盖鲁粤解放军总医院心内科

冠心病危险性的估计Framingham研究通过随访对相对健康的患者得出实际事件率，并以简单的数个危险因素预测冠心病的长期危险，但是其预测的准确性一直有争论。

冠脉造影是金标准但是有创封堵失败导致股动脉栓塞股动脉穿刺导致腹膜后血肿失血性休克股动脉穿刺失误导致失血性休克桡动脉并发症

临床参数 正常 轻度斑块 中度斑块 重度斑块 再血管化 P

n(%) 285(40.37) 118(16.71) 106(15.01) 76(10.76) 121(17.14) 0.000

男 /女 (n) 162/123 81/37 70/36 61/15 102/19 0.000

年龄 (岁 ) 52.2±11.4 54.3±10.9 58.2±12.6 60.8±11.5 57.4±11.0 0.000

高血压 (n,%) 32(11.2) 22(18.6) 31(29.2) 22(28.9) 25(20.7) 0.000

糖尿病 (n,%) 14(4.9) 6(5.1) 10(9.4) 16(21.1) 22(18.2) 0.000

高脂血症 (n,%) 29(10.2) 16(13.7) 22(20.8) 17(22.4) 26(21.5) 0.005

脑梗死 (n,%) 5(1.8) 6(5.1) 11(10.4) 10(11.2) 7(5.8) 0.000

心律失常 (n,%) 13(4.6) 5(4.2) 12(11.3) 3(3.9) 8(6.6) 0.097

冠心病 (n,%) 64(22.5) 51(43.2) 63(59.4) 62(81.2) 118( ) 0.000

心肌梗死 (n,%) 5(1.8) 3(2.5) 3(2.8) 13(17.1) 22(18.2) 0.000

表 1. 临床诊断与冠状动脉斑块Tab. 1 Prediction of coronary plaque by clinical diagnosis and

血生化 正常 轻度斑块 P 中度斑块 P 严重斑块 P 再血管化 P

TG (mmol/L) 2.09±3.13 1.85±1.45 0.70 1.88±1.40 0.99 1.78±1.07 0.99 1.73±0.93 1.00

URE ( mmol/L) 5.55±1.35 5.90±1.15 1.00 5.90±1.44 0.29 7.00±4.15 0.99 6.00±1.56 0.54

UP (mmol/L) 13.50±69.90 21.00±99.90 0.69 3.10±8.40 0.42 3.40±8.80 1.00 2.20±7.10 1.00

UA( mmol/L) 323.30±76.70 354.20±102.70 1.00 327.70±89.20 0.29 346.10±97.30 0.99 323.00±80.00 0.54

GS (mmol/L) 5.81±2.10 6.12±2.26 0.30 5.87±1.24 0.35 7.24±2.44 0.78 5.93±1.45 0.56

HA1C (mmol/L) 6.05±0.74 6.01±0.85 0.30 6.23±0.81 0.35 6.99±1.27 0.78 6.52±1.23 0.56

Hb (g/L) 140.60±16.80 143.20±15.20 0.92 138.50±10.70 0.99 143.60±15.90 0.66 142.30±16.80 0.99

cTNT (mmol/L) 0.03±0.07 0.01±0.007 0.49 0.05±0.13 0.52 0.03±0.06 0.59 0.009±0.007 0.50

LVED (mm) 48.51±6.56 47.47±5.76 0.32 46.58±4.69 0.90 46.85±8.59 1.00 46.34±8.70 0.99

LVEF( %) 58.26±9.11 60.40±5.14 1.00 61.91±6.38 0.80 56.80±11.77 0.22 58.45±12.19 0.82

表 2 血生化参数和冠状动脉斑块Tab. 2 Prediction of coronary plaque by blood biochemical parameters

He B, Gai L, Gai J, et al Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2012 32:1400-6.

血生化 正常 轻度斑块 P 中度斑块 P 重度斑块 P 再血管化 P

HDL(mmol/L)

1.25±0.31 1.23±0.36 .002 1.24±0.31 .049 1.11±0.29 .018 1.06±0.27 .916

HCY(mmol/L)

13.4±5.8 14.7±7.3 .029 16.4±6.9 .235 17.5±6.8 .641 18.8±12.9 .954

FS 9.44±7.49 13.16±8.96 .004 17.256±11.4609

.724 21.485±13.0098

.875 15.571±13.0677

.03

IMT (mm) 1.27±0.59 1.64±1.46 .000 2.11±1.09 .19 2.13±0.92 .99 2.16±0.87 1.00

TC (mmol/L) 4.85±0.97 4.60±1.08 .000 4.56±0.96 .014 4.29±1.35 .014 3.95±0.90 .329

LDL(mmol/L)

2.82±0.85 2.67±0.95) .000 2.65±0.74 .073 2.50±0.93 .068 2.25±0.74 .439

eGFR(ml) 143.57±333.74

125.37±175.77

.018 94.92±22.01 .879 90.83±29.47 .695 97.03±25.53 .324

表 3 血生化参数和冠状动脉斑块Tab. 3 Prediction of coronary plaque by blood biochemical parameters

He B, Gai L, Gai J, et al Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2012 32:1400-6.

结论以 CTA作为对照，传统的 Framingham risk

score 的面积最大， 0.845；肌酐次之，为 0.766；半胱氨酸为 0.697，颈动脉内膜厚度为 0.693。

正常、药物治疗或搭桥7374例（ 91.2%）

冠脉造影656例（ 8.2%）

冠脉造影103例（ 19.5%）

正常、药物治疗或搭桥424例（ 80.5%）

放射科冠脉 CT8030例

心内科冠脉 CT527例

药物治疗或搭桥150例（ 22.9%）

介入506例（ 77.1%）

介入103例（ 100%）

冠脉 CTA的临床应用现状1. 对疑似冠心病患者的评价2.急性胸痛患者中的应用3.对非冠脉心脏手术前评估4.冠状动脉旁路移植术后的评估5.冠脉支架置入术后评估 ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010年冠状动脉 CT血管成像专家共识文件的解读

如何选择 CT和造影以 10分制选择冠脉造影和冠脉 CT，排序正好相反。急性心肌梗死造影 10分， CT 0分；急性冠脉综合征造影 9 分， CT分 1 分；稳定心绞痛造影 6分， CT4分；男性不典型胸痛造影 3 分， CT7分；中年人的健康查体其比例应该是造影 1 分，冠脉 CT 9 分。

冠脉 CT的特殊用途冠状动脉异常起源主动脉夹层慢性冠状动脉闭塞不明原因的胸痛肺栓塞非钙化病变的随访（造影基本不能分辨脂质斑块）

冠脉 CT可以取代造影的领域正常的冠脉 CT一般不需再行冠脉造影没有症状的轻度中度病变一般不需要冠脉造影没有症状的支架内轻中度狭窄一般不需要冠脉造影没有症状的轻中度桥血管病变一般不需要冠脉造影解释：

冠脉 CT不能替代造影的领域左主干支架多支血管病变广泛钙化病变任何有典型症状的血管病变无论轻重均有指证行冠脉造影

解释：支架的金属影可以影响 CCTA的准确性，因此评价左主干支架应该首选冠脉造影，对左主干判断的失误有可能招致严重后果。冠脉 CT比较适于孤立的血管病变，多支血管病变的重建和分析比较复杂错误难免，因此不如冠脉造影。钙化明显阻碍了射线的穿透，影响了 CCTA的准确性，不如造影。没有症状的病变即使错判也不致严重后果，但是有症状的患者则不能轻易放过。

如何分析胸痛患者的冠脉CT（寻找因果关系）狭窄低密度斑块正性重构斑块糜烂钙化支架预后

冠脉 CT提示三支病变

造影提示三支病变 前降支支架术后

孤立病变组 % 弥漫病变组 % P

例数 61 34

年龄 54.0±10.5 66.4±11.2 0.0000

性别（男性） 46 75.4% 28 82.4% 0.4343

高血压 22 36.1% 24 70.6% 0.0012

糖尿病 10 16.4% 15 44.1% 0.0033

周围血管病 3 4.9% 9 26.5% 0.0024

高脂血症 7 11.5% 3 8.8% 0.6864

吸烟 28 45.9% 16 47.1% 0.9137

冠心病家族史 11 18.0% 7 20.6% 0.7606

陈旧性心肌梗死 8 13.1% 14 41.2% 0.0019

心功能不全 0 0.0% 3 8.8% 0.0184

表 1:孤立病变组和弥漫病变组病人临床情况

孤立病变组

n=61

弥漫病变组

n=34P

狭窄积分 5.15±3.55 14.91±5.37 0.0000

病变节段积分 2.46±1.89 6.15±2.00 0.0000

3支病变积分 0.20±0.40 0.68±0.47 0.0000

左主干病变 0.15±0.36 0.38±0.49 0.0217

钙化积分 1.51±2.90 8.88±7.91 0.0000

表 3:孤立病变组和弥漫病变组病人 CT积分情况

CT孤立病变组和弥漫病变组病人 情况

02468

1012141618

狭窄积分 病变节段积分 钙化积分

孤立病变组弥漫病变组

CT孤立病变组和弥漫病变组病人 情况

0

0. 5

1

1. 5

2

3支病变积分 左主干病变 重塑指数

孤立病变组弥漫病变组

项目 孤立组 (61例 ) 弥漫组 (34例 ) P值

心血管事件 11.48%(7) 32.35%(11) 0.0266

心绞痛住院 6.56%(4) 14.71%(5) 0.3500

血管重建 4.92%(3) 11.75%(4) 0.4151

急性心肌梗死 0%(0) 0%(0)

冠心病死亡 0%(0) 5.88%(2) 0.6018

表 4 两组随访心血管事件比较

结论Framingham计分与冠脉病变有一定相关性，应为首选的筛查手段

如仍有怀疑可以选用 CTA，主要适用于Framingham计分中危的胸痛患者，高危的患者应该直接行冠脉造影

CTA病变以高度狭窄，正性重构和糜烂斑块的临床意义最大