بارداری و دیابت

***بارداری دیابت

دیابت شایع ترین عارضه طبي در حاملگی %(6/2است ) .

:گروه بندی دیابت در حاملگی

10دیابت آشکار -1 % 90دیابت حاملگي -2 %

بارداری دیابت تعریف

رایج تعریف

در اول تعریف یا و شروع با گلوکز تحمل عدم از درجه هر

بارداری دوران

شده بازبینی بارداری تعریف دیابت

( از تر خفیف مادر خون قند از درجه هر با مرتبط شرایط

) افزایش با اما شود می مشاهده آشکار دیابت در آنچه

جانبی عوارض خطر

بارداری در دیابت تشخیص و غربالگری

ویزیت الف( اولین در بایستی باردار های خانم تمام برایبارداری

(6- 10. شود( درخواست ناشتا خون قند آزمون هفته

طبیعی مساوی 92کمتر

ناشتا خون قند(mg/dl) دیابتیک پره 93-125

دیابتیک باالتر 126 و

و غذایی رژیمورزش

- در آزمایش تکراربودن باال صورتنیاز و دیابتیک فرد

دارد درمان به

) ب( پره و طبیعی غیردیابتیک های خانم تمام برای

هفته( در گلوکز 28-24دیابتیک تحمل آزمون بارداری

مصرف با ساعته دو درخواست 75خوراکی گلوکز گرم

. گردد می

طبیعی غیر

باالتر 92 و ناشتا ) خون mg/dl)قند

باالتر 180 و خون مصرف 1قند از پس ساعتگلوکز

((mg/dl

باالتر 153 و خون مصرف 2قند از پس ساعتگلوکز

((mg/dl

تشخیص دیابت آشکار در حاملگیOvert Diabetes

mg 200نمونه تصادفی گلوكز پالسما باالي •همراه با عالئم پرنوشی – پلی اوری

•mg/dl 126 FBS >

اختالل متابولیسم کربوهیدرات

ق_وی خ_انوادگی س_ابقه دارای ک_ه زن_انی دیابت هستند.

زن_انی ک_ه ن_وزادان م_اكروزوم ب_ه دنی_ا آورده اند.

توجي_ه قاب_ل غ_ير س_قط دچ_ار ک_ه زن_انی هستند.

.زن_انی ک_ه دارای گل_وکزاوری پای_دار هستند

،از نظ_ر 24در هیپرگلیس_می ناش_تا قب_ل از هفته•

پی_ام_د ح_ا_ملگ_ی مش_ابه _دی_ابت _آش_کار _اس_ت. بیش

از_ نیمی از_ زن_ان م_بتال_ _ب_ه_ دی_اب_ت _ح_املگ_ی نه_ایت_ا"

س_ال_ دچ_ار_ _دی_ابت_ آ_ش_کا_ر _م_ی ش_و_ند. 20د_ر طی_

ع_و_ار_ض :_چ_اق_ی و _دی_ا_بت در_ _فر_زندا_ن _اس_ت.

دیابت آشکار

- اثر بر جنین 1•- اثر بر نوزاد 2•- اثر بر مادر 3•

دیابت آشکار – اثر بر جنین

% 2-4مرگ و میر جنین •

الف – ناهنجاریهای مادرزادی

ب – مرگ غیر قابل توجیه

سقط جنین •

پره ترم ليبر •

اثر بر مادر

: برابر افزایش 10مرگ و میر مادر ناشی از کتواسیدوز – هیپرتانسیون زمینه ای

-PIHپیلونفریت – بیماری عروق کرونر -

نفروپاتي دیابتی رتینوپاتی دیابتینووروپاتی دیابتی

تدابير درمانی – دیابت آشکار

قبل از حاملگی : • کاهش سقط - کاهش ناهنجاری

شروع انسولین قبل از حاملگی :100-70=FBS ساعت بعد از غذا 1 قند خون

140کمتر از ساعت بعد از غذا 2 قند خون

120کمتر از میکروگرم در روز 400مصرف فوالت •

تدابير درمانی – دیابت آشکار

سه ماهه اول : بستری )جهت تعیین میزان •شدت دیابت ( دادن انسولین

عدم مصرف قرص خوراکی )ناهنجاری جنین (• در روز در Kcal /kg35- 30میزان کالری دیابتی •

وعده غذایی 3% 20% چربی 25 کربوهیدرات 55%•

پروتئين نیاز به انسولین افزایش مي 24از هفته •

يابد .

تدابير درمانی – دیابت آشکار

سه ماهه دوم : •آلفا فتو پروتئین برای ناهنجاری لوله عصبي •

هفته16 – 20 هفته18-20سونوگرافی •

تدابير درمانی – دیابت آشکار

سه ماهه سوم: •PIHمراجعه هفتگی جهت • هفته برای رشد جنین و بررسي 3-4سونوگرافی •

حجم مایع آمنیون بستری: ) در دیابت کنترل نشده - هیپرتانسیون ( • به بعد در صورت بستری 34از هفته •کاهش مرگ و میر پری ناتال به نصف رسيده است. •

است.35% کاهش نیاز به انسولین بعد از هفته 5در •

زایماننزديك ترم •

38کامل شدن هفته •

هفته نسبت لسيتين به اسفنگوميلين بيشتر 38کمتر از •

ختم حاملگي 2از

ختم حاملگی PIHدر صورت •

در مورد دادن کورتون هشداد داده شده است .•

ماکروزومی توصیه به سزارین C يا Bگروه •

در افرادی مبتال به ضايعات عروقي سزارین •

% گزارش شده 88میزان سزارین در دیابت آشکار تا •

است .

جلوگیری از حاملگی در ديابت آشكار

•OCP .استروژن + پروژسترون توصيه نمي شود :

ترومبوآمبولی،سکته مغزی ، انفارکتوس میوکارد

Low dose .در افرادی که بدون ضايعه عروق داده شود :

: خوراکی – تزریقی ترکیبات پروژسترون•

آثار کم روی متابولیسم کربوهیدرات

•IUDعفونت: کنترا اندیکاسیون :

•TL دوره نفاس :

خطرات ناشی از عوارض جانبی دردیابت بارداری

90افزایش وزن هنگام تولد باالتر از صدک •

افزایش سزارین•

هیپو گلیسمی نوزاد•

پره اکالمپسی/زایمان زودرس•

دیستوشی شانه /آسیب های تولد•

هیپربیلی روبینمی•

نیاز به مراقبت های ویژه درنوزادان•

درمان در دیابت حاملگی Kcal/day 1800-1200و كالري درماني -کنترل رژیم غذایی 1

% 30- 33 محدودیت کالری kg/m2 30< BMIدر زنان چاق •

- ورزش: 2

بهبود تناسب عروق جفتي بهبود پیامد حاملگی و کاهش •

نیاز به انسولین

دادن انسولین - 3

انسولين 3/1 انسولين متوسط اثر -------- 3/2انسولین دوز )•

كوتاه اثر (

و بعد 60 – 90بین کنترل گلوکز ناشتا - 4

mg/dl 120از غذاي کمتر از

:تدابیر مامایی - 5

(BPP- NST- تست های مراقبت جنین ) 1•

•2 -C/S گرم 4500 در صورتی که وزن جنین

و بیشتر باشد .

زایمان از پس کنترلهفته در دیابت به مبتال های خانم همه از 12تا 6برای پس

مصرف با گلوکز تحمل آزمون گرم 75زایمان ) می) درخواست ساعته دو و ناشتا گیری نمونه گلوکز

شود.طبیعی ازآن 99 کمتر و

ناشتا ) خون mg/dl)قنددیابتیک پره 100-125

دیابتیک باالتر 126 و

طبیعی از 140کمتر خون از 2قند پس ساعتگلوکز مصرف

((mg/dlدیابتیک پره 140-199

دیابتیک باالتر 200 و

...ادامه

یکبار سال سه هر دیابت غربالگری طبیعی

) ( ویا غذایی رژیم و ورزش زندگی سبک اصالحمتفورمین از استفاده

دیابتیک پره

دیابت درمان دیابتیک

شیردهی

در ه_ر زم_ان زن_ان مبتال ب_ه دی_ابت آش_کار ی_ا •حاملگی باید نوزاد خود را شیربدهند.

در زن_ان ش_یرده مبتال ب_ه دی_ابت آش_کار ک_ه •درمانش_ان در دوران ب_ارداری ب_ا اس_تفاده از در اس_ت، ب_وده م_وفقیت ب_ا متف_ورمین در را درم_ان بایس_ت می ل_زوم ص_ورت

شیردهی نیز ادامه یابد.

عواقب پس از زایمان

بعد از زایمان:6-12هفته •

گرم گلوکز خوراکی در صورت طبیعی بودن 75 تست تحمل

و فواصل سه ساله بررسی مجدد گردد.

% است و هر 50 سال 20 در GDاحتمال دیابت آشکار بعد از •

چه میزان هیپرگلیسمی ناشتا در حاملگی بیشتر باشد احتمال

دیابت آشکار بیشتر است.

احتمال دیابت 24در صورت نیاز به انسولین قبل از هفته •

آشکار بیشتر است.

دیابت با زنان حاملگی قبل های مراقبت

– درمانی انسولین خون قند کنترل فولیک اسید مکمل مصرف زایمان از وپس بارداری وحین قبل ازچشم مراقبت کلیه عملکرد بررسی فشارخون کنترل عروقی های خطربیماری خون چربی کنترل تیروئید عملکرد بررسی وچاقی وزن اضافه کنترل

فولیک اسید مکمل مصرف

لوله نقایص به ابتال خطر کاهش برای

عصبی:

از- فولیک اسید مصرف ترک 3شروع از قبل ماه

اقدام زمان در یا و بارداری از پیشگیری روش

مقدار با بارداری و 5برای روز در گرم میلی

تا آن آن 12ادامه از پس و حاملگی 0/4-1هفته

بارداری پایان تا گرم میلی

شیردهی - دوره پایان تا فولیک اسید ادامه

درمانی انسولینتزریق- 1 یا و روزانه بطور انسولین چندگانه دوزهای تجویز

زیرجلدی بطور انسولین مداوم

تزریق- 2 به االثر سریع انسولین های آنالوگ با درمان

. ) ( است ارجح محلول رگوالر انسولین

آنالوگ- 3 از آمیزی موفقیت بطور که دیابتی های خانم

ازحاملگی قبل گالرژین انسولین یا انسولین های

از قبل را روش همین توانند می اند کرده می استفاده

. دهند ادامه بارداری طول در و بارداری

از ) پس و حاملگی حین و قبل چشم از مراقبتزایمان(

: بارداری از درمان قبل به نیاز که باشد زیاد آنقدر رتینوپاتی میزان اگر

. شود می توصیه بارداری از قبل درمان شود احساس

به حاملگی آن وضعیت ثبات و رتینوپاتی درمان تا شود می توصیه

. سپس بیفتد هر تعویق تا 3در نیز و بارداری از 3ماهه پس ماه

.زایمان کند پیدا ادامه درمان نیاز ودرصورت

و حاملگی درطول سرعت به تواند می شده ثابت سال رتینوپاتی یک تا

. گردد بینایی وضعیت تضعیف به منجر و نماید پیشرفت آن از پس

آنها رتینوپاتی وضعیت از که دیابتیک باردار های خانم از دسته آن

چشمی معاینات است الزم خبریم حاملگی بی از پس بالفاصله

بطور و شده ای انجام تکرار دوره بارداری درطول نیاز برحسب

شود.

بارداری درطول رتینوپاتی پیشرفت مسبب خطر عوامل

بارداری - از قبل که هایی درخانم مخصوصا بارداری،

اند داشته .رتینوپاتی

قبلی - خون فشار

بارداری - درطول نشده کنترل پرفشاری

اکالمپسی - پره

بارداری - ودرطول درشروع نشده کنترل قندخون

عملکرد کلیه )قبل و حین بارداری(

ارزیابی عملکرد کلیه قبل از بارداری:•نس_بت آلب_ومین ادرار ب_ه کرات_نین، کرات_نین س_رم و •

GFRتخمین ب_ه ط_ور آش_کار ک_اهش یاب_د، خ_انم ب_اردار GFRاگ_ر •

باید توسط نفرولوژیست ویزیت شود. اختالل خفی_ف کلی_ه قب_ل از ب_ارداری ک_ه ب_ه ص_ورت میکروآلبومین_وری آش_کار می گ_ردد، ممکن اس_ت در ط_ول ب_ارداری ب_ا بیش_تر ش_دن م_یزان پروت_یئن اوری

بدترشود.اک_ثر اختالالت ش_دید کلی_ه قب_ل از ب_ارداری، ب_ه ش_کل •

و ب_اال رفتن کرات_نین س_رم مش_خص می GFRک_اهش و ش_ده ب_دتر ح_املگی در طی توان_د می و ش_ود

ممکن است برگشت پذیر نباشد.

مدیریت فشار خونقب_ل 130/80 کن_ترل و نگه_داری فش_ارخون کم_تر از •

از بارداریقط_ع بل_وک کنن_ده ه_ای آنژیوتانس_ین)کاپتوپری_ل( تقریب_ا •

این در تم_ام م_وار_د قب_ل از قط_ع کنترا_س_پتوها، _زی_را داروها در بارداری تراتوژنیک هستند.

کنن_ده • مه_ار مص_رف کنن_ده ACEوق_تی بل_وک ی_ا آنژیوتانس_ین در زم_ان ب_ارداری ادام_ه یافت_ه باش_د، این

دارو باید به_ مح_ض تایید حا_ملگ_ی فورا _قطع گر_دد.دیلتی_ازیم، • البت_الول، دوپ_ا، متی_ل مج_از: داروه_ای

کلونیدین و پرازوسین

مدیریت دیس لیپیدمی

استاتین استفاده نکند. •

عدم اس_تفاده از فی_برات ی_ا نیکوتینی_ک •ش__دید دراف__زایش مگ__ر اس__ید،

ترگلیسریدهای خون

افزایش خطرعروقی

سکته قلبی در دوران بارداری با عواقب •

نامطلوب مادری و جنینی از جمله مرگ

مادر و نوزاد در ارتباط است.

٪( و 11نرخ باال ی مرگ و میر مادر)•٪(9جنین )

عملکرد تیروئید

:1برای زنان مبتال به دیابت نوع • قب_ل از اق_دام ب_ه قط_ع TSH ان_دازه گ_یری •

ب_رای تالش ی_ا و ب_ارداری از پیش_گیری باردار شدن است.

س_ه و ش_ش م_اه بع_د از TSHان_دازه گ_یری •زایمان )تیروئیدیت بعد از زایمان(

اضافه وزن و چاقی

٪33کاهش دریافت کالری تا •

مح_دودیت دری_افت ان_رژی متوس_ط .در زن_ان •وض_عیت آش_کار دی_ابت ب_ه مبتال ب_اردار قن_دخون و انس_ولین ناش_تا را ب_دون مح_دود ی_ا ک_اهش وزن هنگ_ام ک_ردن رش_د ج_نین و

تولد و یا القای کتوز بهبود می بخشد.

مدیریت دیابت طی بارداری و پس از زایمان

وزن•مصرف کربوهیدرات•قند خون، مراقبت پس از زایمان •فوالت، ویتامین ها و مواد معدنی•انسولین، گلی بن کالمید، متفورمین•(mg/dl126-72قند خون هدف برای زایمان )• شیردهی•پیشگیری از بارداری بعد از زایمان•غربالگری برای تیروئیدیت پس از زایمان•

درمان غیرانسولینی باال بودن قند خون

•Glyburid گلی بن کالمی_د(، در زن_ان مبتال ب_ه(GDM ک_ه پس از ی_ک ه_فت_ه ت_غ_ذی_ه د_رم_انی_ _و ورز_ش قن_د خ_ون _کن_ت_رل_ نش_ده _اس_ت، م_ی_ توا_ن_د ج_ای_گزی_ن _انس_ولین _ش_و_د. _ب_ه ج_ز _اف_ر_ادی _ک_ه قب_ل_ از

و _25 ش_ده داد_ه تش_خی_ص بار_دا_ریش_ا_ن_ ب_اردا_ر_ی_ _د_ی_ابت_ _هفت_ه _میلی_ گ_رم_/دس_ی 110ه_م_چ_نین_ زن_ا_ن ب_ا_ _س_ط_ح _قن_د_ _خ_ون _ناش_تا

_میل_ی م_ول/لی_تر(_ ک_ه د_ر_ آنه_ا درم_ان _ب_ا ان_س_ولی_ن ارجح 6.1ل_ی_ت_ر )_است.

درم_ان ب_ا متف_ورمین فق_ط ب_رای کن_ترل قن_د خ_ون در زن_ان مبتال •ب_ه دی_اب_ت ح_ا_ملگی_ _ک_ه _عل_یر_غ_م ت_غذی_ه_ درم_ا_نی کن_ترل_ قن_د خ_ون،_ ا_ز _مص_رف_ ه_مچ_نی_ن _ا_ف_راد_ی _ک_ه ن_یس_ت _و ب_خش_ ر_ض_ا_یت_ ان_س_ولین _و_ ی_ا _گل_ی_ بو_ری_د_ امت_ن_ا_ع م_ی_ کنن_د ی_ا _ن_می_ ت_وانن_د اس_ت_فاده

_ماهه او_ل_ با_رداری ن_یستن_د، _ا_ست_فاده _ می شود.3کن_ند_ _و در_

با تشکر