肌、下后锯肌。

3 、三角

（ 1 ）听诊三角：位于斜方肌、背阔肌和肩胛骨脊柱缘之间，

肩外展时三角变大。

（ 2 ）腰下三角：位于髂嵴、腹外斜肌

和背阔肌之间。

（ 3 ）腰上三角：位于背阔肌深面，位于竖脊肌、腹内斜肌和

12 肋之间。底是腹横肌腱膜，是腰区比较薄弱的地方。

4 、神经：

12 肋以下，腰上三角内自上而下有

（ 1 ）肋下神经、

（ 2 ） 髂腹下神经

（ 3 ）髂腹股沟神经。

5 、动脉：有 4 对腰动、静脉。

6 、胸腰筋膜深层：• 胸腰筋膜在腰区特别发达，覆盖竖脊肌，并分为 3 层：• 后层和中层形成竖脊肌鞘，•中层和前层形成腰方肌鞘。• 中层上部在第 12肋与第 1腰椎横突之间的

部分增厚形成——腰肋韧带

实习操作 一、腹膜后隙的解剖

1 、 解剖肾、肾上腺和肾的被膜：

切断左结肠旁沟的腹膜和左膈结肠韧带，把结肠左曲和

降结肠翻向右下方，显露和观察左肾与左肾上腺后，再切断

右结肠旁沟和结肠右曲的腹膜，将结肠右曲和升结肠推向

左下方，解剖和观察右肾和右肾上腺。

肾的被膜从外向内有肾筋膜、脂肪囊和纤维囊。在近肾门

处纵行剪开肾筋膜前层，轻轻向两侧翻开，注意在肾上腺上方

和肾的外侧，肾筋膜的前、后层相互融合。推开肾前面的脂肪

囊，即显露覆盖肾实质表面的纤维囊和肾上腺。

结合离体标本观察肾和肾上腺的形态、位置和毗邻。

将肾连同肾的被膜从腰区向内侧翻起，观察肾后面的毗邻。

检查肾蒂，注意肾动脉、静脉肾孟的排列情况。查看

从肾动脉发出的肾上腺下动脉。左肾静脉上缘有一左肾上腺

静脉注入，下缘有睾丸静脉或卵巢静脉注入。检查有无不经

过肾门而直接进入肾实质的副肾动脉，注意其起点、入肾部

位和支数。

在离体肾冠状切面的标本上，观察肾的内部结构。

2 、输尿管的解剖：

将结肠放回原位，沿肾盂向下清理和观察输尿管的行程

和毗邻。注意睾丸（或卵巢）动脉从内向外斜行越过输尿管

前方，输尿管跨过髂血管前方才进入盆腔。

3 、腹膜后隙血管和淋巴的解剖

⑴、清理和检查腹主动脉和下腔静脉的行程、毗邻、动脉

的主要分支和静脉的主要属支。注意保留动脉周围的神经丛，

在肾动脉起始部的稍下方，细长的睾丸或卵巢动脉起于腹主

动脉的前壁。在肾动脉起始部的上方，有一对细小的肾上腺

中动脉起于腹主动脉侧壁，分别向两侧入肾上腺。对起自腹

主动脉后壁的腰动脉检查 1 一 2 支即可。

较粗大的淋巴管，并沿之追踪至深部，观察实汇成较大的肠干，注入乳糜池。

⑵、检查淋巴结和乳糜池：腰淋巴结位于腹主动脉和下腔

静脉的周围，上位数个腰淋巴结的输出管合成左、右腰干。

在腹腔干和肠系膜上动脉周围有腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴

结，它们的输出管汇成肠干，试寻找见支较粗大的淋巴管至

其转至腹主动脉后方处。将膈的右脚在椎体上的附着部用刀

分开，把腹主动脉牵向左侧，约在第一腰椎平面，辨认由左、

右腰干和肠于合成的乳糜池，向上续于胸导管，经主动脉裂

孔人胸腔。然后在腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结中，寻找

4 、解剖腹膜后隙的神经

⑴、检查几个主要内脏神经丛：腹腔丛围绕腹腔干和

肠系膜、上动脉根部的周围，在丛内找到一对大而不规则的

腹腔神经节，该节向外下方特别突出部为主动脉肾节，查看

穿膈脚进入腹腔神经节和主动脉肾节的内脏大、小神经。

腹腔丛还发出许多分支组成多个副丛，这些丛均伴随同名动

脉分支布于有关器官（这些副丛可以不找）。腹腔丛向下沿

腹主动脉表面延伸为腹主动脉丛，该丛再下延至左、右骼总

动脉之间，成为上腹下丛。

⑵、检查腰交感于：沿腰大肌内侧缘寻找腰交感干，左腰交

感干位于腹主动脉的左后方；右腰交感干位于下腔静脉后方、

腰椎体的右前方。每侧有 4 一 5 个梭形膨大部，即腰交感神经节。

⑶、检查腰丛的分支：腰丛位于腰大肌深面，不必解剖显露。

在腰大肌与腰方肌前面，可看到腰大肌筋膜和腰方肌筋膜，切

开此膜。在腰大肌的外侧，先在第十二肋下方找肋下神经，然

后从上到下依次找到腰丛的分支有：髂腹下神经、髂腹股沟神

经、股外侧皮神经和股神经。前两条神经有时可有一条很长的

共同干。 股神经粗大，在腰大外缘与髂腰肌之间下行。腰大肌

的前面有生殖股神经穿出。在大肌内侧缘的深面，闭孔神经向

下向前与闭孔动脉伴行，沿盆腔侧壁出闭孔至股部。

5 、腹膜后隙解剖完毕后，可进一步观寨一下隔肌的形态结构

和膈上三个裂孔的位置及通过的结构。

二、腰区的解剖

1 、皮肤：使尸体处于俯卧位，在作背部浅层结构解剖时、

皮肤已切开并可翻向两侧。

2 浅筋膜：下部是很厚的脂肪层，上都是很薄的结缔组织，所以

不容易和深筋膜分开，为了避免损伤到深筋膜，在清理浅筋膜

时、可以沿着髂嵴作一切口，在此切口外侧端，沿腋后线作一

纵行切口，这里脂肪性浅筋膜与致密的深筋膜可以明显分开，

把浅筋膜向内侧翻起，可见腰神经后支穿出深筋膜迸入浅筋膜，

分布到皮肤。

3 、仔细切开深筋膜后，可见背阔肌起自腰胸筋膜后层，在

外侧部可见到腹外斜肌，部分是被背阔肌所遮盖，在髂嵴上方

有一很小的腰下三角，它的边界是背阔肌、腹外斜肌和髂嵴，

有的标本此三角呈裂隙状，以致不很明显。

4 、在平肩胛骨下角水平横断背阔肌，把它向内侧翻，可见

到它深面的下后踞肌及腹内斜肌，这两肌中间的空隙及竖脊肌

外侧缘围成腰上三角或列司加夫特氏菱形间隙，这间隙的底是

腹横肌腱膜，这里是腰区比较薄弱的地方。

5 、切断下后踞肌在肋骨上的止点，并翻向内侧，再切开胸

腰筋膜后层，就可暴露出骶棘肌（竖脊肌），在这肌的深面可

看出胸腰筋膜中层。检查腹横肌筋膜上方在第十二肋与第一腰

椎横突之间形成的腰肋韧带，成人清楚，手术时可作为标志。

6 、纵行切开腹横肌腱膜，翻向内、外侧，可见在它深面

的腰方肌和此肌前面的胸腰筋膜前层，并辨认肋下神经、

髂腹下神经、髂腹股沟神经。

7 、清理髂腹下神经，在它前方可见一厚层脂肪组织，为

肾旁脂肪，多集中于肾的两旁。

8 、稍稍清理一下肾旁脂肪，就可发现在它的前方一层薄

而几乎透明的肾筋膜后层。

9 、再纵行切开肾筋膜后层，就可暴露肾后和侧面的

肾脂肪囊。

实习要点

1 、腹膜后隙的概念及所包括的内容结构。

2 、小结肾的位置、毗邻，在肾切除术中要注意避免

损伤哪些结构？

3 、简述肾的被膜及其临床意义。

4 、 简述肾上腺的毗邻及其血液供应。

5 、简述输尿管的血液供应及其毗邻。

6 、什么是腰下三角？

7 、于背部作肾切除术时，应经过哪些层次结构？