Деца са психијатријским поремећајима ушколи

9. - Предавање первазивни развојни поремећаји, психозе

Ф 84 Первазивни развојни поремећаји Група поремећаја које карактерише

квалитативно оштећење реципрочних социјалних интеракција, вербалне и невербалне комуникације, као и оскудан, стереотипан, репетитивни репертоар интересовања и активности

Ове абнормалности су карактеристика функционисања у свим ситуацијама

Некад удружено медицинско стање или ментална ретардација

“Первазивни”= који прожима, који све обухвата

Механизми развоја везивања, бриге и емоционалног контакта комбинују успешно физиолошке тј. амфотерономичке процесе и специјалне директне психолошке комуникације који се дефинишу као синритмичке

Формирање унутрашњих мотива

Ф 84 Первазивни развојни поремећаји Веома рани почетак (ретко је настао после краћег периода

нормалног развоја) Клиничка слика се развија у целини до 5.

год. Живота Основни дијагностички критеријум је

понашање, независно од степена развоја интелигенције

Често је али не и обавезно опште когнитивно оштећење

Ф 84 Первазивни развојни поремећајиЕтиологија Непозната Ретко позната:

Церебрална парализа Конгенитална рубеола Туберозна склероза Церебрална липоидоза Синдром фрагилног Х AIDS

Ф84.0 Дечији аутизамПервазивни развојни поремећај који

карактеришу: абнормални развој пре 3. године живота Измењено функционисање у областима:

Реципрочна социјална интеракција Комуникације Понашање (оскудни, репетитивни и стереотипни

обрасци понашања и интересовања) Неспецифични симптоми:

Фобије Поремећаји исхране и спавања Напади беса Аутоагресивност

Ф84.0 Дечији аутизамСиноними: Аутистични поремећај Инфантилни аутизам Инфантилна психоза

Искључује се: аутистична психопатија

Ф84.0 Дечији аутизам Дечији аутизам је поремећај различит од

схизофреније Не постоји континуитет између аутизма и

схизофреније Не може се аутизам сматрати стриктно

психозом већ је то озбиљни развојни поремећај различитих психолошких функција са почетком у најранијем детињству

(психоза је губитак контакта са реалитетом у особа које су претходно имале успостављене конвенционалне односе)

Ф84.0 Дечији аутизам Деца са аутизмом имају измењен однос са

реалитетом али секундарно због нарушеног развојног процеса

Преваленца 0,5-1% Чешће код дечака неко код девојчица (4-

5:1) Узроци: генетски (90%); симптоматски

(фенокопије): рана оштећења мозга, биохемијски, имунолошки, утицаји средине

Фрагилни Х синдром Код аутистичне мушке деце 0-16% Наследни поремећај везан за Х хромозом Пуна експресија код мушког пола док жене

само преносе поремећај и углавном су без видљивих клиничких симптома

Ф84.0 Дечији аутизам - епилепсија Епилепсија у 1/3 аутистичне деце (највећи

ризик током адолесценције) Епилепсија утолико чешћа уколико је

квоцијент интелигенције нижи

Ф84.0 Дечији аутизам Квалитативно оштећење реципрочних

социјалних интеракција Нису у стању да препознају осећања других и

да на њих одговоре у складу са социјалним контекстом као што то чине остала деца

Нису у стању да модулишу своје понашање у складу са порукама које им други шаљу

Недостатак саосећања и разумевања осећања и емоционалне реакције других особа

Не воле да их други љубе или додирују Немају контакт очима, чак и када гледају друге

људе то чине неадекватно и када је то потребно

Ф84.0 Дечији аутизам – комуникација Нарушена је и вербална и невербална

комуникација Нису у стању да развију нормалан говор

(некада никакав) Чак и када развију говор не употребљавају

га у функцији социјалне комуникације Нису у стању да комуницирају гестовима,

мимиком или покретима тела Честе су ехолалија и неправилна употреба

заменица (говоре о себи у трећем лицу) Стереотипна и репетитивна употреба

говора

Ф84.0 Дечији аутизам - понашањеНеобични облици понашања: Стереотипни покрети телом (лепршање

рукама, увртање руку, грижење руку, ударање главом, сложени покрети читавим телом у виду љуљања напред-назад тзв. “rocking”)

Непрестана преокупација деловима предмета (њушкање, мирисање, опипавање)

Назначена узнемиреност при безначајним променама у окружењу

Веома ограничена област интересовања

Ф84.0 Дечији аутизам Хроничан ток Прогноза утолико боља уколико је

интелигенција виша и говор развијенији Најбоља прогноза код оне деце код које је

говор развијен са 2 год. али некад и када се развије са 5-7 год.

Трајни хендикеп ако IQ испод 50 и неразвијен говор

Најозбиљнија компликација је епилепсија Већа вероватноћа епилепсије ако IQ испод

50 Око 25% деце добија епилептичке нападе у

адолесценцији или доби одраслог

Ф84.1 Атипични аутизам Разликује се од дечијег аутизма или по

узрасту настанака или неиспуњавањем свих дијагностичких критеријума

Атипични аутизам се дијагностикује када се:

поремећај уочава после треће године живота

Недостатак довољно очигледих абнормалности у једној или две од три области психопатолошких испољавања неопходних за постављање дијагнозе аутизма (1. реципрочне социјалне интеракције 2. комуникација 3. оскудно, стереотипно и репетитивно понашање)

Ф84.1 Атипични аутизам Најчешће се јавља код дубоко

ретардираних особа и особа са тешким специфичним развојним поремећајем рецептивног говора

Синоними: атипична дечија психоза, ментална ретардација са аутистичним елементима

Ф84.2 Rett–ов синдром Само код девојчица Нормалан или скоро нормалан рани развој Почетак између 7 и 24 месеца живота Делимичан или потпуни губитак стечених

вештина шака (губитак сврсисходних покрета шака, стереотипије у виду кршења шака - “прање шака”, покрети штипања врата), говора, локомоторних способности, успорен раст главе (микроцефалија), мала стопала, лоша координација покрета трупа, хипервентилација, сметње гутања, протрузије језика, губитак говора, губитак контроле сфинктера (или изостанак развоја), развој сколиозе или кифозе

Ф84.2 Rett–ов синдром Атаксија трупа, апраксија, хореоатетозни

покрети - настају око 4. године Епилептички напади почињу до 8 год. (гран

мал није карактеристичан) Спиналне атрофије са озбиљним моторним

оштећењима (у око 50% болесника) у адолесценцији или одраслом животном добу, спастицитет израженији на ногама

Ф84.2 Rett–ов синдром Социјални развој и развој игре престају Одржава се социјални интерес Развија се тешка ментална ретардација Поремећај настаје спорадично, само код

девојчица Сматра се да је у питању генетска

малформација која је за мушки пол смртоносна in utero

Тешка инвалидност

Rett syndrome (RTT) 1/10 000 живорођене женске деце Моногенетска болест: Мутације на Х-везаном гену код

RTT: MECP2, који кодира methyl-CpG-binding protein 2 (MeCP2) Неуролошки испољен фенотип: мања запремина мозга;

поремећаји многих неуротрансмитера, укључујући ацетилхолин, допамин, серотонин, глутамат, супстанца П и разни трофички фактори; мањи кортикални неурони, оскуднија дендритска арборизација (смањена комплексност интернеуронских веза), смањена синаптичка пластичност

Ретов синдром се може класификовати као синаптопатија

Генска терапија у изгледу

Ф84.3 Други дечији дезинтегративни поремећај

Первазивни развојни поремећај који карактерише постојање периода нормалног развоја пре почетка поремећаја, праћен дефинитивним губитком претходно стечених способности у неколико области развоја, током неколико месеци

Општи губитак интересовања за околину Појава стереотипних, репетитивних

моторних маниризама, абнормалности у социјалним интеракцијама и комуникацији (слично као код аутизма)

Некад удружена нека енцефалопатија

Ф84.3 Други дечији дезинтегративни поремећајСиноними Dementia infantilis Heller-ов синдром Дезинтегративна психоза Симбиотска психозаИскључују се: Стечена афазија са епилепсијом Елективни мутизам Схизофренија Ретов синдром

Ф84.3 Други дечији дезинтегративни поремећај Етиологија је разнородна: прогресивно

неуролошко обољење, инфективне болести, непозната етиологија

Ток болести: 1. Фаза нормалног развоја или скоро

нормалног развоја2. Фаза губитка претходно развијених

функција са захваћеношћу више развојних области уз абнормалности у социјалном функционисању и комуникацији

Ф84.3 Други дечији дезинтегративни поремећај Постепен развој, често и неприметно,

током неколико недеља или неколико месеци

У почетку се запажају нејасне и неспецифичне сметње у виду појачаног моторног немира, раздражљивости, повишене анксиозности, напетости, тешкоћа у јелу и спавању, осиромашење фонда речи, бизарности у начину говора и постепени губитак говора

Јављају се стереотипије, фасцинације и ритуали

Интелектуално пропадање Прогноза је веома лоша и зависи од узрока:

већином настаје тешка ментална ретардација, некад и смрт

Ф84.4 Хиперкинетички поремећај удружен са менталном ретард. и стереотипним покретима

Лоше дефинисан поремећај несигурне нозолошке вредности

Тешка ментална ретардација са израженим проблемима хиперактивности, пажње и стереотипним понашањем

Не реагују на психостимулансе као АДХД У адолесценцији хиперактивност има

тенденцију да буде замењена сниженом активношћу

Често су удружени различити развојни застоји

Ф84.5 Asperger-ов синдром Поремећај несигурне нозолошке вредности

(аутистична психопатија, схизоидни поремећај у детињству

Сличност са аутизмом: квалитативно оштећење реципрочних социјалних интеракција, скучени, стереотипни, репетитивни обрасци понашања, интересовања и активности

Различито од аутизма: не постоји значајно кашњење говора или когнитивног развоја

Често је удружена изражена неспретност Абнормалности перистирају током

адолесценције и одраслог животног доба Током раног одраслог доба повремено се јављају

и психотичне епизоде

Ф84.5 Asperger-ов синдром Дечаци : девојчице = 8 : 1 Емоционална хладноћа Недостатак емпатије за осећања других Повремена сумњичавост Тешкоће прилагођавања социјалним захтевима Говор у метафорама који није у складу са узрастом Необичан израз лица некада са избегавањем

погледа Чудно држање тела Манириран глас Поремећај је стабилан током времена од дечијег

доба и даље у доби одраслог

Ф84.5 Asperger-ов синдром Док су сви остали первазивни поремећаји

праћени углавном и когнитивним поремећајима, код Аспергера то није случај

Деца са Аспергеровим синдромом и нормалном интелигенцијом могу да буду укључена у редовне школе уз посебан приступ и прилагођавање наставног програма

Первазивни развојни поремећаји – упутства за поступак Деца са первазивним поремећајима са

лаком менталном ретардацијом и развијеним говором могу да буду укључена у специјалне школе

Највећи број деце је тешко хендикепиран, неспособан за самосталан живот

Добар прогностички знак је говор који је остао очуван или који се довољно развио до пете године живота као и квоцијент интелигенције виши од 50

Најчешћа компликација је епилепсија Прогноза је лоша

Первазивни развојни поремећаји – саветовање породице Потребно је да родитељи добију довољно

информација о овим поремећајима Важно је да родитељи разумеју проблем

свог детета и његове могућности и да своје захтеве прилагоде томе

Породица тешко прихвата хендикеп детета: родитељи или презаштићују дете или га повремено одбацују

Често родитељи имају осећаће кривице и гриже савести

Неопходна помоћ породици да схвати да се ради о тешком поремећају који захтева дуготрајни третман са неизвесним исходом и бескрајно стрпљење

Первазивни развојни поремећаји – упутства за поступак Узрочна терапија не постоји Терапија је симптоматска Неуролептици за смањење

хиперкативности, смањење стереотипија, ублажавање агресивности и побољшање пажње

Атипични неуролептици: risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, aripiprazol

Мегавитаминске терапије

Психозе развојног доба Психозе органског порекла (Ф06) Схизофренија (Ф20) Афективни поремећаји (Ф30-Ф39) Схизоафективни поремећаји (Ф25) Акутни и пролазни психотични поремећаји

(реактивне психозе)

Ф25 Схизоафективни поремећаји Ф25.0 Схизоафективни поремећај, манични тип Ф25.1 Схизоафективни поремећај, депресивни тип Ф25.2 Схизоафективни поремећај, мешовити тип Ф25.0 Други схизоафективни поремећај Ф25.0 Схизоафективни поремећај, неспецификован Дијагноза схизоафективног поремећаја је поставља

када су и схизофрени и афективни симптоми присутни истовремено, или настају у року од неколико дана унутар исте епизоде болести

Ф23 Акутни и пролазни психотичнипоремећаји Ф23.0 Акутни полиморфни психотични поремећај

без симптома схизофреније Ф23.1 Акутни полиморфни психотични поремећај

са симптомима схизофреније Ф23.2 Акутни психотични поремећај сличан

схизофренији (краткотрајна схизофрениформна психоза, схизофрена реакција)

Ф23.3 Други акутни претежно психотични поремећај са суманутошћу (параноидна реакција, психогена параноидна психоза)

Ф23.8 Други акутни и пролазни психотични поремећај

Ф23.9 Акутни и пролазни психотични поремећај, неспецификован

Ф23 Акутни и пролазни психотичнипоремећаји Настају углавном нагло, често су повезани

са некаквим стресним догађајем, релативно кратко трају и завршавају се скоро потпуним опоравком

Почетак у року од 2 недеље (некад и краће од 48 сати)

Често придружен стрес – у року од две недеље пре почетка симптома

Брзо променљиво и разнородно стање, збуњеност, заокупираност собом, лоша пажња

Одсуство органског узрока Потпуни опоравак у току од 2-3 месеца,

некд у року од неколико недеља или дана

Ф23 Акутни и пролазни психотичнипоремећаји Код младих најчешће: Анксиозност Збуњеност Деперсонализација Дереализација Параноидни садржаји Поремећаји спавања ... Измењен доживљај реалитета

Ф23 Акутни и пролазни психотичнипоремећаји Што пре потражити стручну помоћ Обезбедити адекватну храну и пиће Спречити повређивање и самоповређивање Обезбедити спавање Фармакотерапија: антипсихотици,

седативи, по потребни и хипнотици, антидепресиви

Најчешће неопходна психијатријска хоспитализација

Ф20 Схизофренија Ф20.0 Параноидна схизофренија Ф20.1 Хебефрена схизофренија Ф20.2 Кататона схизофренија Ф20.3 Недиференцирана схизофренија Ф20.4 Постсхизофрена депресија Ф20.5 Резидуална схизофренија Ф20.6 Једноставна схизофренија Ф20.8 Друга схизофренија Ф20.9 Схизофренија, неспецификована Исти дијагностички критеријуми и за децу и

за адолесценте и за одрасле

Ф20 Схизофренија Деца и адолесценти обично не дистигну

очекивани ниво социјалног развоја, док се код одраслих среће назначено назадовање са највишег достигнутог нивоа (посао, социјалне интеракције, старање о себи)

Отежано дијагностиковање схизофреније код мале деце због тога што нису достигнути виши нивои когнитивног развоја да би се испољили сви симптоми

0,1-1% свих схизофрених поремећаја почиње пре 10 год. живота (и са 5 год. али ретко пре 7 год.), а 4% пре 15 год. Мушкарци : жене = 2,3 : 1

Преваленција схизофреније код одраслих око 1%

Ф20 Схизофренија – основни симптоми1. Поремећај мишљења по садржају – сумануте

идеје прогањања, односа, контроле мисли итд. 2. Поремећај мишљења по форми – губитак

детерминишуће тенденце или оскудност садржаја, чак и инкохерентно мишљење

3. Халуцинације – при очуваној свести, најчешће слушне

4. Поремећаји афекта – заравњеност, неадекватност, празнина, необјашњиве промене расположења

5. Вољни поремећаји – доживљај да су му мисли и емоције под контролом, осећају се као роботи или као хипонотисани, смањење интересовања, тешкоће започињања активности, пад ефикасности у школи

Ф20 Схизофренија – основни симптоми6. Поремећаји моторне активности -

претерана или смањена активност, репетитивни, стереотипни или бизарни покрети, заузимање бизарних поза (некад се одржавају дуго – кататонија)

7. Социјална изолација – често идружена са претераним маштањем или суманутим и нелогичним идејама, некад постоји и дожвљај губитка идентитета

Ф20 Схизофренија – основни симптоми Велики број симптома схизофреније је

тешко открити и препознати код деце – често већ примарно повучена, а развојни когнитивни ниво им не омогућава да разумеју и опишу своје субјективне доживљаје

Постепен развој болести: Схизофрени поремећај у детињству почиње

широким спектром развојних поремећаја на најмлађем узрасту

Развој психотичних симптома – назадовање у функционисању

Ф20 Схизофренија Низак проценат акутног почетка

схизофреније код деце за разлику од касне адолесценције и одраслих

Некад протекне и неколико година док се не постави дијагноза (не примећују ни родитељи ни учитељи)

Психотични симптоми код деце су дуго его-синтони (код раног почетка симптоми су присутни од почетка и они их не разликују од других нормалних искустава)

Ф20 Схизофренија Родитељи прво примећују промену квалитета

контакта деце са другим особама и промену личности

Прогресивно повлачење и отуђење од људи Повремени безразложни напади беса Потом појава осталих симптома у разним

комбинацијама и интензитету Понашање променљиво и непредвидљиво Периоди импулсивности и хиперактивности могу да

се смењују са периодима инактивности и повлачења Психосоцијални развој почиње да касни или се

зауставља, могућа појава регресије на раније развојне стадијуме (такође енуреза, енкопреза, поремећаји исхране)

Ф20 Схизофренија Нормална интелигенција већином али

болест може да се развије и код ментално ретардиране деце

Не напредују у усвајању школског градива независно од очуване интелигенције

Касније настаје интелектуално пропадање Неуромишићни знаци: хипотонија, смањена

мишићна снага, лабавост лакатних и метакарпофалангеалних зглобова

Ф20 Схизофренија – исход и прогноза Уколико схизофренија настаје пре 14 год. живота –

лоша прогноза Акутни настанак са продуктивном

симптоматологијом (сумануте идеје, халуцинације) – боља прогноза

Преморбидна личност од великог значаја – уколико су били социјално активни, интелигентни и добро интегрисани, имнају бољу прогнозу од когнитивно оштећених, стидљивих, интровертних и повучених

Прогноза је боља код болесника без појаве схизофреније у породици, код добре сарадње у породици и код којих је дошло до брзог опоравка током болничког лечења

Ф20 Схизофренија – саветовање породице Неопходно што раније запазити проблеме

и тражити стручну помоћ, нарочито ако не престају већ су све израженији и сложенији

Ова деца обично иду у редовну школу, али почињу да се понашају упадљиво и слабије функционишу (бизарно, непредвидљиво понашање)

Уз индивидуални приступ учитења и наставника могу да савладају градиво доста дуго

Са напредовањем болести најчешће нису у стању да школовање наставе редовним путем већ полагањем разредних испита

Ф20 Схизофренија – саветовање породице Оваква деца захтевају стални надзор; како

су то најчешће мајке, оне морају да напусте посао

Схизофрена деца могу да остваре права из пензијско-инвалидског осигурања

У одмаклим стадијумима су трајно неспособни за било какав посао па се проглашавају инвалидима прве категорије

Ф20 Схизофренија – лечење Медикаментна терапија – неуролептици

(антипсихотици) Деца су изузетно осетљива на

неуролептике (као и старе особе, ментално ретаредиране особе и др.) па је потребна велика опрезност и вештина у дозирању

Врсте антипсихотика (велики транквилизери): Високо-потентни (инцизивни) – мале дозе (нпр.

халоперидол) Ниско потентни (седативни) – високе дозе

(хлорпромазин, левопромазин, тиоридазин) Атипични – клозапин итд.