• 社會保險 第四章• 資料來源 : 華立書局• 授課教師 : 楊富龍

華立圖書公司華立圖書公司 社會保險 第四章第一節 健康照護體制第一節 健康照護體制一、健康照護體制的類型1. 國民保健服務模型 (NHS, The National Health Service

Model)

2. 社會保險模型 (NHI, The National Health Insurance Model

or The Social Insurance Model)

3. 私人保險模型 (The Private Insurance Model)

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診療報酬支付制 VS現金核退制一、診療報酬支付制1. 就保險行政作業而言，可簡化作業。2. 被保險人不用先行籌付醫療費用，較不會阻礙其就醫之意願。3. 費用由第三者　（保險人）支付，較易滋生保險醫　療資源的浪費與流弊。4. 醫生的醫病自由易受保險人干涉。二、償付制（現金核退制）1. 醫師之自由少受干涉。2. 較不易滋生浪費與流弊。3. 保險行政作業手續繁瑣4. 須事先籌付醫療費用，易造成阻礙就醫之意願。

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支付基準 (unit of payment)或稱診療報酬支付方式，其基本類型如下：1. 論量計酬 (fee for service)2. 論件計酬 (per case or case payment)3. 論人計酬 (capitation)4. 論日計酬 (per diem)5. 薪水制 (Salary)6. 總額預算制或總額支付制 (Global Budgeting)

第二節 診療報酬支付制度第二節 診療報酬支付制度社會保險 第四章

華立圖書公司華立圖書公司前瞻性支付制度 (prospective payment system, PPS)

VS回溯性支付制度 (retrospective payment system, RPS)

( 一 ) 、前瞻性支付制度 (PPS)

乃在即將來臨的會計年度開始時，預先訂定各服務項目的支付標準或設定某部門的總額預算，而不論醫療院所實際盈虧，診療模式等變數均以預訂的費率支付的制度稱之。( 一 ) 、回溯性支付制度 (RPS)

乃事後依據醫療院所實際發生之成本支付費用稱之。

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總額支付制度的類型( 一 ) 、支出目標制 (expenditure target)當醫療服務利用量低於預先設定之目標時，將會有盈餘，

但實際利用量超過目標時，超出部分將打折支付，因此，實際支出可能超出原先設定的目標。

( 一 ) 、支出上限制 (expenditure cap)乃預先設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以

相對點數反映各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，即固定年度總預算而不固定每點支付金額，可精確控制年度醫療費用總額。

華立圖書公司華立圖書公司第三節　總額支付制度

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美國的健康保險制度美國沒有全民健康保險，政府提供的僅有以 65 歲以上老人

及殘障者為主的老年及殘障醫療保險 (Medicare) ，及以窮人為主的醫療救助計劃 (Medicaid) 。其餘大多數人口通常以商業性健康保險為其醫療安全保障。

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華立圖書公司華立圖書公司 Medicare簡介 (一 ) A部分 (Part A)：住院保險 (Hospital Insurance)

(二 ) B部分 (Part B)：補充醫療保險 (Supplementary Medi

cal Insurance, SMI)

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華立圖書公司華立圖書公司「醫療保險 +選擇」 (Medicare+Choice)

「醫療保險 + 選擇」計畫必須提供與最初的（傳統的）醫療保險 A 部分和 B 部分相同的服務和給付，醫療保險受益人可以繼續留在傳統醫療保險計畫中 (Traditional Medicare Part A & Part B) 或選擇其他方案（如管理服務計畫等）。其目的是要把私人競爭引進該體系（民營化），並鼓勵更多受益人加入管理服務計畫而控制醫療保險的成本。

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MEDIGAP保單Medicare 大大降低了 65 歲以上的人對個人醫療保單的需求，然由於 Medicare仍有自負額與共同保險條款規定，商業保險公司和藍盾、藍十字組織即推出 MEDIGAP 保單，來彌補醫療成本和 Medicare 給付間的缺口。

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華立圖書公司華立圖書公司管理照護計畫 (Managed Care Plans)

所謂管理照護計畫乃有效成本控制方法提供所屬成員醫療服務的醫療費用計畫總稱

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華立圖書公司華立圖書公司管理照護計畫的優缺點1.優點：① 由於管理照護計畫強調成本控制，健康保險保費的增加率已降低。② 管理照護計畫有較低的住院及外科利用率。2.缺點：① 強調成本控制，使得照護品質降低。② 醫師的醫病自由受到限制。

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