Библия на хората с болки в гърба

САРА кии

Б И Б Л И Я Н А ХОРАТА С БОЛКИ В

ГЪРБА С ПРЕДГОВОР ОТ НЕГОВО КРАЛСКО ВИСОЧЕСТВО ЧАРЛЗ, ПРИНЦ НА УЕЛС

Предговор към английското издание от Негово кралско височество Чарлз, Принц на Уелс

ДВОРЕЦЪТ СЕЙНТ ДЖЕЙМС

Всеки, който пише за нещо сложно, знае колко трудно е да изпее вяр- ната нота и да предаде необходимия обем информация, без да преобладава техническият жаргон, който да отдалечава на значителна дистанция обикновената четяща публика, но в същото време да не се слиза и под необходимото равнище на интелигентност.

В своята нова книга Сара Кий предлага на ясен език нова концепция за начина, по който здравият гръбнак се руши и започва да боли. В класическия случай, когато не виждаш гората зад дърветата, тя вярва, че повечето проблеми с гръбнака започват като обикновено втвърдяване на звено от него, но е много лесно това да се изплъзне от вниманието на обикновената медицинска „мъдрост“. Въпреки, че болките в гърба са универсално, обичайно явление, това често се пренебрегва, докато не се развие нещо по-сериозно, като например гръбначен артрит или дискова херния, които се разпознават и диагностицират много по-лесно.

Намирам, че книгата на Сара Кий придава смисъл на нещо, което за мнозина е твърде неразбираемо. Голяма е ползата да разбираш какво се случва всъщност, а онагледяването на това, което става вътре в гърба, прави по-логично и по-лесно да се разбере защо упражненията на Сара Кий наистина вършат работа. В края на краищата и аз като едно от нейните дългогодишни „опитни зайчета“ мога да гарантирам за тяхната ефективност и дори да претендирам за известен принос в шлайфането на крайния продукт.

Сара Кий 7

Съдържание Предговор към английското издание от Негово кралско височество Чарлз, Принц на Уелс 5

Предговор към българското издание 11

Въведение 13

КАК БИ МОГЛО ДА БЪДЕ... 13

НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО Е ... 14

НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО ИЗЛИЗА ОТ СТРОЯ... 17

ПЪТЯТ НАПРЕД... 22

1 Как работи нормалният гръбнак 25 КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ГРЪБНАКЪТ? 25 Лумбални прешлени 27 Връзки на гръбначния стълб 31 Междупрешленните дискове 35 Хранене на дисковете 40 Движения на прешлените 42 Фасетни стави на гръбначния стълб 45 Движения на човешкия гръбнак 48 Гръбначномозъчни нерви 51 Мускулите, които движат гръбначния стълб 52

2 Втвърден гръбначен сегмент 61 КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ВТВЪРДЕНИЯТ ГРЪБНАЧЕН СЕГМЕНТ? 61 ПРИЧИНИ ЗА ПОЯВАТА НА „ТВЪРД ГРЪБНАЧЕН СЕГМЕНТ“ 63 Непрекъснатата компресия на гръбначния стълб намалява метаболизма на диска 63 Гравитацията намалява течността в дисковете 64 Слабостта на коремната мускулатура позволява на гръбнака да „потъне“. 66 Статичните пози ускоряват загубата на течности, а недостатъчното разнообразие на движения възпрепятства обмяната на течности 67 Хроничният защитен мускулен спазъм притиска проблемния диск 73 Порочните пози увеличават компресията на нервните структури и намаляват метаболитната активност на дисковете 74 Нараняване може да разкъса хрущялната пластина между прешлена и диска 80

ДИСКЪТ СЕ РАЗРУШАВА 82 НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО СЕ ДЪРЖИ ГЪРБЪТ ПРИ УВРЕДА НА ДИСКА 85 Предклинична фаза 85 Остра фаза 86 Какво причинява острата болка? 87 Подостра фаза 88

8 БИБЛИЯ НА ХОРАТА С БОЛКИ В ГЪРБА

Хронична фаза 89 Какво причинява хроничната болка? 90 КАКВО МОЖЕТЕ ДА НАПРАВИТЕ ПО ВЪПРОСА 91 Цели на самолечението при втвърдяване на сегментите 91 Типично самолечение при остро „схващане“ (втвърдяване) на сегменти 92 Типично самолечение при подостро втвърдяване на сегменти 93 Типично самолечение при хронично втвърдяване на сегменти 94

3 Артропатия на фасетните стави на гръбнака 97 КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА АРТРОПАТИЯТА НА ФАСЕТНИТЕ СТАВИ НА ГРЪБНАКА? 97 Втвърдяването на диска позволява на капсулите на фасетните стави да се свиват 103 Стесняването на диска кара повърхностите на фасетните стави да се застъпват 104 Кръглият гръб води до блокиране на долните фасетни стави 106 Слабите мускули на коремната преса могат да блокират фасетните стави109 По-късият крак предизвиква по-голяма ограничаваща роля на ставнит е израстъци 110 НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО СЕ ДЪРЖИ ГЪРБЪТ ПРИ АРТРОПАТИЯ НА ФАСЕТНИТЕ СТАВИ 113 Остра фаза 113 Мануално изследване на остро възпаление на фасетните стави 114 Какво причинява острата болка? 115 Прекъсване на цикъла на болката 116 Хронична фаза 117 Намаляване на болката 117 Какво причинява хроничната болка? 119 КАКВО МОЖЕТЕ ДА НАПРАВИТЕ ПО ВЪПРОСА 121 Цел на самолечението на артропатията на фасетните стави 121 Типично самолечение при остра артропатия на фасетните стави 122 Типично самолечение при подостра артропатия на фасетните стави 123 Типично самолечение при хронична артропатия на фасетните стави 124

4 Остро блокиране на гърба 127

, КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ОСТРОТО БЛОКИРАНЕ НА ГРЪБНАКА? 127 ПРИЧИНИ ЗА ОСТРОТО БЛОКИРАНЕ НА ГЪРБА 130 Естествен „прозорец на слабост“ в началото на навеждането 130 Втвърдяването на сегменти предразполага към блокиране на фасетните стави 132 Слабостта на мускулите допринася за блокирането на фасетните стави 132 НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО СЕ ДЪРЖИ ГЪРБЪТ ПРИ ТАЗИ УВРЕДА 135 Остра фаза 135 Какво причинява острата болка? 136 Подострафаза 137 Хроничнафаза 138 КАКВО МОЖЕТЕ ДА НАПРАВИТЕ ПО ВЪПРОСА 139 Цели на самолечението при остро блокиране на гърба 139

Сара Кий 9

Типично самолечение при остро блокиране на гърба 140 Типично самолечение при подостро блокиране на гърба 141 Типично самолечение при хронично блокиране на гърба 142

5 Пролапс (смъкване) на междупрешленния диск 145 КАКВО Е ТОВА ПРОЛАПС НА ДИСКА (ДИСКОВА ХЕРНИЯ)? 145 Диагностични методи 150 Хирургия на диска 152 ПРИЧИНИ ЗА ПРОЛАПС НА ДИСКА 15 5 Предварително съществуващи разрушения променят свойствата на ядрото и отслабват фиброзния пръстен на диска 155 Напрежението при навеждане и при повдигане на тежести разрушава задната част на фиброзния пръстен на диска 156 Интензификация на разрушаването 157 НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО СЕ ДЪРЖИ ГЪРБЪТ ПРИ ТАЗИ УВРЕДА .159 Остра фаза 159 Какво причинява острата болка? 161 Хроничнафаза 163 Какво причинява хроничната болка? 166 КАКВО МОЖЕТЕ ДА НАПРАВИТЕ ПО ВЪПРОСА 167 Цели на самолечението при пролапс на диска 167 Типично самолечение при остър пролапс на диска 168 Типично самолечение при подостьр пролапс на диска 169 Типично самолечение при хроничен пролапс на диска 170

6 Нестабилен сегмент на гръбначния стълб 172 КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА СЕГМЕНТНАТА НЕСТАБИЛНОСТ? 172 Диагностика 176 Гръбначна хирургия 178 ПРИЧИНИ ЗА СЕГМЕНТНАТА НЕСТАБИЛНОСТ 179 Първично разрушаване на диска 179 Първично разрушаване на фасетните стави 182 Недостатъчност на механизма на „костната сглобка“ на фасетните стави183 Слабост и лоша координация на мускулите на тялото 185 Някои разсъждения 186 НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО СЕ ДЪРЖИ ГЪРБЪТ ПРИ СЕГМЕНТНА НЕСТАБИЛНОСТ 187 Остра фаза 187 Какво причинява острата болка? 188 Подострафаза 188 Хроничнафаза 190 Какво причинява хроничната болка? 191 КАКВО МОЖЕТЕ ДА НАПРАВИТЕ ПО ВЪПРОСА 192 Цели на самолечението при сегментна нестабилност 192 Типично самолечение при остра нестабилност 193 Типично самолечение при подостра нестабилност 194 Типично самолечение при хронична нестабилност 195


7 Лекуване на собствения ви гръб 198 ПОМОГНИ СИ САМ 198 Предварителни мисли 199 ПРОЦЕДУРИТЕ 201 Почивка на легло 201 Лекарства 203 Болкоуспокояващи и NSAID (противовъзпалителни) лекарства 203 Мускулни релаксанти (миорелаксанти) 205 УПРАЖНЕНИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛЕН ГРЪБ 206 Люлеене на коленете към гърдите 206 Търкаляне върху гръбначния стълб 209 Разминаване на краката 212 Обратни коремни преси 213 „Гръбно блокче“ 215 Сегментно тазово деблокиране 222 Уред Ма Ролер 224 Клякане 226 Докосване на пръстите на краката от изправено положение 227 Диагонално докосване на пръстите на краката 230 Усуквания на пода 231 Кобра 232 Сфинкс 235 Засилване на собствените гръбни мускули 236

Литература 240

Сара Кий И

Предговор към българското издание С голямо вълнение пиша този предговор, защото това е книгата,

която ми помогна да си оправя гърба и която от много време исках да видя преведена на български. Причините да обърнете внимание на „Библията“ на Сара Кий са много, но ще изброя само няколко от тях.

Тъжната истина за болките в гърба е, че около 80 % от нас ще ги изпитат през своя живот, но като учен, който се занимава с биология на междупрешленния диск, бях неприятно изненадан да стана част от тази статистика и да изпитам на свой гръб темата на моята научна работа. Повечето хора, които четат тези редове, знаят за каква досадна рутина става дума - събуждаме се сутрин с болки в гърба, вземаме си хапчетата, движим се, сякаш сме рохки яйца, а ишиасът пробожда безмилостно седалището, бедрото и прасеца. В резулат на тези болки сядаме неконтролирано, като изтърван чувал с картофи, взимаме още хапчета и след цял ден, изпълнен с лошо настроение, вечер си лягаме рано като пребити.

Ден след ден, месеци наред, с малки или никакви подобрения и при това лошата новина е, че комбинираните болки в гърба и крака могат да доведат в рамките само на една година до трайна неработоспособност в 26 % от случаите, което за моите 35 години беше ужас.

Добрата новина е, че можете да направите нещо за себе си, нещо ефикасно и добро. Но какво точно?

В днешно време ни заливат с „мъдри“ съвети, най-често от типа4 „работата пред компютъра води до болки в гърба“ или „не се навеждай, а клякай, когато вдигаш нещо“. Практическата стойност на такива съвети, обаче, е близка до нулата. Ами какво да правим, ако наистина трябва да работим по десет часа дневно с компютър или когато бързо открием колко смехотворно е да се опитваме да клекнем пред чешмата, за да си измием зъбите?

Книгата на Сара Кий ще ви даде солидни знания за анатомията на гръбначния стълб, ще ви обясни какви проблеми може да възникнат и най-важното, как можете да решите тези проблеми. Сара Кий е раз-работила система от упражнения, която взима предвид, че гръбнакът е комплексна система, включваща мускули, гръбначни прешлени, фасет- ни стави и междупрешлени дискове, и се грижи всички те да заработят в унисон.

В рамките само на няколко седмици тези упражнения ще подобрят функционирането на гръбначния стълб и от гледна точка на пациента изпълнението им е ясно. Сара Кий не ви кара да спрете да движите


гърба си и да вдигате предмети с неестествените движения на клякащ робот, а тъкмо обратното. Тя е адвокат на концепцията, че с движението междупрешленият диск получава приток от хранителни вещества и отвежда отпадайте продукти, свързани с възпалението и болката, както и нещо, което твърде често се пренебрегва.

„Библията“ ще ви бъде ясен и научно обоснован наръчник как да започнете, как да намалите болката и как да подобрите състоянието на гърба си в рамките на няколко седмици. Ако имате остри болки, в програмата е включено и началното използване на конвенционалните про-тивовъзпалителни медикаменти и комплект от леки упражнения.

Върху основите на този успех, т.е. след като мобилизирате схванатия си гръб, ще трябва да включите второ и трето ниво на упражнения за засилване на мускулатурата, и да спрете изобщо медикаментите. Тези упражнения ще премахнат много от причините за болките в гърба, но книгата допълнително ви дава съвет какво да правите, ако болките се завърнат.

Лично за мен, както и за много други, далеч по-известни пациенти (навярно вече сте прочели предговора на Принц Чарлз към английското издание), инструкциите работят отлично: за шест седмици болката си отиде и отново можех да се движа свободно и изправен. Дори получих комплимент от една колежка, която ме попита дали съм бил на почивка.

Възниква и въпросът: колко време трябва да вложим? Както се до-сещате, макар и образователно, само с четене на книгата болката няма да си отиде. На мен ми трябваха 15-20 минути упражнения сутрин и вечер, което, мисля, че е твърде малка цена за здрав гръб и добро настроение.

Д-р Живко Стоянов 28 май 2010 г. Люцерн, Швейцария

Въведение

КАК БИ МОГЛО ДА БЪДЕ...

Има нещо изключително красиво в движенията на човешкото тяло по време на спортуване. И нещо за блясъка на всяко „велико действие“, подобно на балета: играчът на голф, който се навежда настрана, за да се засили и след това се изправя докрай, а тялото му се завърта с високо вдигнати лакти. Или как тялото на плувеца, който дълбае бразда във водата, се люлее бавно, докато краката му правят своите бавни движения, редки ножични тласъци.

Аз се чудя също дали някои спортни движения ни оказват влияние,

Сара Кий 13

като дърпат в нас по-дълбока струна и отразяват отдавна отминала функция в нашата първобитна памет; движения, които са вродени, но до голяма степен забравени, като например звездната форма на орловият размах на копиехвъргача в момента, когато пуска копието в полет. Или пък конят и неговия ездач, стремително приведен в галопа, и още - сложното, взривно загребване, с което гребецът притегля веслата.

Според мен, гребането е най-красивото спортно движение. И както съм вманиачена, се чудя дали инстинктът е бил винаги в кръвта ми. Нещо неуловимо ме зове като убягваща, изчезваща нишка в историята, свързвайки ме с носталгична картина на слънчева светлина, която проблясва по веслата. Може би, този мимолетен отзвук от дните на финикийските галери и на викингските баркаси ме накара - през петото ми десетилетие - да се отправя към моята собствена одисея чрез уроци по гребане.

В това полутрансцедентално състояние на синхронизирано усилие, когато ръцете ми с бели ръкавици описват полукръгове до ребрата ми и чувам приглушения метален удар на ригерите, когато всичките осем весла се завъртат и замахват като едно, аз чувствам, че се допирам до нещо по-дълбоко от тихия ромон на мехурчетата, които се удрят в корпуса, а слънцето наднича над края на гонката и първите му лъчи танцуват върху набраздената вода.

През капките пот, които капят от веждите ми, гледам със страхо-почитание гърба на моята съотборничка - защото никога няма да видите гръбнак, който да работи по-добре от този. Като се извиват напред, ръцете се протягат над планшира, краката са запънати в стъпенките, а когато раменете завършват загребването, те добавят сума от енергията, която е по-голяма от нейните отделни съставляващи.

Като човек, прекарал целия си професионален живот в наблюдение на гърбове, които с труд могат да се наведат, за да вземат пастата за зъби, аз усещам по друг начин това, което трябва да става.

НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО Е ...

Болките в гърба и кръста непрекъснато се увеличават. Вероятно няма човек на земята, който някога да не е страдал от тях, или да не познава някого, който да е страдал. Поради нашия начин на живот, болките в гърба и кръста са по-широко разпространени от всякога. Универсалната автоматизация ни кара да омекваме, а нашите гръбнаци се борят продължително с безделието, което се редува с резки свръхусилия.

Подозирам, че произходът на болките в гърба и кръста е по-прост, отколкото дори сме сънували. Става дума за лек проблем във връзките, който е причинен от втвърдяването на междупрешлените дискове в предната част на гръбначния стълб. Тъй като дискът се обезводнява и става по-твърд, прешленът губи подвижност в горната си част, а сегментът става ленив, като несмазано звено на велосипедна верига. Това „производно състояние на гръбначния стълб“ е и началната точка, от която могат да възникнат други,


по-сериозни проблеми. Произтичащата по-късно поредица от разрушения е основната тема на тази книга.

Всички ние си ходим нагоре-надолу с гръбнаци, пълни с втвърдени връзки, без дори да знаем, че ги има. Те просто си лежат там, като заспали, и рядко се проявяват. Обаче в някои случаи - особено в долната част на гръбнака, която е по-натоварена - дадена връзка може да стане толкова твърда, че да започне да боли. Според мен, именно това е глав- ната причина за обикновената т.нар. „градинарска“ болка в кръста.

Хората, които чрез ръцете си умеят да облекчават болките в кръста - физиотерапевти (кинезитерапевти), хиропрактици, остеопати и донякъде масажистите - могат да усетят болезнено притиснатите сегменти - те са като циментова тапа в гумен маркуч. Като опипваме наоколо с палците или с основата на дланта си, можем да усетим дали прешленът не се мести или е изместен, и ако не мърда, значи не мърда.

Традиционните ортопеди никога не разпознават „втвърдяването на сегментите“ (намалената подвижност между сегментите) като под- прагово разстройство на гръбначния стълб, Те още по-малко го усещат с ръце, което обяснява защо нашите две направления в медицината и до ден днешен остават толкова разделени. Най-близкото, което постигаме заедно, е диагнозата „вътрешно разрушаване на диска“ (дискова бо- ; лест). Тя, обаче, не отчита множеството по-леки форми на състоянието, ’ които не дават основание за потвърждаваща диагноза при изследване . със силно инвазивната „позитивна дискография“.

Практикуващите мануална терапия, които работят с много хора, страдащи от болки в кръста и гърба, непрекъснато откриват втвърдени и болезнени прешлени в гръбнака. Ние се занимаваме с това по цял ден, докато чрез различните начини на заснемане не може да се установи със сигурност наличието им. Откриването на втвърдените връзки в гръбначния стълб и освобождаването им е в основата на нашия начин на работа. Все още тази област, която толкова ни ангажира, няма нито име, нито място в медицинския лексикон. Това, което правим по цял ден, не е описано в аналите на медицинската литература.

Смятам, че медицинската професия се е фокусирала „твърде дълбоко и твърде тясно“ в гърбовете. Тя търси обективни, видими доказателства за ненормални структури в гръбначния стълб, като например, изменени пропорции или счупвания, вместо да търси и да се вслушва по-внимателно във функционалните нарушения, които може да се окажат обратими. Търсенето само на драматични находки може да измести дотолкова ударението, че невъзможността да се открие доказателство, да се превърне в друг проблем: пациент, който да е загубил вяра или, още по-лошо, да е отхвърлен като симулант или хленчещ човек.

При хирургията на гръбначния стълб фокусът е върху отстраняването на парченца от междупрешленния диск, разширяването на отворите за осигуряване на по-голямо пространство на нервите или върху свързване на един прешлен с друг, но всички тези операции представляват твърде

Сара Кий 15

драстични мерки. Съвременните начини за поставяне на изкуствени дискове също са

инвазивни (и отдавна не се усъвършенстват), докато новите постижения в автологичното присаждане на клетки (вкарване на клетки от собствените здрави дискове в болния диск) са много по-перспективни, тъй като включват регенеративния потенциал на стареещите дискове.

В света на гръбначната медицина интересът все още е фокусиран предимно върху хирургическата намеса, като се пренебрегва предполо-жението, че дисковете могат да се ремонтират, регенерират (възстановяват) или лекуват. В някои кръгове тази идея се отхвърля без всякакво обсъждане. Според моята работна хипотеза, създадена върху основата натри десетилетия професионално развитие, дисковете могат да се възстановяват, ако им се даде възможност. Простите начини и процедури за насърчаването на това са основната нишка в терапията на гръбнака.

Това обаче е процес и няма как да стане за един ден. Дисковете, макар и да имат забавена обмяна на веществата, поради което регенерират бавно (както и бавно дегенерират), съвсем не са безжизнени структури. По-нататък ще прочетете как травмите са предизвикани основно от хранителна интерференция и дейности, които подлагат дисковете на продължителни натоварвания и допълнително намаляват скоростта на техните метаболитни процеси.

Такава новина би могла да бъде добра за страдащите, тъй като тя хвърля светлина, макар и мъждукаща в един ъгъл, където болните могат да застанат и тихичко да започнат да работят. Блокираните връзки на гръбначния стълб често се нуждаят от предварително раз- хлабване, извършено от терапевт, така че твърдия сегмент да бъде заставен да „вдишва и издишва“, заедно с останалата част на гръбначния стълб. По-голямата част от този бавен и често болезнен процес може да извършите единствено вие.

Важно е да се знае, че втвърдяването на сегментите (дегенера- цията/„втвърдяването“ на междупрешленния диск води до намалена подвижност между сегментите) не може да се открие, без да се използват ръцете. Конвенционалните изображения от рентгена или от сканирането с компютърен томограф не могат да покажат нещо повече, така както фотоснимката на една врата не може да покаже дали нейните панти скърцат. Обаче последните постижения в получаването на изображения с магнитен резонанс (MRI - magnetic resonance imaging) са многообещаващи. Те дават проблясък на надежда, че ще могат да покажат онова, което хората като мен могат да усетят с ръцете си. Чрез непрекъснатото подобряване на качеството на изображенията от магнитния резонанс вече може да се изчисли намаляването на съдържането на вода (водата е сигнал за магнитния резонанс), при което това „изсъхване“ е равно на втвърдяването, което ние, терапевтите, можем да усетим.

Фактът е налице: болките в гърба и кръста са пандемични. Те проникват във всички страни, във всички социални групи и във всички професии. Като причина за отсъствие от работа, те са на второ място след


простудните заболявания. В света има милиони страдащи, които днес не са по-близо до отговора на своите въпроси или до решаването на проблемите си отколкото преди време. Едно изследване, извършено през 1996 г. от Министерството на здравеопазването и социалната сигурност на Великобритания разкрива, „дълбоко и широко разпространено недоволство от това, с което разполагаме, за да помогнем на хората, които страдат от болки в гърба и кръста“. Подобно е положението и в САЩ, където 85 процента от хората, които са посетили личния си лекар, са си тръгнали след прегледа, без да разберат нищо за причините на своето страдание (Списание „Scientific American“, август 1998 г.). В началото на сегашното хилядолетие няма кой знае какъв напредък, или другояче казано, ние продължаваме да си гоним опашката.

През изминалите години като причина за болките в гърба бяха обявявани най-различни синдроми. Най-издръжливият от тях е така нареченото „приплъзване на диск“, но и другите имат немалък дял: артрит, разтягане на ставни връзки, мускулни спазми, скъсване на мускул, прещипан нерв, кръвен съсирек, навяхване на кръста. Списъкът е безкраен и няма нищо общо с казаното по-горе.

Въпреки разногласията, аз се хванах да разработвам хипотезата за нов модел, свързан с уврежданията на гръбначния стълб, просто защото такъв модел липсва. До този момент е направено малко, за да бъде описана последователността на разрушаването, като се започне от баналните болки в гърба и кръста и се стигне до сложните и неизлечими заболявания. Конвенционалното мнение винаги е разглеждало гръбначните проблеми като случайно възникващи - то не търси връзка с по-рано съществуващо леко заболяване и ролята му за последващо възникване на нещо по-сериозно. Разбирането за „лечението“ също е овехтяло и с безпорядъчно изобилие от методи на лечение - от драстичната хирургия в единия полюс до използването на мускул на тяга или разтоварващо потискане на родилни травми в другия.

В тази книга аз се опирам интуитивно на вярата и обяснението си как работи гръбначния стълб и как се влошават нещата, когато едно малко увреждане бъде оставено без контрол. Вие просто трябва да бъдете търпеливи при общуването с мен: аз се опитвам да установя връзките между известните механизми на гръбначния стълб и развалините, които виждам пред себе си всеки ден.

НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО ИЗЛИЗА ОТ СТРОЯ...

Моето предположение е, че обикновената болка в гърба или кръста възниква, когато един междупрешленен диск (фиброзната възглавничка между прешлените) губи вода и се втвърдява. Това може да бъде предизвикано от няколко фактора: от малки увреждания - напречни или по дължината на гръбначния стълб - и от продължителни

Сара Кий 17

натоварвания. След това може да се случи едно от двете неща, за да се получи усложнение: вие може да развиете или по-сериозно усложнение в предната част на гръбначния стълб докато дискът продължава да се разрушава, или може да развиете усложнение в задния дял, когато натоварването се предава отзад и отстрани по гръбначния стълб към малките фасетни стави. Още по-лошо става, когато може да получите болки от двата дяла едновременно. И накрая, масовото разрушаване на двата дяла може да накара прешленът да се плъзне със завъртане - това се нарича нестабилност

на сегмента. "

Преден дял


Последователните нарушения по пътя към разрушаването са както следва:

Фаза 1: Твърд сегмент на гръбначния стълб

Междупрешленният диск престава да бъде плаваща възглавница и става като твърда шайба между двата прешлена. Горният прешлен губи подвижността си и сегментът става като втвърдено звено във веригата на гръбнака. Тъй като дискът не се движи, той не може да „вдишва и издишва“, за да се храни. Поради това той се свива все повече и намалява активността си. Сплескването може най-накрая да се улови на рентген. Далеч преди този момент, обаче, състоянието може да бъде болезнено, което според мен е най-честото заболяване на гръбначния стълб.

Заден дял

Схема 1 Един сегмент от гръбначния стълб може да се разруши чрез предния дял при втвърдяване на диска, или чрез ставните израстъци на задния дял. С отслабването на двете структури сегментът може да стане „нестабилен“.

Сара Кий 19

Фигура 1 Твърдият сегмент от гръбначния стълб прилича на блокирало звено на велосипедна верига

Фаза 2: Артропатия на фасетната става на гръбначния стълб

Когато един диск в предната част на гръбнака се „сплеска“, из- съхвайки и губейки височина, той предизвиква застъпване на връзките между костите в задната част на гръбнака (наречени фасетни стави на гръбначния стълб). Горният прешлен се смъква върху долния и това създава костен ръб между частите на гръбнака, които могат да имат само повърхностен контакт. Малко по-късно се възпаляват меките тъкани около фасетните стави, но може да възникнат и артритни промени, тъй като се ерозира хрущялното покритие на костта. Проблеми във фасетните стави също са сравнително честа форма на болките в кръста.

Фигура 2 Когато засегнатият диск губи височината си, фасетните стави страдат, тъй като са принудени да поемат по-голямо натоварване.

Сара Кий 21

Фаза 3: Остро блокиране на гръбначния стълб

Това е инцидент, който при движение ви изненадва с болка. Тя може да се оприличи с електрически трион, минаващ през гърба ви. Тялото се блокира и движението във всяка посока е мъчително. Въпреки, че идва без предупреждение, проблемът има своя произход в липсата на хидростатично налягане, предизвикано от начално увреждане на диска и слабост на локалните дълбоки мускули на гръбначния стълб.

Всички гръбнаци, даже и здравите, трябва да се стягат, когато пре-минават през уязвимата част на диапазона в началото на навеждането на тялото напред. Ако дискът между два прешлена е сплескан поради дегенеративен процес, той може да се окаже неспособен да генерира достатьчно странично еластично опъване, за да държи своите сегменти стабилни при движението на гръбначния сгьлб. Горният прешлен може незабележимо да се плъзне накриво или неправилно да се опре на едната от фасетките и мускулите моментално да направят защитен спазъм, за да спрат по-нататьшното плъзгане.

Фаза 4: Пролабирал („изплъзнал се“) диск

При постепенното дегенериране на диска, ядрото от желеобраз- на течност в средата (нуклеусът) изсъхва и натоварването се предава на фиброзния пръстен на диска. В някои случаи фиброзният пръстен се уврежда в точките с най-голямо налягане - обикновено в един от задните ъгли. При изсъхването на нуклеуса той губи структурата си и при действия, които са свързани с прекомерно огъване и повдигане на тежест, той може да се изтласка през пукнатините във фиброзния пръс-

Фигура 3. Намаленото хидро- статично налягане в ядрото на диска не успява „да напълни“ диска, така че горният прешлен може да се плъзне леко накриво във фасетната става при наклон на гръбначния стълб.


тен, които са най-големи. Натискът на нуклеуса върху чувствителните слоеве на фиброзния пръстен при движение може да причини острата болка в гърба или кръста. Ишиасът (болката в крака) също може да бъде предизвикан от изместване на нуклеуса към близкото нервно коренче на гръбначния стълб.

Фаза 5: Нестабилен сегмент на гръбначния стълб

При продължаващото спадане на вътрешното налягане дискът не може да пружинира под действието на натоварването, когато гръбнакът се извива. При всяко движение той се стреми да се разцепи отпред в проблемната връзка, като дърпа собствените си стени при преместването си. Когато той се разрушава, другата основна структура, която държи в едно сегмента, а именно капсулите на фасетните стави, се натоварват още повече. В крайна сметка тези връзки също се разтягат, като позволяват на прешлена да се колебае нестабилно в гръбначния стълб.

При тежки артритни промени на фасетите нестабилността може да се разпростре най-напред от другата страна на сегмента. Всъщност дискът страда, защото разтегнатите капсули на фасетите позволяват прекалено голямо движение на сегмента. Явната нестабилност на един сегмент обаче не е обичайна причина за болки в гърба.

Фигура 4. Смъкването (пролабирането) на диска се предизвиква от дегенериращ нуклеус, който се изстисква през пукнатина в стената на диска (фиброзния пръстен) и се удържа от външните еластични слоеве на стената.

Сара Кий 23

ПЪТЯТ НАПРЕД...

Добрата новина е, че правилното лечение може почти винаги да спре напредването или напълно да измени начина на разрушаването на гръбначния стълб. Лечението на един проблем често използва на първо място в обратен ред същите принципи, които са го предизвикали. Линейното развитие през все по-сложни синдроми е точно толкова праволинейно и при движението към оздравяване.

Другата добра новина е, че можете сами да извършвате по-голямата част от рехабилитацията. Стъпка по стъпка, все по-малко болезнена, можете да насочите гърба си към изхода на лабиринта, в който отдавна се блъскате. В началото трудно ще повярвате в това или ще си мислите, че трябва да си въобразявате. След това по едни неуловимо малки признаци ще почувствате, че товарът ви олеква, а движенията ви стават по-пъргави. Като минавате покрай масата в хола, ще вземате вестника интуитивно, вместо да обмисляте всяко движение. А накрая ще се насладите на сладката тръпка на надеждата.

Наистина, ходът на възстановяването може далеч да не е гладък. Това е казано много ясно в разделите на книгата за оказване на само- помощ. Главите за различните заболявания съдържат предложения с правила за лечение на различните етапи. Въпреки това, вие можете да се чувствате свободни да поизменяте собствените си правила, когато се запознаете au fait (напълно, фактически) с вашия проблем. Така ще разберете как да преодолявате случайните (и неизбежни) „хълцания“, даже и под контрола на лекар, което ще намали безпокойството ви.

Да познавате дейността на гръбначния стълб е изключително ва- жно, поради което в книгата има множество подробности за неговата функция. Да

Фигура 5 Един нестабилен сегмент от гръбначния стълб е като слабо звено във ве-ригата на гръбнака.


знаете как се поврежда гръбнака е също толкова важно чрез описване симптомите на всяко отклонение (дотолкова, доколкото аз конкретно мога). Така вие ще разберете какъв е вашият проблем. Освен това описвам какво чувствам, когато се „ровя“ в гърба и това хвърля повече светлина върху по-широка картина. Помнете, че всичко е много по-лесно, когато го разберете. Защото разбирането е половината от лечението. Тази книга е предназначена да спаси страдащите от множеството противоположни мнения и съвети. И все пак, няма заместител на своевременното практическо лечение от опитен терапевт, което е предшествано от задълбочен диагностичен преглед от лекар, за да се изключат каквито и да било ужасни опасения. Вашият терапевт ще изолира нивото на проблема, след което мануално ще го мобилизира, за да ви вкара обра- тно в играта. След това ще продължите с онази част от лечението, която само вие можете да изпълните.

Знанието кога да напредвате и кога да натиснете контрата на лечението представлява област, която е подробно разгледана. Даже и на терапевта му е трудно да оцени това, и с изключение на специфичното умение в използването на ръцете, вероятно е единствената област, която определя разликите в уменията. От друга страна, при самолечението използвате „вътрешните“ си инстинкти, които са могъщ съюзник. Като запазвате спокойствие и контакт с инстинктивните си усещания, без да прекалявате със самонаблюденията, вие винаги ще можете да се справяте със себе си, когато имате лош късмет. И накрая, самолечението ви прави отговорни за собствения ви гръб. Това ви освобождава от безкрайната верига от предписания - като спрете да ходите от лекар на лекар - и ви изважда от пасивната роля на пациент. Това ви позволява да се подобрявате, без да бъдете зависими, което означава, че вече не сте жертва. Нещо повече, това ви прави архитект на собствената си съдба. С други думи ... това си е ваша работа!

Сара Кий 25

1 Как работи нормалният гръбнак

Тази глава описва подробно как работи гръбначният стълб. Част от нея е чисто техническа, особено механиката на навеждане и функциите на различните мускули, но ми се струва, че няма начин това да бъде заобиколено. Просто не е възможно да се проследи как се влошава положението, без най-напред да се разгледа как се осъществява нор- малната работа. Нещо повече, информацията ще ви позволи да знаете какво да правите, когато стане нужно да си оправите гърба.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ГРЪБНАКЪТ?

Фигура 1.1 Човешкият гръбначен стълб представлява сегментирана колона, изградена от 24 сегмента (прешлена), разположени върху тясната основа на кръстната кост (os sacrum).


Човешкият гръбначен стълб представлява вертикална огъваща се колона. Той се състои от 24 отделни сегмента, наречени прешлени. Те са разположени един над друг във вертикален пакет. Тези прешлени се подразделят на седем шийни (cervical), дванадесет гръдни (thoracic) и пет поясни, в долната част на гърба (lumbar). Основа на гръбначния стълб е кръстната кост (sacrum), която представлява твърд триъгълен костен блок в задната част на таза. Кръстната кост е наклонена напред и надолу под ъгъл около 50 градуса под хоризонтала, като образува вдлъбнатина в долната част на гърба за компенсиране огъването на гръбначния стълб.

Гръбначният стълб се издига над таза с три плавни дъги, подобно на кобра от кошница. Неговата S-образна форма помага да го държим изправен. А чрез огъването напред и назад от осевата линия на гра-витацията, той уравновесява тежестта на горната част на тялото върху тясната му основа. При перфектно алиниране на гръбначния стълб (правилна стойка) може да се прекара права линия през ухото, края на рамото, гръбначния стълб на нивото на талията, предната част на коленната става и задната част на глезена.

Вдлъбването в долната част на гърба се нарича лумбална лордо- за. След нея има лека изпъкналост или прегърбване от другата страна в областта на гръдния кош, която се нарича торакална кифоза и след нея още една дъга при врата, наречена цервикална лордоза. Лумбалната лордоза се смалява при сядане, когато тазът се наклонява назад върху седалищните кости (ишиачните изпъкналости) и се увеличава при изправяне на тялото.

Фигура 1.2 Лумбалната извивка напред (лордозата) е изключително

важна за здравето на гръбначния стълб; тя позволява на гръбначния стълб да се свива и разпуска, за да

амортизира сътресенията при ходене и освен това поддържа

равновесието на гръбнака при седнало положение

Сара Кий 27

Идеалното положение на лумбалната част води до два важни резултата: осигурява правилното разпределение на тежестта на тялото в предната и задната част на всеки лумбален сегмент и позволява на долната част на гърба да се накланя леко напред, за да поема сътресенията при ходене. Както можете да си представите, точният размер на лумбалната лордоза е важен фактор за избягване на болките в гърба.

Подробното описание по-надолу извежда на първо място анатомията, която позволява на гръбначния стълб да се движи свободно и плавно, като го насочва и управлява така, че да не отива твърде далеч.

Лумбални прешлени

Прешлените представляват отделните строителни блокове на гръбначния стълб. Всеки от тях се състои от преден и заден дял. Предният дял се състои от заоблено прешленно тяло с формата на макара за конци, която е създадена така, че да може да се съчетава със съседните и да носи товар. Задният дял предпазва гръбначния мозък и скачва сегментите на гръбначния стълб така, че да стоят на мястото си.

Петте лумбални прешлена образуват долната (поясна) част на гръбнака. В основата на гръбнака долният прешлен (L5) лежи върху кръстната кост, а връзката между тях се нарича лумбо-сакрална става или става L5-S1. Като място с най-голямо натоварване тя е и най-про- блематична. Голям процент от проблемите в гърба и кръста се причиняват от лоша функция на предния или задния дял (а понякога и двата) на това място.

Задният дял на прешлена представлява костен пръстен, който почти не поема тежест и се намира най-отзад на тялото на прешлена. В изправено положение той носи само около 16 процента от тежестта на тялото, но може и по-малко, ако гръбначният стълб е изгьрбен в седнало положение, при което фасетките са натоварени по-малко. При тежка форма на стесняване на диска - основната форма на увреждане на гръбначния стълб — фасетките може да бъдат принудени да поемат много по-голяма тежест (до 70 процента), което е страшно разрушително за тях.

Всеки заден дял има малки костни изпъкналости. Те излизат от външните ъгли: по две крила от всяка страна, наречени напречни прешленни израстъци (processi transversi), и пластина, която стърчи на гърба, наречена бодилков израстък (processus spinousus) (това са гръб-начните „копчета», които могат да се видят през кожата по протежение на гръбнака). Всички тези костни израстъци служат като лостове за закрепване на мускулите, които движат гръбначния стълб.


„Макарите за конци“ се наслагват една върху друга при свързването на диска и прешлена. Те оформят великолепна огъваща се кухина за гръбначния мозък, а връзките между тях често се наричат интеркор- порални (междупрешленови) стави. Свързването на костите от всяка страна отзад образува верига от подвижни апофизални или фасетни стави, която минава по цялата дължина на гръбначния стълб. Взети заедно, двата различни вида съединения на предния и задния дял образуват целия „подвижен сегмент“ на всяко ниво на гръбначния стълб.

Всички мускули, които движат сегмента, упражняват насочена надолу сила при извършване на движението. Ако не забравяте колко много време прекарваме в изправено положение, борейки се с влиянието на земното притегляне, може да забележите, че по начало има два фактора, които действат върху гръбнака - тегло и мускули. Нашето тегло дърпа мускулните влакна, които движат прешлените, и те заедно допринасят за налягането / компресията / в гръбначния стълб. Има обаче и трети фактор: седенето. Продължителното време в седнало положение в уморителната С-образна поза е особено натоварващо за дисковете; още повече, че гръбначните стави отзад се освобождават и коремът се отпуска напред. Това заслужава внимание, тъй като смятам, че лумбалната компресия е основната причина

Фигура 1.3 Прешленните тела на предния дял са предназначени да се свързват лесно и да носят тежестта, докато костния пръстен на задния дял (дъгата на прешлена) предпазва гръбначния мозък и свързва сегментите в едно при фасетните стави

Сара Кий 29

за повечето от проблемите с кръста. Телата на прешлените се предпазват от взаимно търкане с помощта на

междупрешленните дискове. Те представляват фиброзни пръстени, които издържат на голямо налягане и съдържат в средата една не- смачкваща се сфера от желатиновидна маса, наречена нуклеус (ядро). Прешлените, т.е. 24-те костни сегмента с дисковете между тях превръщат гръбначния стълб в танцуваща еластична колона, готова с лекота да поема товари и да поглъща външни сили от всички посоки.

Фактическата форма на прешленните тела помага за разпределението на натоварването. Те имат тясна средна част, която се разширява навън в широка горна и долна повърхност, способни да поемат натоварване. За разлика от другите лумбални прешлени, L5 е по-тънък отзад, което помага за оформяне на лумбалната лордоза. Неговият диск също е с леко клиновидна форма, въпреки че той е най-дебелият диск в гръбнака, което му помага да поема товара на цялото тяло над него.

Всяка „макара за конци“ е изградена от слой твърда повърхностна кост от външната страна и гъбеста кост отвътре, наречена „спонгиоза“, тъй като напомня морска гъба и съхранява голям запас от кръв. Наличието на кръв в костите е гениален начин за хидростатично разпределяне на силите вътре в тях.

Освен че представляват удобен резервоар, течността в тях поглъща ударите, които минават през прешлена. Тези подобни на кутийка тела са буквално пълни с кръв и предават силите на компресия във всички посоки през течността. По този начин те разсейват насоченото надолу налягане. Освен че намалява напрежението, тази функция е полезно средство за насочване на течности. Така те пренасят хранителни вещества директно към дисковете, които нямат собствено кръвоснабдяване.

Разграничителната линия между прешлена и горната и долната повърхности на диска се нарича крайна пластина. Това е тънка хрущял- на разделителна граница с дебелина около 2 mm. И въпреки, че всяка от тях

Шиповиден израстък

Стеснено тяло на прешлена Фигура 1.4 Гъбестата кост (спонгиозата) е истинско тримерно вътрешно скеле, което не позволява тялото на прешлена да се счупи от натоварването. Резервоарите за кръв в прешлена също помагат за поглъщане на ударите.


има гъвкава подложка във вид на диск между тях, тя си остава най- слабата част на гръбначния стълб. При силен удар всяка крайна пластина изглежда като полуразрушаема мембрана, затисната между двете грамадни системи, пропускащи течности: прешленното тяло от едната страна и дискът от другата. Понякога ударът през гръбнака може „да издуха“ малко отверстие в крайната пластина, подобно на пробиването на дупка през кожа, опъната върху барабан.

Гъбестата кост вътре в прешлена фактически представлява решетка от малки надлъжни и напречни елементи, подобно на вътрешно скеле. Тази триизмерна конструкция предпазва покрива на дъгата на прешлена и стените му от разрушаване навътре, както е при смачкването на картонена кутия. Това е брилянтен начин да се постигне едновременно здравина и лекота на костите. Ако прешлените бяха твърди, за нашите гръбнаци щеше да бъде много по-трудно да функционират. Защото костите не само щяха да бъдат склонни към разцепване на парчета, когато са подложени на свиване и усукване, но поради голямото си собственото тегло, ние трудно бихме били изобщо в състояние да се движим.

Когато прешлените са насложени един върху друг, последователните костни пръстени (дъги) отзад образуват куха тръба вътре в гръбнака, наречена канал на гръбначния стълб. Каналът съдържа крехкия гръбначен мозък на централната нервна система, който се спуска надолу от основата на главния мозък като дълга плитка коса. От двете страни на гръбначния мозък по цялата му дължина излизат нишки от нервна тъкан, образувайки коренчетата на гръбначномозъчните нерви. Самият гръбначен мозък свършва на нивото на втория лумбален прешлен. След това коренчетата продължават от вътрешната страна на гръбнака, спускайки се като оплетена конска опашка (оттук идва името „cauda equina»), докато излязат от двете страни на определеното им междуп- решленно ниво.

Докато ролята на предния дял е наистина проста като носеща опора за теглото, работата на задният дял е значително по-сложна. Освен действието му като твърда обвивка за защита на гръбначния мозък, той има още две други важни функции: първо, да насочва движенията на прешлена - като позволява някои движения и ограничава други, по- опасни, до минимум - и второ, да помага на свързването на прешлените помежду им за спиране на взаимното им приплъзване.

Сара Кий 31

Връзки на гръбначния стълб

Връзките на гръбначния стълб са много важна спомагателна система, предназначена да държи свързани сегментите на гръбначния стълб. Между костния заключващ механизъм и мускулната система те насочват и ограничават движенията на прешлените. Най-важната група е „задната система от връзки“, която се състои от капсулни връзки, жълтата връзка (lig. flavum) междубодилковата връзка (lig. interspinale), надбодилковата връзка (lig. supraspinale) и задната надлъжна връзка (lig. longitudinale posterius). Те образуват плътна гирлянда от фиброзна армировка, която свързва костните части на гръбначния стълб отзад и цялата система, когато той се огъва и вдига.

Капсулните връзки са всъщност самите капсули на фасетните стави. Заедно с дисковете, те поемат основната част от ограниченията на връзките при опазването на сегментите, когато гръбнакът се сгъва напред. Изследователите са махнали дисковете на трупове в лаборатория и са доказали, че половината от теглото на тялото може да се окачи само на капсулите на фасетните стави.

Жълтата връзка (lig. flavum) представлява къса връзка, която покрива предната част на фасетните стави на всяко сегментно ниво. Всяка една от

Фигура 1.5 Гръбначният мозък свършва на нивото на L2, а нервите продължават надолу в гръбнака като конска опашка (cauda equina). Всеки комплект от нервни коренчета излиза от гръбначния стълб на определеното му ниво.


тях има гладка повърхност, която помага за създаването на безопасна и удобна обшивка на задната част на гръбначномозъчния канал с нежния гръбначен мозък в него.

При нормално (здраво) състояние lig. flavum е необикновена връзка. За разлика от другите връзки, тя има повече еластична тъкан (елас- тин 80 процента), отколкото фиброзна тъкан (колаген 20 процента), което я прави всъщност „мускулна“ връзка. Вероятно целта на това е, lig. flavum да може да се свива максимално и по този начин да се избягва физическото въздействие върху силно чувствителния гръбначен мозък. При дегенеративни процеси не е рядкост lig. flavum да се калцифицира и да стане толкова твърда, че силно да повлияе дори върху кръвообращението на самия гръбначен мозък. Тази част от процеса се нарича вертебрална стеноза.

Докато lig. flavum покрива предната част на фасетните стави, mm. multifidi (за които ще прочетете доста в тази книга) покриват задната част. С двата мускула непосредствено до връзката за движение напред на сегмента, те участват непосредствено в неговия контрол. В частност, те предпазват гръбначните стави от разтягане и всъщност са най-вероятната част от гръбнака, която може да се разтегне. Тези мускулни стражи, които стоят отпред и отзад, контролират колко движение да позволят на фасетните стави, за да се наклони гръбначния стълб.

Двата „мускула“ вършат еднакво важна работа по време на навеждане чрез създаване на налягане в диска. Чрез фасетните стави те генерират напрежение в задната част на междината, която зарежда или предварително напряга диска и спира нежеланото разместване на сегмента, когато гръбнакът напуска безопасното вертикално положение. Това е жизнено

Фигура 1.6 Колекцията от връзки в задната част на гръбначния стълб образува „задната лигаментна ключалка“, която създава най-голямото задържащо усилие, когато гърбът се огъне напред. Лесно е да се види защо трябва да повдигаме тежест с из- гьрбване на долната част на гърба. (Забележка: капсулните връзки не са показани.)

Сара Кий 33

важна функция и в Глава 4 можете да видите как понякога този механизъм засича. Ако гръбначният стълб се кани да се наведе, преди да е създал достатьчно задържаща сила в мускулите (mm. multifidi) - обикновено поради навеждане със слаба болка, или когато гърбът е хлътнал вместо изгърбен - може да се получи недоловимо приплъзване на горния прешлен върху неговите фасетни стави..

Междубодилковата връзка (lig. interspinale), е разположена между задните части на прешлена, като нейните влакна са разположени по такъв начин, че да се съпротивляват на отварянето на задните части на прешлените. Надбодилковата връзка (lig. supraspinale), свързва върховете на бодилковите израстъци (опашките), и също им помага да се съпротивляват на разтварянето им. В пространството между L5-S1 няма надбодилкова връзка, може би, защото масивната и силна хълбочно-по- ясна връзка (lig. iliolumbale) защитава този сегмент.

В „критичната точка“ на навеждането ограничението минава от гръбните мускули към системата на задните връзки. Мускулната дейност се прекратява при пълно навеждане, когато вие буквално „висите на връзките си», като гърбът остава стабилен от пасивното опъване на връзките. В противоречивата област на правилните начини за вдигане е очевидно, че има стабилни биомеханични причини за леко изгьрбване (вместо хлътване) на долната част на гърба при вдигане. Това просто средство изнася критичната точка напред и прави гръбнака по-стабилен по-рано в диапазона. (Въпреки че тук хвърлям ръкавица в лицето на традицията, аз приветствам - с известно безразсъдство — дебатът, който ще отворя и който в края на краищата ще облагодетелства нашите инструкции към хората, занимаващи се с мануална терапия.)

Хълбочно-поясната връзка (lig. iliolumbale) дава най-стабилната опора за основата на гръбначния стълб. Това е широка звездообразна лента от фиброзно удебеление, което минава от вътрешните повърхности на хълбочните кости от двете страни на таза и се стеснява нагоре в най-долния прешлен.Той се закрепва здраво чрез двата огромни напречни израстъка, които се извиват надолу, за да се срещнат като бивни.

Характерно е, че за да придадат по-голяма якост на свързването на основата на гръбначния стълб към сакралната кост, напречните израстъци на L5 са изградени във вид на пирамидална форма.Тя е с по-широ- ка основа, за да се получат двете здрави въжета на хълбочно-поясната връзка (lig. iliolumbale). Макар и удобна конфигурация за осигуряването на по-добра основа на закрепването, тя до известна степен стеснява диаметъра на междупрешленните отвори. Това са двата малки отвора под напречните израстъци на нивото на всеки сегмент на гръбнака, през които излизат нервните коренчета. Като имате предвид, че основата на L5 също е най-дебелата, можете да видите в началото защо лумбо-са- кралното ниво е толкова склонно към възпаление и патологични процеси, които засягат предния, задния или и двата дяла.


Дългата колона от „макари за конци“, която образува кухината за гръбначния мозък, е усилена отпред и отзад с две лентовидни връзки, наречени задна и предна надлъжни връзки. Предната надлъжна връзка е най-силната връзка в гръбначния стълб и чрез свързване с предната част на прешлена не позволява на гръбнака да се огъва прекалено много назад. Освен това тя не позволява на долната част на гръбначния стълб да се отпуска прекалено много напред в арка (или лордоза), когато гръбнакът поема товар.

Задната надлъжна връзка минава надолу по задната част на „макарите за конци“, като се простира зад всеки диск във вид на влакнеста лента от съединителна тъкан, която усилва тази част на дисковата стена (фиброзния пръстен). Тя, за разлика от другите връзки, е по-силно снабдена с нерви и е крайно чувствителна към разтягане. Многозначително е, че при дискова херния, когато ядрото пролабира навън (вж. Глава 5), причината за възпалението може да е двояка: както разтягане на външните слоеве на фиброзния пръстен, така и на свръхчувствителната задна надлъжна връзка, лежаща върху него.

Фигура 1.7 Звездообразната хълбочно-поясна връзка (lig. iliolumbale) свързва по-добните на бивни напречни израстъци и основата на гръбначния стълб към кръстната кост (os sacrum), дълбоко в таза.

Сара Кий 35

Най-просто казано, гръбнакът получава повечето от своите движения от „макарите за конци“, прешлените, които лежат върху своите дискови „възглавнички“ и се наклоняват във всички посоки. Ролята на задния дял на всеки движещ се сегмент е да контролира това движение.

Междупрешленните дискове

Междупрешленните дискове представляват разположени между прешлените еластични възглавнички, пълни с желеобразна течност. В тях има ограничен брой нерви и липсва захранване с кръв. Всъщност дисковете са най-голямата аваскуларна, т.е. без кръвоносни съдове структура в тялото. Това означава също, че трябва да се използват други механизми за подаване на суровини и отвеждане на отпадъчните продукти, за да се поддържа живота на диска. Това ще бъде разгледано по-нататък, но даже и в най-добрите времена дисковете се борят за оцеляването си.

Дисковете са предназначени да осигуряват гъвкавост при малко натоварване и стабилност при голямо натоварване. Забележителното е, че нашата вертикална стойка постига това чрез увеличаване съпротивлението на опън на дисковите стени. Това допринася за херметизирането на „торбичките с течност“ и превръща гръбнака в гъвкав, пружиниращ прът от множество сегменти, който след огъване може отново да се изправи.

Фигура 1.8 Лентовидните предна и задна надлъжни връзки обхващат предната и задната част на „макарите за конци“ като усмирителна риза от връзки.


Фигура 1.9 Ядрото на диска (нуклеуса) действа като хидравличен пакет, който разпределя силите навън и равномерно във всички посоки. Колкото по-голямо е налягането, толкова по-голяма сила на опън се генерира във външните

стени (фиброзния пръстен) на диска.

Без тези свойства на опън човешкият гръб не би могъл да изглеж-

да толкова строен. Щяхме да се нуждаем от много по-мощен мускулен апарат, за да ни изправи, след като сме се навели.

Вертикалната Стойка, обаче, има и недостатък - сегментите в долната част

на гръбначния стълб са винаги по-натоварени от теглото на тази част от тялото, която се намира над тях.

Високото вътрешно-дисково хидростатично налягане, от една страна, тласка прешлените да се разделят един от друг и същевременно има функцията на „лепило“ между тях. Всеки прешлен има висока несвиваемост, като дъска, закрепена върху плажна топка. Заедно с дисковете те дават на гръбначния стълб забележителна лекота на движенията, при това достатьчно безопасно, за да се огъва без да засича или да се пречупва като тръстика.

Съдържащите течност под налягане ядра на всеки диск са поместени в здрава, кръгла задържаща стена, която се нарича фиброзен пръстен (anulus fibrosis). Пръстенът прилича на изграден от люспи от лук, които се състоят от около 12-15 тънки фиброзни слоеве, наречени ламели (lamellae). Фибрите, т.е.влакната на ламелите във всеки следващ слой, са разположени в диагонално обратни посоки под ъгъл 65 градуса спрямо хоризонталата. Това осигурява максимална якост и достатьчно свобода на стената, за да се разтегля нагоре, когато гърбът се извива. Тази ъглова конструкция прави по-трудно разтягането на диска, отколкото ако бяха разположени напречно, но по-лесно, ако влакната бяха разположени вертикално по отношение посоката на движение.

Ламелите в задната страна на диска са по-тънки и са групирани по-плътно, което позволява на стената да се разтяга вертикално до 50

Сара Кий 37

процента. Това позволява свобода на вътрешните междини да се отварят отзад, така че гръбначният стълб да може да се огъва по-свободно напред. Освен това означава, че той е по-слаб, като въвежда опасен компромис между свободата на огъване и вероятността прекаленото огъване да доведе до повреда на стената (фиброзния пръстен).

Дисковете на L5 често са с бъбрековидна форма, при което по- дългата страна на „бъбрека“ увеличава поддържащата сила на задната стена на диска. Обаче дисковете с бъбрековидна форма имат и отрицателна страна, понеже се притискат повече към острите задни ръбове на прешлените, при което върху диска действат допълнителни усукващи натоварвания. По-късно ще видите как вдигането на тежести и въртенето могат да разрушат стената на диска в тези точки.

Междупрешленен (изходящ) отвор

Междупрешленен диск

Ролите на вътрешната и външната стена на диска са много различни. Средният и вътрешният пръстен (anulus) създават свръхздрава капсула, която помага да се държи воднистото ядро (nucleus pulposus) под налягане. Ламелите тук продължават в едно закръгление, около двете страни на диска и през крайните пластини отгоре и отдолу. По този начин те задържат плаващо хидростатично налягане в диска, което да държи сегментите разделени. Тази част от диска носи и фактически

Фигура 1.10 Всеки диск се състои от богато на течност ядро (нуклеус) и здрава многослойна стена, която държи ядрото под налягане.


противостои на компресионното осево натоварване. Обратно, външният фиброзен пръстен работи като разтягаща свързваща „кожа“, която съединява в едно съседните гръбначни сегменти. Точно както и другите връзки в тялото, тази част на фиброзния пръстен не позволява на костите да се разделят и не играе роля в поемането на товара. Наистина, ниското вътрешнодисково налягане може да причини външният фиброзен пръстен на диска да се огъне навън при натоварване (или когато е свита от мускулен спазъм) и това често се тълкува погрешно като дискова херния.

Пак като останалите лигаменти, тази част от диска е захранена с нерви и веднага регистрира болката. Външната част на фиброзния пръстен се „оплаква“, ако е усукан или разтегнат от травма (напомня болката при навехнат глезен) и освен това започва да боли, ако е адаптивно скъсен и не може да „отговори“ при движение. Това се случва, когато дискът се обезводни и загуби височина и тази част на гърба става болезнена при навеждане. Както ще прочетете в следващата глава, дис- комфортът се предизвиква, когато сегментите се опитват да се разделят и е възможно да се появи възпаление на сегментно ниво, което според мен е причината за обикновената болка в гърба.

В нормално, здраво състояние обаче двете части на фиброзния пръстен на диска работят добре, като взаимно се допълват. Високото вътредисково налягане „надува“ централната капсула и предварително напряга външната свързваща част на фиброзния пръстен, като по този начин я кара да поддържа по-сигурно необходимата величина на задържането и отдаването. Точно както надуването на вътрешната гума на колелото дава на външната част на фиброзния пръстен съответната якост, на опън, гръбнакът може свободно да се извива и люлее при вътрешно налягане на диска- това отговаря на напрежението на задържащата част на фиброзния пръстен на диска и всичко е под контрол. Ако поради липса на вътрешно налягане в

Нуклеус

Фигура 1.11 Средната вътрешна част на фиброзния пръстен на диска действа като капсула, която поема натоварванията, докато външната част на фиброзния пръстен държи сегментите заедно и повече прилича на „опъваща кожа“. Като всяка връзка, тази свързваща част от диска може да се сраства и адаптивно да се скъсява, което кара сегментът да се превръща в твърдо звено в гръбнака. (Илюстративно потвърждение: N. Bogduk, „Clinical Anatomy of the Lumbar Spine“)

Сара Кий 39

диска не може да се създаде достатьчно задържащо напрежение на фиброзния пръстен на един от дисковете, този сегмент може да се разхлаби и да се разцепи при огъване на гръбнака. Това е главната причина за нестабилен гръбначен сегмент.

Протеогликаните са магическият х-фактор, който привлича и задържа течността в диска. Тяхната уникална молекулярна конструкция упражнява мощно осмотично притегляне на водата, като се противопоставя на гравитацията, която изстисква водата навън и кара диска да изсъхва. Желеподобното ядро, взето от здрав диск и поставено в лабораторен съд с физиологичен разтвор, набъбва с 300 процента и тази сила в дисковете става по-голяма през деня, когато те губят течност и концентрацията на протеогликан се увеличава. Така и така, всички дискове губят всеки ден около 20 процента от своята течност, която наваксваме докато спим през нощта. Това постоянно изтичане на дискова течност през деня и пресните количества, поглъщани отново през нощта, представлява основния начин, по който се хранят дисковете. Тази впечатляваща обмяна на веществата е възможна само защото обмяната на веществата на дисковете е толкова бавна. Здравите дискове имат висока концентрация на протеогликани, за разлика от дегенериралите дискове. Това означава, че дегенериралите дискове са по-сухи - те губят течността си по-бързо, когато сме изправени и по-бавно се възстановяват след премахване на налягането. Дисковете с недостатъчно протеогликани стават все по-тънки, с по-лошо разделяне и с по-слаби гръбначни съединения. От терапевтична гледна точка е много важно, че синтезът на протеогликани се стимулира при

Фигура 1.12 Само външната свързваща „кожа“ на дисковата стена (външната част на фиброзния пръстен) е чувствителна на болка. (Илюстративно потвърждение: N. Bogduk, „Clinical Anatomy of the Lumbar Spine“)


изменения на налягането в дисковете. Нормалните сили на натоварване-разтоварване от гравитацията, понасяни от гръбначния стълб при навеждане, извиване и вдигане на ежедневните неща както увеличават съдържанието на течност в дисковете и движението на течността през тях, така и стимулират клетъчния метаболизъм на дисковете като цяло. Този прост физиологичен факт (наречен механобиология) дава на дисковете най-добрата възможност да регенерират или да се лекуват и е особено важен за разбирането и прилагането на ефективна „терапия на гръбначния стълб“. Механо- биологията подчертава основния фокус на самолечението и различните начини за осъществяването й са обяснени във всеки от следващите раздели.

Хранене на дисковете

Крехката жизненост на дисковете, даже когато са здрави, означава, че храненето е критично важно за справянето с непрекъснатите случайни травми на всекидневието. Бедното хранене на дисковете от дълго време се смята като главна причина за дегенерирането на дисковете. От това следва, че физиотерапията (кинезитерапията) следва да подобри храненето на дисковете - конкретно чрез увеличаване на способността на дисковете да задържат и да обменят вода.

Две са основните средства за обмен на течности, с помощта на който хранителните вещества се абсорбират, а отпадъчните продукти се изхвърлят от дисковете. Първият е механизмът „дифузия“, описан по-рано, и той действа като денонощна обмяна - старата течност се отделя през деня, а прясната се поглъща през нощта. През деня течността се изстисква през стените на диска и главно през крайните пластини на прешлените. С това обезводняване се получава слягане на колоната, тъй като дисковете се сплескват и гръбнакът като цяло губи височина - всички ставаме с около 2 см по-ниски до момента, когато си лягаме. Това средство е ефективно главно при транспортирането на по-малките молекули, които участват в метаболизма на дисковете, като гликоза и кислород.

Второто средство е по-активно през дневните часове. Механизмът на „конвекция“ разчита на измененията на налягането, предизвикани от големите движения на гръбнака. Те създават редуващи се засмуквания и притискания на дисковете. Те прехвърлят малки количества течности навътре и навън от богатите капилярни легла на съседните прешленни тела. По този начин се пренасят по-големите молекули, които имат ниска дифузност - най-важните от тях са цитокините (фактори на растежа- б.ред.), които участват в производството на протеогликани.

Тази вторична „помпена асимилация“ е безценен спомагателен механизъм за хранене на дисковете, особено когато те страдат от преко-мерно свиване. За хората със седящо работно място или шофьорите на далечни разстояния (които имат четири пъти повече проблеми с гърба от средностатистическия гражданин), упражненията с клякане или навеждането (с докосване на пръстите на краката и изправяне до вертикално положение)

Сара Кий 41

са особено важен начин да променят налягането в долната част на гърба. Лумбалните дискове са подложени на по-голямо налягане в началото на навеждането, но при навеждането на гръбнака и увисването се получава ефект на относително засмукване. Дейностите в ежедневието са също толкова полезни. Колкото и скромна да е задачата, динамичното натоварване и освобождаване при движенията на гръбнака засмуква и изпомпва дисковете през деня, като компенсират малки количества течност и по този начин забавят неизбежното слягане на гръбнака.

Пълномащабните движения на гръбнака и тяхното влияние върху движението на течността в дисковете става още по-необходимо при три важни обстоятелства:

- когато стареенето предизвиква запушване на малките отвори на крайните пластини, през които се обменят течностите от вътрешността на тялото на прешлена; - когато стареенето предизвиква фиброза на стените на диска, което ги прави по-трудно проницаеми за движението на течностите; - когато дегенерацията на диска намалява концентрацията на протеогликани, което намалява възможностите за задържане на вода.

Движенията на гръбнака с голяма амплитуда (с колкото се може по-малко резки движения) го поддържат млад и го подхранват. За съжаление, едно от най-старите указания в ортопедичната медицина и терапията на болните гърбове е да се ограничи движението, а това пряко влошава храненето на дисковете и възстановяването на гръбначния стълб.


добре познаваме. При нашата височина можем да се наклоним назад, за да минем под пръчката при танца лимбо, и да се наведем напред, за да изрежем

Движения на прешлените

Движенията на дисковете в гръбначния стълб са комбинация от плъзгане, наклоняване и усукване. Всяко от тях поотделно допринася твърде малко за общото движение, но събрани в едно, те дават огромна, широкообхватна подвижност на гръбначния стълб, която ние толкова

Сара Кий 43

ноктите на краката си. Е, добре де, някои от нас могат. Плъзгането е най-скромното от движенията на прешлените. Горният

прешлен се плъзга напречно напред, назад и от едната към другата страна на долния прешлен, но фактическите разстоянията на преместването са минимални. Плъзгането представлява всъщност фоново движение, което намества прешлена в по-добро положение за действие. Той подготвя сцената и поставя прешлена в оптимално стартово положение за следващите по-активни действия - наклоняването и усукването.

Така например, когато се навеждаме, за да докоснем пръстите на краката си, всеки прешлен се премества постепенно напред върху долния, като горният заема идеалното начално положение за наклоняване. Елементът плъзгане добавя обичайното качество на плавност на начина, по който се движат всички живи същества (бягащият гепард е великолепен пример). Без това всички двигателни активности биха били много по-отсечени и на тласъци, а не толкова изящни и всеобхватни. Например, една възрастна дама, която се тътри по тротоара, има твърде малко плъзгане в ставите си.

Точното количество на плъзгане на прешлените е важно - това е свойство на здравите гърбове. Твърде малкото или твърде многото плъзгане води до проблеми. Ако сегментът се плъзга твърде малко, той става твърд и нееластичен. И трябва да се отбележи, че когато започне дегенеративния процес, това е първото нещо, което се случва. Въпреки че не можете непременно да я видите, най-напред само ще я почувствате - тази липса на фоновото движение ще направи гръбнакът ви да се чувства по-стегнат, по-ограничен и по-затруднен във всичко, което прави. Накратко, това ви кара да се чувствате по-схванати и по-възрастни, отколкото сте всъщност.

Другата крайност е, когато прешленният сегмент е нестабилен, защото има прекалено голямо плъзгане. Това възниква, когато гръбнакът се навежда и горният прешлен се плъзга напред върху долния. Това е известно като сегментна нестабилност и фактически произхожда от втвърдяването на един сегмент. Това, което прави разликата между първото и второто, е пълната дегенерация на подвижния сегмент. Това е темата на тази книга и навсякъде се разглежда стъпка по стъпка.

При нормална подвижност на сегментите всички прешлени се въртят върху своите течни лагери-дискове и техните фиброзни стени задържат всичко на мястото му. Когато горният прешлен се измести от центъра, налягането в мрежата на стената се увеличава и това спира движението. И щом като навеждането е включено в движението, появява се още една спирачка под формата на изтласкващото налягане от ядрото на диска.


При навеждане напред, което е нашето най-често повтарящо се действие, здравото ядро на диска се премества поради налягането към задната страна на диска. Преместването на това „плаващо мехурче от течност“ натиска задната част на прешлена нагоре и по този начин „огъва“ сегмента в едно навеждащо действие. Отварянето на задната част на вътрешното пространство също увеличава задържащото напрежение на мрежата на фиброзния пръстен на диска, което създава мощно ограничение от капсулните връзки на фасетните стави.

По този начин един добре хидратиран диск осигурява високо вътредисково налягане. То увеличава динамичното втвърдяване на стената на диска и задната система от връзки. Освен това той осигурява добро пружиниране и разделяне на два съседни прешлена. Така че можете да видите как се подобрява ограничителната функция на предния и задния дял и фактически се създава „стабилност“ на работещия сегмент. От друга страна, ако в ядрото на диска няма достатъчно вода, той се свива и сегментите се доближават, кост върху кост. Освен това, обезводненият диск не може да осигури достатъчна пъргавина за пружиниращо наклоняване на горния сегмент, когато гръбнакът се навежда, и вместо да се наклонява, върху сегмента ще действа режеща сила. Както ще прочетете в Глава 6, обикновено по този начин един дегенериращ диск става прекалено подвижен в гръбначния стълб и може да стане нестабилен. Сегментната нестабилност е крайния етап в разрушаването на сегмента. Фасетнн стави на гръбначния стълб

Всеки подвижен сегмент има две фасетни стави, които оформят задния дял. Това са анатомични съединения там, където прешлените се свързват в задната част на гръбначния стълб. Те предпазват задните ъгли на всеки диск,

Фигура 1.15 Навеждането задейства собствената си спирачка, когато движението на ядрото на диска назад предварително напряга задната стена на диска. Това държи двата прешлена стабилно свързани.

Сара Кий 45

зад отвора на канала на гръбначния мозък. Костната връзка на ставните израстъци дава проста вътрешно свързана верига от двете страни на гръбначния стълб, която свързва в едно сегментите му. Ако ги нямаше, прешлените щяха да могат да се завъртат върху дисковете си и гръбнакът би могъл да се връзва на възли както при героя от комиксите- човека-каучук. Лумбалните ставни израстъци не носят голям товар, освен когато дискът е изтънял или има прекалено голяма лумбална лордоза, но те се износват непрекъснато поради това че контролират движенията на техния прешлен.

Съседните прешлени дават две противоположни повърхности, за да образуват чифт фасетни стави. Две костни вдлъбнатини излизат нагоре от долния прешленен пръстен (горни ставни стьлбчета). Те си взаимодействат с двете изпъкнали, които се спускат надолу от горния прешленен пръстен (долни ставни стьлбчета). Гладката разделителна повърхност при съвпадането на тези четири плътно опиращи се стьлбчета образува две ставни съединения. Те пасват плътно, като две свити длани - вдлъбнатината на едната пасва точно на издатината на другата. Всяка от тях е покрита с обвивка от хиалинов хрущял със свръхгладка полуеластична повърхност и перлен блясък.

Изпъкналостта на горните повърхности на израстъците и вдлъб- натостта на долните позволява на горния прешлен точно да заеме мястото си. Точното изравняване на предната и задната част на лумбалните ставни израстъци улеснява навеждането напред, но ограничава всички други движения на долната част на гръбначния стълб (поясната област). Това означава, че прешленът се мести само напред и назад, като колелата на влак, които се движат по релсите, без никога да завиват наляво или надясно (макар че могат да се наклоняват малко и встрани). Това позволява да навеждаме горната част на тялото си напред, като механичен кран, за да стигнем с ръце или лице там, където ни е удобно.

Фигура 1.16 Долните фасетни повърхности са вдлъбнати, за да поемат горните фасетни повърхности, които са изпъкнали. Сдвоените фасетни стави ограждат отзад канала на гръбначния мозък на всяко ниво на сегментите.

46 БИБЛИЯ НА ХОРАТА С БОЛКИ В Г ЪРБА

Ограничаването на лумбалните усукващи движения от фасетни- те стави има основателна причина: това предпазва от бързо износване. Усукващото действие на кръста е особено вредно за дисковете. То заплашва присъщата слабост на техните стени, особено когато е придружено и с повдигане на тежест.

Понеже само всеки втори от слоевете от „лучени люспи“ на фиброзния пръстен на диска предлагат ограничение, (докато влакната на другата половина се разхлабват, без да оказват някаква помощ), повтарящи се усуквания могат да бъдат разрушителни.

Синовиалните стави са най-трудоспособните и еластични стави на тялото. Всички те имат общи свойства, независимо дали са на пръстите, колената или на фасетните стави на гръбначния стълб. Те имат гладък хрущялен слой на противостоящите повърхности, за свеждане на триенето до минимум, и са свързани в едно чрез здрав фиброзен маншет (ставна капсула), чиято вътрешна повърхност отделя синовиална течност, която действа като смазка.

Хрущялът позволява на противоположните повърхности на израс-тъците да се плъзгат помежду си с податливата консистенция на пльтна, мека пластмаса. Така те се деформират недоловимо, когато костите се допират. Освен това прекият контакт изтласква течността навън, но когато натискът изчезне, хрущялът, възстановявайки формата си засмуква водата обратно. По този начин хрущялът, който няма кръвоносни съдове, поддържа здравето си чрез създаване на „циркулация“, като чрез нея поема хранителни вещества и изтласква отпадъчните продукти.

Изумително леката и хлъзгава синовиална течност намазва повърх-ностите на хрущяла и ги измива, както сълзите оросяват окото. Здравата ставна капсула държи течността под налягане, което разделя повърхностите на ставата една от друга и смекчава ударите на костите една в друга. Това означава също, че ставата действа като течна възглавничка (в хидравлична обвивка), която улеснява движенията и премахва резките движения.

Освен това синовиалната течност почиства стаеното пространство като премахва частиците от хрущяла, ерозирани от основйото му легло по време на работа. Синовиалната мембрана отделя големи клетки, които се хранят с

Фигура 1.17 Предно-задната конфигурация на чашковидните лумбални израстъци улеснява навеждането напред. Освен това тя блокира усукващите движения, които отслабват дисковете.

Сара Кий 47

хрущялна тъкан (макрофаги) в потока от плаващи отломки. Тези клетки заобикалят всяка частица, както амебата пленява храната си, и ги разтварят чрез фагоцитоза. Това почистване е много важно. Без него ставите биха се затлачили със зрънца от хрущял, които действат като тел за миене на тенджери и биха изтрили повърхностите на ставите, докато от тях нищо не остане.

Капсулите на фасетните стави на гръбнака са по-здрави от повечето синовиални ставни капсули. Поради това те обикновено се наричат „капсулни връзки (лигаменти)“. Почти наравно с дисковете капсулните връзки играят роля при ограничаването на лумбалните сегменти, когато гръбнакът се навежда напред, като дискът държи заедно предните дялове, а капсулните връзки държат задните. В допълнение към тяхната свързваща роля, капсулите на фасетните стави са изцяло инервирани (добре снабдени с нерви) и изобилно кръвоснабдени. За разлика от дисковете, фасетните стави могат да усещат болка и, в отговор на физическо увреждане, са склонни към мощна възпалителна реакция. Поради това фасетните стави са обичаен източник на болки в кръста, особено ако дискът е започнал да дегенерира и, губейки налягане, прехвърля все по-голяма ограничаваща роля върху капсулите на фасетните стави.

Движения на човешкия гръбнак

При елегантния и силен човешки гръб задачата по навеждането и изправянето е възхитителен процес. Мускулите на туловището и гръб-начния стълб, които активно управляват движението, са разгледани по- нататък. Обаче няколко други анатомични особености помагат движението да стане възможно, действайки като физическа спирачка за контрол върху „свободното падане“ на гръбнака при навеждане напред.

Първата от тях вече разгледахме: здравият фиброзен пръстен на диска, който държи „макарите за конци“ заедно. Той допринася за около 29 процента от контрола на сегментите, които отиват напред.

Фигура 1.18 Фасетните стави са синовиални стави с противоположни ставни повърхности, покрити с хрущял, които пасват плътно, като две свити длани. Капсулата държи фасетната става на мястото й.


Когато сегментите се приплъзнат напред, мрежата на фиброзния пръстен забавя първоначалното движение. После, когато гръбначните сегменти се наведат напред, а задната част на вътрешното пространство се отвори, същата диагонална мрежа се разпъва, като оградна мрежа.

Много по-важни за контролираното навеждане, обаче, са различните структури на задния дял. Костните фасетки помагат по два начина: чрез наклонената спираща рампа, образувана от повърхностите на ставата и изключително здравите ставни връзки. Гледани отстрани, долните повърхности на фасетните стави се стесняват нагоре към предната част на гръбнака. Когато гръбнакът се навежда, това означава, че горният прешлен трябва да се повдига нагоре с преместването му напред. (Те действат като аварийните спирачни рампи край участъците със стръмни спускания на магистралите, които постепенно довеждат автомобила до спиране, когато наближи горната част на рампата).

Сара Кий 49

При наклона напред увеличаващото се напрежение на меките тъкани постепенно довежда до спирането на горния прешлен. Към този момент повърхностите на фасетните стави са здраво заключени една към друга и жълтата връзка и капсулите на фасетните стави са опънати до край. Това е изумително остроумна система, в която костта и меката тъкан допълват взаимно своята дейност.

Когато продължим навеждането, горният прешлен започва да се наклонява напред като цяло чрез завъртане на предния край, докато задната част на прешлена се опитва да се повдига нагоре. Тази втора част на движението се ограничава главно от капсулите на фасетните стави. Те допринасят за значителните 39 процента по ограничаването на движението напред. Жълтата връзка допринася с начални 13 процента. Като цяло, фасетните стави допринасят с 52 процента за лигаментното ограничение при навеждането напред.

Важно значение има фактът, че никоя от тези връзки на фасетните стави не упражнява контрол върху плъзгането напред на сегментите, а само върху навеждането напред. Контролът върху плъзгането напред е важен, защото това действие води до излишък (това се нарича „предно срязване“., който създава нестабилния елемент в движението на сегмента. Всички сегменти трябва да избягват усилията на срез, тъй като това може да се окаже разрушително. Липсата на контрол на навеждането напред позволява твърде големи сили на срез.

Процесът е приблизително следния: когато започне навеждането, първоначалното плъзгане напред е само около 2 мм, преди фасетните стави да се включат за спирането му. Когато навеждането продължи, фасетните стави се изключват при наклоняването напред. Това кара задната част на прешлена да се вдига нагоре и да се разда- лечава, като оставя луфт между двете повърхности на фасетните стави. Когато, обаче, задната част на прешлена се е отдалечила, целият прешлен може да се плъзне още напред, докато костната блокировка се включи отново. По този начин по-голямото навеждане позволява по-голямо плъзгане. Впрочем, навеждането на прешлена е онова, на което ставните капсули и


жълтата връзка трябва да противодействат, докато многоразделните мускули (mm. multifidi), най-дълбоките собствени мускули на гръбначния стълб, осъществяват активния контрол на навеждането.

Гръбначномозъчни нерви

В лумбалната зона нервните коренчета излизат от гръбначния стълб под съответния прешлен. По такъв начин лявото и дясното нервно коренче на L1 излизат под първия лумбален прешлен от междината на L1-2 и т.н. Нервните коренчета на L5 излизат на нивото на лумбо- сакралната става. Гръбначномозъчните нерви провеждат импулсите до мускулите, които движат долните крайници и освен това пренасят обра- тно към мозъка сетивната информация от външния свят.

След като излязат от гръбначния мозък, нервните коренчета минават през междупрешленовите отвори (foramen intervertebrae) - те са ограничени от едната страна от фасетната става, а от другата - от диска. Не е идеално решението тези крехки нервни структури да излизат точ- но през машинарията на сложния човешки шарнир. Това означава, че те минават между двете структури, които най-често причиняват проблеми в гръбначния стълб.

Фигура 1.22 Сегментите имат малко лигаменти за контролиране на плъзгането на прешлена напред и много лигаменти за ограничаване на наклона на прешлена напред. По такъв начин контролирането на срязващите сили върху сегментите се осъществява чрез ограничаване на наклона на прешлена.

Сара Кий 51

Когато всяко нервно коренче излиза по своята си работа, от едната си страна то има диск, който всмуква и изхвърля течност, а от другата - фасетната става с нейната торбеста капсула, която се разтегля и свива. Нервът е донякъде защитен от тези действия с предпазен маншон или нервна обвивка, която се намира точно зад гръбнака, подобно на маншета на пола, която се подава под палтото.

Както ще прочетете в следващата глава, патологичното изменение на диска и на фасетната става може да доведе до тяхното удебеляване, втвърдяване и подуване. Поради непосредствения допир, възпалението може да се разпространи към нервното коренче просто защото е прекалено близо. Възпалението на нерва предизвиква страшна болка, слизаща надолу по крака, известна като ишиас.

Фигура 1.23 Коренче на гръбначномозъчен нерв, който излиза от гръбначния стълб като минава между диска, който се всмуква и раздува от едната страна и капсулата на фасетната става, която се разтегля и свива от другата страна. Това е едно несигурно, опасно разположение.


Мускулите, които движат гръбначния стълб

Колкото и прекрасна да е конструкцията на гръбначния стълб, тя щеше да бъде едно нищо без динамичния принос на мускулите. По същия начин, както една марионетка представлява купчина от пръчки на пода, без конците, които я движат, човешкият гръбначен стълб и неговите сегменти, представляват инертен, завалящ се прът без мускулите.

Мускулите на човешкото тяло работят точно както конците на ма-рионетката. Те дърпат лостовете и карат тялото да се движи. Те ни поз-воляват да продължаваме да държим мислещата и активна горна част на тялото изправена, за да можем да работим ефективно в заобикалящия ни свят. Без динамичната поддръжка на мускулите гръбначният стълб би паднал. Мускулите играят динамично синхронизирана роля в поддържането на скелета изправен и управляем в по-голяма степен, отколкото можете да си представите. Достатьчно е да видите печалните случаи на полиомиелит, за да разберете това.

При парализирани мускули на туловището гръбначния стълб се срива около себе си в бавно движение, подобно на разрушаваща се вита стълба, при което гърдите изчезват в корема и таза. Коремните мускули играят критична роля при поддържането на изправено положение на гръбначния стълб.

Освен това коремните мускули играят критична роля при навеждането на гръбначния стълб. Въпреки че има известно неразбиране относно механизма на неговото осъществяване, практикуващите терапевти от целия свят признават важността на здрави коремни мускули при лечението на

Фигура 1.24 Правият коремен мускул (га. rectus abdominus) минава отгоре до долу отпред по корема, докато вътрешните и външните коси мускули (m. obliquus intemus abdominus, т. obliquus extemus abdominus) се кръстосват един върху друг, образувайки „X“ и очертават страните на талията.

Сара Кий 53

проблемите на гърба. И до ден днешен, изследователите не могат да се разберат относно най-добрия начин за укрепване на тези мускули. Аз, естествено, също имам свое мнение, което ще прочетете по-нататък в книгата.

Коремните мускули се простират вертикално, хоризонтално и ди- агонално, като обхващат мекия корем в листове от активна тъкан. Когато тези листове се свиват, техните влакна се скъсяват и наклоняват гръбначния стълб напред. При статична работа те притискат талията, като образуват фигура, която напомня „пясъчен часовник“ и правят корема плосък. Този ефект намалява вътрешното коремно пространство, което автоматично повишава вътрешното коремно налягане.

Силната коремна мускулатура стабилизира гръбначния стълб от предната страна по няколко начина. Първо, силното едновременно свиване с гръбните мускули поддържа гръбначния стълб във вертикално положение. Това е подобно на движението на вода нагоре в пластмасова бутилка, когато я стиснете в средата. (Ако бутилката е без капачка, съдържанието ще се изхвърли през гърлото.) Напрежението между сегментите се увеличава, когато гръбначният стълб расте на дължина.

Второ, силното свиване на коремните мускули дърпа корема навътре, като леко извива кръста назад и създава джоб от високо вътреш- но-коремно налягане пред гръбначния стълб, подобно на въздушната възглавница в автомобила. Освен, че втвърдява гръбначния стълб , зад- ното налягане върху лумбалните сегменти ги предпазва от срязващите усилия на единия върху другия, когато гръбначния стълб се навежда. При наклона напред, кръстът става по-подчертан и задните части на прешлените се разгръщат ветрилообразно, като люспи на риба, а задните връзки достигат максималното си напрежение и създават блокировка. В критичната точка натоварването се прехвърля от мускулите на опънатите връзки и гръбначният стълб става по-стабилен.

Когато се навеждаме, коремните мускули и техните антагонисти, гръбните мускули по задната част на гръбначния стълб, помагат в ко-ординираното навеждане на гръбнака. От предната страна коремните мускули осигуряват хидравликата за голямата прецизност. С фантас- тична, безшумна точност те ни позволяват да регулираме височината си, докато дългите въжета на повдигащите гръбни мускули позволяват на гърба да се движи, подобно на кран, който се разгъва. Те встъпват изцяло в действие при наведена дъга на гръбначния стълб, когато сме близо до пълното навеждане.


Независимо дали навеждането е голямо или малко, навеждането на тежката в горната си част колона и после нейното изправяне е изумително трудна задача, особено когато е съпроводена с повдигане на тежест. Някои математически изчисления внушават, че малкия размер на дългите гръбни мускули и големите ъгли правят тази задача нерешима. Тъй като обаче всички знаем, че нашите гръбнаци могат да се навеждат и да се изправят, при това почти без усилие (при някои по-добре, отколкото при други), ще трябва най-малкото да признаем, че работещият гръбнак е страхотно ефективно нещо.

При навеждане мускулите на гръбначния стълб и туловището работят по два различни начина: те фиксират централизирано сегментите в едно, за да ги под държат, стабилни, а после контролират навеждането на цялата колона. Това вертикално фиксиране на гръбначния стълб е важен подготвителен принос към стабилността, докато самото навеждане е почти свободно падане. Вместо да правят нещо конкретно, главната работа на мускулите е да запазват контрола върху навеждането на колоната, така че нищо да не се „разкопчава“.

Отслабването на централизираното „законтряне“ е едно от първите неща, които тръгват на зле в гръбначния стълб, когато започне неговото увреждане. Ние все още не знаем защо става така и дали това е причина или резултат. С други думи, ние не можем да кажем дали мускулите рефлекторно ограничават, когато има възпаление между сегментите, или възпалението възниква, когато има слабост на мускулите, които държат сегментите заедно.

При изправянето от наведено положение целият процес работи обратно. Докато гръбначният стълб е все още наведен, блокировката на връзките го държи стабилен и изправянето започва със завъртането на таза

Фигура 1.25 Вие трябва винаги да „се разгъвате“ при изправяне с помощта на дългите гръбни мускули (m. erector spinae) и късите вътрешни сегментни мускули, работещи оптимално около гръбначния стълб. Коремните мускули трябва силно да приберат корема навътре.

Сара Кий 55

назад. После статичното напрежение на корема го избутва от предната страна, а късите гръбни мускули работят на сегментно ниво, като из-дърпват всеки прешлен назад. Дългите гръбни мускули (m. erector spinae) работят заедно около обръча на гръбначния стълб, когато сме напълно наведени, и после като опъващи въжета на мачта, когато сме изправени.

Mm. multifidi , особено в началната част от обема на движение, са най-важните собствени мускули на гръбначния стълб. Те излизат от двете страни на гръбначния стълб, на костния пръстен на задния дял, точно над фасетните стави. Те са най-дълбоките сегментни мускули и техните влакна фактически се вплитат в задната част на ставните капсули (което е важно при проблеми със ставите - вж. глави 3 и 4). Влакната след това минават нагоре и навътре към техните прешлени, където се захващат към бодилковия израстък (proccessus spinousus). При изправен гръбначен стълб линията на опъващата сила на влакната на mm. multifidi е почти под 90 градуса (прав ъгъл) към бодилковия израстък, към който е свързан. По такъв начин той е разположен оптимално за контролиране на сегментите още при най-малкото навеждане.

При изправяне от наведено положение mm. multifidi в началото оказват малка помощ в сравнение с мускулната жълта връзка (lig. flavum), като всеки работи от собствената си страна на ставата. По-малкият преден мускул се опитва да затвори ставата чрез плъзгане на двете ставни повърхности заедно, докато по-големите mm. multifidi затварят луфта чрез издърпване на края към задната част на мускулите

Главната роля на mm. multifidi при изправянето е да издърпат задната част на наклонения напред прешлен, подобно на свалянето на вдигаща се гаражна врата. Когато се изправяме, гръбначният стълб се изправя постепенно, сегмент по сегмент, от извито като дъга наведено положение до

Фигура 1.26 По-дълбоките влакна на mm. multifidi тръгват от бодилковия израстък (proccessus spinousus) два прешлена над и минават надолу и странично, за да се вмъкнат в задната страна на ставните капсули. Mm. multifidi са „стражът“ на отварянето и затварянето на фасетните стави


пълно изправяне. Mm. multifidi са жизнено важни при контролирането на стабилността на гръбначните сегменти и те работят заедно с важния стабилизатор на предния дял — напречния коремен мускул (m. transversus abdominus).

Mm. multifidi извършват друга уникална работа, като помагат на гръбначния стълб да се изправи. Те вдигат по странен начин капсулите на фасетните стави, нещо като натруфена дама, която си събира полите, преди да се качи по стълба. Това предпазва нежната вътрешна обшивка на капсулата от защипване, когато противоположните повърхности се приближават при изправянето на гръбначния стълб. Както ще прочетете в Глава 4, понякога координацията на мускулите е заварена неподготвена и капсулата се оказва болезнено притисната при движението. Смята се, че мускулната жълта връзка (lig. flavum), върши подобна работа от другата страна на ставата. Това предотвратява защипването на торбес- тата капсула, когато гръбначният стълб се изправя от наклон назад.

Другите дълбоки (автохронни) гръбни мускули - хълбочно-ребре- ния (m. iliocostalis lumborum) и дългия мускул на гърба (т. longissimus thoracisj), контролират насочените напред сили на срез на прешлена, въпреки че те работят при много по-труден ъгъл, когато гръбнакът е наведен по-силно напред. Техните влакна минават в посока, по-близка

Фигура 1.27 При навеждането и изправянето жълтата връзка и mm. multifidi работят точно в центъра на движението, за да предотвратят защипването на ставната капсула от ставата.

Сара Кий 57

до предно-задното подравняване. При изправянето на гръбначния стълб те плъзгат прешлените назад в обратно на срязващото действие, подоб- но на плъзгането на чекмеджетата на шкаф. Най-дълбоките влакна на мускулът, изправящ гърба (ш. erector spinae) имат по-голям напречен наклон, отколкото повърхностните, и те също допринасят за контролиране на плъзгането напред на сегментите.

Най-дълбокият, напречният коремен мускул (ш. transversus abdominus), играе уникална роля, като помага за изправянето на гръбначния стълб, тъй като работи едновременно и като коремен, и като гръбен мускул. Той излиза от двете страни на бялата линия (linea alba) - тясната бразда, която минава през средата на корема - и минава напречно като пояс около талията, под нивото на пъпа. От двете страни на гърба мускулите се свързват в пласт от влакнеста тъкан, която изпълнява много

Фигура 1.28 Посоката на влакната на хълбочно-ребрения мускул (m. iliocostalis lumborum) и дългия мускул на гърба (т. longissimus thoracis|), помага за плъзгането на прешлените назад при изправянето на гръбначния стълб, обаче поради неблагоприятния ъгъл на теглене тяхното действие е слабо.


важна роля и е наречена гръдно-поясна фасция (fascia thoraco- lumbalis). Влакната на тази фасция образуват диагонална решетка,

Сара Кий 59

която се закрепва на различни нива към двата напречни израстъка на лумбалните прешлени.

Когато мускулът се свива, той създава въздушна възглавница с високо налягане пред гръбначния стълб (подобно на всеки друг коремен мускул). Но едновременно с това упражнява странична, теглеща сила върху торако-лумбалната решетка. При разпъването й тя става по-тясна във височина. Това свива „макарите за конци“ една върху друга и дърпа надолу страничните части на прешлена, като по този начин фиксира гръбначния стълб.

Също както многоразделните мускули (mm. multifidi) помагат за регулиране на навеждането, напречният коремен мускул (m. transversus abdominis) изпълнява много важна роля във фиксирането на лумбалните прешлени при подготовката на гръбначния стълб за действие. Това гарантира, че гръбначният стълб няма да наруши стабилизацията си веднага, щом другите движения започват да го дърпат насам-натам. Тази стабилизация работи по всички възможни начини - от едва доловимото до впечатляващото движение. Например, стабилизацията на гръбначните сегменти ни позволява да се въртим в леглото през нощта, без да се събуждаме. Тя, се получава автоматично, когато видим топката

Фигура 1.29 Напречният коремен мускул (m.transversus abdominis) съставлява най- дълбокия слой на коремната мускулатура. Като „забележителен мускул“, той изпълнява две действия в едно: прибира корема отпред и изправя гръбначния стълб чрез стягане на гръдно-поясна фасция отзад.


за тенис да прелита над мрежата към нас. Лумбалните сегменти се пре-връщат в твърда колона при очакване на друга дейност, които трябва да вършим. Със склонността на напречния коремен мускул (m. transversus abdominis) да отслабва, гореспоменатите действия (и не само те) са толкова болезнени при проблематичен гръб.

Скорошни научни изследвания водят до мисълта, че напречният коремен мускул (m. transversus abdominis) се подпомага при поддържането на стабилността на сегментите от постоянно действащия дихателен мускул - диафрагмата. Като пример на природна целесъобразност, и двата правят завой на 180 градуса, за да поддържат напречното напрежение на гръдно-поясна фасция (fascia thoraco-lumbalis). Тъй като дишаме непрекъснато, не бих могла да си представя по-добър партньор. Какво би могло да бъде по-подходящо от впрягането на дихателния механизъм в помощ на друг, също толкова фундаментален механизъм: поддържането на централната опора на тялото невредима?!

Това става така: диафрагмата е фиксирана частично към страните на гръдно-поясна фасция (fascia thoraco-lumbalis). Това е огромен купол от съкращаваща се тъкан, която разделя гръдния кош от коремната кухина и образува две водонепроницаеми отделения. Ние поемаме въздух, когато диафрагмата се свива, става по-плоска и се спуска надолу в гръдния кош.Това увеличава обема на кухината на гръдния кош, но намалява налягането и кара въздухът да влиза през носа. Свиващата се диафрагма тегли странично страните на гръдно-поясна фасция (fascia thoraco-lumbalis), което кара всяко вдишване да раздалечава лумбалните сегменти. Когато вдишваме, поясната част на гръбначния стълб остава обезопасен, когато извършваме различни двигателни дейности.

Когато е време да издишаме, диафрагмата се отпуска, повишавайки налягането вътре в гръдния кош над външното и предизвиква поток навън. В същото време диафрагмата предава властта на напречния коремен мускул (m. transversus abdominis), който е активен по време на фазата на издишване, но също упражнява напрежение върху гръдно-поясна фасция. По време на издишване той „стяга талията (колана)“, което автоматично повишава вътрешно-коремното налягане, като помага да се стабилизира гръбначния стълб.

По такъв начин с всеки мускул, който участва в поддържането на напрежението на гръдно-поясната фасция, ние държим гърба си стабилен, само чрез дишането. Това обяснява защо при болки в гърба, кашлянето често пррвокира болка. Форсираното издишване се съчетава със силна, неволна контракция на коремната мускулатура, която дърпа рязко гръдно-поясната фасция настрани. Това тласка прешлените вертикално и неизбежно предизвиква болка в проблемната част.

Управлението на дишането от гръдно-поясната фасция (fascia thoraco-lumbalis) обяснява също защо автоматично задържаме дишането, когато вдигаме нещо тежко. Задържаното дишане и стягането на корема задействат едновременно двете мускулни системи, като повишават напрежението в гръдно-поясната фасция. Лумбалните сегменти са двойно осигурени.

Сара Кий 61

Щангистите правят точно това - когато се наведат, за да хванат лоста на щангата, те правят дълбоко вдишване и го задържат, като едновременно си „гълтат“ корема. Някои професионалисти даже носят колани, за да увеличат силата на напречния коремен мускул (т. transversus abdominis), с което да улеснят генерирането на мощност за поддържане на лумбалните прешлени в правилна позиция един спрямо друг, докато мускулът тегли гръбначния стълб към изправяне.

СараКий 61

2 Втвърден гръбначен сегмент

Това е първият етап от разрушаването на гръбнака, когато един прешлен става по-твърд от останалите, като несмазано звено от вело-сипедна верига.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ВТВЪРДЕНИЯТ ГРЪБНАЧЕН СЕГМЕНТ?

При добре смазана верига на гръбнака, твърдият гръбначен сегмент представлява един ленив прешлен. Той участва с по-малко желание в общото движение на гръбнака и обикновено не причинява проблеми - просто си стои там, придвижван от по-енергичните си съседи, които при това го компенсират.

Когато гръбнакът изпълнява своята обичайна широко обхватна двигателна дейност, всеки сегмент допринася малко повече, за да се свърши работата, в която втвърденият прешлен се включва малко по- малко от нормалното.

Повечето гръбнаци имат случайно разпределение на твърдите звена, разпръснати навсякъде - от основата на черепа до кръста. Някои части на гръбнака са по-подвижни от други. Шийният дял на гръбначния стълб, например, при всичките си движения е по-подвижен, докато кръстът е по-скоро фундаментна поддържаща колона. В другите части на гръбначния стълб някои движения са с голям обем на движение, докато други са ограничени. В гръдната област страничния наклон не е голям поради наличието на ребрата, но завъртането (ротацията) и усукването е много свободно.

В поясната област всички движения са сведени до минимум, освен навеждането напред. Най-важните анатомични особености на тази част на


гръбначния стълб са конструирани така, че да му помагат при изпълнението на тази единствена, най-важна роля.

В известен смисъл главната функция на поясната част на гръбначния стълб е да позволи на скелета да се сгъва в средата и следователно да е регулируем във височина. Поради това е възможно да поставите ръцете, очите, ушите и устата, всъщност „мислещата“ част от тялото си в положения, при които те да бъдат най-полезни.

Интересното е, че най-малко подвижните и най-подвижните лумбални сегменти са вертикално един над друг. Най-отдолу, петият лумбален прешлен (L5) е най-малко подвижният, а прешленът непосредствено над него (L4) е най-подвижният. Въпреки че L4 може „да се втвърди“, не би било изненадващо този сегмент най-често да развива проблеми, свързани със свръх-подвижност (вж. Глава 6, „Нестабилен гръбначен сегмент“., докато L5 е най-често диагностициран като „твърд гръбначен сегмент“.

Един сегмент с намалена подвижност става лесен обект за травми-ране, тъй като не може да поеме натоварванията така лесно, както оста-налите. Този прешлен не може да се завърта при внезапен удар и поради това е чувствителен към натоварване. Едно невнимателно движение може да доведе до блокиране на проблемния прешлен със завъртане около оста му, подобно на винтовия капак на буркан при завиването му. Ако това е достатъчно сериозно, задната част на прешлена (бодилковия израстък) може да бъде видимо извън линията на останалите. Често обаче той трудно се мобилизира мануално в трансверзалната равнина (трудно се ротира обратно), за да се изравни с останалите. Болката от този вид проблем обикновено се усеща само от едната страна на гръбначния стълб. При докосване на прешлена тя се проявява също и като усещане за „натъртена кост“.

Фигура 2.1 Дискът на един втвърден (ригиден) гръбначен сегмент прилича на втвърдена шайба между неговите два прешлена. Това прави горния прешлен по-твърд при палпация.

Сара Кий 63

ПРИЧИНИ ЗА ПОЯВАТА НА „ТВЪРД ГРЪБНАЧЕН СЕГМЕНТ“

Непрекъснатата компресия на гръбначния стълб намалява храненето (метаболизма) на диска; Гравитацията намалява течността в дисковете; Слабостта на коремната мускулатура позволява на гръбнака да „потъне»; Статичните пози ускоряват загубата на течности, а недос-татъчното разнообразие на движения възпрепятства обмяната на течности; Хроничният защитен мускулен спазъм притиска проблемния диск; Порочните пози увеличават компресията на нервните структури и намаляват метаболитната активност на дисковете;

• Нараняването може да разкъса хрущялната пластина между прешлена и диска.

Непрекъснатата компресия на гръбначния стълб намалява метаболизма на диска

Синтезът на протеогликани се намалява, когато дискът не може да се подлага на необходимите изменения на налягането. С намаляването на протеогликаните дискът губи способността си да привлича течност. Мощната осмотична или „дифузионна“ помпа постепенно губи мощност, като намалява възможността на диска да се храни сам. Настъпва цикъл на гладуване, тъй като дискът не може да привлича вода и се втвърдява при загубата на течности. По този начин той допълнително намалява своята подвижност и способността си да поглъща течност, което още повече намалява метаболизма му. Тъй като втвърденият (дегенеративно променен) диск прогресивно губи височина, здравината на целия сегмент постепенно се нарушава.

Девитализацията на диска става по-бързо, когато гръбнакът е под-ложен непрекъснато на високи натоварвания. Те възникват при продъл-жително седене, или когато гръбначният стълб е блокиран вертикално от мускулен спазъм. Това се случва също и при ниски натоварвания (при продължителни периоди на почивка в леглото). От друга страна, високите налягания в рамките на физиологическия диапазон стимулират обмяната на веществата. Измененията на налягането в този диапазон най-бързо се осъществяват при ежедневната двигателна активност на гръбначния стълб.

В допълнение към естествената дейност на „изстискване и зас-мукване“, която стимулира образуването на протеогликани, рутинно- то движение също упражнява леко напомпване през дисковете, което


премества хранителните молекули, особено по големите от тях, които имат по-трудна дифузия. Същото конвективно помпане помага за от-страняването на отпадъчните продукти и млечната киселина от диска (остатъчни продукти от клетъчната дейност), които при повишена кон-центрация, потискат метаболитната активност.

След като се установи някакво набъбване на диска, самата непод-вижност на сухия, нееластичен диск намалява степента на измененията на налягането и обема на течността, която преминава през него. И двата механизма - осмотичното и физическото помпане се борят за циркула-цията на течността, но дискът се свива. Изсъхването и изтъняването на диска имат като незабавни последици цяла каскада на разрушаването. Лесно е да разберем защо лечението на гръбначните проблеми трябва да се съсредоточи върху хидратацията и храненето на диска.

Наред с физиологическите реалности, които правят жизнеспособ-ността на диска нестабилен процес, има няколко „външни“ фактора, които карат дисковете да са по-склонни към разрушаване, като по този начин ускоряват дегенерирането на целия гръбначен сегмент.

Гравитацията намалява течността в дисковете

Всички дискове губят течност през деня и я наваксват през нощта. Когато сме изправени, течностите „се изцеждат“ и гръбначният стълб намалява височината си, а когато почиваме и сме в хоризонтално поло-жение през нощта, сегментите не са натоварени и поемат свежи коли-чества течност. Бавната ежедневна картина на изтласкване на старите

течности през деня и компенсирането им със свежи количества през нощта е основният начин, по който дисковете обменят течности, и тази бавна обмяна е единствено възможната, тъй като скоростта на метаболизма на дисковете е ниска.

Сара Кий 65

Като тухла в основата на зида, L5 понася най-голямото налягане. За да може да понася това през целия ни живот, този диск е по-дебел. С времето постоянно действащите надолу сили могат да причинят уве-личаваща се загуба на течност поради описаните по-горе причини, а долните лумбални дискове обикновено се сплескват по-бързо, отколкото другите в гръбначния стълб. Обикновено накрая дискът на L5 става най-тьнкйят.

Вътрешно-дисковите налягания са най-големи, когато седим - тази поза оказва най-голямо налягане върху основата на гръбначния стълб. При продължително седене метаболитната активност на долните лумбални дискове се забавя, тъй като течността от тях непрекъснато се намалява. През първите два часа на седенето дисковете губят около 10 процента от течността си. При това натрупаните един върху друг костни сегменти бавно се слягат в по-плътен допир. След време загубата на течност про-дължава с по-малък темп, докато осмотичното притегляне, упражнявано от протеогликаните в ядрото на диска, се изравни със смачкващия ефект на земното притегляне и загубата на течност се прекрати.

Насочената надолу сила на гравитацията „изстисква“ течността от всеки междупрешленен диск на гръбначния стълб, от кръстната кост до основата на черепа. Това означава, че вечерта си лягаме забележимо по-ниски, отколкото сме били при ставането. Тъй като нашите мускули си почиват, а дисковете набъбват през нощта, сутринта сме по-високи, със заредени дискове, пълни с хранителни вещества, готови да посрещнат деня.

Хората, които прекарват дълги часове седнали, могат прогресивно да развият ригидни дискове, които през нощта да не могат да приемат достатъчно течност. Те често се чувстват схванати при ставане сутрин и им се струва, че гърбът им е крехък като солета. На тях им трябват няколко минути да станат и дисковете да са готови да отделят достатъчно количество течност, за да станат движенията им по-леки. И което е още по-важно, намаленият обмен на течности и постепенното втвърдяване в лумбалните дискове са предпоставки за разрушаването им.

Бягането за здраве е особено вредно за кръста! Това е така, защото силите на компресия са много по-големи. Маратонското бягане изхвърля още по-големи количества вода от дисковете, при което общото снижаване на ръста може да достигне до 5 сантиметра. По-&ьрзото бягане води до по-малко дехидратиране, тъй като наведената напред поза стяга корема и повдига дъното на таза. Това пък повдига гръбначния стълб и омекотява тласъците върху долните дискове.


Слабостта на коремната мускулатура позволява на гръбнака да „потъне“

Когато гръбначния стълб се навежда напред, силната контракция на коремните мускули играе важната роля на „подпорна стена“. Мощното свиване на трите слоя коремни мускули създава по-високо вътрешно-коремно налягане, което удължава гръбначния стълб отвътре и увеличава якостта на еластичните връзки на дисковите стени. Това осигурява по-голяма сигурност на сегментите, когато гръбнакът се премества, намалявайки тяхната тенденция към приплъзване един спрямо друг. Добрият тонус на коремната мускулатура също върши важни неща, докато вие си седите. Едновременното съкращаване на коремните и гръбните мускули изправя гръбначния стълб, прекратява притискането на сегментите към таза и компресията на лумбалните дискове.

Когато подпорната коремна стена е слаба, тя не може да създаде достатъчно сила, насочена нагоре, която да компенсира насочената надолу сила на гравитацията. Когато талията се разшири и коремът прелее над колана като увиснала торба с плява, съдържанието на корема се излива напред, което допълнително тегли гръбнака надолу. Когато състоящата се

Фигура 2.3 Силното стягане на корсета от коремни мускули повишава вътрешно-ко- ремното налагане и издължава гръбначния стълб нагоре, което намалява налягането върху лумбалните сегменти. (I. A. Kapandji, „The Physiology of the Joints“.

от множество сегменти колона се врязва още по-силно върху кръстната кост (os sacrum), натоварващото налягане върху долните сегменти се увеличава, добавяйки непрекъснато товар, който намалява метаболитната активност, особено на диска под L5. Фигура 2.4 По време на продължителни периоди в седнало положение, отпуснатата коремна стена позволява на лумбалните сегменти на гръбначния стълб да се притискат надолу към кръстната кост, което води до компресия на долните междупрешлен- ни дискове.

Заслужава да се отбележи, че носенето на товари върху главата, този вековен обичай на по-слабо развитите общества, предизвиква чудесна динамична реакция на коремните и гръбните мускули, които работят в тандем. Коремната преса се стяга автоматично и превръща долната част на корема в напрегнат опорен цилиндър. Повишеното налягане в коремната кухина създава допълнителна повдигаща сила за гръбначния стълб, което предпазва долните сегменти от прекалено натоварване.

Добре би било по този начин да носим товари!

Статичните пози ускоряват загубата на течности, а недостатъчното разнообразие на движения възпрепятства обмяната на течности

Продължителното стоене в едно и също положение кара изпразващата помпа да работи еднопосочно, докато рутинните действия последователно увеличават и намаляват вътрешнодисковите налягания, които помагат за движението на течностите навън и навътре. При нормална лумбална лордоза (извивка на поясния дял на гръбначния стълб напред) в изправено положение фасетните стави са натоварени, което спестява излишния натиск и загубата на течност на диска пред тях. Продължителното наведено положение напред изключва лумбалните прешлени от защитата срещу компресия, осигурявана от фасетните стави, и така натоварва повече дисковете. При продължително навеждане фасетните израстъци се разделят, което натоварва дисковете па предната страна и намалява количеството течност в тях.


Продължителното навеждане напред и концентрирането на погледа върху малко зрително поле се срещат често на работното ни място, независимо дали сме пред клавиатура, работим на поточна линия или сеем ориз на нивата. Наведената поза притиска лумбалните сегменти на гръбначния стълб един към друг отпред и ги подлага на продължителна компресия. Високото натоварване е един от главните фактори по пътя към разрушаването на лумбалните гръбначни сегменти.

На фигура 2.5 можете да видите, че наведеното положение от ди-аграма В причинява десет пъти по-голяма загуба на течност от ядрото на диска и 50 процента повече от фиброзния пръстен, отколкото при нормалната лордоза в стоеж, показана на диаграма А. Това обяснява пределно ясно защо при болки в гърба седенето в отпусната поза с възглавница зад кръста е толкова важно.

Повтарящите се наклони напред са двойно по-разрушителни, когато се извършват почти без разнообразие от „други“ дейности, които да извеждат скелета от неговата обичайна прегьрбеност. Понякога, когато сме пред компютъра, ние се подчиняваме много често на нашите инстинкти и се протягаме назад в широка, нефункционална поза. Често тези почивки са твърде кратки и редки, за да създадат толкова необходимото редуване на наляганията. Смятам, че в днешния свят отпуснатите прегърбени пози в седнало положение са най-честата причина за проблемите с кръста. Ниското, но продължително натоварване също забавя метаболизма на диска, макар че в действителност, хоризонталното положение при лежане в леглото, когато дисковете не са натоварени, представлява много по-слаба форма за разрушаване на диска. Второто важно средство за подаване на хранителни вещества към диска е физическата активност. В известна степен дисковете се хидра- тират сами,

Фигура 2.5 Отпуснатата (флектирана) поза на поясната част на гръбначния стълб (В) предизвиква по-голяма загуба на течност на междупрешденния диск, отколкото изправената, лордотична поза (A). (М. A. Adams, „ The Biomechanics of Back Pain ")

Сара Кий 69

като използват голямата активност на гръбначния стълб, при която сегментите се разделят и създават слаб ефект на засмукване, за да привлекат течност от телата на прешлените. За съжаление, относителната стабилност на L5 се равнява почти на липса на подвижност, което затруднява този сегмент при компенсирането на изгубените течности. Като най-натоварен диск, той е в крайно неблагоприятно положение. Компромисът между подвижността и стабилността при L5 му пречи да се бъде „хем дебел, хем жизнерадостен“.

Това е още по-важно, ако поради някаква причина гръбнакът е по-малко активен. Ако имате болка, или, което е още по-важно, ако се страхувате да се движите, вашите най-долни дискове се сплескват по-бързо. При недостатъчно навеждания и изправяния, помпата на налягането не е достатъчна за прехвърляне на течностите навътре и навън и храненето на дисковете страда. Ниските нива на физическа активност ускоряват увреждането на лумбалните дискове.

На схема А от диаграмата по-долу може да видите, че разтягането в лордотична поза (дъга напред) увеличава дифузията на течности в предната част на дисковете, докато на схема В се вижда, че навеждането напред изтегля по-голямо количество течност в задната част на дисковете. По този начин двете крайни положения на навеждането и изправянето се редуват при засмукването на течности.

Движението е животворен извор за дисковете. Изследванията в миналото показват също, че пациенти, които са приковани в леглото по причини, които не са свързани с гърба, губят от масата на дисковете. Измерванията на ръста преди и след приковаването към леглото показват, че даже здравите дискове непрекъснато изтъняват при продължително бездействие и намалено гравитационно натоварване. Това е от голямо

Фигура 2.6 При наклон назад на поясния дял на гръбначния стълб (А) течността се засмуква в предната част на фиброзния пръстен на диска. При наклон напред (В) течността се засмуква в задната част и се изтласква от предната. (М. A. Adams, The Biomechanics of Back Pain)


значение за лечението на гръбначния стълб, където пълноценното движение трябва нарочно да компенсира намалената концентрация на протеогликани и проницаемостта на крайните пластини на прешлените, проблеми които са типични за процеса на стареене.

Липсата на физическа активност през дневните часове прави нашите мускули и другите тъкани по-меки и намалява тяхната еластичност. Това пречи на гръбначния стълб да се възстанови при опитите му да „порасне“ през нощта. По такъв начин общата обездвиженост на тялото косвено увеличава налягането върху нашите дискове. Когато дисковете не са свършили дневната си работа, те са прекалено твърди, за да попият течност през нощта. Ето защо аз харесвам пациенти, които преди лягане нарочно се протягат, за да освободят от напрежение гръбнака си.

Здравите дискове поемат течност по-бързо, отколкото я изпускат. Това изисква 6-8 часа през нощта, за да се възстанови обема на течността, „изцедена“ предния ден. Свиващите се дискове могат да поглъщат малки количества течност чрез протягане и извиване през часовете, прекарвани в изправено положение, въпреки че можете да ускорите това чрез лягане по гръб и прибиране на коленете към гърдите. Това обяснява защо едно просто упражнение като „люлеене със свити колене“ е толкова важно във вашия план за ежедневно лечение. Кляканията през деня също противодействат срещу загубата на течност от дисковете, главно чрез шарнирно отваряне на задната част на гръбначния стълб.

Отпуснатото лежане върху гръбното блокче (BackBlock), което представлява твърд паралелепипед, разработен и използван за упраж-ненията на Сара Кий, подобен на „тухла за йога“ (yoga brick) или (7-8 см дебела книга, б.ред.) пасивно разтяга лумбалната част на гръбначния стълб (хиперекстензия), което усилва ефекта от свиването на коленете към гърдите. Разпъващата сила е антитеза на натискането и засмукването течност при отварянето на сегментите отпред. Същевременно по-ниско- то вътрешнодисково налягане стимулира метаболизма на дисковете.

Хората, които преднамерено си щадят гърбовете, вместо да се на-веждат към коленете си, фактически сами си причиняват зло. Защото дисковете жадуват за питие. Несъмнено, ако тежестта е много голяма, ще трябва да я вдигате като щангист. При повечето от ежедневните усилия, обаче, като например, да се наведете, за да вземете кутията с прах за пране изпод мивката или да се пресегнете към най-горния шкаф, накарайте гърба си да работи. Запомнете, че това е определено добре за него! Ако упорито държите гърба си изправен, така ще си докарате собствената му кончина. Защото това прави гърба ви по-схванат, дисковете също не могат да се хранят, ставате все „по-чупливи“ и нараства вероятността да развиете нестабилност в проблемното ниво.

Вие постоянно виждате недодяланото навеждане на хора, които отдавна страдат от болки в гърба, и за съжаление те си мислят, че правят най-доброто! Когато се навеждат, за избършат масата или да настроят

Сара Кий 71

радиото си, те държат гърбовете си твърди и се наклоняват настрана, вместо напред. Друг път приклякват - с изправен гръб, сякаш са глътнали шомпол. Често пъти като причина за това се сочи „да не изскочи диска“. Това също е погрешно. Вече стана ясно, че независимо дали коленете се сгъват или не, вътрешно-дисковото налягане при навеждане и изправяне е едно и също.

Голямата схванатост често кара хората да тълкуват неправилно сигналите и ако гърбът ги боли, те са склонни да тълкуват навеждането като забранена зона. Знайте обаче следното: пазенето на гърба по този начин само влошава нещата! То засилва използването на неподходящи мускули и прави дълбоките мускули на гръбначния стълб и коремните мускули толкова слаби, че те не могат да държат сегментите събрани (вж. глави 4 и 6). И най-важното - това прави проблемните нива уязвими към ножичните сили при навеждането и изправянето на гръбначния стълб. Едно лошо движение по време, когато гръбначният стълб работи под неправилно напрежение, може да превърне някакъв лек и поправим проблем в трагично нелечим.

Отварянето на предната част на дисковете при отпуснато пасив- но лежане по гръб върху гръбното блокче под кръстната кост помага за въвличане на течност. Това е много ефективна „мярка против седенето“, която освен това отпуска мекотъканните контрактури, получени през часовете, прекарани в прегърбена поза на стола. Освен разтягането на предната стена на междупрешленните дискове, това упражнение разтяга мощните сгъвачи на тазобедрената става, разположени пред ставата, които са подложени на скъсяване, когато прекарваме часове в прегърбено положение. Повишеният тонус на тези мускули създава напрежение в предната част на корема и бедрата, което затруднява заемането на „нормална поза“ при изправяне.

В дългосрочен план тази напрегнатост има неблагоприятни по-следствия. Тя заставя таза да се наклони напред, което нарушава баланса на гръбначния стълб и създава типичния „увиснал задник“. Освен това, скъсените мускули сгъвачи на тазобедрена става ви карат да правите много по-къси крачки, тъй като е ограничено разгъването (екстен- зията) на ставата.. Това също е лошо за гърба, защото когато трябва да се правят по-дълги крачки, гръбначният стълб е принуден да се върти наляво и надясно, за да компенсира недостатъчната подвижност на тазобедрените стави.

Ако седящата поза е прекалено приведена, това предизвиква адап- тивно скъсяване на предния надлъжен лигамент, който минава пред телата на прешлените, подобно на дълга еластична лента. В здраво състояние неговата роля е да ограничи движението на гръбначния стълб назад. Когато, обаче, се скъси адаптивно, той ограничава гръбнака от


пред като обръч, подобно на силно натегнати тетива. Хората често ос-ъзнават своята влошаваща се стойка и чувстват, че стоят прегърбени, сякаш ризата им е натъпкана прекалено стегнато под колана.

Имайте предвид, че сядането или разполагането на таза върху стол е типично за съвременния живот, но твърде неестествено за живите същества явление. Много туземци все още предпочитат да клечат вместо да използват стол с висока облегалка. В техния делник може да има тичане или носене на тежки товари, при които се притиска основата на гръбнака, но те лесно го разтоварват вечерта, като клечат, докато приготвят храна и вечерят. Да сте виждали сгьрбен на диван масайски воин? Честото клякане представлява голяма част от програмата за самолечение.

Ако се преместите по-напред върху седалката, коремната мускулатура работи по-динамично и дава по-добра опора. Седите ли прегърбени, коремът се издува напред — отпуснат и инертен. Ако седите изправени, без да се облягате, ще почувствате стягането на вътрешния корсет в подпорната стена и как долната част на корема се превръща в твърд и гъвкав цилиндър. Това също води до по-добър баланс в горната част на гръбначния стълб и свободно движение за по-ефективна работа върху неговата основа.

Най-добрият стол за седене пред бюро е така наречения „коленичещ“ стол. Неговата седалка е наклонена на няколко градуса напред, което предизвиква оптимално хлътване на лумбалната част на гръбначния стълб (лордоза) вместо изгърбената С-образна форма. Част от теглото, поемано от коленете и подбедриците върху тапицираната възглавница, намалява

Фигура 2.7 Наведената седяща поза не може да задейства коремните мускули и представлява едно от основните натоварвания за основата на гръбначния стълб.

Сара Кий 73

натоварването върху седалищните кости и кръста. Въпреки, че те са остроумно измислени, важно е да използвате възглавница, когато за първи път използвате такива столове, особено ако вече имате проблеми с гърба. Внезапната необичайна дейност на гръбните мускули, които се опитват да ви държат изправен, могат скоро да усилят болката. Би трябвало да започнете с по десетина минути на ден и постепенно да увеличавате времето. Освен това е важно да бързате бавно, ако имате проблеми с колената и глезените.

Хроничният защитен мускулен спазъм притиска проблемния диск

Ако прекалено пазите гърба си, това понякога може да се превърне в проблем, който нараства като снежна лавина. След по-голямо или по- малко нараняване защитата на мускулите около повредения сегмент го държи без работа, докато възпалението затихне. Обикновено това продължава около един ден и после мускулите се отпускат, като позволяват точно такива движения, които ще помогнат на наранените влакна да зараснат. Отначало лека полека, а после все повече те позволяват на наранения сегмент да се присъедини към останалата част от гръбначния стълб. Ако всичко върви добре, постепенното въвеждане на движения в правилна степен довежда увредения сегмент до пълна функционалност без връщане на болката. Ако обаче повредената става не се възстанови правилно, тя ще остане активен

Фигура 2.8 „Коленичещият“ стол създава почти идеална седяща поза, при което гръбните и коремните мускули работят заедно, за да ви държат изправени.


център на проблеми. Прекалено силният мускулен спазъм може да създаде твърдо звено в

гръбначния стълб, даже когато първоначалното нараняване е било малко. Вертикалното блокиране притиска гръбначния стълб по цялата му дължина, особено на мястото на проблема. С времето тъканите развиват адаптивно скъсяване по вътрешното пространство на гръбначния стълб. По този начин един прешлен действа като ръждиво звено в лъскавата верига на гръбнака, която дрънка, когато гръбнакът се движи, и издава писъци от болка.

Подобен резултат може да има и ако мускулният спазъм продължи да се самоподдьржа, много след като първоначалното възпаление е отшумяло. Обикновено това е свързано с подсъзнателни безпокойства и страх от движение на гърба, когато изглежда, че мускулите развиват собствено съзнание. Те стоят твърдо на стража (мускулите не пулсират, което е общоприета погрешна концепция), като ограничават всички движения на гърба и правят всичко по-твърдо и по-болезнено. Никога не е лесно да се прекъсне цикъла и в раздела за самолечение ще видите как ще трябва да излъжете психологически мускулите да се изключат, преди да започнете с напредъка.

Болката от обикновеното втвърдяване на сегментите, без съмнение, е била наоколо, още откакто сме еволюирали да се движим в изправено положение. Използването на ръцете, за да се подредят всички прешлени в една линия и да станат еднакво подвижни, вероятно е започнало още във времето, когато сме живеели в пещери. Ако искате вярвайте, но дори и днес, това все още е подходяща терапия. На стената в моята клиника има древен египетски текст със схеми на човешки гръбнаци, които се обработват с крака - един метод, който аз все още използвам днес.

Обаче тази книга е за самолечението и аз ще обясня как да правите различни упражнения, при което с помощта на дървен блок, тенисна топка или двойно вдлъбната точилка, и само със собствени усилия, да постигнете свобода на отделните сегменти. Всичко това ще стане по- късно. Засега нека се върнем към онова, което не е в ред.

Порочните пози увеличават компресията на нервните структури и намаляват метаболитната активност на дисковете

Нарушеното алиниране на гръбначния стълб може да е потенциална причина за втвърдяването на сегментите. Аномалиите могат да възникнат от лоши навици в поддържането на Стойката, а също и от вродени гръбначни изкривявания (сколиоза).

Като правило, гръбначните сегменти се втвърдяват по-лесно на местата, където се променя функцията на гръбначния стълб, т.е. там, където се преминава от шийния дял към гръдния кош и от него към поясния дял. Това са така наречените „преходни зони“ и те отговарят на местата, където буквата „S“ (гледана отстрани) променя посоката си. Следователно, най-

Сара Кий 75

вероятните проблемни места са на лумбо-сакрал- ния преход (където поясният дял на гръбначния стълб се свързва към неподвижния таз), на торако-лумбалния преход (където гръдният кош преминава в поясния дял), на шийно-торакалния преход (където вратът се свързва с гръдния кош) и в атланто-оксипиталната става (където костната основа на черепа ляга върху врата).

Прегърбен (кифотичен) поясен дял на гръбначния стълб

Всички преходни зони създават повече проблеми, ако естествената S-образна форма на гръбначния стълб се отклони прекалено много от нормалното. Обаче, неподвижният кифотичен кръст (прегърбен, вместо да е вдлъбнат) е особено проблемен за гръбначния мозък. Това е така, защото фасетните стави на кръста при прегърбено положение са разделени и въобще не поемат тегло. Самите дискове поемат директно удара на компресията, без той да бъде смекчен от фасетните израстъци. Освен това твърдото заобляне на кръста не позволява динамичното навеждане напред при контакт на петата с опората при ходене. При прекратяването на естественото пружини- ране на работещата лордоза много от нивата на гръбначния стълб развиват втвърдяване на сегментите.

Като допълнително последствие намалената метаболитна активност на вътрешните „прещипани“ страни на лумбалните дискове им придават клиновидна форма отпред, увеличавайки по този начин сериозността на изгьрбването. В момент, когато всичките лумбални дискове са принудени да поемат по-голям товар от обичайния, те трябва да го правят при намален хранителен обмен, с който да се извършват жизнено важните текущи ремонти.

Има и друго вредно влияние на лумбалната кифоза: теглото на горната част на тялото е прекалено изнесено напред, пред линията на гравитацията. Съответно, гръбначните прешлени не може да се групират прецизно един върху друг с минимални усилия и възниква „въртящ момент“


Фигура 2.9 По-голямата загуба на течност и намаленият синтез на протеогликани от прещипаната (вдлъбнатата) страна на лумбалния диск ускорява развитието на по- изгърбена (кифотична) стойка.

(тенденция на горната част на гръбначния стълб да се навежда напред) около торако-лумбалния преход. При наведени напред рамене лумбалните сегменти постепенно се плъзгат напред, както притискат гръбнака в средата на лумбалната област. Лумбалната кифоза създава подобна тенденция за цялото тяло към навеждане напред върху таза, което също допринася за типичния вид на „увиснал задник“.

Това е голям източник на напрежение. Болката може да възниква едновременно от две места - от долния и от горния край на лумбалната част

Сара Кий 77

на гръбначния стълб. Проблемите с горните лумбални прешлени често провеждат болка към по-ниските части над лумбо-сакралния преход. Когато се уточняват местата с проблеми, важно е да не се приема, че всички проблеми са от L5, откъдето идва болката. Ако искате да се оправите трябва да се разглеждат и двете нива.

Особено опасно е да тичате с изгьрбен кръст! Даже и ходенето с изгърбен кръст (лумбална кифоза) може да бъде на тласъци, вместо да е котешко и младежко, когато главата описва въображаема вълнообразна линия във въздуха, а гръбнакът пружинира при всяка стъпка.

И най-младежките гърбове изпадат в С-образна форма при седнало положение, въпреки че е по-добре да поддържат необходимата лордоза, ако това е възможно с минимално усилие. Това е още по- важно в кола, когато допълнителната вибрация причинява още по- голяма загуба на течност. Седалките на колите трябва да имат твърда и ясно изразена тапицирана изпъкналост, която да запълва изцяло вдлъбнатината на кръста (до степен, че да ви се стори прекалена, когато седнете за първи път). Седалката не трябва да бъде наклонена назад, при което да се налага да заемате прегърбена поза, създаваща напрежение на нервните структури..

Фигура 2.11 Горните и долните лумбални сегменти на гръбнака провеждат болката към сходни места в горната част на седалището.


Фигура 2.12 При оглед отзад сколиозата изглежда като „огъване от вятъра“. Тя е странично S-образно изкривяване на целия гръбначен стълб.

Между другото, правилната стойка при езда на кон представлява почти идеалното положение за седене, при което гърбът разпределя те-глото. При условие, че стремената са с необходимата дължина, поясни- ят дял на гръбначния стълб приема оптимапно положение за поемане на натоварванията и балансиране на горната част на тялото върху таза.

Странично изкривен гръбначен стълб (сколиоза)

Сколиозата на гръбначния стълб е странично S-образно изкривяване и усукване на гръбначния стълб, което се забелязва при наблюдение отзад. Страничното ъглово изместване на прешлените близо до края на кривата ги притиска един към друг от едната страна, като намалява метаболитната активност и синтеза на протеогликани само от едната страна. По този начин дисковете губят своята жизненост и способността си да се рехидратират точно там, където са най-тънки. Това драматично едностранно намаляване на метаболитната активност обяснява защо дисковете на децата със сколиоза се деформират толкова бързо и изкривяването се влошава драматично при бързото им израстване. Всъщност, останалата част от тялото им продължава да расте, освен тези фокусни точки на гръбначния стълб. С продължаването на растежа тяхното тяло се изкривява, а гърдите се огъват около гръбначния стълб, сякаш тялото им е привързано към земята с парче тел от вътрешната страна на гръбначния стълб.

Сара Кий 79

Сколиозата може да бъде вродена аномалия или да бъде придобита при наличието на по-къс крак. Ако сколиотичната крива е относително стабилна и не включва завъртане на прешлени, патологията сама ще се ограничи до блокиране на сегменти. Ако обаче гръбначният стълб се усуква и същевременно се отклонява странично, нарушението ще включва „артропатия на фасетните стави“ (вж. Глава 3). Тук фасетните стави са хронично възпалени поради ролята им да блокират гръбначните сегменти, за да се избегне усукването им спрямо центъра. При сколиозата обикновено има първоначално изкривяване в лумбалния дял и вторично изкривяване по-нагоре. Горното изкривяване се развива, за да компенсира долното. То измества гръбначния стълб около средната линия по такъв начин, че главата на върха на колоната да може да стои изправена върху раменете, а очите да могат да фокусират, за да преценяват разстоянията.

Когато единият крак е по-къс, гръбнакът се завърта по определен начин, компенсирайки това по наистина предсказуем начин. Обикновено, макар и не винаги, лумбалната сколиоза ще бъде хлътнала (конкав- на) откъм страната на по-дългия крак.

Страничните изкривявания на гръбначния стълб също създават проблеми поради това, че връзките, които придържат колоната от прешлени отстрани, са твърде слаби. За разлика от различните структури, които го държат стабилен в посока напред и назад, има малко затруднение при сегментите, които се плъзгат настрани от центъра, освен самия фиброзен пръстен на междупрешленния диск.

Самите прешлени добиват клиновидна форма, особено на върха на кривата. Притискането на върховия прешлен също притиска междупрешленния диск под него. В допълнение сегментите над върха на сколиозата имат тенденция да се плъзгат на едната страна, а под него на другата страна. Когато приплъзнатите прешлени се изместят от центъра, техните дискове също се повличат настрана, като изтъняват при движението си. По такъв начин няколко диска в сколиотичната крива са по-тънки* а този на върха - най-много. Когато няколко нива се превърнат в „твърди гръбначни елементи“, лесно е да се разбере защо болката при гръбначните изкривявания може да бъде толкова разсеяна.

Блокираният сегмент в горната част на изкривяването винаги е най*болезненият, въпреки че могат да бъдат засегнати няколко сегмента, в зависимост от това колко пъти гръбначният стълб е усукан назад и напред по дължината си. Различните гръбначни сегменти, едновременно и сумарно, са причина за голям набор от симптоми, типични за сколиозата, като например дискомфорт във врата (понякога включително и главоболие), болка в областта


на лопатките (понякога и надолу по ръката), болка на нивото на талията (понякога разпростираща се към слабините), и болки в кръста (понякога ирадииращи надолу по крака). При толкова много болка на различни места пациентите с по-слабо изразена сколиоза, които имат разсеяни болки, рядко се вземат на сериозно от лекарите и често погрешно се отпращат като капризни.

Симптомите от увеличените физиологични кривини на гръбначния стълб (лордотичен и кифотичен лумбален дял) обикновено се проявяват през третото десетилетие от живота като вътрешно компенсиране на промените в тъканите, които стават по-фиброзни. Болките от сколиозата от друга страна могат да се появят още при деветата или десетата година и да ви съпровождат през целия живот, като прогресивно се влошават, ако не се направи нещо по въпроса.

Нараняване може да разкъса хрущялната пластина между прешлена и диска

За разлика от кортикалната (компактна) кост, която образува страните на прешленните тела, крайните пластини (endplates) отгоре и отдолу на диска представляват тънка хрущялна повърхност. Когато гръбначният стълб

Фигура 2.13 Недостатъчното странично фиксиране на гръбначния стълб позволява на прешлените да се плъзгат настрани, на едната страна над върха на изкривяването и на другата страна под него. Междупрешленният диск и прешленът на върха на сколиозата са притиснати от огъването на гръбнака.

Сара Кий 81

последователно се свива и разтоварва като хармоника при носенето на тежести, затвореното вътрешно налягане на дисковете кара крайните пластини да се издуват от силата, като от вятър, който надува платно. Това придава прекрасното жизнерадостно пружиниране на нашите стъпки, когато бодро крачим по паважа, но същевременно илюстрира колко са слаби крайните пластини. Всъщност, те са най-слабия елемент от нашия гръбначен стълб.

Крайните пластини на прешлените имат множество малки отвори, които позволяват дифузията на дисковите течности от съседните резервоари за кръв в телата на прешлените. Тези отвори са най-слабото звено във веригата и могат лесно да се перфорират под повишено налягане. Възможно е крайните пластини лесно да се повредят в рамките на нормалната двигателна дейност (физиологичния диапазон), когато резониращият удар премине през центъра, пробивайки малко отверстие във фибро-хрущялната повърхност.

Малката пукнатина може да пропусне кръв от прешлена да проникне в стерилното безкръвно външно обкръжение на диска. В процес, подобен на студен абсцес, в диска възниква слабо изразен „дисцит“ (или асептична възпалителна реакция), с която той реагира на проникването на кръв. Процесът може да бъде напълно безболезнен, тъй като е затворен в безчувствената вътрешност на диска, но след това сегментът се втвърдява. Дискът се превръща в инертна фиброзна „шайба“. Тя изпълва вътрешното пространство и придава на диска маса, но след това

Фигура 2.14 Сравнително лесно е да се пробие отвор през крайната пластина на прешлена по време на нормални ежедневни дейности (физиологичен диапазон).


действа като примитивен разделителен елемент, вместо да бъде жизне-радостно люлеещо се топче. Този елемент разделя достатьчно добре прешлените, но вече няма високо еластичните свързващи свойства, които правят един здрав диск толкова блестящ в дейността му.

Има много начини да получите пукнатина в костта, но най-често се случва, когато носите тежък товар (особено на рамо) и се натъкнете на стена или паднете върху седалището си (например когато очаквате там да има стол). Това може да се случи и когато се опитвате да отворите вдигащ се прозорец, който е заял, или когато станете рязко и си ударите главата в гредата отгоре (въпреки, че тогава най-вероятно ще повредите гръдния дял на гръбначния стълб).

Колкото и драматична да е травмата в началото, тя рядко причинява силна болка. Тя разтърсва гръбнака, но дискомфортьт обикновено отзвучава бързо. Няколко дни може да усещате гърба си твърд и болезнен, може би и болка в крака, причинена от травмата на фасетните стави и дразнене на нервно коренче. Обаче вие често сте наясно, че вашият гръб никога вече няма да бъде същия. Нараняването обикновено ускорява развитието на „твърд гръбначен сегмент“, когато дискът се втвърдява и стеснява.

Процесът е даже по-малко болезнен, когато се случи в по-горен дял на гръбначния стълб. Често вие не подозирате, че има нещо, докато рентгенът разкрие, че имате типична капковидна аномалия на прешлена, която се нарича възел на Шморл (Schmorl’s node). Обаче по-ниско, където гравитационните натоварвания са по-големи, болният диск може да дегенерира много по-бързо, понякога стигайки много бързо до напълно различни симптоми на „сегментна нестабилност“ (вж. Глава 6).

ДИСКЪТ СЕ РАЗРУШАВА

Колкото гърбът става все по-неподвижен, толкова по-трудно се възстановяват долните дискове. Намаляващото съдържание на вода позволява на прешлените да се слягат по-плътно, а фиброзният пръстен на диска се сплъстява надолу и да се намалява способността му да се разтяга. Когато това се случи, жизненото ядро на диска (nucleus pulposus) се оказва затворено във втвърдяващите се мрежести фиброзни стени, подобно на гайките с уши в ъглите на преса, които притискат плочата. Силният някога еластичен nucleus pulposus се държи затворен вътре и постепенно губи жизнеността си. Вместо да е воднист и прозрачен, той придобива жълто-кафяв цвят и е по-вискозен (тинест). Освен това става по-трудно да се различи визуално ядрото от фиброзния пръстен на диска.

Сара Кий 83

При дегенерирането на диска поемането на натоварването се прех-върля от изсъхналия nucleus pulposus на фиброзния пръстен на диска. Тъй като външната част на фиброзния пръстен е по-скоро разтягаща се, отколкото свиваща се, при поемането на натоварване тя се свива като плетена кошница. Подаващият се навън диск се превръща в инертна разделителна пластина, която просто със своя обем успява да държи прешлените разделени. Съкрушителните сили на товара създават също и триене между фиброзните слоеве на дисковата стена (ламелите), образувайки кръгово разделяне и радиални цепнатини на фиброзния пръстен отвътре навън. Разрушаването на стената може да доведе до дискова херния (вж. Глава 5). Това може да се случи, когато деградиралият nucleus pulposus, който е загубил осмотичното си сцепление и се разстила под налягането, започва да пробива стената през пукнатините към периферията. Обаче този ход на събитията не е типичен и обхваща под 5 процента от проблемите с гърба.

С прогресивното си втвърдяване дискът престава да бъде разтягащо се свързващо звено и по дължината на гръбначния стълб като че се развива една „лента на схващане“. Когато гръбначните сегменти се отдалечат един от друг при движението, подобно на меха на акордеон, проблемното звено не допуска това. Влакната на стената на диска пукат, когато е необходимо разтягане от звеното, което не може да го осигури и се излъчват сигнали за болка както към химическите, така и към механичните рецептори. Кръстът излъчва слаба, постоянна тъпа болка, с внезапни пристъпи на изостряне при протягане.

За един по-плосък диск е също така трудно да се справи с навеждането на гръбнака, тъй като там няма жизнено ядро, върху което да се върти горния прешлен. Когато той не може да се люлее, горният сегмент е подложен на ножични усилия и фиброзния пръстен се разтяга.

Фигура 2.15 Един жизнен и здрав nucleus pulposus придава вибрираща опора на гръбнака при компресионно натоварване, докато дегенериралият диск поема сътресенията при натоварване чрез сбръчканата стена на диска (anulus fibrosus).


Атрофията на малките собствени гръбни мускули (mm. multifidi), които контролират движението на сегментите, също травматизира крехката връзка. Слабостта възниква частично чрез рефлекторното потискане (колкото по-малко те се контрахират, толкова по-малко се притиска бо-лезнения сегмент) и освен това те имат да вършат твърде малко, тъй като сегментът е прекалено твърд, за да се движи.

Възстановяването на подвижността прави по-твърдия сегмент по- малко уязвим за физическа атака, въпреки че укрепването на отслабналите собствени гръбни мускули трябва да бъде последната стъпка в процеса на рехабилитация. (Забележка: укрепването на коремните мускули е първата стъпка).

Запомнете, че когато започне укрепването на гръбначния стълб, това ще доведе до болки в гърба (вж. Глава 7), но като го знаете още в началото, няма да се уплашите и да се върнете в леглото. Правилното лечение се заключава преди всичко в определянето на правшната дозировка.

Ако дискът продължи да се втвърдява и да деградира с хроничен мускулен спазъм, който го блокира напълно, той се превръща в маса от наранена тъкан. Като губи функциониращото ядро, той не може да се люлее и да се върти за да се справи с ударните вълни, които минават през него и дискът лесно се превръща в уязвимо звено, в неподвижна цел, която чака да бъде ударена. Вместо стегната топка, пълна с течност, дискът напомня клин от намачкан килим, който непрекъснато се изглажда от натоварването. Образуват се множество големи разкъсвания на двете крайни пластини на прешлена и големи пукнатини в диска, през които нахлува кръв. Мрежата на болката може да се разшири с увеличаващ се брой на нервните окончания, които израстват към сърцевината на болния диск; всъщност „търсейки болката“. Редки случаи като тези са идеални за отстраняване на диска и хирургическа фикса- ция на сегмента.

Далеч преди този момент, обаче, целта на терапията на гръбначния стълб е да рехидратира съхнещия твърд диск, за да направи гръбна- та връзка по-подвижна. Подобрената мобилност позволява на диска да просмуква течности, за да се храни, като създава изменения на налягането и включва метаболитната „фабрика“ в него. Този процес на лечение не е моментален, тъй като дисковете имат твърде малка скорост на метаболизъм, но запомнете, че дисковете могат да се възстановяват. Лечението се състои просто в подпомагането им да се възстановят чрез подобрено хранене. Това не е висша математика, искат се само малко знания... и упоритост. НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО СЕ ДЪРЖИ ГЪРБЪТ ПРИ УВРЕДА НА ДИСКА

Има огромни разлики между острите и хроничните форми на твърд (ригиден) сегмент на гръбначния стълб. Може да звучи стран- но, но често най-напредналите патологии са по-малко болезнени. Това е така, защото сегментът е твърд, почти като заварен, а там, където има малко движение, и

Сара Кий 85

болката е малка. На този етап, обаче, ниското вътрешно налягане в диска означава, че той запазва присъщия си риск да изскочи от заклинването и много бързо да стане нестабилен. Липсата на присъщата якост на скъсване означава съвсем буквално, че ако сегментът не е „заял здраво“ между прешлените, той е застрашен от нестабилност.

Предклинична фаза

В своята предклинична форма такъв гръб едва ли може да бъде наречен проблемен. Той може да е схванат след дълго пътуване с кола или спане на друго легло, но никога не е болезнен. Може да има неясно усещане, че нещо не е наред с гърба, но с години да няма нищо по-сериозно от това.

Типичен предклиничен проблем е синдромът на „нервните крака“. Когато сте били седнали прекалено дълго, той се усеща като че ли ви докосват два проводника под напрежение. По-слабата форма на заболя-ването се състои в невъзможността да удържате краката си спокойни, когато седите, и е обикновено съчетана с притъпено усещане за притискане в гърба. Двете състояния са по-скоро безпокойство, отколкото проблем. И въпреки, че при това никога няма болка, това е дразнещо и показва степента на притискане на гръбначния стълб, което е лошо знамение за бъдещето.

Предклиничните нарушения са-готови всеки момент да създадат проблем. Задействащият ги инцидент често е тривиален и при това пре-дизвиква извънредно силна болезнена реакция. Хората често са изненадани колко внезапно ги е заболял гърба при съвсем малка провокация. Те, обаче, са имали проблема в себе си - гърбът им тихомълком е предпазвал ръждясалото звено и се е приспособявал към неговата липса на подвижност чрез свръхкомпенсиране на горното и долното ниво. Поради някаква причина, едно случайно разтягане заобикаля всички обичайни защити и неизбежно се прицелва в полутвърдата връзка.


Седенето е неудобно и вашият гръбначен стълб не обича да бъде притискан. Постоянно сменяте положението си от силно из-

Остра фаза

Няма по-голяма болка в гърба от острото възпаление на гръбначен сегмент. Тя е силна, остра и непрекъсната, точно по средата на гърба и е твърде нетърпима при докосване. Тази болка често се описва като режеща, с горещо, пулсиращо усещане под кожата, като цирей, който е готов да се спука. (Когато болката е толкова силна, човек обикновено си въобразява, че има рак). Ако прешленът е блокиран едностранно, завъртян около оста си, болката пак ще бъде по средата, но фокусирана към едната страна.

Във върховата фаза на острото състояние чувствате гърба си чуплив като дрезденски порцелан. Тръскането може да бъде толкова болезнено, че да ви докара почти до припадък. Даже едно отклоняване при ходене, за да избегнете сблъскване на тротоара, може да ви направи толкова слаб, че да ви се подгънат коленете. Ако някой зад вас ви докосне, това може да ви накара да трепнете от болка и автоматично да се отстраните. Стоенето прав може да бъде почти непосилно, въпреки че притискането на гърба към стена може да ви облекчи. Приготвянето на обяд може да бъде паническо състезание с времето, докато болката ви принуди да си легнете.

Фигура 2.16 При остро втвърдяване (блокиране) на гръбначен сегмент гръбнакът не понася нормално седене - или лягате назад в изкривено положение, за да поемете теглото със задната част на кръста, или изправяте тялото така, че да намалите наля-гането.

Сара Кий 87


виване назад и опиране върху извитата навън долна част на гърба (за да се снеме притискането на нервните структури) до седене на края на стола и силно извиване напред в хиперлордоза (така че фасетните израстъци да поемат по-голямо натоварване). Във всеки случай, след много кратко време, гърбът ви отново ще се почувства неудобно. Дори лежането може да бъде болезнено, тъй като гърбът ви се чувства твърде болезнен, за да поеме натиска. Блокираният прешлен изглежда като избутан нагоре от мускулите, сякаш лежите върху камък.

Палпация в острата фаза

Когато извършвам палпация с ръцете си, прешленът може да е силно чувствителен към лек натиск, но изненадващо по-слабо при по-силен натиск. Взети заедно, прешлените се усещат като свързани в едно, като наниз от мъниста, нанизани плътно на ластик. Понякога сегментите се натискат трудно, като клавиши на пиано, на което пружините отдолу са прекалено твърди. Често заобикалящите тъкани дават усещане за нещо подпухнало, пълно с вода, с дълбока, тлееща отдолу топлина, свързана с възпалението.

Какво причинява острата болка?

При остро сегментално втвърдяване за болката има много и различни причини. Травмата, която най-напред уврежда гърба ви, може да се оприличи на разтягане на свързванията на диска. Макар и по-слабо, то прилича на разтягане на връзките на глезена. Когато влакната бъдат увредени, се отделят химически токсини, които дразнят рецепторите за болка или свободните нервни окончания във фиброзния пръстен на диска. Импулсите се предават от наранената част към мозъка и се тълкуват като болка.

Вече споменахме, че дискът е слабо чувствителен към болка. Само външните слоеве на неговата стена имат инервация, което прави малка вероятността сам по себе си да предизвика интензивна болка. Това насочва по-скоро към спазъм на локалните мускули и натрупване на отпадъчни продукти около нараняването като допълнителен източник на болка.

Въпреки че мускулният спазъм е защитна реакция, той може да бъде твърде безмилостен. Неотслабен, той физически блокира заедно сегментите и увеличава болката, която идва от засегнатата междуп- решленна става. Механичните рецептори с нервни окончания във формата на луковица или топче в краищата на фиброзния пръстен на диска се възбуждат от прекаленото притискане. Те са разположени между


влакната и са чувствителни към прекомерна компресия. Те са сплес-кани, когато дискът е сплескан, и това също се възприема като болка. Понякога това стимулира по-силна защитна реакция на мускулите и ци-кълът на болката се усилва.

Вероятно по-голямата част от болката идва от интензивния съдов застой около наранената част, когато мускулите предотвратяват свободното движение. Дисковете остават притиснати и циркулацията на кръвта се забавя, тъй като го няма помпеното действие от свободното движение, което да ги промива. Болката идва от физическия застой на съседните, чувствителни към болка структури, и освен това от увеличаващата се концентрация на отпадни продукти в застоялата кръв.

Този застой е мощен източник на дискомфорт, което обяснява не-прекъснато усилващата се болка няколко часа след нараняването, както при изкълчването на глезен. В момента на нещастието болката е силна, след малко преминава, но няколко часа по-късно се усилва. Когато ставата, поради подуването (отока), се втвърди и е по-напрегната, възниква плашеща неизбежност на усилване на болката.

Подостра фаза

В тази фаза дискомфортьт от кръста е по-поносим. Лумбалната част на гръбначния стълб се усеща като постоянно блокирана, с моменти на пронизваща болка или пристъпи на болка при умора. Когато сте стояли дълго време в една поза, внезапно ви става неудобно и това се оправя само чрез раздвижване. Разтриването с длан облекчава, въпреки че прякото натискане на прешлена е болезнено, сякаш самата кост е ударена. Болезненото втвърдяване може да се облекчи с топлина, понякога толкова силна, че действа като отвличащо вниманието средство. (Често се използва бутилка с гореща вода, но това често оставя петна по кожата, които може да не изчезнат с години.)

Движението е болезнено, тъй като мускулите са стегнати и гърбът не позволява да се движите, като се опитвате да преодолеете тяхната блокировка. Стоенето прав става по-болезнено, тъй като гръбнакът се изкривява повече. Още по-лошо става, когато стоите и после болката ви кара да седнете. Гръбнакът не може да разтегне сегментите си и да ги раздели, за да се заобли и например навеждането при влизане в кола след дълго стоене прав на коктейл може да бъде мъчително.

От подостра фаза проблемът може да се върне към остра фаза, когато блокираният сегмент е провокиран или пък да се смекчи и да премине в хронична фаза. Това е типично колебание между двете състояния, с болезнени кризи и ремисии, с по-кратка почивка между тях. На този етап стремежът към опазване на гърба от нараняване може да стане идея-фикс на живота. При всички действия започвате да използвате заобиколни пътища, и


често се налага цялото семейство да се съобразява с условията за обгрижването на гърба ви.

Палпация в подостра фаза

Когато извършвам палпация с ръцете си, обикновено сегментите вече не се усещат като свързани, а има тръбовидна твърдост напречно на локалната част на гръбначния стълб. Гръбнакът се усеща чуплив като „макарите за конци“ са заварени заедно, а заобикалящите тъкани може да се усещат като гумени поради дълготрайното възпаление. С дланта на ръката усещаме следи от влага по кожата, което показва, че има дълбоко възпаление с ниска интензивност. След мануално мобилизиране на прешлена често пъти кожата почервенява от прилива на кръв към нея. (Степента на зачервяване дава известна представа за степента на възпаление.)

Хронична фаза

Хроничната фаза на сегментното втвърдяване ви кара да се чувствате с години по-стар. Вместо откровена болка в областта на кръста чувствате дълбоко, болезнено втвърдяване, като с бронирани плочи. Извиването назад облекчава, обаче навеждането напред е винаги недодялано и твърдо. Чувствате гърба си твърд, трудно ви е да си избършете краката и да си обуете чорапите сутрин, но с напредването на деня действията стават по-лесни. Чувствате се, като че ли скърцате, когато ставате от креслото или излизате от колата, и често трябва да се протегнете, преди да тръгнете.

Палпация при хронична фаза

Когато опипвате внимателно такъв гръбначен стълб, изглежда така, сякаш пожарът е отминал и е оставил само студени въглени. Няма усещането за възпаление на тъканите, тъй като те са толкова инертни и изсушени, че едва-едва реагират. Колоната на гръбначния стълб се усеща като полутвърда маса с уплътнени костни дъги в съединенията на сегментите. Често се усеща костта на прешлена като увеличена, подобно на обрасла с рачета котвена верига, а сегментите имат твърдо като камък съпротивление при пасивно, плъзгащо притискане от моя страна.

Какво причинява хроничната болка?

При преминаването на твърдия гръбначен сегмент от остра в хро- нична фаза болката възниква по различни причини.

В хода на ежедневните дейности по-голямата част от натоварването в сегмента се поема от дисковата стена (anulus fibrosus). Това кара фиброзния пръстен да се сбръчква и да изпъква, а скритите между влакната механорецептори с форма на луковица се задействат. Ако влакната са

Сара Кий 91

смачкани и разкъсани от прекаленото налягане, химическите рецептори ще се активират от токсините на нараняването. По този начин мозъкът получава две отделни съобщения за болка.

Болката може да бъде провокирана също и от разтягане на фиброзния пръстен на твърдия диск. Когато дискът не е еластичен и не е свободен да се отдели от другите сегменти, механичните рецептори улавят липсата на еластичност на влакната и го тълкуват като болка. Ако влакната са разкъсани чрез разтягане над техните възможности, химическите рецептори улавят токсините, отделящи се от наранената тъкан.

Болката от напрежението на тъканите може да се регистрира и от другите връзки, които помагат на диска да държи в едно междупрешлен- ното пространство, особено задната надлъжна връзка (lig. longitudinale posterius). С намаляването на височината на проблемния диск в хода на дегенеративния процес има адаптивно скъсяване на връзката във въ-трешното пространство.

Задната надлъжна връзка в частност има високо усъвършенствана инервация и веднага щом се развие усещането за стягаща лента, връзката ще регистрира болка - точно както диска, когато е провокиран от разтягане само че много по-интензивно. Тъй като тази връзка минава право надолу зад телата на прешлените, нейната натегнатост прави на-веждането напред особено болезнено.

Фигура 2.17 Механорецепторите с формата на луковица между влакната на фиброзния пръстен улавят както компресията, така и разтягането му.


КАКВО МОЖЕТЕ ДА НАПРАВИТЕ ПО ВЪПРОСА

Цели на самолечението при втвърдяване на сегментите Първостепенна задача при втвърдяването на сегментите (ригид-

ност, ограничение на подвижността между сегменти на гръбначния стълб) е да се намали натоварването и да се увеличи жизнеността на дисковете в основата на гръбначния стълб. Това ги освобождава от по-емането на измененията на налягането - то е твърде важно за стимули-рането на синтеза на протеогликани и засмукването (абсорбирането) на вода. Когато дисковете могат да обменят повече течности за усилване - на метаболизма, тогава и тяхната поддръжка и възстановяване започва.

Мобилизирането и декомпресията на твърд гръбначен сегмент е много лесно за обяснение при хронично състояние, тъй като гърбът ви е по-малко болезнен. Той наболява и е схванат до костите, и въпреки че упражненията могат да го „разбутат“, ползите се забелязват незабавно.

Непосредственото освобождаване на сегмента може да бъде по-стигнато най-добре от професионален физиотерапевт. Той отпуска мануално сегмента, но терапията с промяна на налягането или „меха- нобиология“ може да осъществите и самостоятелно, като използвате „гръбното блокче“ и изпълнявате упражнения с клякане. Двата способа водят незабавно до новооткрита свобода, като същевременно въвеждат разнообразни изменения на налягане върху увредените лумбални ди-скове.

Когато има остро възпаление на структурите на гръбначния стълб мускулният спазъм е непредсказуем, което усложнява всичко. Въпреки че ролята на спазъма е в крайна сметка защитна, по-голямата част на общата картина при проблемните гърбове може да се отнесе към блокирането на гръбначния стълб от същия този спазъм и прекалената схванатост (ригидност) породена от него. Това не само притиска повече сегментите, но и причинява още болка от контракцията на самите мускули. Двата фактора правят гърба остро болезнен и освен това крайно непредсказуем от единия до следващия момент .

Много важно е онази механобиология, която сте си предписали сами, да не увеличава нивата на почивка на мускулния спазъм, който

Сара Кий 93

ПОВТОРЕТЕ ДВЕТЕ УПРАЖНЕНИЯ ПО 3 ПЪТИ

има склонност към това. Ако вашите упражнения за декомпресия ви причиняват болка, тогава временно ги отложете за седмица до десет дни, докато се успокои гърба ви. Не използвайте „гръбното блокче“, когато гърбът ви е в остра фаза, но ако искате да продължите напред, ще трябва на някакъв етап да подновите неговото използване.

Най-важен приоритет винаги е избавлението от мускулния спазъм, въпреки че всички способи за постигане на това помагат и за раз- хлабване на сегментите. Спазмът на мускулите се облекчава, отначало чрез разтягане, с лежане по гръб и много плавно вдигане или люлеене на колената към гърдите. Можете да разчупите схващането на гръбначните сегменти като се люлеете напред и назад върху поясния дял на гръбначния стълб и, което е много важно, като „изключите“ тръбните мускули чрез напрягане на противоположните им - мускулите на корема — като усилено правите упражнения за долната част на коремната преса.

Типично самолечение при остро „схващане“ (втвърдяване) на сегменти

Цел: Отпускане на мускулния спазъм за намаляване налягането върху

диска, подтискане на възпалението и укрепване на коремните мускули за изключване на свръхактивността на мускулите, изправящи гърба (ш. erector spinae) и намаляване на налягането върху диска.


Останете да почивате в леглото, като ставате само до тоалетната. По предписания на лекаря използвайте лекарства - нестероидни проти-вовъзпалителни препарати, обезболяващи и миорелаксанти (лекарства за отпускане на мускулите). Повтаряйте на всеки 2 часа в леглото серията от упражнения. /Вж. Глава 7 с описанията на всички упражнения и правилния начин за изпълнението им /.

Колко дълго? Тази фаза обикновено продължава от два-три дни до една седмица. Следващата фаза на лечението може да се препоръча, когато вече по-лесно сядате и се обръщате в леглото. Помнете, че страхът ви кара да се въздържате. Почивайте в леглото и останете отпуснати. Ако сте блокирали гърба си, облекчете болката, като вдигате коленете към гърдите и си почивайте с вдигнати на възглавници крака. Опитайте се да се отпуснете и да не мислите за гърба си и за болката.

Типично самолечение при подостро втвърдяване на сегменти

Цел: Отпускане на мускулния спазъм за намаляване налягането върху

диска, отзвучаване на възпалението и укрепване на коремните мускули за изключване на свръхактивността на мускулите, изправящи гърба (ш. erector spinae) и намаляване на налягането върху диска, прекратяване „схващането“ на гърба, причинено от мускулния спазъм, и разтягане на капсулите на фасетните стави чрез освобождаване на „блокажа“ в основата.

Сара Кий 95

ПОВТОРЕТЕ ВСИЧКИТЕ ЧЕТИРИ УПРАЖНЕНИЯ ПО 3 ПЪТИ

Лечение - само с болкоуспокояващи и NSAID (нестероидни про-тивовъзпалителни) лекарства. Два периода на почивка от по 20 минути всеки ден. Повтаряйте режима всеки ден сутрин и вечер върху кърпа, разстлана върху килима на пода.

Колко дълго? Обикновено можете да постигнете напредък за десет дни до две седмици. Не бива да бързате и запомнете, че се нуждаете от редовни периоди на почивка между упражненията. Преминете към следващия режим, когато болката стане периодична и навеждането не е толкова болезнено.

Типично самолечение при хронично втвърдяване на сегменти

Цел:

Отпускане на мускулния спазъм за намаляване налягането върху диска, разсейване на възпалението и укрепване на коремните мускули за изключване на свръхактивността на мускулите, изправящи гърба (ш. erector spinae) и намаляване на налягането върху диска, прекратяване на заклинването на гърба, причинено от мускулния спазъм, и разтягане на капсулите на фасетните стави чрез освобождаване на „блокажа“ в основата, разтоварване на гръбначния стълб за насърчаване на регене-рацията и възстановяването на дисковете, възстановяване на присъщия мускулен контрол на сегментите.

Сара Кий 97

Повтаряйте програмата всяка вечер преди лягане. Ако гърбът ви е прекалено болезнен, за да правите упражнения, продължавайте да вземате NSAID (нестероидни противовъзпалителни медикаменти по предписание на лекар).

Колко дълго? Този етап може да продължи неопределено, обаче има склонност към рецидивиране, ако продължи прекалено дълго. Сутрин и следобед освежавайте деня си с по две или три навеждания към пръстите на краката и винаги изпълнявайте клякания след продължителни периоди на седене. Ако болките в гърба продължават, прекратете упражненията върху „гръбното блокче“, но само тях - и за 2-3 дни се върнете към подострил режим, като изпълнявате търкаляне върху гръбначния стълб.

3 Артропатия на фасетните стави

на гръбнака

Артропатията на фасетните стави представлява износване на тези стави. Според мен, това е най-честата причина за болки в кръста, след втвърдяването на сегментите.


КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА АРТРОПАТИЯТА НА ФАСЕТНИТЕ СТАВИ НА ГРЪБНАКА?

Терминът „артропатия“ обхваща широк диапазон на това заболяване - от рязкото разтягане на капсулните връзки, чак до артрит на ставите.

Разрушаването на ставните повърхнини става по няколко начина. Когато дискът между два прешлена се сплесква, това кара горният прешлен да се смъква върху долния и да увеличава компресията в задния дял - това наподобява изпускането на въздуха от гума, когато тя започва да се движи по джанта. Развива се също и когато фасетните стави трябва да се пренапрягат при изпълнението на тяхната превантивна роля, като ограничават навеждането напред или усукването на лумбалните сегменти.

Лумбално-сакралните междупрешленови стави са особено натоварени, когато кръстната кост (os sacrum) е постоянно наведена напред, за да образува дълбока извивка напред в долната част на гръбначния стълб (известната лумбална лордоза). Тогава противостоящите повърхности, и особено лумбално-сакралните ставни израстъци са принудени да се опират един в друг, за да спрат плъзгането на прешлените напред извън os sacrum. Разликата в дължината на долните крайници също засяга няколко фасетни стави в долната част на гърба (и дори в гръдната и шийната част на гръбначния стълб, ако разликата е достатъчно голяма), когато страничното пропадане в кръстната кост (os sacrum) кара лумбалните сегменти да се плъзгат настрани и да се усукват.

Докато се стигне до болки, обаче, износването на ставите от триене, причинено от тези фонови фактори може да продължи с години. Проблемът обикновено излиза на преден план, когато скритото възпаление бъде засилено от допълнителна малка травма. Най-малкият инцидент, свързан с разтягане или усукване, като например подхлъзва- не върху лъскав под, когато се обръщате, за да говорите с някого, или завъртане в леглото, може да разпали тлеещия проблем и ярко да го освети.

Сара Кий 99

Смятам, че възпалението на капсулите на фасетните стави е много често срещано явление и е мощен източник на болки в гърба. Тъй като капсулите играят съществена роля в защитата на ставите, те се разтягат лесно. Те действат като здрави, еластични муфи, които поглъщат или омекотяват тласъците, преминаващи през ставните израстъци и фасетните стави, като по този начин предотвратяват ударите на кост в кост.

Фасетните стави са частта от гръбначния стълб, която е най-склон- на към отделяне и нестабилност. Всъщност свободата на ставните им повърхнини да се плъзгат една спрямо друга в задната част на гръбначния стълб представлява също и тяхната ахилесова пета. Лумбалните гръбначни сегменти срещат големи трудности при контролирането на първите незабележими степени на огъване и завъртане, тъй като има твърде малко диагонално разположени връзки и мускули за контролиране на движението (вж. Глава 4). Ние зависим от зареждането на дисковете, за да ни дадат стабилност, но капсулата на фасетните стави също има да върши доста работа при всички движения. Контролирането на ставите и предпазването им от удари означава, че капсулите на фасетните стави са непрекъснато на огневата линия.

За могат да се справят, в повечето отношения капсулите са забе-лежително оборудвани. Те са невероятно еластични и здрави, с богато кръвоснабдяване за поддръжка на непрекъснатите ремонти. Тежката им защитна роля, обаче, може да предизвика възпаление и оток, които да възпалят съседния гръбначно-мозъчен нерв, предизвиквайки силна болка в крака.

Фигура 3.1 Артропатията на фасетните стави започва като рязко разтягане на кап- сулните връзки, подобно на всяко разтягане на става - и евентуално може да се превърне в артрозна болест, с образуване на шипове (остеофити) около границите на ставата.


За да улавят всяка заплаха за ставата и да я предават на мозъка, капсулите на фасетните стави са изобилно снабдени с нерви. Обаче самото съвършенство на нервната мрежа може да бъде част от създаването на проблеми с гърба. Защото свръхчувствителността на капсулите на фасетните стави може да ги накара са бъдат прекалено готови да провокират реакция на мускулите.

Този ентусиазъм при защитата на ставите, след като те са понесли разтягане, може от малък проблем да създаде голям проблем. Едно малко усукване на гърба, докато сновете около куфара си, може да ви блокира за седмици, докато всичко би трябвало да отзвучи за ден. От друга страна, крайната чувствителност от дълготрайната болка в ставата може да накара мускулите рефлекторно да изпълняват слабо ролята си и по този начин да създадат друга група проблеми.

Когато охраната на ставата е прекалено бдителна, тя се хвърля в действие при първия сигнал за тревога. Нервният механизъм пали и мускулите (местните влакна на многоразделните мускули (mm. multifidi) и тръбните екстензори (m. erector spinae), ако са хиперреак- тивни), които блокират гръбначния стълб, за да го защитят по-добре. Продължителната контракция на мускулите може да предизвика по-голямо възпаление чрез забавяне на кръвния поток през капсулата. Когато ставата е оточна, тя изпраща повече съобщения за болка към мозъка и цикълът на защита се засилва.

Фигура 3.2 Капсулите на фасетните стави са изключително здрави, богато кръвос- набдени и инервирани.

Сара Кий 101

Тази хиперреактивност обяснява защо е толкова важно да обръщате внимание на всеки малък дискомфорт и да не му позволявате да ви надвие. Това може да обясни също защо мускулите престават да работят при хронична болка във фасетните стави. Ние знаем, че когато гърбът е болезнен от дълго време, mm. multifidi са слабо активни, и това може да бъде друг вид защитен механизъм - преднамерена понижена активност, за да спести допълнителното притискане на чувствителната става. Въпреки, че в краткосрочен план гърбът може да се почувства по-добре, в дългосрочен план има опасност от създаването на нестабилност в сегмента.

Докато малкото разтягане на капсулата се получава сравнително лесно и е наистина универсално, истинската „остеоартритна“ промяна на ставните повърхности на фасетните израстъци е по-рядко срещана и може да минат години, докато се развие. Освен това аз смятам, че даже когато остеоартритьт е болезнен, неговият произход (сигурно в ранните етапи) е по-скоро „капсулен“, отколкото „костен“, поне докато стигне до точката на фактическото разрушаване на костта.

Това би могло да обясни защо мануалното третиране на фасетните стави с напреднал остеоартрит - по начина, по който го правят физиоте-рапевтите, остеопатите и хиропрактиците, както и някои масажисти - често облекчава болката. Достъпът и обработването на тъканите около проблемната става прекъсва цикъла на възпалението по начин, който не може да се обясни като нещо, което се прави на костта. За разлика от костта, промените на капсулата са по-обратими и реагират бързо на успокоението от лечебните притискания

Фигура 3.3 В острата фаза mm. multifidi развиват задържаща контракция (спазъм), който нарушава кръвообращението на фасетната става. В хроничната фаза mm. multifidi рефлекторно остават в контракция, като оставят ставата уязвима към външ- но движение.


Диагностика чрез палпация

Точно както при началното втвърдяване на гръбначен сегмент (Глава 2), началните промени в капсулата на фасетните стави се откриват само чрез палпация с ръце, особено с палеца. Въпреки, че болката при остро възпаление може да бъде травмираща, рутинната рентгенография може да е двусмислена. По същия начин снимката на навехнат глезен едва ли ще покаже нещо. Най-добрият начин да се разбере дали фасет- ната става е проблемна е като се палпира дали ще се движи по начина, по който се усеща и по начина, по който реагира при манипулацията.

Човешките ръце могат да кажат твърде много за проблема със фасетните стави. При ранен и невъзможен за диагностициране проблем със ставите, капсулата се усеща като мека подутина под кожата, която пулсира на около 1.5 см встрани от гръбначния стълб. Ако проблемът е отдавнашен, капсулата се усеща като удебелена кожа поради хроничната фиброза, докато нормалната се усеща именно като нор- мална структура.

Здравето бие на очи с това... че не бие на очи! Опитните ръце могат да усетят също дали има повишена активност на многораздел- ните мускули (mm. multifidi) те се усещат напрегнати, като прекалено опънат батут) или активността е намалена (когато има кожеста вдлъбнатина там, където трябва да се намират мускулите). Внимателният прочит на MRI (магнитно-резонансните изображения) също могат да разкрият местна атрофия и по-голямо съдържание на мазнини, които са показателни за понижена активност на мускулите.

След като има костни промени, палпацията може да каже колко подвижна (или неподвижна) е ставата и дали има крепитация (стър- жене), или пукане в ставата, когато повърхностите на ставата се трият една в друга. Повтарям - това са констатации, които не могат да се направят по друг начин, освен мануално, въпреки че в областта на врата често можете да чуете ясно триене на ставите, когато си въртите главата. Тези палпаторни констатации са достъпни само за професионалистите, но те дават едно по-дълбоко разбиране.

Фигура 3.4 Няма по-добър инструмент от човешките палци за проверка на меж- дупрешленовите стави и за оценка на

тяхната функция.

Сара Кий 103

След като повърхностите на ставите бъдат въвлечени в дегенера-тивния процес, промените изпъкват по-ясно, даже и на рентген. Тъй като костите са рентгеноконтрастни, може да се види ерозията на костите, както и нарастването на костите около границите на ставата.

В различните фази на състоянието болката е различна: в капсулата тя е силна и непостоянна, като понякога се чувства в различни части на крака, когато нервът е притиснат от оточната капсула, при промяна в положението на тялото. С течение на времето заболяването прогресира до разрушаване на костта, което води до дълбоко разположена, въртяща болка - тя минава като касапски нож отстрани по гърба, или и от другата страна, ако са засегнати и двете стави на сегмента.

Фигура 3.5 Възпалението и отока на ставата могат лесно да възпалят коренчето на съседния гръбначно-мозъчен нерв.

Никога няма ясна връзка между рентгеновата снимка и намаляването на болката. Понякога на снимката не се вижда нищо, макар че пациентът е истински осакатен от болка. Други снимки могат да изглеждат като снежна буря, с бели, груби повърхности на костите и странни, изпъкнали израстъци около границите на ставите, макар никога да не е имало болка. Оттук и максимата на нашата практика: лекувай пациента, а не снимката!

ПРИЧИНИ ЗА АРТРОПАТИЯТА НА ФАСЕТНИТЕ СТАВИ НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ

Втвърдяването на диска позволява на капсулите на фасетните стави да се свиват.

• Стесняването на диска кара повърхностите на фасетните стави да се застъпват.

• Кръглият гръб води до блокиране на долните фасетни стави.


Слабите мускули на коремната преса могат да блокират фасетните стави.

• Ако единият крак е по-къс, това предизвиква по-голяма ограничаваща роля на фасетните стави.

Втвърдяването на диска позволява на капсулите на фасетните стави да се свиват

Най-ранните форми на втвърдяване на фасетните стави може да са само непосредствен защитен спазъм на покриващите я многоразделни мускули (mm. multifidi). Едно случайно неловко движение или временна неудобна поза - и мускулите блокират ставата временно, за да я предпазят. Това се забелязва като болезнен плътен участък до гръбначния стълб и се усеща като гофрирана връзка, което обаче преминава за ден или два.

Втвърдяването на нервните структури пред сегмента може да се прехвърли напречно към силните капсулни връзки отзад. Поради якостта и твърдостта на техните влакна тези връзки са първото нещо, което губи еластичност при намаляването на подвижността на преднйя дял. Още преди видимата загуба на височина на диска неговата неподвижност може значително да намали свободата на движение на фасетните стави.

В състоянието на намалена гъвкавост структурите на капсулата са много по-уязвими към нараняване. При непрекъснатите натоварвания от ежедневните движения се стига до микротравма, при която се разкъсват все повече влакна на капсулата. На микроскопично ниво има просмукване на кръв и лимфа във вътрешнотъканните пространства (между влакната), които се отлагат и постепенно се втвърдяват. Това е фиброзна тъкан от срастване на рана (цикатрикс) или адхезия (сраствания). Когато капсулата стане все по-груба поради адхезиите, тя се втвърдява и долната фасетна става губи своята подвижност.

Сара Кий 105

Това усилва верижната реакция, която се подхранва също и от фасетната става. Оттук нататък и предният, и задният дял на сегмента допринасят за намалената свобода на горния прешлен, свързвайки долния. Когато междупрешленният диск губи жизненост, твърдостта на звеното може да се усети отвън. Той е по-малко гъвкав при натискане напред и назад над него и често се усеща като циментова тапа в гумен маркуч. (Понякога може да усетите по-твърд ставен израстък отстрани на гръбнака чрез опипване от двете страни).

Стесняването на диска кара повърхностите на фасетните стави да се застъпват

Един диск с нормална височина осигурява естествен луфт на ра-ботещите фасетни стави в задния дял на прешлена, което определя те да поемат приблизително 16 процента от натоварването. Когато дискът губи течност -ас това и височина - горният ставен израстък може да отиде толкова далеч спрямо долния, че да се забие в основата на шийката на костта, с което се налага да поеме до 70 процента от натоварването на сегмента.

Фасетните стави не са предназначени да носят натоварване в такива мащаби, поради което разрушаването настъпва скоро. Мембраната, която тапицира капсулите, отделя по-големи количества синовиална течност, за да ги поддържа в бойна готовност за смазване и промиване на повърхностите

Както стената на диска така и фасетната става са втвърдени Фигура 3.6 Втвърдяването на диска може да се предаде от другата страна на задния дял на същото ниво и да втвърди фасетната става.


на ставите, за да бъдат чисти. Синовиалната течност носи също големи фагоцитни клетки - те обграждат и поглъщат всяка малка частица хрущял, и по този начин ставите се поддържат в най- доброто работно състояние. Колкото по-голямо е вътрешното триене в ставите, толкова повече синовиална течност се напомпва в тях, както сълзите изпълват окото, за да го избавят от някаква песъчинка, докато излишната течност евентуално стане проблем сама по себе си.

Затворената течност може да предизвика болка, но напрежението в ставата може освен това да предизвика рефлекторна контракция (спазъм) на mm. multifidi, които лежат непосредствено отгоре. Когато мускулните влакна се скъсят, ставата се държи по-твърдо и е по-на- товарена, увеличавайки налягането от затворената вътре течност. Въпреки, че тази защитна реакция не е документирана, аз подозирам, че това може да е причина за бързата промяна в чувството за напрегната фасетна става, когато при прегледа бъде докосната с пръсти. Типичната изпъкналост на подутата капсула може да изчезне толкова бързо, че се усеща като че ли се е отворил клапан, за да изпусне течността. Това може да е освобождаване на mm. multifidi, което позволява на ставата да се движи по-свободно, освобождавайки се по този начин от течността. Винаги ми е приятно колко бързо раздвижването може да свърши работа и да облекчи болката. Кръглият гръб води до блокиране на долните фасетни стави

Ако ъгълът на кръстната кост се наклони напред на повече от своите средно 50 градуса, гръбначният стълб е принуден да увеличи лордозата

Фигура 3.7 Когато дискът губи височина, повърхностите на фасетните стави се застъпват и натоварването им се увеличава значително. Това е основната причина за разрушаване на ставите.

Сара Кий 107

(извивката напред) още повече, когато се изправяме. Това предизвиква прекалено силно износване на лумбо-сакралните фасетни стави. При някои хора сакралният ъгъл може да наближи почти 90 градуса (с почти вертикална повърхност на os sacrum), и двете противоположни повърхности на фасетните стави на L5-S1 остават постоянно блокирани, за да държат гръбнака фиксиран за os sacrum. В резултат целият гръбначен стълб виси на таза на тези две костни куки (ставните израстъци), подобно на прозоречни куки, и това взема своя данък. По подобни причини, при напреднала бременност, предизвиква болка временно отклоненият гръб.

Фасетните стави не са предвидени за този вид повишено износване. Конгруентността на техните ставни повърхности е достатъчно лоша, но увеличеното триене е много по-разрушително. При нормална лордоза ставните повърхнини са в приличен контакт само когато гръбначният стълб е напълно наклонен напред, въпреки че задните връзки го „заключват“, когато гърбът е напълно заоблен, поемайки част от натоварването. А щом един прекалено лордотичен гръбначен стълб се наклони напред, ключалката на връзките не може да работи достатъчно ефективно, тъй като лумбалната лордоза ги поставя в отпуснато положение.

Прекаленото използване на „спиращата рампа“ поставя по цял ден фасетните стави под налягане и изтрива непрекъснато пяна от хрущяла на ставните повърхности. Тези пясъкоподобни отпадъци плават в пространството на ставата и действат като микроскопичен абразив, като отмиват още по-бързо остатъчните хрущялни повърхности.

При увеличена лордоза повърхностите на горните ставни израстъци застъпват толкова далеч долните, че върховете на горните костни колони опират в основата на долните. Двата фини костни зъбци, които излизат надолу от горния прешлен (предната част на който осигурява съчленяващата повърхност) не съвпадат с диска, когато се стигне до разпределяне на товара, и разрушаването се ускорява.

Заедно с костните промени могат да се отбележат контрактури на меките тъкани на ставните капсули. Те всъщност създават една тетива, която държи свръхизвит назад гръбначния стълб (хиперлордоза). Със скъсяването на влакната и намаляването на вместимостта повърхностите на ставите толкова се сближават, че те трудно се отделят една от друга, за да позволят сгъване (флексия) на гръбначния стълб. Това значително намалява свободата на наклона напред.


Наклонът на гръбначния стълб назад (екстензията) може да стане даже още по-ограничен, когато върховете на горните костни израстъци се забият в основата, повдигайки и отваряйки междупрешленовата става, когато гръбнакът се опита да се наклони назад. Ако едновременно с това има и удар на крака в земята, когато гърбът се извива назад, дъгата на прешлена отдолу може да се счупи. Ние виждаме такова счупване на гръбначния стълб (stress fracture) при бързите играчи на крикет.

Когато гръбначния стълб дълго време опира върху ставните израстъци вместо върху диска, тялото на прешлена може да се деминерали- зира поради екранирането му от натоварването на нормалните гравитационни сили. Това се смята за един от процесите, при които телата на прешлените стават остеопоротични и са подложени на спонтанни ком- пресионни счупвания. Същият процес може да се случи и при липсата на хиперлордотични пози, просто чрез загуба на височината на диска и прехвърлянето на по-голямо натоварване върху ставните израстъци.

Фигура 3.8 При нормален ъгъл на сакрума (50°) лумбо-сакралните ставни израстъци остават хлабаво свързани. Обаче когато ъгълът наближи 90°, противоположните повърхности на фасетните стави остават притиснати една към друга, за да предотвратят плъзгането на гръбначния стълб напред от кръстната кост (os sacrum).

Сара Кий 109

Когато ъгълът на кръстната кост (os sacrum) остане постоянен за определен период, има адаптивно преоформяне на костта на долната повърхност на ставния израстък за създаване на костно препятствие за плъзгането напред на прешлените на гръбначния стълб. Това прилича на начина, по който по краищата на една нестабилна става прорастват допълнителни костни израстъци (шипове), за да „държат

ставните повърхнини в ставата“ (вж. Глава 6). Тогава идва природата и по един изобретателен начин прави тези стави по-сигурни. Напречно на долните ставни израстъци се образува костна пластина, за да помогне на

Фигура 3.9 При хиперлордоза постоянното застъпване на лумбалните ставни израстъци води до адаптивно скъсяване (контрактура на меките тъкани) на удебелените ставни капсули.

Преместващите се надолу повърхности на горните фасетки се вкопават

Фигура 3.10 Силен удар в земята при лордоза на гръбначния стълб може да е причина за счупване на дъгата на прешлена в основата на ставния израстък. Това е обичайно нараняване при крикета.


тяхната функция на спираща рампа, като поставянето на стоманена греда напречно на железопътна линия. Това свежда до минимум плъзгането на гръбначния стълб напред по кръстната кост (os sacrum).

Колкото и да е странно, занятията, които причиняват най-много проблеми със ставните израстъци, са онези, които са свързани с напълно наведени напред пози, а не с хиперлордоза. Хората, които стрижат овце или подковават добитък често са сгънати на две в продължение на часове, при което техните ставни израстъци са напълно захванати на върха на спиращата рампа. В началото това предизвиква напрежение на връзките чрез разтягане на фиброзните капсули на фасетните стави. По-късно това предизвиква дегенериране на костите от триенето на повърхностите на фасетните стави, непрекъснато притиснати една в друга, за да държат гръбначния стълб закачен за кръстната кост.

Слабите мускули на коремната преса могат да блокират фасетните стави

Слабостта на коремните мускули може да доведе до подобен лор- дозен ефект - но поне това е повече под ваш контрол. Когато мускулите на корема отслабват, те същевременно се удължават пасивно. Когато се разтягат, те позволяват на предната част на таза да се отклонява

Фигура 3.11 При екстремна лумбална лордоза костта се преоформя, за да постави един ръб в предния край на ставните израстъци, за да спре плъзгането на гръбначния стълб напред спрямо кръстната кост (os sacrum).

Сара Кий 111

Фигура 3.12 Слабата коремна стена позволява на таза да се завърти напред, което води до увеличаване на поясната лордоза и плътно притискане на ставните израстъци.

надолу, образувайки ясно изразена извивка напред в областта на кръста. Това кара лумбо- сакралните ставни израстъци да се притиснат и да прекарват по-голямата част от времето, действайки като спирачни рампи за

предотвратяване останалата част от гръбначния стълб да се плъзга напред и надолу спрямо кръстната кост.

Това е част от обяснението за болките в гърба, които съпровождат обикновеното старо затлъстяване в областта на корема. С нарастването на корема и носенето на по-голяма тежест пред линията на гравитацията, кръстът хлътва още повече, когато се извивате допълнително назад, за да балансирате тежестта отпред. При наклоняването на кръстната кост напред долните лумбални ставни израстъци се блокират заедно, за да държат гръбнака върху таза. Обикновеното усилване на коремната мускулатура е много ефективно за намаляване на лордозата и е важна част от лечението на проблема.

По-късият крак предизвиква по-голяма ограничаваща роля на ставните израстъци

При повечето от нас единият крак е по-къс с милиметър или два, което, според мен, е обичайната причина за болки в гърба. По-късият крак създава по-голямо натоварване върху долните ставни израстъци при държането на гръбнака блокиран на мястото му върху таза. Колкото


по-голяма е разликата, толкова по-голямо е диагоналното изместване настрани и напред на гръбначния стълб, както и надолу спрямо кръст- ната кост.

Гръбначният стълб се плъзга напред и настрани, тъй като тазо-бедрената става се намира пред центъра на тежестта. По този начин предната част на таза се навежда надолу от страната на по-късия крак, а също така и странично на същата страна. Комбинацията от двете абе- рантни тенденции причинява голямо износване на всички лумбални фасетни стави, но най-много на лумбо-сакралните.

Механиката на изкривяването е по-сложна, отколкото изглежда на пръв поглед, тъй като прешленът се завърта около централната ос на движение, а освен това се плъзга диагонално по кръстната кост (os sacrum). Новата ос на движението влиза в действие, когато ставният израстък от страна на спускането се захване и прешленът се завърти около новата ос на въртене, за да се усуче още повече. Всичко това съдейства за усложненото движение на долните лумбални прешлени, когато единият крак е по-къс.

Фигура 3.13 При по-къс десен крак гръбначният стълб има тенденция да се измества все по-напред и надясно. Когато лумбо-сакралните ставни израстъци се фиксират постоянно, гръбначният стълб се завърта около тях, като се усуква надясно.

Освен това тазобедрената става на по-дългия крак също развива

проблеми. Тя е напрегната отпред, тъй като този крак винаги стои със сгънато коляно. Тазът е по-ниско от тази страна и изравнява позицията на сакрума. Постоянната контрактура на предната част на бедрото на по-дългия крак прави дължината на крачките нееднаква. Тъй като

Сара Кий 113

той не може да се отклони напълно назад, гръбначният стълб трябва да компенсира ограничението при ходене чрез завъртане на тази страна, за да изравни крачките. Всички ние ежедневно правим хиляди крачки и гръбначният стълб трябва постоянно да се усуква на една страна при ходенето. В крайна сметка има един коктейл от дразнители там, където той се свързва към сакрума.

Реално не е възможно да бъдем педантично точни кой ставен израстък ще бъде най-болезнен в лумбо-сакралното ниво. Според едно просто правило, израстъкът от страната на по-късия крак ще бъде болезнен в началните години, докато от страната на по-дългия крак по- късно ще бъде още по-болезнен.

При големи разлики долният ставен израстък изобретателно се преоформя, подобно на начина при хиперлордоза (увеличена извивка на гръбначния стълб напред). С това, което се нарича „кръгъл буфер“, долната повърхност на фасетната става развива костен израстък (шип, остеофит) за стабилизиране на страничното изместване на горния прешлен. Въпреки, че изобилието от остеофити може да изглежда страховито на рентгенова снимка, те не са индикатор за болка.

Този „фасетен тропизъм“ или асиметрията на лумбалните ставни израстъци и фасетни стави е въпрос, който предизвиква голямо вълнение в академичните кръгове. Обаче аз смятам, че големият процент на различни дължини на краката обяснява широкото разпространение на тропизма. Това е готовността на гръбначния стълб да се приспособи към аномалното разположение на сакрума (особено ако има и увеличена лордоза), което е причина за асиметрията между две двойки стави.

Тропизмът беше „разкопан“ от изследователите, които побързаха да посочат неговата силна връзка с болките в гърба. Като редови клиничен работник аз виждам нещата от друг ракурс. Според мен, ставните израстъци стават различни, за да подпомогнат намаляването на болката в гърба, когато краката са нееднакви по рождение, а не че самите ставни израстъци са различни по рождение и предизвикват болки в гърба. Това би могло да прогони вашето отчаяние, когато ви кажат, че имате болки в гърба, защото лумбалните ви ставни израстъци са различни. Аз виждам разликата в дължината на краката като много важен фактор в произхода на болката в гърба. Общоприетите знания твърдят, че разлики под 2 сантиметра не са важни - това е присъда, която аз обжалвам.

Коригирането на разликата в дължината на краката с повдигане на тока на обувката на по-късия крак е ранна и задължителна част от самолечението! Необходимо е само приблизително изравняване, а не да премахвате разликата с точност до милиметър. Тъй като отдавна се борите с разликата в дължината на краката, разликата просто трябва да се намали до минимум, отколкото да се коригира напълно, тъй като ще добави нова група напрежения към съществувалите преди това. Травма от голф

В резултат на извършваните завъртания, голфът често може да трав- мира


фасетните стави, тъй като тяхната роля е да ограничават завъртането на гръбначния стълб. Когато играчът на голф, който играе с дясната ръка, се завърта наляво, редицата от ставни израстъци отдясно на лумбалната част на гръбначния стълб се удрят един в друг като врата в касата си. А ставните израстъци от лявата страна се разделят. Принудителното затваряне на едната страна и отварянето на другата може да предизвика повреда.

Сериозните играчи на голф ще си причинят по-малка вреда и ще направят по-добър мах, ако извършват завъртането по-високо в гърба, около гръдния кош. От нивото на талията нагоре подреждането на ставните израстъци е различно и вече не спират завъртането на прешлените. Ако играчите на голф използват метода на „летящите лакти“, като изпълняват маха по спирална дъга по-високо в гърба, те не само ще избегнат повреждането на фасетните стави, но ще нанесат и по-добър удар.

НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО СЕ ДЪРЖИ ГЪРБЪТ ПРИ АРТРОПАТИЯ НА ФАСЕТНИТЕ СТАВИ

Остра фаза

Кризата с остро възпаление на фасетните стави и пронизващи болки обикновено следва усукването на гръбначния стълб, което провокира по-бавно развиващ се процес. Една дремеща ригидна фасетна става се е поставила в положение да бъде наранена, като не приема ударите така, както нейните съседи отгоре и отдолу, или даже партни- ращата фасетна става от другата страна.

Трудно може да се посочи точната причина за кризата, но само за часове нараняването може да бъде буквално осакатяващо. Обикновено това е несръчно, но не и гибелно движение, като например преместване на саксия с цвете, която се е оказала по-тежка, отколкото сте предполагали. Често чувате слаб звук, нещо като щракване или скъсване в гърба, което предизвиква остра болка в момента, но след това отминава. Обаче вечерта или на следващата сутрин, когато топлината от усилието е отминала, се появява силна и плашеща болка в гърба.

В най-високия момент на кризата симптомите са.пронизваща болка отстрани на гърба, често съпровождана от изгарящи, болезнени вълни надолу по крака. Чувствате гърба си твърд и болезнен с мускулен спазъм от едната страна, но болката в крака може да бъде твърде непоносима. Тя е свързана често с интензивни боцкания и парещо чувство, които се разливат надолу, когато кракът поема натоварване.

Болката в крака от този тип се нарича ишиас, но това е различно кли- нично състояние от ишиаса с провокиран от увреда на междупрешленния диск (вж. Глава 5). Въпреки, че за вас е трудно да знаете разликата, като

Сара Кий 115

правило острото възпаление на фасетните стави дава горещ прилив от щипеща болка надолу по крака, докато ишиасът при смъкването (про- лабирането) на диск прилича повече на интензивно схващане (крампа) на мускулите на крака.

Мануално изследване на остро възпаление на фасетните стави

Определянето на мястото на възпалената става с палците на ръцете обикновено потвърждава фасетната става като източник на проблема. При опипването около гръбначния стълб с палците възпалената капсула може да се усети като нещо изпъкващо нагоре, като купол на катедрала, който се издига през нисък облак. То дава типичното напрегнато усещане за препълнена с гореща вода бутилка и се съпротивлява на натискането на опипващите палци.

Независимо от усещането за твърдост на ставата под кожата, прякото натискане обикновено дава внезапна режеща болка през гърба, която може след това да се разпространи надолу по крака. Независимо от това пряко доказателство за участието на фасетните стави, не е възможно да бъдем сигурни дали ишиасът не е предизвикан от диска. Дискът е в предната част на гръбначния стълб, извън обсега на ръцете ни и, според мен, той може да бъде само предполагаем обвиняем, ако няма нищо нередно с фасетните стави. Споменавам това, тъй като до неотдавна за всички форми на ишиас се предполагаше, че произтичат от дискова херния или от смъкването на диск. Аз смятам, че дискоген- ният ишиас е безкрайно по-рядко явление, отколкото ишиаса, свързан с фасетните стави, въпреки че е много по-трудно за лечение.

Типичният ишиас от фасетната става се облекчава лесно чрез из-менение на положението. Всяка поза, която притиска възпалената става, може да изостри болката. Дори и малки изменения на положението на тялото могат да доведат до съответна реакция надолу по крака, сякаш всяко ново изкривяване увеличава отока на нерва. След това болката изчезва, сякаш отока бавно се разнася към другите части на ставната капсула и се резорбира.

В острата фаза на артропатията на междупрешленовите стави обикновено има спазъм на мускулите като бронирана плоча, който за-щитава гърба. За съжаление, спазъмът често влошава още повече нещата чрез прекалено ограничаване на движението и позволява на отока да се увеличава. В този момент най-добрият начин на действие е да се вземат противовъзпалителни лекарства за намаляване на локалната температура, свързана с възпалението, и след това миорелаксанти, за да се прекъсне цикъла на защитна контракция на мускулите.

Това лечение е особено показано, ако гръбнакът е усукан, като тазът е отклонен на едната страна, а раменният пояс - на другата. Тази „развята от вятъра“ деформация е известна като ишиалгична сколиоза и се получава, когато мускулите от едната страна на гръбначния стълб са контрахирани


(напрегнати) повече от мускулите от другата. Въпреки, че целта му е да се пази ставата, полученият дисонанс често прави гръбнака по-уязвим за друго нараняване, и едновременно затруднява отстраняването на текущия проблем. На този етап най-доброто нещо е да си вземате лекарствата и да правите леки упражнения с люлеене на колената в леглото, за да „издоите“ ставата (да подпомогнете резорбцията на отока на меките тъкани).

При силно възпаление възстановяването от острата фаза обикновено е доста бързо, стига мускулният спазъм да не продължи прекалено дълго. На този етап най-голямото препятствие е страхът - той може значително да забави възстановяването, което понякога е напълно. Освен това прекомерното безпокойство или страх (даже и когато са подсъзнателни) намаляват прага на болката и създават „волево“ напрягане на мускулите, плюс автоматичното им предпазно напрягане.

Ако всичко върви добре, гърбът няма да е „прекалено поразен от страхове“, а мускулният спазъм ще освободи ставата и тя ще продължи да се движи. Когато нормалното движение се завърне, ставата ще започне да се възстановява бързо - и колкото по-скоро, толкова по-добре. Нормалното движение „обработва“ ставата правилно, намалява възпалението и всичко отново става нормално. Нормалността ражда нормалност.


Реакцията на фасетните стави при нараняване е същата, както при другите синовиални стави на тялото. При навяхване на коляно или глезен в същия момент се получава конвулсивна болка и веднага след това те се усещат като несигурни, но все още работоспособни. След няколко часа, обаче, те стават по-болезнени поради подуването на ставата. Това може да достигне върха си след период на бездействие, когато внезапно усещате, че болката се е настанила решително и повече не можете да се движите.

Една наранена фасетна става се държи по същия начин. Обаче поради теснотията в гърба, с множеството съседни движещи се части на гръбначната машинария в наистина ограниченото пространство, едно малко нараняване може да има опустошителни последствия. При толкова много чувствителни структури (не само гръбначно-мозъчните нерви) и толкова малко пространство, един сравнително малък нещастен случай може да причини криза.

Когато фасетната става е травмирана, синовиалната обвивка на капсулата започва да отделя бистра течност в пространството на ставата. Това прилича на начина, по който сълзите извират от очите, с тази разлика че напрежението от течността, затворена в ставата, е много по- проблематично. Застоят на течности прави ставата полутвърда поради собствената й оточност и тя трудно се плъзга и отваря. Липсата на движение прави по-трудно изпомпването на течността, която в резултат на

Сара Кий 117

това се задържа още по-бързо. В крайна сметка налягането от задържането на течност в ставата, причинява болка.

Както при всички стави, специалните „механорецептори“ в стената на капсулата се задействат от налягането на течността, а съобщенията, предадени на мозъка, се интерпретират като болка. Болка се регистрира също и от изтичането на възпалителни течности от разкъсаната тъкан на първоначалното нараняване на ставата. С повишаването на тяхната химическа концентрация свободните нервни окончания в капсулата на ставата се стимулират. Те се наричат химиорецептори и изпращат до мозъка допълнителни съобщения относно болката.

Типичната пареща болка надолу по крака се причинява от възпа-лението на нервното коренче, когато то бъде въвлечено във възпалението на ставата, просто поради факта, че е толкова наблизо. На изхода от гръбначния мозък, при преминаването му през междупрешленния отвор, то е от една страна притиснато от оточната ставна капсула, а от друга страна химически раздразнено от коктейла от токсини, излизащи от възпалената става. Нещата се влошават още повече, когато нервът започне да се трие в нишките на капсулата и другите оточни структури. В крайна сметка той също се възпалява и отделя възпалителна течност.

Прекъсване на цикъла на болката

Когато извършвам палпация на остър проблем на междупрешле- новата става, аз не мога да усетя кой знае какво, тъй като повърхностният мускулен спазъм не позволява на ръцете да проникнат дълбоко. Преди да продължа, извършвам релаксиране на мускулите, като карам пациента да люлее коленете си при гърдите и после да се търкаля напред и назад върху ставите. (Изпълнението на упражнението обратни коремни преси прави това по-бързо, ако не са прекалено неприятни за изпълнение.) Физическите упражнения „помпат“ ставата за освобождаването й от течността чрез включването й в движенията. Това намалява напрежението в тъканите и прекъсва цикъла на болката. По същия начин, по който контузения глезен боли по-малко, когато отокът спадне и движението се възвърне, болката от острия проблем на фасетната става се намалява значително, когато препълнената става „се изпразни“.когато се ре-зорбират задържаните течности).

Болката изчезва също и когато през ставата преминава прясна кръв, почиствайки токсините, отделени от увредените тъкани. Когато застоялата кръв се разпръсне, това намалява концентрацията на метаболити и намалява възможността за изпращане на съобщения за болка към мозъка.



Хроничното възпаление на фасетната става предизвиква локал- но болезнено петно зад гръбначния стълб. Обикновено то възприема с удоволствие точково притискане с юмрук или пръсти на мястото. Въпреки че ставата е на няколко сантиметра под кожата, тя може да се усети съвсем лесно, като тухла под дюшек, и често можете да намалите болката наполовина чрез самостоятелно „копаене“. Обикновено тя се усеща с големина на топка за скуош.

В зависимост от характера на възпалението, ставният проблем може да се облекчи чрез разтягане или компресия на ставата. Ако е установена твърдост и нееластичност на капсулата, може да постигнете облекчение, като се наведете на обратната страна на болката и разтегнете ставата. Въпреки че в момента на разтягането се усеща болка, гърбът започва да се чувства по-свободен и по-отпуснат, с по- малко болка. Ако проблемът е по-остър, със затворени натрупвания в ставната капсула, той може да се облекчи чрез навеждане на страната на болката и затваряне на ставата. Това води до по-остра, по-прониз- ваща болка, която може да бъде почти непоносима в момента, но след това отново води до подобряване. Ако едновременно с навеждането на страната на болката се извиете и назад, можете да предизвикате дори още по-пронизваща болка, като от нож. Колкото и тревожно да звучи това, компресията на ставата по този начин помага за нейното освобождаване и отнема част от разкъсващата болка.

Сара Кий 119

В раздела за самопомощ ще видите че „доенето“ на една оточ- на става е неразделна част от лечението. Можете да използвате Ма Ролер на пода, за да правите това. Чрез лежане по гръб на пода и търкаляне напред и назад върху валяка със свити колене, ще получите познатата сладка болка, когато се изпуска налягането от ставата. Внимавайте обаче да не предизвикате възпаление на ставата. Валякът Ма Ролер представлява силно лекарство, когато ставата е много болезнена и е лесно да се объркат нещата. Не престоявайте върху него повече от няколко секунди.

Когато състоянието е много тежко, по-безопасно е да използвате топка за тенис, тъй като тя е по-безопасна и по-щадяща към ставата. Нейният натиск е най-близкото нещо до прекия контакт с човешки палци. Обаче не забравяйте, че тя може да нарани ставата и никога не трябва да се използва повече от 60 секунди, три пъти седмично.


Повечето болки при хронично възпалената става идват от разтягането на втвърдени (фиброзирали) меки тъкани около ставата. Като последствие от изтъняването на диска и застъпването на повърхностите на ставните израстъци, има адаптивно скъсяване на капсулата и на меките тъкани, които ги усилват.

Механорецепторите, разположени в стената на капсулата, откриват напрежение в меките тъкани, когато те се разпъват. Като малки сферични структури между влакната на тъканите, те се притискат като малки топчета

Фигура 3.15 „По-старите“ ставни проблеми се облекчават чрез разтягане, докато по-острите проблеми се облекчават чрез затваряне на ставата, за да се премахне отока.


за пинг-понг под струните на китара, когато се увеличи налягането в стените на капсулата. Съобщенията отново се предават на мозъка и се тълкуват като болка.

Когато една отделна става е напрегната и ригидна повече от другите във веригата, тя става хронично болезнена. Нейната капсула е по-малко способна да реагира и да се разтяга с другите свързвания в гръбначния стълб когато вашето тяло се навежда напред и се наклонява в различни посоки. В някакъв момент твърдостта (ригидността) става толкова непоносима, че всеки момент предизвиква реакция от рецепторите на болка, вградени в свръхнапрегнатите влакна.

На този етап ригидното звено е крайно уязвимо за допълнително нараняване. Липсата на разтягане кара влакната на твърдата капсула да се дърпат при всяка случайно движение. Когато всяко сътресение преминава по надлъжната ос на гръбначния стълб, всички подвижни сегменти поемат натоварването, като броеница от тапи, танцуващи върху водата, когато водата минава под тях, освен твърдия сегмент, който се усуква отново. Към нараняването се добавя нова увреда. Химиорецепторите на ставната капсула се активират от веществата, освобождавани от разкъсаната тъкан, а постоянното дразнене на свободните нервни окончания от тях означава, че ставата излъчва „бараж от сигнали“ за болка.

С микротравмата, която се наслагва върху предварително същест-вуващото втвърдяване, старата болка става друг вид болка. Има лека болка в гърба, но никога няма болка в крака. Болката в седалището и бедрото се появява и изчезва при дейности, които увеличават напрежението на междупрешленовите стави, например при изгърбено седене или свързани с продължително навеждане, като работа в градината. Това се нарича хетеротопична или отразена болка (референтна болка). Механизмът на тази болка не е същият, както при прякото възпаление на коренче на нерв, което виждаме при острото заболяване. Отразената болка представлява сложно явление, при което структурите, които използват една и съща нервна връзка с възпалената става „погрешно“ също чувстват болка. По същия начин, по който болката при сърдечен пристъп се чувства във врата и лявата ръка, а не близо до сърцето, отразената болка от възпалената гръбначна става може да се усеща на съвсем различно място от мястото на проблема.

Отразената болка рядко се простира под коляното, въпреки че другите симптоми могат. Това може да са дифузни, понякога неопределени усещания, на които трудно може да се даде име. Единият, крак може да не работи толкова добре, колкото другия; това е типичният „куц“ крак и може да се усеща като по-тежък при ходене. Задната страна на бедрото може да е чувствителна при седене, сякаш като че ли кожата и подкожната тлъстина са по-тънки. Единият крак може да ви се струва по-студен, или сякаш имате камъче в обувката. Понякога ви изтръпва петата, или като че ли по прасеца ви пълзят мравки. Понякога чувствате, като че ли по кожата ви минава паяжина или че косъмчетата по краката ви неприятно боцкат от панталона.

Сара Кий 121

Седалището откъм увредената страна може да се усеща като по-костеливо при седене, или че иши- окруралните мускули откъм проблемната страна са по-твърди. Когато се навеждате напред, може да има опъване зад гръбнака, надолу през седалището и към крака, което кара коляното да се сгъва автоматично при това навеждане.

Почти всеки от тези признаци се изменя всеки ден, понякога всеки час, и при всяка различна позиция. Това може да се обясни като ефект на вариращия вътреставен оток на фасетната става. Друго обяснение насочва към увеличаването на налягането около коренчето на нерва което въздейства върху различни сензорни проводящи пътища в нерва, който предизвиква широка гама от симптоми.

Ако има защитен мускулен спазъм, който пази твърдото звено, ще има известен дискомфорт, идващ от хронично напрегнатите мускули. Тази болка представлява обикновено усещане за умора от схващането, което е много по-лошо от емоционалното напрежение. Напрегнатото състояние увеличава гръбначните симптоми чрез увеличаване на компресията на гръбначния стълб и разширяване на проблема със структурите в него.

КАКВО МОЖЕТЕ ДА НАПРАВИТЕ ПО ВЪПРОСА Цел на

самолечението на артропатията на фасетните стави При заболяване на фасетните стави основните задачи са да се увеличи

височината на диска и да се освободи пренапрежението на ставата, а след това да се направи така, че тя да работи по-плавно. В острата фаза ставата е крайно чувствителна и лечението е предназначено да я „издои“ от нейния оток. Това се прави чрез люлеене на коленете към гърдите. След като ставата се поосвободи и стане по-малко болезнена, въртенето около проблемното ниво (движението на ставата) помага за нейното раздвижване. С упражнението „обратна коремна преса“ това става по-активно. Засилването на коремната преса обикновено води до значително намаляване на болката, тъй като повишеният тонус на коремната мускулатура повдига гръбнака и разтоварва болезнената става. Това упражнение освен това освобождава пренапрежението на ставата чрез въздействие върху нея чрез нормално свиване и отпускане на мускулите около нея. Кратковременното използване на топка за тенис на този етап също намалява отока на фасетната става.Трябва, обаче, да внимавате, тъй като нещата лесно могат да се влошат. Правилният начин да извършване на това е да легнете на пода със сгънати колене и да поставите топката под болезненото място. Търкаляйте се върху топката напред и назад и накарайте болката да се махне. Ако топката ви е голяма, тогава можете да използвате чифт сгънати на топка чорапи. Натискът ще бъде по-малък.

В хроничната фаза лечението е много по-енергично. То е насочено към разтягане на нееластичната капсула на ставата до границите на въз-можностите й. Това подобрява „смазването“ на ставата и възстановяването


на хрущяла чрез редуване на компресия и разтягане на ставата. Бързите изменения на натиска на ставните повърхнини също подпомага по-активната регенерация на хрущяла. Упражненията от „кобра“ до „детска поза“ правят това. Търкалянето върху топка за тенис или Ма Ролер оказва механично въздействие върху стегнатата ставна капсула и увеличава обема на движението й.

В крайните фази на лечението последната задача е освобождаването на нервните структури от натиск. Това се постига с „гръбно- то блокче“ (BackBlock) и освен това се постига оптимална лордоза в лумбалната област. Това се осъществява чрез разтягане на сгъвачите на тазобедрената става, като по този начин се намалява прекомерната лордоза, но с нея може да се коригира също и силно изразената кифоза (която по-рядко е фонов фактор при това състояние) чрез разтягане на предната надлъжна връзка (lig. longitudinale anterius), разположена пред гръбначния стълб. Докато сте върху „гръбното блокче“, често е полез

Сара Кий 123


но да въртите таза за около минута, което помага за освобождаване на лумбалните фасетни стави.

Обикновеното навеждане до пръстите на краката също е полезно. Това разтяга скъсените капсули на ставите, които в случай на увеличена лордоза, предизвикват ефекта на тетивата, за да държат гръбнака хлътнал.

Накрая, диагоналното докосване на пръстите на краката издърпва на свобода притиснатото от сраствания (адхезии) коренче на гръбнач- но-мозъчния нерв в стеснения междупрешленен отвор, който може да е стеснен поради дълготрайното възпаление. Освен това упражненията засилват функцията на многоразделните мускули (mm. multifidi). Силата на движението кара мускулите да се отпускат и контролират правил- но движението при наклон на гръбначния стълб напред и после да се включват при неговото движение нагоре. Тяхното преобучение помага да се възстанови перфузията на ставата (циркулацията на течности) и води до по-добър мускулен контрол при отварянето и затварянето на всички лумбални фасетни стави.

Типично самолечение при остра артропатия на фасетните стави

Цел: Да облекчи мускулния спазъм за намаляване на натиска върху диска,

да разсее възпалението на ставата и отока, да усили коремните мускули и да изключи свръхактивните мускули, изправящи гърба (т. erector spinae), да отвори задната част на гръбначния стълб, за да намали натиска върху фасетните стави и да приложи изменения в налягането върху междупрешленния диск.


ПОВТОРЕТЕ ВСИЧКИТЕ ТРИ УПРАЖНЕНИЯ ПО 3 ПЪТИ

Почивайте в леглото и вземайте предписаните ви лекарства. За намаляване на болката от възпалените стави особено ефективни са нес- тероидните противовъзпалителни препарати (NSAID), така че болкоус- покояващите не са непременно необходими. Повтаряйте упражненията на всеки 3 часа през целия ден. Когато почивате, може би ще бъде по- удобно да заемете ембрионална поза с възглавница между коленете, за да разтоварите ставата. Вж. Глава 7 с описанията на всички упражнения и правилния начин за изпълнението им.

Колко дълго? Можете да преминете към подостьр режим, когато вече няма заливаща болка с боцкане надолу по крака, когато ставате от седнало положение или когато поемате тежестта върху този крак. Това може да продължи седмица до десет дни, въпреки че може да стане и по-скоро.

Типично самолечение при подостра артропатия на фасетните стави

Цел: Да се облекчи мускулния спазъм за намаляване на натиска върху

диска, да разсее възпалението на ставата и отока, да усили коремните мускули и да изключи свръхактивните мускули, изправящи гърба (ш. erector spinae), да раздели блокираните сегменти на гръбначния стълб, да разтегне капсулите на ставите и да отвори задната част на гръбначния стълб, за да намали натиска върху фасетните стави и да приложи изменения в налягането върху междупрешленния диск.

Сара Кий 125

КЛЯКАЙТЕ ПРЕЗ ЦЕЛИЯ ДЕН, ЗА ДА ОБЛЕКЧИТЕ БОЛКАТА И НАПРЕЖЕНИЕТО В ПОЯСНИЛ ДЯЛ НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ

Повтаряйте режима сутрин и вечер. След всяка сесия почивайте на пода десет минути с подпрени крака на диван или мек стол и с възглавница под главата. Когато напреднете с търкалянето върху гръбначния стълб, можете да се въртите върху болезненото място, което създава остра болка в гърба. Когато оздравеете, избягвайте да седите в едно положение или да стоите прави прекалено дълго. (Обикновено това предизвиква болка в крака.) Правете две кратки разходки ежедневно (не повече от 15 минути). Походката ви трябва да бъде изправена и лека, с тонизирани мускули на тазовото дъно и да оставите бедрата си да се люлеят свободно, така че поясният дял на гръбначния стълб да се извива наляво и надясно.

Колко дълго? Когато болката в крака изчезне, можете да преминете към режима на лечение в хроничната фаза. Това може да продължи седмица до десет дни, обаче може да стане и много по-скоро.

Типично самолечение при хронична артропатия на фасетните стави


да разсее възпалението на ставата и отока, да усили коремните мускули и да изключи свръх-активните мускули екстензори на туловището, да отвори задната част на гръбначния стълб, за да намали натиска върху фасетните стави и да приложи изменения в налягането върху диска, да раздели преходното блокиране на гръбначните сегменти за освобождаване на сегментите, да насърчи регенерацията на хрущяла във фасетните стави, да разтегне капсулите на ставите, да усили сегментния контрол на многоразделните мускули (mm. multifidi), да намали компресията на гръбначния стълб, за да насърчи възстановяването на дисковете и да освободи срастванията на нервното коренче.

Сара Кий 127

ПОВТОРЕТЕ ВСИЧКИТЕ ПЕТ УПРАЖНЕНИЯ ПО 3 ПЪТИ

Повтаряйте програмата всяка вечер и продължавайте да вземате нестероидните противовъзпалителни лекарства. На този етап може често са усещате болка от ставата отстрани на гърба, а мускулите да се схващат, ако се застоите повече.

Колко дълго? Продължава неопределено. Когато не чувствате повече болка в крака, можете да включите

следните две упражнения във вашата програма:


4 Остро блокиране на гърба

Острото блокиране на гърба се получава, когато гръбначният стълб се плъзне леко накриво в една от фасетните стави.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ОСТРОТО БЛОКИРАНЕ НА ГРЪБНАКА?

Остро блокиране на гърба възниква, когато едно непредпазливо движение предизвиква агонизиращ удар от болка, подобно на удар в гърба от ток с високо напрежение. Болката винаги удря в началото на движението, като гръм от ясно небе, и ви оставя наведен и вцепенен, без да можете да се изправите.

Обикновено болката е толкова силна, че не можете да мръднете. Не можете да се движите нито напред, нито назад, нито да местите краката си. Това е истинска криза и често кара колената да се свият така, че падате на пода и може би ще бъде необходима инжекция от петидин, за да можете отново да се движите. Това винаги е много плашещо преживяване, което ясно ще си спомняте години по-късно.

Има безкраен брой малки начини, за да претърпите подобна атака. Това може да ви сполети, когато се въртите в леглото, когато излизате от колата или си придърпвате стола, когато се наведете да си вземете четката за зъби или когато вдигате бала с вълна. На един от моите пациенти това му се случило, когато... вдигал ципа на бална рокля! Общото при всички случаи е неочакваността и липсата на усилие. Фактически, липсата на усилие и на подготовката за това, което се каните да правите, вероятно играе ключова роля.

Като физиотерапевт, аз смятам острото блокиране на фасетна става като най-плашещото условие за лечение.

Сара Кий 129

В момент на криза пациентите са много особени - те не желаят да се движат и почти истерично се страхуват да направят нещо, което може да им причини допълнителен тласък или болка. Дълго след като началния епизод е отминал, те остават уплашени да не би това да се повтори и често не могат да почувстват гърба си отново същия (всъщност някои чувстват, че животът им никога вече няма да бъде същия).

През годините бяха предлагани много мнения за това какво се по-врежда. Въпреки че блокираният гръб се усеща като че ли нещо се е изплъзнало, напълно сигурно е, че това не е „пропаднал диск“. Обаче никога няма обективно доказателство да обясни какво точно се е случило. На рентген не се вижда нищо, както и на другите методи за образно изследване, а неврологичната оценка обикновено е чиста. И все пак е налице човек, смачкан и неподвижен, често на пода, сякаш в стоп-ка- дър, буквално вдървен от болка.

Едно популярно обяснение е, че има менискоидно блокиране (малко парченце хрущял от краищата на фасетната става) между двете ставни повърхнини, което изпраща всички мускули на гръбначния стълб в порив на защитен спазъм. Подобно и по-правдоподобно обяснение сочи притискане на чувствителните гънки на синовиалната мембрана между повърхностите на фасетната става.

Фигура 4.1 Една блокирала фасетна става може да направи движението невъзможно.


Аз мисля, че главната причина за блокирането на ставата е моментна липса на координация на гръбначния стълб, която води до леко стра- нично плъзване на един от ставните израстъци в фасетната ставата. Още преди движението да започне, гръбнакът се оказва неподготвен и ставата леко излиза от равновесие. Ако се получи прищипване на синовиалната обвивка, аз подозирам, че това е само част от по-широката картина на неправилно положение на ставата и нейното последващо блокиране.

Величината на това преместване е безкрайно малка и поради това не може да се направи снимка и да се види изместването. Но проблемът не е във фактическото плъзване. Реакцията е мигновена и мощна защита от мускулите, която спира дъха, когато те блокират гръбнака.

Една излязла от строя става на което и да е друго място по тялото не предизвиква същата защита. (Всички сме изпитвали болката в коляното, когато капачката му временно се измести.) Обаче тежките отговорности на гръбначния стълб за поддръжка на структурите и за защита на нежната гирлянда от нерви в него го кара да реагира рязко при всяка заплаха за неговата цялост.

Когато възникне блокиране на фасетна става в шийния дял на гръбначния стълб, тогава е сравнително лесно да се извърши манипулация за връщането на мястото й. Лесният достъп до врата прави това много по-лесно, отколкото в кръста, където силният защитен спазъм бързо го фиксира и затруднява разделянето на сегментите. Ако имате късмет и стигнете достагьчно бързо до остеопат / хиропрактик / физиотерапевт, едно малко и бързо манипулативно движение с характерния пукот може да освободи блокираната става и отново правилно да подравни прешлените.

Това са чудодейните излекувания, за които чуваме понякога. Способът моментално отваря луфт в ставата и я намества обратно в правилното положение. Ако това е успешно, ставата се освобождава моментално и можете да си ходите без никакъв намек за предишната болка. Остатъците от

Фигура 4.2 Понякога едно непредпазливо движение, без достагьчно стягане на коремните мускули, може да позволи на един от ставните израстъци да се плъзне малко настрани в своята става.

Сара Кий 131

мускулния спазъм ще изчезнат за около едно денонощие. По-често обаче, докато стигнете при лекаря, твърдостта на мускулите се

е установила толкова здраво, че ставата физически не може да се отвори. Опитите за манипулация на този етап само влошават положението. Това тревожи пациента (защото боли) и кара защитната контракция на мускулите да се усилва.

ПРИЧИНИ ЗА ОСТРОТО БЛОКИРАНЕ НА ГЪРБА

Естествен „прозорец на слабост“ в началото на навеждането Втвърдяването на сегменти предразполага към блокиране на фасетните стави

• Слабостта на мускулите допринася за блокирането на фасетните стави

Естествен „прозорец на слабост“ в началото на навеждането

Всички гръбнаци са естествено уязвими при навеждане, докато те самите се фиксират правилно. Мисля, че блокирането на става възниква, когато гръбнакът бъде изненадан в момент, когато не е подготвен да премине през „прозореца на слабост“ в началната част на движението.

Фиксирането се получава, когато мускулите на гърба и отпред на корема се свиват в унисон, за да стабилизират гръбначния стълб. Те създават ценната якост на разтягане, която държи гръбначните сегменти закрепени дотогава, докато грижата за тях се прехвърля към силната система от мускули и връзки, която минава зад гръбнака. След това те бавно се отпускат и, подобно на механичен кран, спускат гръбнака напред. Обаче, мощните мускули, изправящи гърба и „блокировката на задните връзки“ не се включват в работа, докато гръбнакът не се наведе достатъчно напред в дъга, и тогава те най-сетне генерират достатъчно напрежение, за да обезопасят гръбнака.

Преди да достигне този момент, гръбначният стълб минава през непружинираща фаза, когато разчита на коремните мускули да напрегнат коремната преса и леко да наклонят напред гръбнака, за да премине през тази нестабилна част от навеждането. Това леко напрягане и заобляне на долната част на гръбнака при подготовката за навеждане играе незабележима, но важна роля за поставянето в по-подходящ ъгъл на теглене на важните мускули - mm. multifidi и m. transversus abdominis. Те контролират наклоняването на сегмента чрез непосредствено участие в отварянето на фасетните стави, с което да позволят на сегментите да отидат напред.


Дори и най-малкото закъснение на някой от партньорите при ед-новременната контракция може да причини проблем в движението. Когато гръбнакът започне да се движи преди да са готови двете системи, той се оказва неподготвен и всеки момент може да се получи навяхване някоя от ставите в колоната. Заплахата, която това създава за гръбначния стълб, предизвиква мощна защитна реакция от мускулите. Те блокират плъзгащата се става, преди тя да може да продължи напред и това е реакцията, която ви поставя на колене.

Инцидентът с блокирането най-често се случва, когато човек се възстановява от вирусно заболяване. Общата слабост е най-вероятното обяснение - тогава рефлексите са притъпени и коремните мускули (особено) не могат да генерират достатьчно бърза реакция, за да държат гръбначния стълб фиксиран.

Блокиране на фасетна става може да се получи също след някаква форма на сериозно усилие, например при полагане на паваж, сечене на дърва или копаене в градината. При тези обстоятелства е вероятно свръхактивността на дългите гръбни мускули и техния повишен остатъчен тонус да нарушат природната хармония на двете по-дълбоки групи, които работят отдолу. Историята винаги е една и съща: усещате гърба си по-твърд от предния ден или приблизително от времето, когато е било по-трудно от обикновено да поддържате корема си стегнат. Следва някакъв малък, дори

Фигура 4.3 Важно е коремът да се включи за поддържане на гръбнака фиксиран, а сегментите стабилни при преминаването през „прозореца на слабостта“ в началото на навеждането.

Сара Кий 133

нищожен инцидент, който не взимате на сериозно, и той неочаквано ви блокира и сваля.

Втвърдяването на сегменти предразполага към блокиране на фасетните стави

Втвърдяването на сегменти, дори когато е в лека форма и безболезнено, може да предразположи гърба към блокиране, ако междуп- решленният диск между два сегмента вече е загубил своята ггьргавина.

Една от конкретните роли на многоразделните мускули (mm. multifidi) ,(с техния доброволен помощник, „мускулестата“ жълта връзка от другата страна на фасетната става) е да създаде предварително напрежение в междупрешленните дискове на всяко ниво в лумбална- та област. Щом гръбнакът започне да се движи, дискът трябва да бъде толкова напрегнат и хидратиран, колкото е възможно, за да предотврати каквото и да било люлеене на прешлена. Ако дискът вече е загубил течност и вътрешно-дисковото налягане е спаднало, тогава за мускулите на ставата е много по-трудно да държат диска в работно състояние. По такъв начин дискът, който вече е готов да развие симптомите на твърд сегмент, освен това е по-склонен да претърпи инцидент с блокиране на става.

Ако дискът вече е загубил височина, а другите връзки, които държат сегмента на мястото му, са станали хлабави, сегментът става още по-уязвим. Блокирането на ставите „кост срещу кост“ (което осигурява един по-основен клас на стабилност) не е достатъчно специфично, за да предотврати моментното движение на прешлена и ставата може да се плъзне леко настрана, освен ако волевото мускулно задържане (коремът) е добре компенсирано. При случайни обстоятелства неподготвената коремна преса може да срути цялата работа.

Слабостта на мускулите допринася за блокирането на фасетните стави

Дълготрайната ригидност на сегментите често отслабва мускулите. Когато един сегмент е прекалено твърд, за да бъде активен, малките мускули, които го движат, трябва да работят по-малко и те атрофират. Това се отнася особено до по-дълбоките влакна на многоразделни- те мускули (mm. multifidi), които лежат точно зад фасетните стави и действат като техен специален защитник.


В момент на необходимост, mm. multifidi може да решат, - когато техният сегмент тръгне да се плъзга,- че това не отговаря на задачата да държат своята става под контрол. Това е особено важно, когато от известно време гърбът страда от скрит проблем. Когато има слабо възпаление на ставата, основателно може да се предположи, че mm. multifidi „нарочно“ не работят достатьчно, за да спестят излишното дразнещо притискане. Въпреки, че това може да повишава комфорта на възпалената става в краткосрочен план, в дългосрочен план тя остава без мускулен контрол за компенсиране на другите недостатъци. Проблемната става е широко отворена за бъдещ епизод с блокиране.

Отделно от тази автоматична задръжка, първичната слабост на мускулите може да причини блокиране на ставата. Общата отпуснатост и негодност може дотолкова да влоши нашата рационализирана координация, че коремните и тръбните мускули да не могат да си помогнат при поддръжката на гръбначния стълб. При краткото прекъсване на контрола те работят без синхронизиране, при което става трудно да постъпят точно навреме по-дълбоките присъщи команди. Ако те пропуснат да сгънат гръбначния стълб по време на първите неуловими няколко градуса на наклоняване, а двата важни дълбоки мускула не могат да развият оптималната линия на теглене, основното устройство в центъра на движещия се сегмент - дискът - не се е подготвило достатьчно и сегментът може да се плъзне.

Като първа причина е лесно да бъде обвинена слабата коремна преса и това се отнася за мнозина. Повечето от нас имат слабости (в различна степен) както на коремната преса, така и на мускулите на тазовото дъно. Слабостта тук създава нестабилна хидравлична торбичка, която е по-малко ефективна при изправянето на гръбначния стълб. По- малката насочена нагоре сила в коремната кухина и незаобленият гръб имат намалена якост на опън между гръбначните връзки и те са по- чувствителни към удари, когато гръбнакът

Фигура 4.4 Контракцията на mm. multifidi и lig. flavum, които са най-близо до диска притиска сегмента, който „зарежда“ диска и предотвратява колебанието в началото на наклона.

Сара Кий 135

тръгне да се движи. Жените са особено чувствителни към това при напреднала бременност и

в началото на майчинството. Когато мускулите са опънати и слаби, а връзките са все още меки от родилните хормони , става лесно да бъдат по-малко подготвени за действията на гръбнака. Това може също да се случи на всеки от нас, който страда от изтощение, липса на физическа подготовка или неотдавнашно увеличение на теглото. Възстановяването след болест също е възможно като време за възникване на остър блокиращ инцидент. Като предразполагащи фактори са често споменавани хранителните отравяния и грипът.

Относителната слабост на многоразделните мускули (mm. multifidi) в ролята им да предотвратяват странични усуквания също може да допринесе за блокиране на фасетна става, тъй като всички функционални наклони на тялото съдържат усукваща компонента (за разлика от роботите, които могат да се движат само нагоре-надолу и наляво-надясно). Въпреки че диапазонът на завъртане на сегментите е само няколко градуса, многоразделните мускули (mm. multifidi) (действайки едностранно) са единствените мускули, които пряко контролират своя прешлен. Те правят това в самото начало на обема на движение чрез предотвратяването на движението му напред и към усукване, (по- ясната част на хълбочно-ребрения мускул (m. iliocostalis lumborun), друг вътрешен мускул, също контролира усукването на прешлена, само че при по-дълбоко навеждане напред.) Всички останали мускули, които контролират въртенето на гръбначния стълб, са в големите листове на повърхността на тялото, без пряко закрепване към гръбначния стълб.


НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО СЕ ДЪРЖИ ГЪРБЪТ ПРИ ТАЗИ УВРЕДА Остра фаза

Електрическият удар от болката идва малко преди да е започнало движението. За част от секундата имате зловещо предупреждаващо усещане, сякаш гръбнакът ви се кани да направи нещо, което не може. Действието обикновено е незначително - може да се навеждате, за да вземете чашка кафе, и изведнъж целият ви свят да спре. Независимо от внезапността, не ви се вярва, че нещо толкова тривиално може да доведе до нещо толкова сериозно.

Внезапният пристъп на болка напълно отнема силите ви. Хващате се за мебелите като опора и после с ръце, които се плъзгат по бедрата, се смъквате безпомощно на пода. Там се чувствате малко по-удобно, но сте като кит, изхвърлен на брега и не можете да се движите. Ако сте сам, може да ви трябват часове, за да допълзите до телефона и да повикате помощ.

Болката на този етап може да се редува между спазматично заставане като фон и мъчителни удари при опит за движение. Ако трябва да преместите крак, ще трябва да го местите сантиметър по сантиметър странично, от пета на пръсти по пода. Опитате ли се да вдигнете крака си или да направите

Фигура 4.5 Многоразделните мускули (mm. multifidi) са „навеждащи“ мускули. Когато се навеждаме надолу и наляво, mm. multifidi от лявата страна увисват на „опашките на прешлените“.бодилковите израстъци) и ги стабилизират, за да не се завъртат надясно.

Сара Кий 137

каквото и да било движение, болката ще ви тресне отново и ще ви остави без дъх.


Внезапният тласък от болката в острата фаза идва от мускулите, които блокират целия гръбначен стълб, за да хванат отделната става. Те скачат светкавично в здрава хватка, когато усетят, че ставата се кани да се движи. Мускулната контракция спира по-нататъшното движение при минимално разместване, но едновременно с това не позволява освобождаването на ставата и нейното правилно наместване. Мускулите продължават да стискат, като куче кокал, и те са голяма част от проблема.

Силното притискане на ставата, когато тя все още не е в ред, изпраща обичайните тревожни сигнали за травматичното усукване на всяка от тях. Гърбът не ви позволява да се отървете така лесно, като при усукан глезен, вероятно поради сложността на работите вътре и относителния размер на малката става в сравнение с масата на мускулите, които пазят гръбначния стълб. Докато не бъдат удовлетворени, за да могат да се отпуснат, те стоят на пост, като пазят ставата и не й позволяват да действа чрез блокиране на цялата „машинария на гръбнака“.

Специалните механорецептори в капсулата информират мозъка, че ставата е блокирана под натиск. Те правят това в момента, когато ставата „замръзва“ и повтарят съобщението всеки път, когато има дори само трепване на мускулите. Друг вид по-слаба болка пропълзява след няколко часа от стимулирането на химиорецепторите в капсулата на ставата. Те регистрират натрупването на токсини в тъканите, както от първоначалното нараняване от усукването на капсулата, така и от прекратяването на циркулацията през капсулата. С увеличаването на концентрацията на токсини, защитният спазъм се засилва, което увеличава задържането на ставата и болката, която идва оттам.

Самият мускулен спазъм може да причини подобна остатъчна болка. Когато кръвта трябва да циркулира през тоничния спазъм на влакната, отпадъчните продукти от метаболизма не могат да бъдат отстранени. При повишаването на тяхната концентрация, дразненето на свободните нервни окончания от тях в тъканите на ставата се тълкува като болка. Схванатите мускули също изпитват друг вид болка поради липсата на кислород (аноксия). Претоварените мускули не могат да получат достатъчно снабдяване и създават типичната болка от умора с моментни пристъпи на болка като от убождане.

Болката ражда още спазми, които раждат още болка и цикълът се усилва, докато ставата не започне да се движи. Поради тази причина намаляването на мускулния спазъм и възстановяването на активността е много важно в началото на лечението.

Когато обаче току-що сте поразени, всеки вид лечение изглежда твърде далечно. В този момент изглежда, че болката идва отвсякъде, а гърбът се


усеща страшно вцепенен. На този етап най-добрият начин на действие е мускулна инжекция с

петидин (силно болкоуспокояващо средство), а също и мускулен ре- лаксант, като валиум. Най-важното е да бъдете вдигнат от пода и сложен на легло и колкото по-бързо дойде лекар, толкова по-добре. За бъдещото си възстановяване ще трябва да преодолеете колкото може по-бързо етапа на недееспособност, колкото на гърба, толкова и на главата.

Ако първата атака не е отбита правилно, може никога да не успеете да се възстановите от това - физически, умствено или емоционално. Много хора с продължаващи проблеми твърдят, че техният проблем е започнал с подобен инцидент, който никога не е бил решен правилно. Двадесет или тридесет години по-късно те могат да си спомнят всяка подробност и да ви обяснят как оттогава гърбът им никога вече не е бил в ред.

Подостря фаза

В рамките на няколко дни кризата от острото състояние трябва да премине. Чрез почивка на легло и подходящи лекарства мускулният спазъм се отпуска и движението се облекчава. Голямата разлика тук се определя от вашето отношение. Колкото повече ви е страх и колкото сте по-напрегнати, толкова повече ще бавите нещата. Спокойното дишане, запазването на спокойствие и преднамереното заставяне на гърба да се движи също помагат да преодолеете физическите и психическите бариери и да освободите натиска в блокираната става. Колкото сте по- уплашени, толкова по-бавно става разсейването на възпалението.

Когато мускулите се отпуснат, вече можете по-лесно да ставате от леглото, въпреки че все още е болезнено да се обръщате. Постепенно предпазната реакция губи своята сила и гърбът смекчава своето свръх- бдително и бронирано схващане. Няма ги осакатяващите удари от болката, ако се движите бавно. Ако не правите внезапни резки движения, не кихате и не кашляте, ще можете да ставате, въпреки че ще е трудно да правите нещо сложно, например да напуснете леглото.

139 БИБЛИЯ НА ХОРАТА С БОЖИ В ГЪРБА

Широкият обхват на болката се свива бавно до локализиран болезнен участък и става по-лесно да се определи къде точно е фокусът на проблема. На този етап обикновено усещате гърба си натъртен и чуплив, сякаш сте минали през инквизиция. Даже и да е слаб, той е готов да започне да се движи.


В своята хронична фаза този проблем се държи по същия начин, като артропатията на фасетната става (вж. Глава 3). Когато одеялото на защитния спазъм се вдигне, неработещата става под него се появява като през мъгла. Тя трябва да се раздвижи колкото може по-скоро и да се доведе до състоянието на останалите стави. В противен случай проблемът става хроничен и продължава да възниква и да изчезва до безкрайност.

Когато повредената става започне бавно да се раздвижва, защитният мускулен спазъм я стиска и състоянието се влошава. Налице е скъсяване на ставната капсула като наследство от образуването на ранево срастване, но, по очевидно противоречив начин, капсулата може също да е останала слаба. Микроскопичният цикатрикс огрубява ставата и я притиска, като я прави твърда, но първоначалното скъсяване на ставната капсула и слабостта на мускулите около нея я правят уязвима и по- лесна за повторно нараняване.

В крайния случай фасетната става може евентуално да стане нестабилна (вж. Глава 6). Това състояние усложнява загадката за управлението на ставата. Как да укрепвате твърдата, нееластична ставна капсула, когато самата й твърдост може да се окаже единственото нещо, което я държи в едно? Това е проблемът при всички случаи на нестабилност на фасетни стави и този проблем не е лесен за решаване. Следователно по-добре е той да се оправя по-рано - след първия случай на блокиране на фасетна става - така че да не се налага да се занимавате с по-трудната част.

Целта е да се освободи ставата по-рано, за да се намали образуването на цикатрикс. Дори ако вашият проблем е отдавнашен (когато се страхувате, че разхлабването на ставата ще позволи тя да се плъзне отново), ставата трябва, независимо от всичко, да бъде освободена, като едновременно новополучената свобода се осигурява с увеличаване на силата на сегментните мускули (главно на многоразделните мускули). Най-ефективният начин за това е чрез упражненията за собствените мускули на гърба, при KOSTO тялото се отпуска извън края на масата, но една по-ранна и по-лесна версия (макар и с по-къси лостове и по-малко възможности) пред-ставлява просто навеждания напред за докосване на пръстите на краката и постепенно изправяне стъпка по стъпка до вертикално положение.

Ако присъщата сила на сегмента не бъде възстановена бързо, вие ще останете с гръб, който ще продължи да ви боли при усукващи движения. Навеждате се да помогнете на възрастна дама с нейните покупки и усещате познатото щипване, когато пренапрегнете слабата става. На другия ден гърбът ви се е схванал и е развил познатото си странично ,,S“.06pa3H0


отклонение с едното бедро напред. Чувствате се по-стегнат и схванат от едната страна и продължавате да се разтривате с пръсти, за да получите облекчение.

В такъв момент хората често търсят лечение, тъй като смятат, че възможностите им намаляват прогресивно, преди да оправят ставата отново, при което всеки път им трябва все повече време за възстановяване. Това, за което по-рано е трябвало да прекарат два или три дни в леглото, сега отнема десет и едва сте се справили с една атака, идва следващата, един епизод се слива със следващия.

КАКВО МОЖЕТЕ ДА НАПРАВИТЕ ПО ВЪПРОСА Цели

на самолечението при остро блокиране на гърба Непосредствената цел при лечението на остро блокиране на гърба е да

се успокои тревогата, така че най-малко да можете да движите крайниците си без болка и да се обръщате в леглото. След като кризата е отминала, важно е да се справим с разтягането на ставата и после да „опаковаме“ проблемната става с добра мускулна поддръжка така, че това да не се повтаря повече.

Отпускането на мускулния спазъм се постига най-добре с лекарства за мускулна релаксация и мощни болкоуспокояващи, като и двата вида лекарства се поставят с инжекции. Веднага щом лекарствата започнат да действат, трябва да се изпълнят упражнения за гръбнака, които да намалят схващането на мускулите и да се освободи ставата. Това се започва колкото може по-скоро - като се свиват краката последователно към гърдите и се люлеят колената, а ръцете се събират над всяко коляно, за да се правят малки и подканващи колебания. Помнете, че това не бива да бъде силово теглене. Продължавайте колкото издържите (няколко минути), и постепенно ще усетите как твърдостта в гърба ви се топи и движенията стават малко по-лесни. Това леко люлеене може да се повтаря безброй пъти през деня. Обикновено са необходими по-малко от 24 часа, за да можете да движите краката си и да сядате без трудности.

Сара Кий 141

ПОВТОРЕТЕ ДВЕТЕ УПРАЖНЕНИЯ ПО 3 ПЪТИ, КАТО СЛЕД ТОВА ВНИМАВАТЕ ПРИ ВРЪЩАНЕТО НА ВСЕКИ КРАК КЪМ ЛЕГЛОТО

Колкото ло-бързо може да започне следващата фаза, толкова по- бързо ще се реши проблема. Отпускането на мускулния спазъм и връщането към нормално движение на наранената става се постига чрез плавни упражнения за коремната преса. Натоварването на коремните мускули силно отпуска дългите гръбни мускули и стимулира нормал- ната работа на блокирания прешлен. Веднага щом ставата започне да се движи, застоялите течности се разсейват и болката значително намалява. В много отношения лечението на този етап е подобно на хроничната фаза на артропатията на ставите, въпреки че има голямо ударение върху преобучението на мускулите за контрол на болезнената става.

Финалният етап от лечението е посветен почти изцяло на подобряването на силата и координацията на различните мускули, които оказват влияния върху наранената става. Силата на дълбоко разположените мускули компенсира травматичното разтягане на капсулата и осигурява срещу склонността към повторно блокиране на ставата. Същевременно разтягането на дългите екстензори на гърба, особено при пълно навеждане, възпрепятства тяхната тенденция към хиперактивност, която автоматично държи слаби по-дълбоките мускули. Упражненията с навеждане (докосване на пръстите на краката) също намалява общата скованост на гърба.

Типично самолечение при остро блокиране на гърба

Цел: Да облекчи мускулния спазъм за намаляване на натиска върху диска, да

разсее възпалението на ставата и отока, да усили коремните мускули и да изключи свръхактивните мускули екстензори на гърба, да отвори задната част на гръбначния стълб, за да намали натиска върху фасетните стави и да приложи променливо налягане върху диска.

Лекарства: петидин мускулно, последван от миорелаксант и про-тивовъзпалителни таблетки (NSAID), предписани само от вашия лекар. Почивка в леглото. Повтаряйте режима на всеки 2 или 3 часа през деня или по-рядко, ако сте сънливи поради лекарствата. Когато започнат уп-ражненията с люлеене, винаги вдигайте краката към гърдите поединично, като ги теглите към корема и дъното на таза. Краката са много тежки и ако се опитвате да ги теглите двата едновременно, може да предизвикате повторно „блокиране“ и пристъп на болка. Вж. Глава 7 с описанията на всички упражнения и правилния начин за изпълнението им.

Колко дълго? Ако можете да започнете достатьчно бързо да вземате лекарства, като същевременно правите упражненията за остро блокиране на гърба, може още на следващата сутрин да бъдете в състояние да започнете лечение за подострата фаза.

Типично самолечение при подостро блокиране на гърба

Цел: Да се облекчи мускулния спазъм за намаляване на натиска върху диска,

да разсее възпалението на ставата и отока, да усили коремните мускули и да изключи свръхактивните мускули екстензори на гръбначния стълб, да отвори задната част на гръбнака, за да намали натиска върху фасетните стави и да приложи променливо налягане върху диска и да засили напречния коремен мускул (m. transversus abdominis), за да осигури стабилност на гръбначния стълб.

Сара Кий 143

ПОВТОРЕТЕ ВСИЧКИТЕ ЧЕТИРИ УПРАЖНЕНИЯ ПО 3 ПЪТИ

Почивайте след всяка сесия с крака, подпрени на възглавници. Повтаряйте на всеки 3 часа, но не бързайте. Винаги очаквайте първите едно или две упражнения за коремната преса да бъдат най-болезнени и се опитайте за заоблите долната част на гърба.

Колко дълго? Трябва да останете на този подостър режим, докато болката намалее значително при карането на колело и няма внезапни пристъпи на болка при непредпазливо движение. За постигането на това са необходими обикновено два до три дни.

Типично самолечение при хронично блокиране на гърба


мобилизира нервните структури и фасетната става, с което да се намали възпалението на ставата и отока, да усили коремните мускули и да изключи свръхактивните мускули екстензори, да отвори задната част на гръбнака, за да намали натиска върху фасетните стави и да приложи променливо налягане върху диска и да засили напречния коремен мускул (m. transversus abdominis), за да осигури стабилност, да засили коремната преса, да стимулира регенерацията на хрущяла на фасетната става, да намали компресията на гръбначния стълб, да засили много- разделните мускули (mm. multifidi), за да контролира ставата, да усили едностранно mm. multifidi, за да възстанови мускулно сегментарния контрол на фасетните стави и да освободи нервното коренче от сраствания.


ПОВТОРЕТЕ ВСИЧКИТЕ ПЕТ УПРАЖНЕНИЯ ПО 3 ПЪТИ Комплексът се повтаря всяка вечер. Гърбът ви ще се усеща болезнен и

чуплив като цяло, когато бъде изненадан, но това в никакъв случай няма да ви свали и вие ще се наслаждавате на постепенното връщане към нормалното движение. Ако стоите дълго време на крака, ще се чувствате

Сара Кий 145

уморен и болен. Когато настъпи това, легнете и започнете да люлеете полека колената си до гърдите, докато болката отмине.

Когато вече не чувствате болка в крака, можете да включите следните три упражнения във вашата ежедневна програма:

5

Колко дълго? Продължавайте с този режим за неопределено дълго време.


Пролапс (смъкване) на междупрешленния диск

Пролапс или „смъкване“ на диска (дискова херния) се получава, когато жизнеността на диска е нарушена и задната стена се издуе на мястото на разрушаване.

КАКВО Е ТОВА ПРОЛАПС НА ДИСКА (ДИСКОВА ХЕРНИЯ)?

„Смъкнатият“ диск е местно издуване на задната стена на диска. То се причинява от нежизненоспособно ядро на диска (nucleus pulposus), който губи сцепление и се опитва да премине през цепнатините на фиброзния пръстен на диска (anulus fibrosus). Състоянието изисква обяснение, тъй като от години е сочено като главен виновник за бедите на гърба. През 30-те години на миналия век дисковата херния беше посочвана като главна причина за споменатите проблеми и това ограничено виждане за отклоненията в гърба господстваше почти до ден днешен. Смяташе се, че дискът може да изскочи от равнението на гръбначния стълб - като чинийка, която се изплъзва от купчината - и да прещипе съседния гръбначно-мозъчен нерв. Понякога фиброзния пръстен на диска изпъква и това болезнено разширение не изчезва, когато натискът на сегмента се намали. По съвременни оценки под 5 процента от проблемите на гръбначния стълб възникват по този начин.

Истинският пролапс представлява локализирано издуване на фиброзния пръстен на диска. То се появява когато ядрото на диска е „ясно изразено стопено“ от дегенеративен процес. Прекаленият натиск (от типа, който се причинява от вдигане на тежести или когато сегментът остане блокиран от интензивен спазъм за известен период от време) може да накара ядрото да тръгне навън от центъра на диска чрез прола- биране през малка цепнатинка или радиална пукнатина на фиброзния пръстен. Излизащият джоб на ядрото създава налягане към чувствителната вътрешна „кожа“ на диска. Болезненото разтягане на неповредените външни слоеве на фиброзния пръстен създават особено неприятна, схващаща болка, дълбоко в гърба.

Сара Кий 147

Локализираната маса на пролабиралия диск може да дразни също и други чувствителни към болка структури наоколо. Задното издуване на диска може да опъне в исоко чувствителната задна надлъжна връзка, а също и да притисне конската опашка (cauda equina) - снопа нерви, по продължението на гръбначния мозък вътре в гръбначномозъчния канал. Това може да причини нарушения на контрола на пикочния мехур и/или нарушена сетивност на седалището. От друга страна, един задно-страничен пролапс излиза от диагоналната задна част на диска и може да притисне и да разтегне (едновременно) съседното коренче на гръбначно-мозъчния нерв в междупрешленния отвор, през който излиза. Това предизвиква силна болка в крака (ишиас), която може да бъде остра и „стрелкаща“ в острата си фаза или дълбоко болезнено схващане, когато острата фаза попремине. Болката често се съпровожда с изтръпване, слабост, признаци за увеличена тензия на нерва и загуба на рефлексите.

Понякога непокорното ядро на диска пробива направо през няколкото оставащи слоя от мъчително разтегнатия фиброзен пръстен. Това е известно като фенестрация (или секвестрация) и съпровожда появата на криза в гърба, обикновено като последствие от форсирано повдигащо движение. В този момент болката изчезва изведнъж, като освобождава сдържания натиск зад фиброзния пръстен. Болката в крака, обаче, се влошава драматично, тъй като коренчето на нерва - въпреки освобождаването от механичното разтягане - сега е химически възпалено

Фигура 5.1 Пролапсът на диска (дисковата херния) представлява локализирано издуване на фиброзния пръстен на диска, причинено от дегенерирало ядро, което губи осмотичното си сцепление и се опитва да се измъкне от пукнатината във стената на диска.


Фигура 5.2 Задното издуване (протрузия на диска) може да дразни нервите вътре в гръбначномозъчния канал, докато едно „задно-странично“ издуване може да въздейства върху коренчето на гръбначно-мозъчния нерв в междупрешленния отвор.

от силно токсичния материал на пулпозното ядро. Макар и да звучи драматично, изтласканото ядро на диска се абсорбира достатъчно бързо от кръвообращението и не се налага хирургическа намеса. Обикновено след няколко седмици остава съвсем слаба болка и проблемът се превръща в непрестанен, незначителен дискомфорт, който е по-характерен за твърдия гръбначен сегмент.

Фигура 5.3 При пролапс на диска през разкъсания фиброзен пръстен (hernia discalis) отровното, полуразрушено пулпозно ядро се излива, като причинява допълнително възпаление на вече сенсибилизирното нервно коренче.


Когато се получи пролапс на диска (hernia discalis), той винаги е част от по-широката картина на разрушаването на сегмент, когато дегенеративният процес забележимо е разрушил диска. Ако гръбначният сегмент е здрав, не може да се случи нито протрузия, нито херния на диска. Това е демонстрирано в лаборатория, като гръбначния стълб на трупен материал от млади хора е натоварван постепенно, докато се счупи костта, при което не се получава нарушаване целостта на диска. Дори при разрязването със скалпел на фиброзния пръстен на здрав диск последващото натоварване не причинява пролапс или спукване на ядрото на диска, въпреки че това инициира бавно разрушаване на диска в дългосрочен план, когато фиброзния пръстен бъде атакуван от въздействието на ензими.

Един диск никога не се плъзга, за да ви осакати с едно ослепява- що движение. Здравите дискове са изключително силни и никога не се изместват при необмислено движение. Дисковете са превъзходни съединителни звена. Те създават мощни огъващи се влакнести сраствания между прешлените и са едно от основните средства за задържане на гръбначните сегменти заедно. Повярвайте ми, нищо не се плъзга сво- бодно наникъде.

Може би, чистата изразителност на термина „плъзгане“ е завладяла еднакво въображението на пациентите и специалистите и е забавила темпа на промяната. Когато гърбът опустошително и настойчиво е разрушаван, самата дума извиква образите на нещо лошо. Нещо, което се е изплъзнало от центъра и блокирало работите, въпреки че механиката на гръбнака е прекалено усъвършенствана, за да се случи толкова елементарно. Ирония на съдбата е, че от твърде дълго време толкова много е приписвано на една малко вероятна причина, че това рядко състояние може да получи такова широко разпространение, което е обратно про- порционално на фактическото му възникване.

Лекият пролапс на диска е извънредно често срещан и обикновено е без симптоми. Това се установи с настъпването на магнитно-ре- зонансните изображения (magnetic resonance imaging -MRI), при което могат да се преглеждат големи групи от населението, които не страдат от болки в гърба, без радиационната опасност при миелографията. Резултатите показаха поразителния факт, че един от всеки пет човека на възраст под 60 години и един от всеки трима над 60 години имат пролапс на диск (дискова херния) - при това без никакви симптоми. Близо 80 процента от прегледаните имат бомбиране или изпъкване на фиброзния пръстен.

Здравите дискове се разширяват с половин до два милиметра, когато поемат натоварване, а всички здрави дискове се издуват значително повече в края на деня, когато са загубили до 20 процента от течността си. Не толкова здравите дискове се издуват по-лесно, тъй като имат по-малко съдържание на протеогликани и съответно имат проблеми със задържането на течността си. Подобно на автомобилна гума, която малко изпуска, дегенериралите дискове са по-сухи, тъй като имат ниско хидростатично налягане, което кара техните стени да се издуват. Но има и друг фактор, който се включва, когато сегментът започне да дегенерира: мускулният спазъм. Всяка патология на движещия се сегмент предизвиква защитен спазъм на гръбните екстензори


(разгъващи гръбначния стълб мускули). Ако защитната реакция е интензивна и продължителна, евентуалното притискане прави разширението на диска толкова безвъзвратно, че ензимното действие атакува фиброзния пръстен. Макар да е невъзможно са се каже колко нютона е силата, упражнявана при схващането от мускулен спазъм, продължителното натоварване причинява смъртта на дисковите клетки. В пряка аналогия с разрушаването на автомобилната гума, издутата стена на диска не може да бъде „напомпана“ отново, след като е спадала прекалено дълго.

Само това е достагьчно, за да се разбере колко спешни са упражненията за разтоварване на гръбначния стълб и релаксация на мускулите. Когато дискът остане издут за повече от няколко седмици, възстановяването на неговото хидратиране не е лесна работа. Този фактор сам по себе си има отношение към спешното, ефективно лечение, когато проблемът с гърба е в остра фаза. Даже когато първоначалната патология не е свързана с диска, той вероятно ще бъде разрушен, ако остане притиснат от мускулен спазъм. Има случаи, които изискват хирургическо отстраняване-наричано по-рано ламинектомия и по-късно дискек- томия - на издутата стена на диска.

Пролапсът на диска е наистина кулминация на събитията; по-ско- ро вторичен или третичен феномен, отколкото основна същност. Истинският пролапс на диск винаги има история на предварително съществуващо разрушаване на сегмента (вж. Глава 2), обикновено с „мърмореща“ болка в гърба от няколко години, въпреки че може да е било напълно „безшумно“ с малко симптоми през цялото време. В крайна сметка то става нещо различно, когато предишната болка в гърба изчезне и се появи нов вид болка в крака.

Фигура 5.4 Когато гръбначният сегмент е блокиран чрез притискане от мускулен спазъм, всичките му мекогьканни структури се възпаляват и отичат. В този случай най-лесното е да се изреже диска, въпреки че отстраняването му води до понасяне на по-голямо натоварване от ставата и нейната капсула се сбръчква.

Сара Кий 151

Диагностични методи

В миналото беше трудно „да се видят“ дисковете. Тъй като материалът на дисковете е рентгенонегативен, не е възможно да се получи ясна рентгенова снимка. За да се изясни дали един диск е пролабирал към гръбначния мозък (в гръбначно-мозъчния канал) или към гръбначно-мозъчния нерв (в междупрешленния отвор), в пространството около гръбначния мозък се инжектира контрастна материя, после пациентът се наклонява по такъв начин, че тя да протече около дисковете. След това се прави рентгенова снимка, която да разкрие очертанията на дисковете. Процедурата се нарича миелография.

За щастие, тази много недодялана и неприятна процедура (която често оставя пациента с главоболие, което продължава с дни, а понякога причинява и арахноидит - дълготрайно възпаление на тъканите, покриващи гръбначния мозък) беше изместена напълно - най-напред от компютърната томография, а по-късно от MRI (ядре- но-магнитен резонанс). Въпреки, че MRI е скъп метод, той показва във все по-голяма степен ясни (почти триизмерни) изображения, както на меките тъкани, така и на костите.Това улеснява значително интерпретирането на увредите във всички структури на гърба, а не само на дисковете.

За хора като мен е невъзможно да опипаме дисковете с ръцете си, тъй като те са около предната част на гръбначния стълб и далеч извън обсега на нашите сондирания. Единственото възможно нещо е да се опипа състоянието на гръбначно-мозъчните структури чрез палпация през задната страна на прешлените (бодилковия израстък). Въпреки че е възможно да има типичното „гумено“ усещане на околните тъкани при издуване на диска, може да се окаже трудно това да се улови. Понякога обаче лекото палпаторно притискане дразни издуването и провокира болка встрани от мястото, вероятно поради триенето на оточния фиброзен пръстен притискащ нервното коренче.

Ако минималното притискане предизвиква схващаща болка в крака, това е признак за висока чувствителност на нерва, въпреки че е важно да се изключи по-скоро участието на ставата, отколкото на диска. Това се постига чрез палпация на 1-2 см встрани от центъра, над фасетните стави.

Тъй като не е възможно да се опипа диска, ние трябва да разчитаме на обективните признаци, които да покажат дали нервното коренче е притиснато. Всички те се наричат „неврологични признаци“ и показват степента на чувствителност на нерва и границата, при която той спира да работи. Тестът с вдигане на опънат крак (straight leg raise test - SLR) включва вдигане на крака под прав ъгъл, без да се допуска сгъване в коляното. Чрез увеличаване на опъването на нервните структури можете да кажете дали те са възпалени. Ако има забележимо възпаление на нерв, кракът едва се отлепва от леглото и болката в него започва да се усилва. Другите признаци на засягане на нерва са притъпени или липсващи рефлекси (Ахилов и подколенен рефлекс), изтръпване на кожата на крака и загуба на мускулна сила. Объркващото в случая е, че силното възпаление на фасетна става дава почти същите признаци (вж. Глава 3). Вярвам, че


можете да направите извода дали тези симптоми са причинени от пролапс на диска, ако има смущения на функцията на червата и пикочния мехур (каквито фасетната става не може да причини).

Истинският пролапс на диска (дисковата херния) е един от най- трудните случаи за консервативно лечение, но с времето е възможно възстановяване. Даже при абсолютно сигурен пролапс на диск на магнитно-резонансното изображение би било чудо, ако може да се каже как ще завърши такъв случай. Общопризнато е, че след като пулпозното ядро е излязло от центъра на диска, трудно може да бъде върнато обратно (често това се описва като да опитваш да върнеш пастата за зъби обратно в тубата), но раздвижването на сегмента го освобождава от притискането, с което се подобрява храненето на диска. Мануалното релаксиране също намалява повишеният мускулен тонус, с което се намалява компресията върху издутината и позволява на диска да поема течност. Освен това се освобождава диска, за да може да поема и изхвърля течност, с което се засилва клетъчната активност и възстановяването. И накрая, възстановеното движение възстановява също и по-добрата циркулация на кръв в целия участък (не на диска, който е аваскуларен, т.е. без собствено кръвоснабдя- ване).Това намалява възпалението, предизвикано от многото други оточни структури на сегмента, които се притискат и трият една в друга, в това число и диска.

Задвижването на гръбначния сегмент може да разсее дори и най- страшната болка в крака, макар че веднъж възпалено, нервното коренче запазва за известно време понижения праг на чувствителност. В продължение на месеци то може да остане по-възприемчиво към внезапни пристъпи, особено след периоди на „изгърбено“ седене, което опъва обвивките на гръбначния мозък и нервното коренче. Дори при най-не- значителното връщане на мускулния спазъм или ако циркулацията в диска стане по-вяла по

Фигура 5.5 Палците могат да почувстват възпалената фасетна става, но не и диска. Непрякото притискане, извършено чрез бодилковия израстък, може да провокира болка в крака чрез причиняване на триене на изпъкването на диска в нерва.

Сара Кий 153

други причини, сянката на познатото схващане на крака може да се върне.

Хирургия на диска

Фактът, че целият „метаболитен климат“ във възпаления сегмент допринася за възпалението на нервното коренче, може да обясни защо толкова често е неуспешно хирургическото отстраняване на диска. Според някои данни, 50 процента от операциите при дискова херния оставят пациента в по-лошо или най-малко в същото състояние. Отстраняването на диска може да не отстрани проблема, но може да го влоши. Ако наистина източник на болката е ставата, отстраняването на целия диск премахва дисковото пространство и увеличава натоварването, което трябва да се поеме от ставните израстъци и фасетните стави. След операцията болката в крака се усилва значително и това е изключително разочароващо

след всичко, което сте изтърпели. Веднага след като се изправите, всичките ви симптоми се завръщат, също толкова силни, каквито са били.

Обаче много операции на гърба са изключително успешни. В миналото радикалната процедура, наречена ламинектомия, се заключаваше в отстраняване на целия диск (подобно на изскубването на триизмерни парчета от ноктите на ръката с клещи), а след това част от костния отвор над и под нервното коренче се отстраняваше с костна пила. Понякога след това трябваше да се извършва стабилизиране на гръбначния стълб (фузия) по време на същата операция за справяне с нестабилността, създадена с отстраняването на фиброзното свързване. Фузията се извършваше или със запълване на празното дисково пространство с костни стърготини (взети обикновено от бедрената кост) или вкарване на два големи болта през ставните израстъци. По-късно бяха използвани метални скоби (cages), които, макар и да не могат да поемат удари, поне запазват дисковото пространство и не позволяват натоварване на фасетните стави.

Фигура 5.6 Ако дискът и стаената капсула са оточни, най-вероятно променливите симптоми в крака идват от ставата. Богатото кръвоснабдяване на ставата прави нейното поведение непостоянно.


Отстраняването на диска също беше усъвършенствано, за да стане по-малко влошаващо рационалната механика на гръбначния стълб операция. Микро-дискектомията е много по-дискретна хирургическа процедура и по-малко прилича на сваляне на авто- мобилна гума и движение на колелото по джанта. Тази операция се извършва чрез малък разрез на кожата и се отстранява колкото може по-малко от диска (фактически само издутината). При по- малка рана и по-малко изрязване образуването на белег също остава минимално.


Наред с необходимите умения, най-успешните хирурзи преди да затворят раната възстановяват хирургическото разделяне на гръд- но-поясната фасция. Това означава, че гръбначният стълб запазва способността си да блокира прешленните сегменти няколко микросекунди преди движението. Това помага да се избегнат проблемите с нестабилността, които биха се развили по-късно. То позволява също минимална загуба на кръв и течности по време на операцията и да се подсуши колкото може по-добре, преди да се затвори раната. Мнозина хирурзи изискват възстановяване на нормалната двигателна активност колкото може по-скоро след отстраняването на диска. (Най-успешният хирург, с когото съм работила някога, не освобождаваше пациентите си преди да могат да докоснат пръстите на краката си - обикновено десет дни след операцията.). Ранното започване на движението кара работещите части на гръбнака да се движат отново, разсейвайки старото кървене и натрупването на лимфа в тъканите. На свой ред това означава цикатрикс с по-малко сраствания («адхезии»), които да пречат на деликатната машинария на гръбнака.

По-селективните хирурзи имат строги ръководни принципи и оперират само ако има признаци, че нервите в областта на седалището и краката не работят нормално. Болката сама по себе си не е причина за операция на гръбначния стълб и отстраняването на диск. Болката е субективна и прекалено емоционална, за да бъде някаква насока. И освен това, има много други гръбни заболявания, които могат да предизвикат подобна болка. ПРИЧИНИ ЗА ПРОЛАПС НА ДИСКА

Предварително съществуващото разрушаване променя свойствата на ядрото и отслабва фиброзния пръстен на диска Напрежението при усукване и вдигане разрушават задната част на фиброзния пръстен на диска

Фигура 5.7 Раневото срастване е подобно на храсталаци в гора, които нахлуват в работната машинария на гръбначния сегмент и задушават нерва.


Предварително съществуващи разрушения променят свойствата на ядрото и отслабват фиброзния пръстен на диска

Дисковете представляват амортисьори и са предназначени да се издуват. Когато са здрави, „коланът“ на всеки един тях се разтяга неуловимо, когато преместваме опората си от единия крак на другия по време на рутинни действия, свързани с пренасянето на тежести. Когато компресията преминава надолу по гръбначния стълб, силите се предават навън във всички посоки чрез течността на ядрата на дисковете. Чрез механиката на хидравличната възглавница, компресията се превръща в странично еластично опъване, което дава на гръбначните връзки тяхна- та тензионна сила и предотвратява тласъците в гръбнака, когато опираме в земята.

Когато гръбнакът пружинира при движението е налице синхронизиран обмен на енергията. Той преминава между краткото деформиране на ядрото и, момент по-късно, разтягащата се мрежа на дисковата стена, когато тя поеме силата. Когато стената е близо до своята граница на разтягане, нейният еластичен откат връща енергията към ядрото, като го кара да се издуе и да тласне гръбнака нагоре. Тази съвършена динамика използва напрежението на дисковите стени за разтоварване на гръбнака отгоре надолу и придава пружиниране на крачката.

Трансферът на енергия работи добре, докато ядрото и стената на диска (фиброзния пръстен) са във върхова форма. Докато ядрото запазва необходимия вискозитет, а стената - своята якост на опън, дискът е в състояние да разсейва двупосочното натоварване почти до безкрайност. Обаче началното разрушаване на фасетните стави или на диска - както и престараването на мускулния спазъм - могат да променят всичко. Простото втвърдяване на предния или задния дял може да доведе до пролапс на диска, само чрез локално мускулно схващане, което засяга храненето му.

С изсъхването (дегенерацията) на диска, когато ядрото стане по- гъсто, той се деформира много по-лесно под налягане. Въпреки, че той представлява плътно затворено топче с течност в средата на диска, ядрото губи сцеплението си и се разтяга странично вътре в диска при натоварване. Като се смачква по този начин при различните дейности на гръбнака, ядрото се блъска във вътрешните слоеве на фиброзния пръстен на диска. С течение на времето блъскането във вътрешните стени води до травма и започва евентуалното им унищожаване отвътре навън.

Сара Кий 157

В този момент мускулният спазъм може да превърне краткотрайния проблем в постоянен, ако защитното схващане блокира и не може да бъде „убедено“ да се разсее. Мускулната „скоба“ държи сегмента стиснат във вертикално менгеме, което възпрепятства динамичното редуване на всмукване и изтласкване на течности през диска. Когато стискането продължава, стената на диска започва да се издува в точките по периферията си, където „джобовете“ от излизащото ядро започват да притискат стените отвътре.

Дейностите, които създават продължително налягане в диска ус-коряват разрушаването му. При разпространеното отпуснато седене, например, когато налягането вътре в диска се увеличава, към задната стена на диска се насочва по-голяма сила. Обаче при навеждане или изправяне, което винаги съдържа и известно усукване, силата е насочена към лявата или дясната задна част на диска.

Напрежението при навеждане и при повдигане на тежести разрушава задната част на фиброзния пръстен на диска

Когато ядрото на диска е в движение, вездесъщото навеждане на гръбнака има тежки последици. Вътрешно-дисковото налягане е по-го- яямо, когато гръбнакът се навежда напред. Ако при това има и някаква степен на усукване, налягането става още по-голямо, тъй като интен-зивното мускулно налягане увеличава блокиращото налягане върху диска. Ако усукващото действие е винаги в една и съща посока, ядрото

поврежда съответната част от вътрешната стена и нишка по нишка я разкъсва, както е с ластичните нишки на корсет, които се късат в точките на най-голямо износване.

Едно енергично вдигане може да бъде последната сламка. Това създава огромно натоварване на гръбначния стълб, особено в най-долните дискове. То повишава вътрешно-дисковите налягания до несравними величини, и когато се скъсат много влакна на същото място, тогава отвътре навън се отваря радиална пукнатина във фиброзния пръстен. При повече изправяния и повече

Фигура 5.8 Когато дискът дегенерира, той се сплесква и ядрото му се деформира странично под действието на натиска.


налягане изтласкваното ядро проправя своя път към отвора и го разширява, отваряйки пътища към периферията. Цялата стена може да се разцепи и отвори, изхвърляйки ядрото в гръбначно-мозъчния канал. Това е известно под името фенестрация (пролапс на откъснат фрагмент към гръбначния канал).

Интензификация на разрушаването

Намаляването на височината на диска става по-бързо, ако вдиганата тежест е изнесена далеч от тялото или ако тежестта е голяма - и двете увеличават вътрешното налягане в диска. Това се случва по-бързо и ако се навеждате с прилагане на голямо усукване при изправянето. Изключването на фасетните стави, когато сегментът отива напред, прави диска още по-уязвим към усукващо напрежение - редуващите се слоеве на стената се стремят да се отделят, при което възникват периферни разкъсвания във външните зони. Изглежда, че това се случва по-лесно при дискове с бъбрековидна форма, когато стената се издува около по- острите ъгли на диска.

Фигура 5.9 При торсионни вдигащи усилия разкъсването на множество влакна в една точка създава малък разрез с V-образна форма, в която хернира ядрото на диска.

Сара Кий 159

Комбинацията от вътрешно изтласкващо налягане от деградиралото ядро и въртящите се усилия върху фиброзния пръстен означава, че дисковете са най-склонни към разрушаване в точките, които отговарят на 11 и 1 часа по часовниковия циферблат. Това обяснява преобладаването на задно-странични хернирания на диска. Като добър пример от „Законите на Мърфи“, тези две точки на разрушаване са точно там, където коренчетата на ишиачния нерв излизат от гръбначния стълб, като са се отклонили по-нагоре от гръбначния мозък. Нервите вървят надолу по канала като няколко нишки и после излизат през левия и десния междупрешленен отвор на определената им височина.

При задно издуване (протрузия) нервът е притиснат навътре в просторния канал на гръбначния мозък, обаче задно-страничната протрузия дразни нерва вътре в много по-тесния междупрешленен канал. Липсата на пространство в канала означава, че нервът може да бъде двойно атакуван; притиснат към другата стена, като същевременно е опънат над задната част на издуването- като промъкване покрай пълна дама в автобус.

Не е изненадващо, че пролапсът на диск и фенестрацията често възникват при тежка физическа работа. Най-лошото е вдигането на тежест с усукване: местене на чували с цимент или копаене с лопата с дълга дръжка. Медицинските сестри са особено склонни към проблеми в гърба, въпреки че те не винаги произхождат от дисковете. Лошата техника на вдигане може да „нарани“ външната свързваща стена, но няма да има пролапс на диск, докато ядрото не бъде подложено на изразен патологичен процес, типичен за втвърдения гръбначен сегмент.

Фигура 5.10 Периферните разкъсвания се срещат по-често в остроъгьлните задни ъгли на фиброзния пръстен на бъбрековидния диск.


Най-често сестрите получават проблеми с гърба, когато спасяват пациент от падане. Това може да създаде първично нараняване или, което е по-вероятно, това опъва бездействаща връзка в гръбначния стълб, която е била прекалено твърда, за да поеме създаденото усукване.

НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО СЕ ДЪРЖИ ГЪРБЪТ ПРИ ТАЗИ УВРЕДА Остра фаза

Ишиалгична болка пълзи нагоре няколко дни след нараняването на гърба. Може често да си спомняте какво точно сте направили, но въпреки това гърбът не реагира. Вероятно сте усетили леко опъване, с моментна дълбока вътрешна болка, която бързо е отзвучала.

Често гърбът се наранява при несръчно вдигане, когато предметът е по-скоро неудобен, отколкото много тежък. Може например да сте влачили единия край на дивана, и като се опитате да го избутате по пода, ъгълът да заседне. Трудната борба, която следва, често е последната „сламка“, която причинява остро болезнено усещане в гърба. Той боли все повече и се стяга през следващите няколко дни, а след това започва болката надолу по крака.

Преобладаващата характеристика е болезнено опъване дълбоко в седалището и надолу по крака, която се развива в мъчителна, подобна на схващане болка. В началото се усеща като разтегнат мускул или сил-

Фигура 5.11 Повтарящите се действия, свързани с навеждане и усукване, отслабват двата задни ъгъла на диска, точно там, където преминават нервните коренчета.

Сара Кий 161

но опъната струна в крака. Често започва от седалището и се движи надолу по бедрото, прескача коляното и се появява отново в прасеца. Обикновено можете да определите началната точка в седалището, като натискате с краищата на пръстите през слоевете от мускули и по някаква причина натискането тук намалява болката в крака.

Фигура 5.12 Истинският пролапс на диск е трогателна тедка. Не можете да пренесете тежестта върху единия крак или да поставите петата на земята, а ходенето е сведено до куцане, тъй като не можете да разтеглите нерва, за да пре-местите крака напред.

Нервът може да бъде толкова възпален и чувствителен към разтягане, че да не можете да поставите петата си на пода, когато стоите. Гърбът често получава странично навеждане „по вятъра“ (ишиалгична сколиоза), за да намали напрежението в нервното коренче и целият гръб придобива болезнено осакатен вид. Понякога ишиалгичната сколиоза може да бъде толкова рязко изразена, извита с таза на едната страна, а с раменния пояс - на другата, сякаш се опитвате да минете през тясна врата. Отзад гръбнакът изглежда напълно изкривен и слаб. Както и при страничното S-образно изкривяване, ще има лумбална кифоза вместо лордоза. Седалището откъм болната страна може да е плоско и отслабнало, образувайки непрекъсната линия със заобления лумбален дял на


гръбначния стълб. И двете деформации на лумбалния дял представляват защитни механизми, които намаляват напрежението върху възпаленото нервно коренче.

Ако трябва да стоите прави, отпускате теглото си върху пръстите и държите коляното свито, за да избегнете опъването на нерва, а кракът често се люлее неуправляемо. Ходенето е ограничено до жалко куцане. Всеки път, когато направите стъпка напред, надолу по крака възниква ужасна, вцепеняваща болка.Тя е като от назъбено, нажежено до червено копие през тъканите (в учебниците това е описано като „стрелкаща“ болка в крака). Навеждането напред е почти невъзможно. Когато се опитвате да ходите, усещате травмираща болка надолу по крака, а гръбнакът се завърта още повече в „наведената от вятъра“ деформация, за да се избегне разтягането.

Седенето често е непоносимо, тъй като сгъването на гръбначния стълб увеличава натиска върху диска и оттам - напрежението върху нерва. След няколко секунди болката може да стане толкова силна, че се налага да станете и да се подпрете на нещо, за да разтоварите крака си. Болката може да стане също толкова непоносима след няколко минути стоене прав, когато натискът върху диска се увеличи до кресчендо на непоносимата болка. (Чували сте за хора, които, отивайки да ги приемат в болница, е трябвало да легнат на пода на асансьора, за да намерят облекчение.) Често най-удобната поза е да легнете на една страна в ембрионална поза, с възглавница между коленете.


Болката в гърба от остър пролапс на диск се причинява от разтягане на стените (фиброзния пръстен) на диска и произходът на болката не е различна от тази при разтягане на твърд диск (вж. Глава 2). Натискането върху локализираното издуване стимулира глобуларните меха- норецептори между влакната. Това се проявява като много неприятна болка дълбоко в гърба, която не се намалява при натискане с ръце.

Нервни окончания имат само външните слоеве на стената на диска, което обяснява защо малките издувания, които са толкова чести, са неизменно безболезнени. Те могат да се приемат като издувания на цялата дебелина, при които неповредените вътрешни слоеве на стената абсорбират по-голямата част от налягането в ядрото и го разсейват странично. Те обират хлабината и предпазват по-чувствителните външни слоеве от източника на налягането, предизвикано от бягащото ядро.

Щом деградиралото ядро тръгне, то действа като клин, който прониква в малка цепнатина на най-вътрешните стени и я разширява, когато се движи към периферията. Когато се приближи, с все по-малко оставащи слоеве, които да го удържат, натискът върху чувствителната външна стена става огромен, усилван допълнително от притискащата скоба на мускулния спазъм. (Това може да обясни често наблюдавания силен пукот, когато хирургът среже стената на болния диск по време на операция, при което нуклеарният материал отскача на няколко метра в операционната).

Сара Кий 163

С влошаването на състоянието старата, позната болка в гърба изчезва и се появява болка в крака. Обикновено това се причинява от разкъсването на стената на диска, което освобождава от куп проблеми, но създава много други. На този етап ядрото е с кафеникав цвят (което показва, че е деградирал и токсичен) и представлява силен химически дразнител върху нерва - особено ако нервът вече е сенсибилизиран от предварително съществуващото разтягане.

Разтягането на нервното коренче е значително по-силен дразнител, отколкото самото притискане. В крайна сметка ние знаем, че когато лежим върху лакътната кост, самият натиск не предизвиква болка. Ръката може временно да загуби проводимост, когато заспим върху нея, и може да е неприятно, с изтръпване и боцкане, когато се събуждаме отново, но никога не предизвиква силна болка. Дърпането на опънатия нерв, който е подложен на триене и опън (когато се опъва и трие в другите структури) е много по-мощен дразнител. Следователно, по-малко- то издуване, което не опъва нерва, няма да е болезнено. Това обяснява защо голям процент от населението има издувания (различни стадии на херниране на пулпозното ядро) на дисковете, без да изпитва болки.

Първият ефект от натиска (и напрежението) върху нервното коренче е ограничаването на циркулацията. Прясната кръв е възпрепятствана да преминава през засегнатата част, а застоялата кръв не може да отмива продуктите на метаболизма. Двете обстоятелства възпаляват свободните нервни окончания в локалните тъкани и това създава нов дискомфорт от проблемния участък.

Запомнете : възпалителната реакция не се отнася за самия диск, тъй като той фактически е безкръвен! Тя се отнася по-скоро за всички други зачервени и оточни тъкани, които са събрани около оточния диск и усилват застоя. Това издига мускулния спазъм на по-високо ниво, увеличавайки притискането върху диска, когато всичко в ограниченото пространство става по-възпалено и притиснато едно в друго.

Когато нервът е подложен на свиване и разтягане, възниква и се развива триене между силно разтегления нерв и собствената му предпазна обвивка. Физическото триене между двете препълнени с кръв (хиперемични) повърхности предизвиква много по-силна болка, когато възпалението на нерва се усили. От възпалените, травмирани повърхности се отделя бистра течност, каквато сте виждали при изгаряне на кожата, и болката става неизразимо силна. Ако можехте да погледнете вътре, щяхте да видите гротескно червен и подут нерв, а околните тъкани плуват в течност. Това е метаболитния климат, който причинява агонизираща болка в крака и която много трудно може да се успокои консервативно.

Дискът, като най-малко кръвоснабдената структура в сегмента, не е лош избор за хирургическо отстраняване, ако проблемът се влоши дотам. Когато всичко е блокирано от необратимо отеклото застойно място, най-лесното е този силно притиснат, но инертен компонент да се намери и да се изреже. Това е бърз и ефективен начин за освобождаване на сегмента от притискането, когато всички консервативни методи са се провалили, въпреки


отрицателните последствия, които това може да има върху бъдещото функциониране на гръбначния стълб.


Вместо с притискането, хроничната фаза на пролапса на диска се занимава с вътрешната машинария на сегмента, като се бори с последствията от възпалението. Като наследство от предишното ниво на възпаление, отделящият се ексудат от нерва постепенно се втвърдява в удебелени нишки от цикатриксиални (раневи) сраствания (вж. Фигура 5.7). Това образува объркана плетеница, която залепва нерва към обвивката му и другите структури наоколо, включително в стената на изходящия канал. Сухите, белезникави адхезии проникват навсякъде, като образуват яка, която постепенно задушава нерва. Това се нарича фиброза на канала на коренчето на нерва и се среща често след пролапс на диска.

Това привързване спира свободното опъване и прибиране на нерва през костната тръба (междупрешленния отвор), когато кракът упражнява разтягане върху него. Доминира плътното увеличаване на адхезиите, които често фиксират нерва към задната страна на диска. Често пъти нервът е много по-тънък, отколкото трябва да бъде, защото е бил „хванат и задушаван“ от дълго време.

Фигура 5.13 Срастванията на гръбначно-мозъчната обвивка се наблюдават, когато фиброзна тъкан фиксира гръбначния мозък към вътрешната страна на гръбначно-мо- зъчния канал така, както са завързали косата на Гъливер с колчета към земята.

Сара Кий 165

Усещате крака си като твърдо продължение на гърба. Той не може да се свие свободно, нито да направите стъпка напред, за да ходите, без да премествате гърба си заедно с него. Това причинява типичната куклена походка, при която кръстът се върти, за да премества краката, вместо краката да се свиват напред и назад само в тазобедрената става. Гърбът е твърд, с различна болка в зависимост от това какво правите, а болката в крака се появява и изчезва в зависимост от разтягането, което прилагате върху нерва.

Понякога гръбначният мозък се е сраснал към вътрешната стена на гръбначния канал. Когато седите, гърбът не може свободно да се отпусне и имате неясното усещане за дърпане, което се разпространява високо в гърба и надолу към седалището и бедрото. Това се нарича ду- рално срастване. Седенето разтяга гръбначния мозък и го дърпа там, където той е захванат към стената, като предизвиква дълбока, разпространяваща се болка, която може да стигне чак до лопатките. Понякога можете почти да усетите напрягането вътре в гръбнака, когато се навеждане напред.

Ако срастването е ограничено до нервното коренче в изходния канал (междупрешленния отвор), повечето от симптомите са в крака. Когато сте седнали, седалището иска да отиде напред, за да намали острия ъгъл на тазобедрена става, а коляното се свива автоматично, когато се опитате да изправите крака си. След време седенето може да доведе до нови симптоми, като изтръпване на петата или болка под ходилото. Обаче плътната тъпа болка в бедрото винаги ще бъде най-лошото, защото отпуснатата поза предизвиква триене на нервното коренче там, където е залепено към изходящия канал (форамена). Дълго след като другите симптоми са изчезнали, продължителното пътуване с кола или самолет може да върне болка, която не сте усещали с години.


Освен вдървения крак и трудното седене, може да има и други едва различими признаци, че нервът не работи нормално. Може да има и малко отслабване на мускулите на болната страна. Седалището може да изглежда плоско и хипотрофично, както и подбедрицата, където мускулите имат по-малък тонус и са отпуснати. Възможно е да има и по-малко видими признаци, например сводът на стъпалото спада бавно, което кара изнесения напред крак да се завърта навън и да ви се струва, че кракът ви е прекалено голям за тази обувка. Навярно ще забележите, че някои действия са по-слаби: не можете да стоите на пръсти или да се оттласквате с този крак. Когато вървите, кракът ви се струва по-тежък и по-труден за контролиране и трябва да го влачите, когато правите крачка.


Агресивните разтягащи напрежения върху нерва, както при ри- тане на

Фигура 5.14 Срасналото нервно коренче не може да се движи свободно в изходящия канал, когато протегнатия крак упражни опън върху нерва. Той прилича на макарон, залепнал върху тенджера.

Сара Кий 167

топка, могат да причинят локализирана възпалителна реакция в точката, където нервът е ограничен. Вместо нервът да се издърпва свободно от своя изходящ канал, като сварен макарон, той може само едва да се помръдва. Дърпането може да разкъса няколко адхезии и да причини слабо кървене в иначе белезникавите тъкани, които след това продължават да образуват фиброзни сраствания и да увеличават вдър- вяването. Междувременно се усилва познатата болка в крака, когато нервът бъде сенсибилизиран от местната възпалителна реакция.

След някаква точка инвазивното разпространение на адхезиите може да предизвика симптоми на „stenosis vertebralis“ - вътрешно стесняване на гръбначно-мозъчния канал - тъй като собственото кръво- снабдяване на нерва е затруднено от отпадни метаболитни продукти, които намаляват пространството в междупрешленния отвор. При това състояние чувствате болка в краката винаги, когато те имат нещо за вършене. Често трябва да спрете и да поседнете, след като сте изминали кратко разстояние, а даже и по-скоро, ако изкачвате стръмнина или стълби.

Обикновено, когато мускулите на краката трябва да помпят енергично, за да движат тялото, нервът се дави в кръв, изнемогва, за да продължи да изпраща назад и напред съобщения към мозъка. Ако условията са прекалено стеснени, нервът не може да се надуе, за да пусне кръвта да мине. Тъй като страдат от хипоксия (липса на кислород), краката ви стават като оловни, докато ужасна схващаща болка ги блокира напълно и трябва да спрете. Трябва да си починете, като се наведете или клекнете, което разширява вътрешния диаметър на гръбначно-мозъчния канал и донася облекчение, като пропуска да мине повече кръв. Вертебрална стеноза може да се получи и при артропатия на фасетните стави (вж. Глава 3), когато артритното натрупване върху ставите създава подобен ефект върху нерва.

След известно време болката се успокоява и се чувствате по-до- бре. Когато обаче продължите ходенето, болката започва, този път по- рано, и трябва да си починете по-скоро. Всеки път, когато тръгвате, изминавате все по-малко и по-малко разстояние, краката ви стават отново болезнено тежки и ви забавят до пълно спиране. Накратко казано, в края на пътешествието чувствате, че трябва да спрете почти веднага след тръгването. (Тази особеност с все по-късите отсечки, изминавани между почивките, представлява разликата между болката при верте- брална стеноза и схващащата болка в крака, причинена от проблеми с кръвообращението.)

Въпреки, че има ясна естествена причина за блокирането на краката по този начин, странно е колко много това може да се променя ежедневно. През някои дни можете да минете цял квартал, а на следващия едвам да излезете на улицата. Променливата в това уравнение е степента на мускулния спазъм в гърба. Когато го има в някаква степен, той притиска сегмента и задържа кръвната циркулация. Във връзка с това безпокойството и напрежението също имат своята роля, защото влияят върху мускулния тонус. Ако сте особено уморен или „зъл“, краката ви ще се движат по-трудно и ще се запознаете с усещането за „ходене в петмез“ на все по-малки разстояния. В други дни, без определена причина, можете да ходите леко, почти по въздуха.



на самоленението при пролапс на диска В острата фаза на пролапса на диск основната грижа е да се отвори

задната страна на лумбалните прешлени, за да се премахне натиска върху издуването (протрузията). Това се постига чрез люлеене на колената, но ползата ще бъде краткотрайна, ако не бъде освободен също и мускулния спазъм. Това не може да стане преди да се премахне възпалението на меките тъкани. Лекарствата, предписани от лекаря ви, трябва да бъдат от двата вида - NSAID (нестероидни противовъзпалителни лекарства) и миорелаксанти. Правенето на обратни коремни преси в началото, дори когато има силен ишиас (възпаление на n. ischiadicus|, също ще помогне да облекчите мускулния спазъм в гърба.

Веднага щом се намали съдовия застой и възпалението на нерва започне да спада, важното е да се потърси постоянно разделяне на сегментите. (За това може да се мисли като за „подостра фаза», въпреки че не съм го описала подробно в този текст.). Тук следват упражненията върху „гръбното блокче“ и кляканията - за създаване на триене, което да стимулира синтеза на протеогликани за усилване на осмотичната мощ на диска, но също и за физическо всмукване на малки количества вода.

Сара Кий 169

В хроничната фаза ударението пада върху стабилизацията и разтягането на сегментите. Понякога сегментната нестабилност просто ви причаква, предизвикана от по-ниското хидростатично налягане и отслабването на стената на диска. Както навежданията до пръстите на краката, така и диагоналните навеждания, ще предизвикат всмукване на течност в дисковете, както и засилване на дълбоките собствени мускули на гръбначния стълб. Диагоналното навеждане до пръстите и диагоналните усуквания на пода разтягат също и адхезиите в меж- дупрешленните отвори, които може да са последица от предишно възпаление. Нервното коренче може да е сраснало към други съседни структури и ритмичното разтягане и отпускане на нерва, издърпването при навеждане помагат за неговото освобождаване. На този етап въртеливите движения на гръбначния стълб също разхлабват диаго- налната решетка на стената на диска, което я освобождава, за да може да поеме повече течност.

Типично самолечение при остър пролапс на диска

Цел:

Да се облекчи мускулния спазъм за намаляване на натиска върху диска, да се приложи променящо се налягане върху диска за стимулиране на възстановяването му, да се отвори задната част на прешлените, за да се облекчи натиска върху диска и да се разсее локалното възпаление от застоя на кръвообращението.

Люлеене на коленете към гърдите (60 секунди) Почивка, отпуснете краката върху куп възглавници за опора.

ПОВТОРЕТЕ 4 ПЪТИ

Лекарства. Почивка на легло, колената подпрени върху табуретка или купчина възглавници, бедрата и коленете на 90 градуса. Повтаряйте люлеенето на коленете на всеки 2 или 3 часа. Вж. Глава 7 с описанията на всички упражнения и правилния начин за изпълнението им.

Колко дълго? Продължавайте, докато острата схващаща болка в крака изчезне.


Типично самолечение при нодостър пролапс на диска


приложи изменения в налягането върху диска за стимулиране на възстановяването му, да отвори задната част на прешлените, за да се облекчи натиска върху диска, да се разсее местното възпаление от застоя на кръвообращението, да се прекрати схващането на гърба, причинено от мускулния спазъм и да се усили коремната преса, с цел да се разтовари диска.

Люлеене на коленете към гърдите (60 секунди)

Търкаляне върху гръбначния стълб (60 секунди)

Обратни коремни преси (5 пъти)


Лечебните сесии трябва да бъдат два пъти дневно, сутрин и следобед, последвани от 20-минутна почивка с подпрени колена. Когато се оправите, избягвайте продължителното седене и продължителното стоене и се опитвайте всекидневно да правите кратки разходки (до 15 минути), с енергична и лека походка, с прибран корем и повдигнато дъно на таза. Би било идеално да стигнете до две къси разходки дневно, но да прекарвате по-голямата част от деня в легнало положение.

Колко дълго? Докато силните периодични болки в крака изчезнат.


(60 секунди)

(30 секунди)

(15 пъти)

Типично самолечение при хроничен пролапс на диска


приложи изменения в налягането върху диска за стимулиране на възстановяването му, да отвори задната част на прешлените, за да се облекчи натиска върху диска, да се разсее местното възпаление от застоя на кръвообращението, да се прекрати схващането на гърба, причинено от мускулния спазъм, да се усили коремната преса, за да се разтовари диска, да се намали налягането върху гръбнака, за да се помогне на възстановяването на диска, да се разтегнат срастванията и да се възстанови координацията между коремната преса и двете групи гръбни мускули.


Клякане (30 секунди)

Упражнения с „гръбното блокче“

Стъпка 1

Стъпка 2

Стъпка 3


6


Когато не чувствате вече болка в крака, можете да включите следните две упражнения във вашата програма:

Усуквания на пода (четири на болната страна, едно на здравата)

Диагонално докосване на пръстите на краката (по 3 пъти към всеки крак)

Изпълнявайте ги само по три пъти седмично. След такава сесия може да имате неясна болка в крака, но тя следва да изчезне до следващата. Ако не изчезне, трябва да се върнете към режима на подострил период.

Колко дълго? Продължава неопределено.

Сара Кий 173

Нестабилен сегмент на гръбначния стълб

Това е крайното състояние в разрушаването на един сегмент, когато той става слабото звено в гръбначната верига.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА СЕГМЕНТНАТА НЕСТАБИЛНОСТ?

Нестабилният гръбначен сегмент е обратното на твърдия гръбначен сегмент. Той се появява, когато двете главни стабилизиращи структури на подвижния сегмент - междупрешленния диск и между- прешленната става се разтегнат и отслабнат, обикновено в резултат на дегенеративния процес. Рязко изразената сегментна нестабилност е рядка, но източниците на болка могат да бъдат много.

Когато сегментът е възпален винаги съществува временна „мускулна“ нестабилност, предизвикана от временно намалената активност на дълбоките гръбни мускули,. Това е вид рефлексна задръжка, която изключва локалните (собствения) мускули, за да запази от допълнително притискане болезнения сегмент, обаче това причинява вреда, когато излага структурно отслабения сегмент на излишно движение.

Това е обичайното развитие на един твърд сегмент, когато става нестабилен и въпреки, че това може да не се случи никога, всички твърди сегменти са уязвими към развитието на събитията в тази посока. Когато вече са се развили симптомите на явна нестабилност, те могат да се държат под контрол дотогава, докато дълбоко действащите сегментни мускули си вършат работата да поддържа здравината на слабото звено. Оттук може да видите колко задължително е да поддържате правилната работа на гръбначния стълб, когато поради болката той е развил неправилен двигателен модел. Можете също така да оцените значението на важните упражнения през всички етапи на дисфункция на гръбначния стълб за поддържане на проблемите с нестабилността под контрол.

Сегментната нестабилност се развива, когато първичната слабост на диска се предаде през фасетната става или когато разтягането на ставата се предаде обратно на диска. Ако едното откаже, на другото се прехвърля по-голяма отговорност. Когато сегментът има хлабина в предния и задния дял, той започва да се блъска около колоната само с примитивния механизъм на костната връзка на ставните израстъци, а на мястото му го удържа силата на собствените гръбни мускули.

Объркващото при нестабилността е, че трудно може да се хване. Защитната реакция на гръбнака може да бъде толкова обща, че гърбът просто да се чувства твърд. Обикновено не е възможно да се опипа хлабавия сегмент, тъй като всичките сегменти са блокирани в едно и гръбнакът работи като шиниран прът. Слабото звено може да излезе на светло само когато спазъмът започне да отзвучава и гръбнакът започне да се огъва. Когато това премине, без да бъде закрепен достатьчно, хлабавият прешлен започва да се плъзга напред, като чекмеджето на скрин, когато се изтегли много напред.

Има и други обстоятелства, при които нестабилният прешлен се движи, в много по-малка степен всеки път, когато гръбнакът се навежда. Това може да не е особено обезпокоително - ще усетите малко щракване или плъзване в поясната област на гръбначния стълб, когато ходите, или малко извиване при движение, което не можете да избегнете. При други

Фигура 6.1 Когато фиброзната връзка на двата диска и ставните капсули се разтегнат, сегментът трябва да разчита на примитивното костно свързване на ставните израстъци и на мускулната сила, за да стои на мястото си.

Сара Кий 175

обстоятелства може да има малка болезнена дъга точ- но когато гръбнакът се отклонява от вертикалата, след което се движи свободно и може да стигнете чак до пръстите на краката. Изправянето има подобна болезнена фаза на движението, тъкмо преди да стигнете изправено положение. Точно това е точката, в която сегментът се плъзга постоянно.

Понякога плъзгането на сегмента по този начин всеки път, когато се навеждате, може да продължи с месеци. При това винаги има някаква степен на дискомфорт, втвърдяване с тъпа болка, но ако направите нещо, което да нарани гърба, той внезапно блокира. Когато мускулите станат по-ригидни, гърбът започва да се движи по-сковано и щракането се чува по-силно - докато втвърдяването стане толкова ограничаващо, че остава съвсем малко движение и след това щракането спира. От този момент, в зависимост от други обстоятелства (например, от степента на умора, или ако сте болен), защитата на гръбнака може да се покаже неподходяща за работата по защитата на слабото вътрешно звено. Ако едно движение е недодялано и свързано с голяма тежест, или ако има друг проблем, когато се навеждате, ще получите зловещото усещане, че гръбнакът няма да издържи. Преди да можете да го спрете, вие сте изненадан и целият гръб се срутва на две, като прекършена тръстика.

Въпреки че степента на неконтролирано движение на прешлена е минимална, това все още представлява „нестабилна“ дейност. Микро- травмите от повтарящите се плъзгания и сублуксации допринасят за възпалението на структурите, които се опитват да удържат всичко на мястото му.

Анормалното движение обикновено е плъзгане напред (сегментен срез), тъй като всички лумбални прешлени имат ограничени възможности да контролират това. Обикновено наклоняването напред на прешлена обира хлабината на задната система от връзки и по този начин се контролира предното срязващо усилие. Когато прешлените се наклонят, тяхната задна част се повдига от съседния долен прешлен, с което се освобождава блокировката на ставните израстъци. Това го освобождава да се плъзне още повече напред, докато повърхностите на ставните израстъци се опрат челно една в друга и блокировката се възстанови. В клинична обстановка ние просто контролираме среза чрез натрупване на мускули, които контролират навеждането и под това аз разбирам многоразделните мускули (mm. multifidi).


Когато нестабилният прешлен тръгне да се плъзга, може да има усещането, че слабото звено е пред огъване. Това обикновено се случва, когато гръбнакът се движи напред от вертикално положение, подобно на кула от детски кубчета при събарянето й, когато тя излезе от относителната стабилност на вертикалата. Това може да се случи също и когато гръбначният стълб е натоварен напречно в наведено положение, както когато се навеждаме през леглото, за да го оправим.

Обикновено това е грешка в изпълнението на защитната роля на коремната преса и тръбните мускули и след това тяхната закъсняла свръхреакция, която ви ликвидира. Те се схващат моментално, което спира дъха ви , но за разлика от неочакваното блокиране на фасетната става, описано в Глава 4, имате усещането за нещо познато - вие чувствате приближаващата опасност и можете да я спрете, преди тя да достигне критичната точка. Мускулите гръмогласно започват да пазят, като реват заплашително, когато се насочвате към своята „слаба територия“, предупредителен знак да спрете движението и да се върнете обратно, преди да сте отишли прекалено далеч.

Ако времето минава, без гърбът да се свива под налягане, постепен-ното плъзгане може да бъде спряно. Един ден вие разбирате, че втвърдя-ването е преминало и щракането под повърхността също е изчезнало.

Вашият гръб се движи по-добре, когато се върне хармонията на мускулите. Това обикновено се случва с фитнес или контрол на теглото, особено ако това включва и укрепване на коремната преса. Това означава, че слабото звено се е стабилизирало само, като е станало по-си- гурно, или мускулите на сегментите на цялото звено са започнали да работят по-добре.

Фигура 6.2 Ние имаме малко ограничения от меки тъкани за контролиране на плъзгането напред на лумбалните сегменти - само костния блок на фасетните стави. За задействане на спирачката на меките тъкани по-рано в обема на движението ние можем да контролираме среза чрез изгърбване за контрол на наклоняването.

Сара Кий 177

Това несигурно примирие може повече или по-малко да се поддържа (докато не вършите работи, свързани със силно бутане), но предишните гръмотевици не могат да се игнорират напълно. Слабото звено винаги ще бъде първото нещо, което ще се предаде, когато гърбът бъде отново подложен на изпитание. Когато слабото звено бъде натоварено, болката може да не се появи незабавно. Връщащото се втвърдяване може да бъде първата улика. Това става все повече и повече забележимо няколко дни, след като сте отсекли дърво, или сте пътували с кола по неравен път, и след това започва въртяща болка в крака. Слабото звено е по-податливо към натоварвания и сътресения, минаващи през гръбнака и постепенно нивото на възпаление се повишава, когато сегментът е притиснат и дискът се „издоява“ (дехидратира) от стягащите го мускули.

Диагностика

Диагностицирането на напълно развита нестабилност може да се окаже трудно поради сложната картина на болката. Тя може да е толкова силна, че трудно да се разбере откъде започва. Рентгенът рядко показва отварянето и затварянето на сегмента, защото защитите на гръбнака са прекалено бързи за това. Заобикалящите мускули шинират нестабилния прешлен и го правят очевидно твърд. Една дискограма може да покаже вътрешно де- генериране на диска, но най-определящия признак за нестабилност не е от горепосочените: това е наличието на зъбоподобни удължения на костта (остеофити) около интервертебралните и фасетните свързвания.

При дълговременна нестабилност организма образува до-пълнителна кост около периметъра на диска, където той се среща с тялото на прешлена. Костните израстъци осигуряват по- широка костна основа за стената на диска, за да поеме товара, създавайки допълнителна площ на повърхността за отделните влакна на стената, за да се привържат към нея, като създават по този начин допълнително укрепване за разтягащата се стена (фи- брозен пръстен).

Подобни промени се случват и във фасетните стави, когато първичната нестабилност е там. Долната повърхност на ставния израстък се преоформя, за да осигури по-голям обхващащ костен ръб, който се оформя около горната повърхност на ставния израстък, за да го удържа на мястото му. В бизнеса това се нарича „кръгли буфери“ и те се разглеждат като изобретателен опит на тялото да направи ставата по-сигурна. Костната чашка ограничава движението на горния прешлен и по този начин намалява неговата способност да се плъзга вътре в ставата.


При проблеми с нестабилността голяма част от вниманието трябва да се насочи към преобучение на правилното свободно движение на гръбначния стълб, в случай че някакво порочно действие се натрупва под контрола на гръбнака и деформира незащитеното слабо звено. Това ще създаде нестабилен сегмент там, където не е съществувал преди.

Фактически, това е основната цел на тази книга: да се попречи на втвърденото звено на гръбначния стълб да стане нестабилно, или, още по-добре, преди всичко да се предотврати развитието на твърдо (ригидно) звено.

Не е рядкост, че сегментите упорито и храбро се борят с хронично разтегнатите връзки, справяйки се съвсем добре с порочните движения както на предните, така и на задните дялове. Често пъти, когато направите нещо допълнително, нараняващо гърба, тези неща „избухват“ - ставата оттича повече или издутият диск започва да притиска близкото нервно коренче. Жестоката, непоносима болка често довежда нещата до ножа на хирурга. Гръбначна хирургия

Оперирането на нестабилността на гръбначния стълб включва хирургическо свързване на нестабилния горен прешлен към долния чрез вкарване на два големи титанови винта през двете фасетни стави и после запълване на празното дисково пространство с костни стърготини, взети от крилото на хълбочната кост. Това се нарича гръбначна фузия (спондилодеза). Обикновено това се извършва, като първо се отстрани

Фигура 6.3 Подобните на нокти израстъци (остеофитите) на тялото на прешлена показват нестабилност на предните дялове, при което кръглите буфери на фасетните стави показват преобразуване на костта в отговор на нестабилността на задния дял.

Сара Кий 179

омекналия диск (и понякога част от фасетната става) с цел да се освободи от притискането коренчето на гръбначно-мозъчния нерв. Тези процедури се наричат дискек- томия и частична facetectomia (частично отстраняване на ставния израстък).

Напоследък са на мода куп по-малко инвазивни оперативни методи. Те включват използване на пластмасови или метални по- дпорки за свързване на напречните или бодилковите израстъци по- скоро за ограничаване на излишните движения (и натоварването), отколкото за пълно отстраняване на движението, което се прави при по-старите фузии. Въпреки че тяхната целесъобразност може да е директно насочена към контролирането на участието на сегментите, аз се съмнявам в тяхната целесъобразност, главно защото тяхното подравняване in situ (на място) създава трудности при контролирането на предното усилие на срез (плъзгане на прешлена напред, спрямо долния).

Както при всички оперативни процедури, аз мисля, че преди пациентите да бъдат насочени по този път като възможност за лечение, трябва да има много по-строги критерии за избор, със съответния биомеханичен анализ и диагноза. За съжаление, това не е така с всички хирурзи, и тези методи изглежда са любимите в момента за всяка гръбначна патология - ние искаме да видим сериозни доказателства за тяхното въвеждане в действие.

Освен това, ограничаването на движението на сегмента по този начин води почти до прекратяване на всяка възможност за възстановяване на диска по консервативен начин (тъй като храненето на диска изисква колкото се може повече „добра“ подвижност на сегмента), така че пациентът трябва да бъде сигурен, че по-бавният път на възстановяване на здравето на диска е напълно проверен и изпитан, преди да бъде отстранен за бързо лекуване. И наистина, ако трябва да се мисли за хирургия, пациентите имат нужда от актуалните цифри за опита на хирурга в използването на метода или процедурата и резултатите от това, без да се чувстват притеснени или взискателни.

Както можете да си представите, хирургическият метод е същността на всяка операция на гръбнака (аз го сравнявам с из-ползването на чук и длето върху цигулка Страдивариус), тъй като гръбнакът никога няма да бъде същия след това - трудно е да се върнеш назад, а консервативното лечение не е толкова ефективно.

Освен че се нарушава деликатно балансираната механика на гръбнака, изобилното образуване на цикатрикси причинява множе-ство проблеми. Ако образуването на цикатрикси стане инвазивно, то може само да заема място и да е досадно като структура, която се смята подходяща за отстраняване. В частност нервното коренче може постепенно да бъде обхванато от нарастващите сраствания (адхезии) и евентуално да доведе до някои симптоми на натиск върху нерва. Следоперативните адхезии са подобни на следвъзпали- телно, наречено фиброза на канала на нервното коренче и самия нерв, описани при артропатия на ставите и пролапс на диска (вж. Глава 3 и


5). Другото усложнение при гръбначната фузия е напрежението,

което се предава на следващото работещо ниво нагоре (L4, ако е извършена фузия на L5, или L3, ако е извършена фузия на L4 и L5). И двете почти неоснователно се сравняват с твърдата връзка между L5-S1 и са лошо подготвени да действат като основа на движението на гръбначния стълб. Те не са поставени дълбоко в таза, като L5, нито имат величествената илио-лумбална връзка, която да ги свързва. По този начин те се натоварват прогресивно при обичайните движения. На проблема може да му трябват няколко години, за да се прояви и да засегне L3 по-сериозно, отколкото L4. Вътрешното гръбначно укрепване следователно е критична част от режима след фузията.

ПРИЧИНИ ЗА СЕГМЕНТНАТА НЕСТАБИЛНОСТ

Първично разрушаване на диска Първично разрушаване на фасетните стави Недостатъчност на механизма на „костната сглобка“ на фасетните стави Слабост и лоша координация на мускулите на туловището

Първично разрушаване на диска

В по-късните етапи на разрушаването на един твърд гръбначен сегмент дискът деградира до такава степен, че става като инертна

сплескана шайба. Той се дехидратира и губи плаващото топче на ядрото в средата, което би трябвало да служи като ос на въртене. Ядрото на диска до такава степен губи вътрешното си хидростатично налягане, че не може да зарежда диска и да осигурява пружиниране на горния диск, за да се наклонява при навеждане на гръбнака. Вместо това прешленът упражнява срязващо усилие напред. Пасивното неучастие на диска дърла и разтяга страничните стени, подобно на спукана гума, която се усуква, за да заобиколи някой ъгъл. По този начин омекналият дегенериращ диск постепенно се разрушава от движението на собствения му прешлен.

Сара Кий 181

Когато „плънката“ на диска намалее, постоянното тегло, което гръбнака предава надолу през слабото звено, е следващата причина за разрушаването. При силно намаленото вътрешно-дисково налягане ос- новната тежест на натоварването се прехвърля от ядрото към фиброзния пръстен. Той няма къде да отиде, освен да се издуе навън, като картонена кутия, когато върху нея сложите нещо тежко.

При дълги периоди в седнало положение разтягането на фиброзния пръстен става по-забележимо, тъй като дегенериралият диск губи течността си по-бързо. Когато горният прешлен се слегне по-близо до долния, дискът се издува кръгово, като гумен спасителен пояс, и двата прешлена почти се докосват. Гърбът може да бъде принуден да се завърти настрана върху болния диск от мускулите, които се опитват да повдигнат издутата стена от съседния гръбначно-мозъчен нерв; той може да остане прегънат в „наведено от вятъра“ ,,S“.06pa3H0 огъване след ставане от седнало положение и след няколко минути да се оправи. Ишиалгичната сколиоза, получена след участие в няколкодневен семинар или след натоварен период на седене и писане на отчети, често трае по-дълго.

Фигура 6.4 Липсата на вътрешно налягане в болния диск означава, че гръбначният стълб се плъзга и завърта напред на това ниво при навеждане, вместо да се наклонява върху здравото пулпозно ядро.


Този процес на разрушаване може значително да ускори ударното нараняване по дължината на гръбнака, при което дегенериралото ядро на диска сякаш търси изход. Внезапният удар може да пробие отвор в хрущялните пластини на прешлена, причинявайки проникване на деградиралия ядрен материал в наситената с кръвоносни съдове гъбеста кост (спонгиозата) отгоре или отдолу на прешлена. Счупването на хрущялната пластина на прешлена, когато дискът е здрав, не води до пролабиране на ядрото, въпреки че ще предизвика бързо увреждане на диска, така че евентуално той може да пробие.

След като ядреният материал е проникнал в костта, кръвните клетки на спонгиозата атакуват материала от диска като нежелано чуждо вещество и се задейства автоимунната реакция. Това не се ограничава само до изхвърления материал, но продължава през съобщителния отвор в онова, което е останало от диска. Остатъкът от диска след това се унищожава бързо от авто-имунната реакция, оставяйки мека фиброзна торбичка от цикатриксна тъкан там, където по-рано е бил диска. Този процес се нарича първично увреждане на диска.

Фигура 6.5 При изпъкване на диска по цялата периферия като надуваем спасителен пояс и двете нервни коренчета са уязвими.

Сара Кий 183

Не е изненадващо, че този проблем с гърба е широко разпространен във въоръжените сили. Войниците, които се обучават на щурмови действия, са особено уязвими, когато се приземяват на крака с тежък товар на гърба. Парашутистите също са изложени на риск, както и пилотите, които използват катапултируеми седалки: всички те страдат от подобни травматични шокове по надлъжната ос на гръбначния стълб, които може и да не са болезнени в момента. Това е оплакването и на неделните градинари. Силното дърпане на някой упорит корен или вдигането на големи тежести от несвикнал човек може да увреди в хрущял- ната пластина на прешлена, която не е достатъчно здрава, за да понесе усилието.

Когато дискът се увреди, сегментът ще остане стабилен в колоната само докато другият основен контролен механизъм на ставните израстъци отговаря на задачата. Възможно е да се усеща напрежение в фасетните стави и техните силно инервирани ставни капсули ще бъдат първите, които ще провокират болка.

Първично разрушаване на фасетните стави

Сегментната нестабилност може да започне също и когато фасетните стави развият тежка възпалителна промяна (вж. Глава 3). При лошо „смазване“ на ставата и триене от притискането на ставните повърхности, хрущялният буфер вътре в ставата може да се износи, ос

Фигура 6.6 Разрушаването на диска може значително да се ускори, когато пряко вертикално натоварване по продължение на гръбначния стълб изтласка полуразрушения диск в съседното тяло на прешлена.


тавяйки свободно място за двете противоположни кости да се блъскат една в друга повече, отколкото ако са една до друга. Това също предизвиква сбръчкване на ставната капсула и ставата развива нестабилност по време на движение - въпреки че във времето тя гениално оформя своята долна кост като чаша, за да държи нещата стабилни. Ставата неумолимо се плъзга наоколо при движението и започва бързо ставно разрушаване.

Понякога нестабилността може да се разпространи от повтарящите се епизоди с блокиране на ставата (вж. Глава 4). При всяка микро- травма на капсулата здравите влакна се заместват от иикатриксиална тъкан. Едновременно с отслабването си капсулата губи и еластичността си, при което й става по-трудно да държи плътно ставата. Обаче блокирането на ставата обикновено засяга само една от тях, така че поради този проблем е по-малко вероятно нестабилността да се разпространи върху целия сегмент.

Недостатъчност на механизма на „костната сглобка“ на фасетните стави

Освен това е възможно да развиете сегментарна нестабилност, когато твърдата опора на кост в кост във фасетната става развие недостатъчност. Това може да се случи по три начина: вродена аномалия (наречена spina bifida или раздвоен гръбнак), когато фасетните стави не са се развили нормално in utero (вътрешно-утробно); след счупване на дъгата на прешлена в дъното на захващащия механизъм, обикновено предизвикан от травма - приплъзване на прешлена напред (наречено спондилолистеза); и когато дъгата на прешлена бав- но се удължава, подобно на разтягането на дъвчащ бонбон (наречено спондилолиза).

Във всички случаи „костната ключалка“ на захващащия механизъм на фасетната става не може да предотврати плъзгането на горния прешлен напред върху долния. Ако няма захващане на кост срещу кост - както пръстите на едната ръка се захващат към пръстите на другата - и дискът и ставните капсули се разтягат бавно, като оставят горният прешлен постепенно да се плъзга над бездната.

Колкото и страховито да изглежда спондилолистезата на рентген, понякога с надвисване на половината от горния прешлен, той може да бъде напълно стабилен. Сплескването на диска, когато прешленът се издърпва напред, кара стената на диска да се втвърди при нейното смачкване надолу. Ако някакво щастливо нещастие я освободи (нещо като тежко падане върху седалището или при борба за топката при игра на ръгби), сегментът може с години да остане без симптоми.

Сара Кий 185

Аз постоянно наблюдавам това в клиничната практика: хората със слаба болка в гърба неволно скриват едно наистина напреднало плъзгане, за да избухне чак когато претърпят някакво малко, ново произшествие. Неотдавнашната травма може да причини допълнително плъзгане на милиметър или два, но дори и тогава горният прешлен обикновено съвсем скоро се сляга здраво върху долния. После по-малките симптоми на твърд гръбначен сегмент се връщат

Не е нещо необичайно да се счупи шийката на ставния израстък при удар върху прекалено извития лумбален дял на гръбначния стълб, и ние виждаме това достатъчно често при бързите играчи на крикет, когато се приземяват твърдо върху водещия крак. Можете да счупите захващащия механизъм и когато паднете тежко върху седалището си - изненадващо голям брой хора от инуитите имат спондилолистеза поради падане върху лед. Някои от тези случаи стават хронично нестабилни, със счупвания от двете страни на костния пръстен при невъзможността да се захванат. Тогава гърбът постоянно изпитва слаба болка и тенденция да се предава, когато бъде изненадан или при някакво неловко движение. Даже и тогава, при счупени кости и всичко останало, често пъти болката е изненадващо слаба. Слабост и лоша координация на мускулите на тялото

Когато един междупрешленен диск се дехидратира и се сплесква поради дегенеративния процес, вътрешните мускули, които движат горния

Фигура 6.7 При спондилолистезата счупването на шийката на костта под долния ставен израстък може да доведе до недостатъчност на костното захващане. При спон- дилолизата костта се разтяга с времето, а не се чупи. И двете състояния могат да доведат до нестабилност на сегмента.


прешлен, имат по-трудна работа. Ъгълът на теглене на техните мускулни влакна става по-малък, което означава, че тяхната вече лоша механична сила се намалява още повече. По този начин за мускулите става трудно да контролират сегмента и да компенсират слабостта на другите два стабилизатора, а прешленът става по-уязвим към плъзгане.

Напълно развита нестабилност може да се получи също от временна „слабост“ на сегмента, тъй като гърбът страда от болка - временното изменение на мускулния баланс може да причини по-бърза нестабилност на сегмента. Това се случва по две причини: волево (съзнателно) и автоматично. Волевият елемент е поради начина, по който използвате гърба си, когато ви боли - избягвайки навежданията и като оставяте коленете да вършат цялата работа.

Хората обикновено се опитват да се наведат с прав гръб и сгъват коленете, понеже си мислят, че това е правилният начин. С годините това се усилва от старомодни програми за грижи за гърба с идеята, че по този начин се намалява налягането върху дисковете. Сега вече знаем, че това е погрешно и, нещо повече, използването на гърба по този начин само влошава нещата. При това се подчертава използването на по-силните, груби мускули на гръбначния стълб, а същевременно не се използват достатъчно по-малките, по-точно действащи мускули, които контролират отделните сегменти. По този начин гръбнакът работи като цяло по един тромав начин, без огъване, и губи неуловимите вълнообразни движения по цялата му дължина. Това го кара при сложни положения да се чувства несигурен и в безопасност само когато извършва прости движения, почти като робот. Колкото гръбнакът става по-твърд и по-слаб, толкова по уязвим е за напрежения на срез

Даже предварителните усилия да се накара гръбнакът да се навежда правилно на този етап подобряват нещата - и въпреки вашата предпазливост, често установявате, че това става съвсем лесно. След навеждане два или три пъти (за предпочитане като държите ръцете си покрай бедрата и ходите със сгънати колена като горила) вашият гръб незабавно ще се почувства по-свободен и по-гъвкав. Лесно можете да получите усещане колко много може да ви помогне навеждането.

Автоматичният елемент на мускулната дисфункция е малко по- усложнен и е по-вероятно да се случи, ако в гърба има възпаление. Ако там има раздразнен диск или става, по-фино действащите дълбоки мускули може да бъдат „парализирани“ от доминантната активност на свръх предпазливите дълги гръбни мускули, въпреки че тяхната цел е да пазят. Обаче по-фината група може също да възпрепятства, като приоритетна мярка, да спести прекаленото притискане на възпаления сегмент от нормално работещия мускул.

Някои разсъждения

Възможно е, макар да не е документирано, напречният коремен

Сара Кий 187

мускул (m. transversus abdominis), най-дълбокият действащ мускул на корема, да намалява активността си, ако има първично възпаление на твърд гръбначен сегмент - тъй като неговото действие сковава вертикално „макарите за конци“. По-слабото притискане на нервни структури може да намали болката, въпреки че в крайна сметка това ускорява нестабилността. От друга страна многоразделните мускули (mm. multifidi) може автоматично да ограничат дейността си, ако има първичен проблем във фасетните стави. Въпреки че пази възпалената става от натиск, това също неизбежно води до по-лош контрол на задната част на прешлена и го прави по-уязвим към нестабилност при срез и завъртане.

Дали, първо има свръх активност на доминантната група или ав-томатично възпрепятстване от по-дълбоките, несъмнено е, че едното подхранва другото. По-силната група става по-силна, а по-слабата - по- слаба.

Това работи по следния начин: когато има болка в гърба, дългите гръбни мускули (m. erector spinae) развиват „защитен рефлексен спазъм“, който шинира всичко до полутвърдо положение и ограничават движението. Те блокират дължината на гръбнака, като опъваща ванта на мачта за знаме при буря, притискайки основата й към земята. Когато поясната част на гръбначния стълб бъде притисната повече, вътрешните мускули отслабват хватката си. Това прави всички гръбначни сегменти - и особено проблемния сегмент в основата - по-склонни към срез, когато гръбнакът се навежда.

Механизмът работи също и обратно. Когато нестабилният сегмент покаже склонност към срез, тогава се създава един самоподхранващ се цикъл. Когато усети слабо звено, m. erector spinae фиксира гръбнака още по-силно. Това кара целият гръб да прилича на дъска, но след това изключва контрола на сегментите и цикълът се ускорява. Гръбнакът развива крехка облицовка от твърдост, което ни кара да се движим неловко, а слабото звено вътре е още по-склонно към срез.

Пациентите донякъде осъзнават това сами, тъй като гърбът все повече ги боли, а твърдостта се разширява нагоре (хората често се оплакват, че вратът им започва да щрака). Освен това се влошава и в основата, ако не я пазят. Те губят увереност във всичко, свързано с навеждане, страхувайки се, че може да се строполят на пода и стават все по-ограничени от множеството препятствия. Страдащите едва се движат наоколо, търсейки пътя на най-малкото съпротивление и планират всяко движение, чак до вдигането на чашата с чай.

НАЧИНЪТ, ПО КОЙТО СЕ ДЪРЖИ ГЪРБЪТ ПРИ СЕГМЕНТНА НЕСТАБИЛНОСТ Остра фаза

До остра сегментна нестабилност се стига след като тя е била хро-нична от няколко години и внезапно тръгва към влошаване. Физическото отслабване, качването на килограми и спането на много меко легло са основните фактори, които заедно могат да нарушат баланса, но едно голямо


физическо усилие често играе ролята на последната сламка. Енергичните усилия при тикане - например на кола, гардероб или сенокосачка - често са свързани с влошаване на оплакванията, без съмнение поради насочено назад усилие на „срез на гръбнака“ върху „омекнал диск“, който е зле подготвен, за да го предотврати.

Разнообразието от симптоми - и появата на нови - може да направи проблема много труден за разплитане. Освен допълнителната ри- гидност на гръбначния стълб, най-лошите отличителни черти често са неразличими от острия пролапс на диск със силна болка и парестезия (тръпнене, нарушена чувствителност) по крака. Това, което отличава нестабилността, е дългата история, която води към настоящата криза.

Във върха на острата фаза тръбните екстензори (m. erector spinae) стоят като кабели и не позволяват да се наведете от кръста. Може да опитвате колкото си искате, но мускулите няма да позволят да го направите. Всичко изглежда като залепено, като на кукла, чиито конци са издърпани прекалено силно, и след това, когато се опитате да отидете по-напред, ще предизвикате остра болка по крака, когато опъването разтегне нерва (n.ischiadicus). В този момент гърбът е двойно лишен от желание да се наведе: първо, за да предпази от натоварване слабото звено и второ, за да избегне допълнителното опъване на възпаленото нервно коренче.

В много положения ще се чувствате неудобно, даже когато се об-ръщате в леглото, тъй като гръбнакът е загубил контрола върху извиването на всичките си сегменти, за да се намести върху матрака. От опит ще научите най-добрия начин да направите това, като или се търкаляте като греда, или много бавно, със стегната коремна преса, така че гръбнакът да не се „откачи“ в слабото звено. Обаче ако нестабилността е тежка, а болката в крака неопределена, тогава трудно ще разберете какво да правите със себе си. Ще бъдете с напълно увреден крак и ще можете да лежите удобно само в ембрионална поза, с възглавница между коленете. Седенето може да се окаже невъзможно, а ходенето може да се ограничи до влачене на краката поради болезнената неспособност на нервното коренче да поеме разтягане (вж. Глава 5). В такъв случай състоянието ви неизбежно изисква хирургическа намеса.


При остра нестабилност ще имате интензивна болка в гърба, която се дължи на повече от една структура. Спорно е дали по-голямата болка ще идва от подвижния сегмент, който първи става нестабилен, макар че в началния стадий фасетните стави - с тяхната склонност към възпалителна реакция и фино нервно снабдяване - винаги ще провокират много повече болка, отколкото диска. Най-общо казано, истинската картина на нестабилността често представлява период от време с различни състояния, от които страда сегмента в хода на неговото разрушаване.

В едно и също време може да има симптоми от преразтегления фиброзен пръстен на диска (вж. Глава 2), от възпалената фасетна става (вж.

Сара Кий 189

Глава 3), или от локализираната протрузия на диска (вж. Глава 5). В резултат на това може да има болка паравертебрално, като допълнение към болката, която се разпространява към седалището. Възможно е да има също и ишиас, изтръпване и слабост в крака, както поради възпалението на капсулата, така и от пролапс на диска. И само за да се усложнят още нещата, може да има и болка в крака от артропатия на фасетна става. Това със сигурност може да е трудно за разбиране.

Подостра фаза

Ако няма ишиас, възстановяването от този проблем без хирургическа намеса е по-лесно. Ако сте настойчиви, гърбът ви неохотно ще възстанови сегментната якост и ще се научи да се навежда, особено ако най-напред стегнете коремната преса и сгънете лумбалния дял на гръбначния стълб. Доста скоро ще забележите през втвърдяването появата на определено извиващо или сгъващо движение в кръста, даже когато гърбът все още е вцепенен.

Извиването може да се появи, когато гръбнакът се опитва да избегне плъзгането върху увредения диск. Като се гледа отзад извършването на движението, гръбнакът изглежда сякаш прави странично полукръгове движение, като че ли опитва да се завърти около края на сплескания диск, когато той се премества напред. Той може да мине около лявата или дясната страна на края на диска, но и в двата случая порочното движение може да бъде повече плашещо, отколкото болезнено. Докато натрупате сила във вашите вградени средства, можете да намалите това до минимум чрез стягане на коремната преса и повдигане дъното на таза, както преди навеждане, така и преди изправяне.

При широко разположената „бронирана плоча“ на мускулите често усещате повече болка в горната част на гърба, тъй като втвърдяването се разпространява към по-здравите участъци. Понякога болката е чак в лопатките и дори може да се оплаквате от главоболие. Болните в този момент често търсят гръбначна манипулация, което е неблагоразумие. Въпреки че манипулацията е полезна при други гръбначни състояния - особено при втвърдяване на сегменти, ако прешленът се е усукал около оста си, или при остро блокиране на ставата - няма начин, дори за най-опитните специалисти, точно да насочат натиска при манипулацията към твърдите сегменти, едновременно щадейки слабия съседен сегмент.

Така нареченото „завъртане за един милион долара“ (при което па-циентът се поставя настрана и кръстът се „щраква“ на едната страна, после на другата) често изкълчва слабото звено, даже ако усещането за осво-бождаване, което съвпада с характерния звук, може да е дълбоко. Хората се тревожат все повече, когато едно и също лечение се повтаря все повече, а няма дълготрайно подобрение. Когато манипулациите стават все по-чести, а ползата все по-кратка, мнозина решават да погледнат по-дълбоко и да потърсят по-трайно (ако не и моментално) решение - и преди всичко наистина да имат някакво разбиране за това какво е погрешно.


Вие обикновено седите в най-удобната си поза, която намаленото хлътване на кръста (намалената лордоза) намалява наклона напред на лумбалните прешлени и по този начин - тенденцията на слабия прешлен да се плъзне напред. Обаче преминаването от седнало в изправено положение може да бъде истинска мъка. Често имате болезнено схващане, когато се изправяте и може да се наложи с ръце върху бедрата да се изтласкате нагоре в крайната фаза. Основно няма да сте доволни от чувството за движение на прешлена и за това има основателна причина. Винаги ще сте нащрек, за да не ви подведе.

Вие ще знаете от опит, че колкото повече щракане и триене има в гърба, толкова по-твърд става той. С втвърдяването на гърба се появява познатата тъпа болка по крака, която се превръща в спазъм. Понякога болката настъпва преди втвърдяването на гръбнака, но другояче, а пов- торното появяване на познати симптоми е признак за повторно възпа- ляване на звеното. Това обикновено отговаря на период на излишество, когато сте пропуснали обичайните упражнения или сте качили някой допълнителен килограм. Не забравяйте също, че болката може също да се усили, ако извършвате прекалено много разтягания на гръбнака (вж. „Укрепване на вътрешните гръбначни мускули“ в Глава 7).

Когато гърбът се втвърди отново, вие намирате за все по-трудно да извършвате ежедневните дейности. Може да забележите, че вашите действия стават по-затруднени, преди болката да стане очевидна. Даже такова просто нещо като вземането на колана от стола може да стане фарс. Вашият гръб стои прав като шомпол и се чувствате по-сигурно, ако се навеждате настрана с извъртане на седалището и сгъване на коленете, вместо да вървите нормално напред.


Вие можете да се справите с хроничната нестабилност, ако спрете възпалението на слабото звено. Обикновено вие най-добре може да прецените начина да се справите с това, тъй като сте наясно с гърба си повече, отколкото много от лекарите. Въпреки че болката може да не е голям фактор при слабо изразената нестабилност, вие сте поразително възприемчиви към малките нещастни случаи. Укрепването на слабото звено е задължително, за да се спре в един миг катапултирането ви в тежко положение.

При хроничната нестабилност има повишен тонус на мускулите по целия гръб и болка, която е добре локализирана в проблемното ниво. Обаче нивото на болката е непредсказуемо и варира според това какво трябва да изтърпи гърба. Понякога може да я предизвика нещо толкова просто, като слизане от тротоара - тъй като липсата на опора позволява на гръбнака да се разпъне в слабото звено - обаче същото може да се случи при силни и резки усилия, които предизвикват тракане в звеното.

Когато състоянието е наистина спокойно, гърбът рядко може да ви подведе, когато се навеждате и трудно можете да усетите щракане или

Сара Кий 191

триене. Обаче можете да предизвикате спокойния гръб (и ще се ядосате на себе си, че е трябвало да знаете това по-добре) чрез извършване на продължителни дейности, свързани с навеждане, като чистене с прахосмукачка, или усърдно метене или ринене, или бутане на нещо тежко, например гардероб. (Винаги е по-добре да се обърнете кръгом и да тикате заднешком.)

Трудността при изправяне след навеждане е сигурен признак, че нещата не са добре. Тъй като събирането на вътрешно-тъканна течност предизвиква кратковременен клин от изобилна течност отзад в прекалено подвижния сегмент, затварянето на отвора в задната част на гръбнака е трудно и това пречи на изправянето. Първите няколко стъпки ходите като стар човек, със свити колене и издадено назад седалище, а двете ръце са отзад на седалището, за да ви помогнат да се изправите.

По-често не се случва нищо повече от това. След няколко крачки гърбът ви се чувства отново нормален и втвърдяването изчезва. Обаче понякога оставате прегънат и общото схващане се разпространява по целия гръб, което не можете да отхвърлите. Това може да продължи няколко дни, като все повече пречи да си вършите работата - докато не направите нещо лекомислено и отново сте в остра фаза.

Въпреки че обикновено нещастието се случва, когато гърбът ви е бил заварен неподготвен, малко вероятно е остро блокиране на ставата (вж- Глава 4). При това е вероятно да усетите как гърбът ви е готов да се плъзне в слабото звено и можете да го избегнете чрез прекратяване на движението. Понякога, ако сте достатъчно бързи, може да предотвратите падането на пода, като подпрете ръце на бедрата, преди гърбът да се е изкривил. Тогава е възможно да се изправите до вертикално положение, като преместите таза под гръбнака и си помагате с ръце.

В раздела за самолечение ще видите колко важно е да прекратите втвърдяването на гръбнака в този момент - важно е да се избегне това втвърдяване до такава степен, че дълбоките мускули автоматично изключват и да загубите контрол върху отделните сегменти. Колкото може по-скоро трябва да легнете на пода и да се завъртите по гръб напред и назад по дължината на гръбнака, за да предотвратите блокирането на сегментите.


Болката при хроничната нестабилност вероятно се причинява от комбинацията от микротравма, която разтяга влакната на диска и на фасетните стави и схващането на болния сегмент от механизмите за защита на гръбнака. На практика обаче не е възможно да се направи разлика между двете.

Когато влакната в движещия се сегмент прогресивно се увреждат от прекомерните движения, започват да се отделят токсини, които стимулират свободните нервни окончания, като предупреждават мозъка, че работите не са наред. Това се изразява във вид на болка - както от фиброзния пръстен на диска, така и от фасетната става - плюс по- голяма или по-малка степен на


мускулен спазъм. Спазмът е не само болезнен сам по себе си, но допринася по собствен начин за по-голяма нестабилност.

През това време може да има и болка от венозен застой в слабото звено, когато то е здраво блокирано от големите мускули на гърба, които държат схванат целия гръб. Когато подобните на въжета мускули фиксират всички сегменти в едно като в менгеме, проблемното звено в средата може да развие болезнен оток, тъй като циркулацията през него е възпрепятствана от схващането.

След това имате болка не само поради липсата на кислород (хипо-ксията) на тъканите (тъй като не постъпва прясна кръв, която да носи кислород), но получавате болка и от увеличаващата се концентрация на метаболитни или отпадъчни продукти в тъканите, тъй като старата кръв не може да се оттегли.


на самолечението при сегментна нестабилност Непосредствената цел при лечение на остра нестабилност е да се

намали възпалението на слабото ниво, така че нервът да се успокои. Отначало това включва отпускане на мускулния спазъм, за да се намали притискането на сегмента и да се осигури по-добра циркулация през него. Лечението в тази фаза е точно същото, както при остър пролапс на диск, като се набляга върху люлеенето на колената към гърдите, за да се отвори задната част на гръбнака, което освен това стартира изменение на натиска в сплескания диск. След това е важно да се установят час по-скоро правилни модели на движение, така че гръбнакът да не може да продължи да се плъзга върху омекналия диск. Упражненията за коремната преса започват да я усилват и помагат за „изключването“ на дългите гръбни мускули.

Веднага щом болката започне да намалява, важно е да започне „нормалното“ лечение на гърба, така че собствените гръбни мускули да играят по-активна роля при възстановяването на целостта на нестабилното звено. Естественият отлив и прилив на движението също помага да се изпомпва застоялата кръв и да се стимулира производството на протеогликани в болния диск. Упражненията с докосване на пръстите на краката трябва да започнат колкото може по-скоро, така че гръбнакът да свиква с навежданията и заедно с кляканията и „гръбното блокче“ да помогнат за „надуването“ на диска, така че да стане по-стегнат. Насърчаването на сплескания диск да поема течност не само намалява налягането върху стените, но дава на собствените гръбни мускули по-добър ъгъл на теглене за стабилизиране на сегмента. Докосването на пръстите на краката, обаче, натоварва сериозно гръбначния стълб, докато той все още е твърде реактивен, и ще трябва да направите множество търкаляния по гръб, за да прекратите по този начин болката от схващането.

В последните етапи на рехабилитацията ударението се премества върху разтягането на гръбнака, така че слабото звено повече да не се

Сара Кий 193

възпалява. Това се постига с хоризонтални упражнения на края на масата. Обаче притискането от мускулите при енергично изправяне блокира


сегментите в едно и може да предизвика отново болки в кръста. Поради тази причина основните присъщи упражнения трябва да се изпълняват само по веднъж седмично или на десет дни, но е необходимо да се продължи търкалянето по гръб, люлеенето на колената и използването на „гръбното блокче“.

Внимавайте! Хората с проблеми, свързани със стабилността на гръбначния стълб, често поддържат болката в гърба си, като правят прекалено често много упражнения за гръбнака (хоризонтални и вер-тикални) и не изпълняват достатьчно релаксиращи упражнения след това (люлеене на коленете и търкаляне по гръб). В това отношение по- мързеливите пациенти често действат по-правилно!

Типично самолечение при остра нестабилност

Цел:

Да облекчи мускулния спазъм за намаляване на натиска върху диска, да разсее възпалението на слабото звено, да отвори задната част на гръбнака, за да се приложат изменения в налягането върху диска, да усили коремните мускули и да изключи свръхактивните мускули гръбни екстензори.




Лекарства. Почивка в леглото. Повтаряйте упражненията на всеки 2 часа. Вж. Глава 7 за информация относно почивката в леглото и за целта на тези упражнения и правилния начин за тяхното изпълнение.

Колко дълго? Докато изчезне острата болка в крака.


Типично самолечение при подостра нестабилност


да разсее възпалението на слабото звено, да отвори задната част на гръбнака, за да се приложат изменения в налягането върху диска, да усили коремните мускули и да изключи свръхактивните мускули гръбни екстензори, прекратяване ригидността на гърба, причинена от мускулния спазъм, да възстанови контрола на сегментите на фасетната става от собствените гръбни мускули и да разтовари гръбнака, за да насърчи възстановяването на диска.





Частичен мост (нагоре и надолу


Стъпка 2

(30 секунди)

ПОВТОРЕТЕ ПОСЛЕДНИТЕ ТРИ УПРАЖНЕНИЯ ДВА ПЪТИ

Повтаряйте комплекса всяка вечер. Ако болката в крака се върне, минете за няколко дни към режима от острата фаза или докато тя изчезне.

Колко дълго? Докато напълно изчезне периодичната болка в крака.

Типично самолечение при хронична нестабилност


да разсее възпалението на слабото звено, да отвори задната част на гръбнака, за да се приложат изменения в налягането върху диска, да усили коремните мускули и да изключи свръхактивните мускули екстензори на гръбначния стълб, прекратяване схващането на гърба, причинено от мускулния спазъм, да разтовари гръбнака, за да насърчи възстановяването на диска и да възстанови контрола на сегментите на фасетната става от собствените гръбни мускули.

(60 секунди)

(обратни коремни преси 15 пъти)

Стъпка 3

Клякане (30 секунди)

Сара Кий 197

ПОВТОРЕТЕ ВСИЧКИТЕ ПЕТ УПРАЖНЕНИЯ ПО 3 ПЪТИ


Ако нямате болка в крака, изпълнявайте следните упражнения ВЕДНЪЖ седмично или на 10 дни.

Усилване на собствените гръбни мускули (5-10 пъти)


Повтаряйте комплекса три пъти седмично, без упражнението за собствените гръбни мускули, което трябва да се изпълнява веднъж седмично или на десет дни. Очаквайте гърбът да се почувства по-зле след упражненията за собствените гръбни мускули, но ако това не премине за ден-два, намалете сесиите на веднъж на всеки две или три седмици.

7


Лекуване на собствения ви гръб

В тази глава се разглеждат всички процедури, които се прилагат при лечението на собствения ви гръб. В нея се дава обосновката на всяка от тях и с какво ще ви помогне. Освен това се обяснява какво да се прави и какво да не се прави при всяка процедура и обичайните подводни камъни при всяка от тях.

ПОМОГНИ СИ САМ

Характерно за самолечението е, че по подразбиране, то се извършва без физическото участие на друг човек. Въпреки това аз настоявам в началото да се срещнете с физиотерапевт, масажист, хиропрактик или остеопат, който ще определи проблема ви и ще започне да освобождава схващането, а останалото ще зависи от вас. Има много специалисти, които са експерти в освобождаването от сложно схващане, но не могат да ви избавят от проблема. Необходимо е да си помогнете сами, да сте сигурни в това, което правите, и то да е ефективно! Даже и най-голе- мият магьосник на физиотерапията, който образно казано, „свири на гръбначен стълб“ с финеса на концертен пианист, може само да определи практическия аспект на грижата за вас. Основното освобождаване на гръбначния стълб и възстановяването на контрола на тялото може да извършите само вие.

Лекуване на гръбнака, което не ангажира страдащия, може да се радва само на краткотраен успех. Много хора с удоволствие биха помогнали да се реши техния проблем, само ако знаеха как. С щипване тук-там и повторна среща след няколко седмици рядко се постига нещо, ако междувременно не сте изпълнявали упражненията на пода. Реге- неративния период може да съставлява само част от дегенеративния, макар че все пак отнема време. Това е пътуване, което трябва да извършвате методично, за да спре разрушаването и да тръгнете в другата посока. Едно състояние, което е продължавало с години, не може да се излекува отведнъж, особено когато факторите, които са довели до него (гравитацията и изправеното положение), никога не изчезват.

Трябва да разтоварите гърба си. Никой друг не може да го направи вместо вас. Освен това може би ще трябва да разхлабите схващането на меките тъкани на гръбнака. Никой друг не може да го направи вместо вас. Трябва да възстановите силата на отслабналите мускули. И това не може да го направи никой друг освен вас. Така че с изключение на тънкото изкуство на мануалното освобождаване на гръбначния сегмент, което е трудно да направите достатъчно точно сам, вие трябва да извършите огромната работа по собствената си рехабилитация. И помнете, че отвътре ви направляват


безценните предимства на интуицията и инстинкта. Основите на самолечението са насочени към свеждане до минимум на

притискането и възстановяване на еластичността на обездвиженото звено. Възстановяването на свободата на сегмента въвежда мобилност, която позволява на диска да се подложи на изменения на налягането. Това съдейства за подобряване на хранителния трафик и стимулира клетъчния метаболизъм. Като последствие, дискът може да засмуква и да задържа повече вода, което подобрява неговото здраве и освен това го прави по-еластичен. Като резултат дискът поема по-добре сътресенията и понася по-лесно травми. Добре хидратираният диск също така спестява излишния контакт на ставните израстъци. Той действа като ос на въртене, върху която сегментът се навежда, докато собствените гръбни мускули отзад контролират „кимането“ напред на прешлена - като конски юзди - като всички те работят при най-ефикасния ъгъл на теглене. Когато дискът се сплеска, от това люлеещо действие остава малко и всичко работи не толкова добре. Тогава започва усещане за теглене и евентуално болка. При това положение постепенното възстановяване на височината на диска е първата цел на лечението. Ключът към лечението е просто да знаете причината.

Предварителни мисли

Самолечението на един гръбначен проблем не включва кой знае какво разнообразие, а степенувани комбинации от няколко прости упражнения. И тъй като централното схващане е първото нарушение, от което произтичат другите състояния, основите на всички лечения са едни и същи - даже и при по-сложни нарушения. Какъвто и да е проблемът, няколко едни и същи упражнения продължават да излизат напред: люлеенето на колената към гърдите, търкалянето по гръб, клякането, използването на „гръбното блокче“, упражнения за засилване на коремната преса (коремни преси) и усилване на собствените гръбни мускули. Преди да започне това, обаче, важно е да се знае, че лечението на всеки проблем трябва да се извършва с точно дозиране. Най-същественото при един лечебен процес е, че режимът трябва да започне с решителност, проницателност и интуиция, да има точен баланс между движение и покой. Това означава активност, но с нея не бива да се избързва. Трябва да правите решително това, което е необходимо, обаче не приш- порвайте гърба си. Дозирайте точно лечението спрямо възможностите на гърба си за възстановяване след всяка „нова“ дейност.

Водете се от инстинктите си! Постоянно подтиквайте гръбнака си, дори когато изпитвате страх за него. Обаче помнете, че повечето болки са добри болки и повечето хора се страхуват от грешни грешки. Те са прекалено предпазливи и прекалено готови да се хвърлят срещу болката, да я накарат да млъкне, да се вцепят около нея и да я държат в гръбнака.

Във връзка с това е изненадващо колко много бихте могли да намалите дискомфорта си, ако накарате мускулите около мястото на болката да се

Сара Кий 201

отпуснат. Това можете да направите по време на всяка дейност: разходка, чакане на асансьора или протягане при оправянето на леглото. Щом усетите, че мускулите започват да се схващат, концентрирайте се и ги накарайте да се движат, както с изразителен поглед спирате палаво куче да ви се нахвърли. Неуловимо и дори причудливо, едно просто преодоляване като това е огромен километричен камък в управлението на вашите проблеми с гърба.

Когато самолечението се провали, това най-често е защото прекалено се напрягате да се избавите от болката. Същевременно при това може да има твърде малко (или твърде много) физическо усилие. Може да не сте били достатъчно спокойни и предпазливи, или може да сте били прекалено енергични, с много големи очаквания за моментално излекуване. Може пък да сте напредвали твърде непредпазливо. Секретът на самолечението е да се движиш спокойно и все пак целеустремено: не прекалено срамежливо, но не и прекалено агресивно. Просто продължавайте напред внимателно, но не и с натрапчиво самонаблюдение.

Има вероятност случайно да загубите контрол върху лечението и да ви се струва, че нещата тръгват назад. Може да се получи засечка точно когато изглежда, че всичко върви плавно - див пристъп на болка, сякаш гърбът ви се е завъртял и ви е „захапал“. Когато се случи това, може да изпаднете в отчаяние и да загубите безметежното си спокойствие, а вашата увереност да се разколебае, дори да ви вцепени. Вие ще се страхувате от най-лошото и ще бъдете прекалено уплашен, за да продължите да вървите напред. Обаче, ако ударите спирачките, гърбът отново ще вземе връх.

Бъдете сигурни, че на някакъв етап всички ще трябва да се справят с някакво колебание по пътя към възстановяването. Ще си мислите, че не постигате нищо и нищо не може да е толкова болезнено. Може да се чувствате по-слаб, или по-отвратен, или по-болен, отколкото вчера. Може да има нови болки по-нагоре, или друг вид болка в същия участък на гърба.

Запазете спокойствие и излезте от бурята. Впрегнете всичките си ресурси, за да избегнете паниката. Вашият гръб просто протестира срещу новите правила и е много важно да не отстъпвате. Трябва само за малко да се отпуснете за ден или два, но не и да спирате. Помнете, че сте на еднопосочно пътуване и посоката е напред. След като сте раздрусани в самия център на нещата, най-важното е да продължавате да вървите, така че накрая да има нещо за показване, след като реакцията е отзвучала.

Няма да стигнете до това място, ако спрете по средата на пътя. Ще останете с чувството, че каквото и да правите, от него ставате по-зле. Вие ще сте предизвикали основната причина за една остра реакция, която продължава няколко седмици, дори месеци, без да се опитате да видите накрая някаква забележима полза.

ПРОЦЕДУРИТЕ

Почивка на легло


Понякога гърбът е прекалено възпален, за да могат да започнат уп-ражненията. В такъв случай идеалният подход е да почивате в леглото с лекарства, като през целия ден извършвате леки серии от упражнения.

Почивка на легло означава просто да си легнеш, което обикновено е трудно да се направи. Приспособяването в живота на хората никога не е лесно и неизменно си мислите, че трябва да има някакъв по-бърз начин. Но за да го направите правилно, трябва просто да си починете. Нещо повече, трябва да се отдадете на идеята да не правите нищо, при това доброволно, а не поради невъзможност, иначе няма да стигнете до никъде. Както физически, така и емоционално, трябва да си кажете „карай да върви“.

При силно възпаление може да има натрупване на болезненост от лечението, което да имитира оригиналната болка. Ако състоянието е хронично, усилването на болката е поносимо, но ако сегментът е с остро възпаление, това ще създаде впечатление, че лечението влошава състоянието ви. Почивката на легло дава възможност на праха да се слегне. Мирните периоди между тежката работа дават възможност на възпалението да отслабне и гърбът да се възстанови, така че терапията да продължи.

Почивката на легло отстранява притискането от гравитацията, с което, като първа мярка, започва разблокирането на гръбначния сегмент. Тази първа стъпка обикновено кара най-лошата болка да започне да изчезва. Освен че освобождава локалното „блокиране“ в проблемното звено, почивката в хоризонтално положение облекчава спазъма на тръбните мускули. Когато те се отпуснат, болката намалява и циркулацията се възобновява. Това е най-доброто естествено промиване на отровните продукти от възпалените локални нервни коренчета и болката вече не е повсеместна. С отпускането на спазъма процесът на възстановяване набира темпо.

Правилният начин за почивка на легло

Важното при почивката на легло е то да е хоризонтално. На дивана почивката не е толкова ефективна. Може да станете от леглото, за да вземете душ и да се облечете, но веднага трябва да се върнете в леглото и да останете там няколко дни.

Използвайте възглавница или най-много две само под главата си. Избягвайте използването на куп възглавници, защото тогава гърбът виси силно извит. Ако се чувствате много неудобно като лежите, трябва да поставите една възглавница под главата и няколко възглавници под подбедриците, така че бедрата и подбедриците да сключват ъгъл колкото може по-близък до правия. Това намалява натоварването върху кръста.

Докато лежите в леглото, продължавайте да бъдете активни. Недейте да лежите вцепенени, тъй като това е обратното на онова, което се опитвате да постигнете. Дръжте се отпуснати и подвижни, винаги хоризонтално, като запълвате времето си с упражненията, показани по-долу. Почивайте по всеки

Сара Кий 203

начин, при който се чувствате удобно (макар всички положения да стават неудобни след известно време и ще трябва да се преместите). Съберете нещата си наблизо - телефон, книги и столове, на които хората да могат да сядат. Вашият гръб иска време и покой, за да излезе от играта и да се наслади на почивката.

Внимавайте при ставане! Ще трябва да се завъртите над ръба на леглото и да завъртите краката над края на леглото. За да се вдигнете странично, ще трябва да натиснете с двете ръце леглото и да стегнете корема. Краката ви ще се спуснат на пода, когато тялото се изправи. Когато правилно почивате на легло, ще трябва да ставате само два или три пъти дневно.

Въпреки това помнете, че ставането по този начин чрез претър- калване през края на леглото би трябвало да бъде само част от вашия режим на върха на кризата. Колкото може по-скоро трябва да свикнете да ставате от леглото, като се претъркалвате напред и сядате нормално. Ако продължавате да се търкаляте като греда, това вече не е полезно, тъй като ви държи на територията на инвалидността. По същия начин като навеждането с изправен гръб и сядането прекалено изправен на стол продължава да държи гърба ви болен, ставането с напрегнати движения на робот кара гръбнака да работи като твърда колона вместо сег- ментно-вълнообразно.

Лекарства

Вземането на таблетки е непопулярно като почивката на легло. Хората са предпазливи, когато трябва да започнат нещо, което може да се окаже без граници. Обаче по същия начин, по който лягането на легло прекъсва хаоса от протичането на живота през болката, вземането на лекарства може да ви осигури пространство за прегрупиране и смекчаване на вашето отношение към гърба, както и да намали болката. Чрез преодоляването на своята неприязън към вземането на таблетки можете да се освободите и от всички свои твърдо спазвани предишни максими. Лекарствата, особено миорелаксантите, често помагат да се изтрие дъската и да се определи нов курс на самоуправление на личните проблеми. Като позволите на лекарствата да ви отърват временно от болката и от мислите за вашия проблем (което често е по-важно), лекарството поставя основата на спокойствието и фокусира зората на нова ера. Правилно предписаното лекарство, в комбинация с физическо въздействие, може да се окаже точно това, което е необходимо, за да преминете през най-лошото.

Трите различни категории лекарства са болкоуспокояващите, миорелаксантите и нестероидните противовъзпалителни лекарства (NSAID) и всички те трябва да се предписват от личния ви лекар.

Болкоуспокояващи и NSAID (противовъзпалителни) лекарства


Изборът на болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства трябва да бъде обсъден с вашия лекар. Той ще знае от вашата медицинска история дали има някакви противопоказания за тяхната употреба и е запознат с особеностите на различните лекарства. Избавлението от болката е главната цел, така че колкото по-мощно е болкоуспокояващото средство, толкова по-добре, но това трябва да е само за определен период от време и лекарят ще трябва да ви наблюдава. Таблетките трябва да се вземат по три пъти на ден - сутрин, на обед и вечер - така че болката постоянно да се държи под контрол. Помнете, че болката създава болка. Колкото по-малко болка има, толкова по-малко тялото реагира на нея. (На пазара има множество болкоуспокояващи лекарства, но трябва да знаете, че тези на кодеинова основа предизвикват констипация (запек), което може да влоши болката в гърба.)

Противовъзпалителните средства (NSAID) също се предлагат в множество различни форми с маркови наименования, като Naprosyn, Voltaren и др. Тяхната роля е да се насочат към възпалителния процес и активно да го потиснат, защото той е основният източник на болка. Под покрова на намалената болка те позволяват частта да започне да работи по-нормално, но по-важно е, че те позволяват по-енергично лечение. Противовъзпалителните лекарства не бива да се вземат лекомислено. Те дразнят червата и предизвикват гадене, но трябва да се вземат редовно през определения период, тъй като тяхната ефективност зависи от подържането на определено ниво в кръвта. Лекарствата трябва винаги да се приемат с храна, за да се намалят техните вредни въздействия.

В известен смисъл лечението дразни тъканите. Това провокира възпалителна реакция от всички места, където има дърпане или разтегляне, за да се накара сегмента отново да се движи, което довежда нещата до самия край на това, което може да се вземе. Лечението е предназначено да провокира реакция, която да накара кръвта да се движи, но при това то се движи по опънатото въже между облекчаването на тялото в степента, която то може да понесе, и погубването му. Лечението определя „индивидуалното количество движение“, с изглаждане на всичките бурни излишества на ежедневната дейност. Но това може да „заблати“ ставата, особено ако тя е полупотопена от възпалението, от което е започнало.

Ако не внимавате, може да развиете остра реакция върху основна- та хронична реакция - допълнително „изкуствено“ възпаление с допълнителна болка върху съществувалата преди това.

Понякога реакцията може да бъде толкова тежка, че да се създаде впечатлението, че лечението влошава състоянието ви. Обикновено дори и най-лошите реакции ви помагат в дългосрочен план, въпреки че това често пъти е трудно за вярване в момента. Необходимо е известно убеждаване, че цялата „нова“ болка е нещо, което си заслужава. При положение, че не сте прекалено схванати от мускулния спазъм, когато движението става трудно (което може да ви накара да се чувствате по-зле след това), степента на реакцията към лечението е обикновено право пропорционална на ползата.

Сара Кий 205

Нещо повече, то фактически помага в момента да видите като добър знак цялата болезненост и новооткритата слабост на гърба си. То помага също, когато осъзнаете (което често можете, стига да сте достатъчно здравомислещ), че лечебната реакция е с различно качество, така че „новата“ болка фактически е различна от „старата“. Всичко това са добри признаци, въпреки че независимо от всичко трябва да се работи с дискомфорта.

Дори и при тези условия, по-добре е да се намали болката до минимум в началото - да се намали при източника и да се спре цикъла на ускоряване. По-добре е да се вземе лекарството с очакване, че лечението почти сигурно ще предизвика реакция. По-добре е да се държи болката под покривало, така че когато в края на лечението се появите с възстановени нормални функции, това да е като вдигането на мъгла. Спрете вземането на лекарствата, когато болката изчезне и ходете, без да се тревожите от неумолимото лечение и да се безпокоите от вземането на хапчета.

Мускулни релаксанти (миорелаксанти)

По различни причини мускулите могат „да вземат властта“ и да влошат нещата. Понякога страхът е достатъчен, за да се случи това, обаче в други случаи възпалението е толкова силно, че мускулите преминават в режим на защита като част от спиралата на реакцията. Мускулният спазъм е нормално явление, когато имате болка. Обаче степента на спазъма при дадено ниво на възпаление на ставата е много различна при отделните хора. Тя зависи от множество фактори, не само от личен характер, но и от наличието или отсъствието на друг емоционален стрес в живота на човека, някои от които може да са скрити в подсъзнанието.

Не е преувеличено да се каже, че мускулният спазъм сам по себе си може да превърне един обезпокоителен проблем в кошмар. Ако той се появи, това може да накара нещата да стигнат толкова далеч, че гърбът да стане нелечим. При гърбовете мускулният спазъм е нещо непредсказуемо. Лошото при него е, че продължава да държи и дълго след като причината за него е изчезнала. С други думи, той може да бъде единственият дразнител, който да поддържа възпалителния цикъл. Схванатите мускули са болезнени сами по себе си (както е при леко схващане на други мускули), но тяхното непрекъснато свиване спира свободното кръвообращение през това място. Има мускулна болка, защото мускулните влакна работят извънредно и защото няма достатъчно кислород за техните нужди.

Мускулният спазъм е свързан с безпокойство и депресия във връзка с проблема, което може да е достатъчно, за да поддържа цикъла. Поради тази причина миорелаксантите имат да играят своята роля. Отпускането на мускулното схващане, дори когато е предизвикано химически, може да прекъсне връзката между болката и реакцията към болката и да създаде важно пространство за възстановяване.

Миорелаксантите отпускат мускулния спазъм, независимо дали той е


причинен от страх или има органичен произход. Диазепамът, иначе известен като вапиум, е най-доброто, въпреки че не е без противопоказания. Когато вашият гръб не може да допусне никакво местно движение без мъчително болезнен стон, валиумът отпуска хватката на мускулите (макар да ви прави доста „глупав“ в мислите). Валиумът едновременно предизвиква привикване и се натрупва, поради което трябва да се взема под строгото ръководство на лекар и той самия да не се превърне в проблем. Най-добрият начин на употреба е да се взема при първия проблясък за връщането на стара болка. Ако сте претоварили гърба си и го усещате твърд, с първи признаци за болка надолу в крака, един валиум и ранно лягане често е достатьчно, за да се оправите.

На върха на един остър епизод дозата трябва да бъде достатъч- но голяма, за да предизвика дрямка. Идеалното количество е 5 mg три пъти на ден (едно хапче при ставане, едно на обяд и едно след вечеря). То може да ви накара да ви се иска да си легнете, отпуснат и размекнат, като парцалена кукла, така че гръбнакът може лесно да раздели болезнено притиснатите звена. Това ще бъде достатьчно, за да не можете след отминаването на епизода да си спомните последователността на събитията или изминалите дни. Това може да изчезне щом раздвижването напредне достатьчно и първоначалната болка от лечението е отминала.

УПРАЖНЕНИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛЕН ГРЪБ

След като почвата бъде подготвена чрез достатъчна почивка и необходимата лекарствена терапия, упражненията по-долу обръщат посоката на структурните и физиологическите промени на подвижния сегмент. Основните теоретични режими на лечение с използване на различни комбинации от упражнения за конкретните увреди на гьрба са дадени в глави от 2 до 6.

Люлеене на коленете към гърдите

Това е „най-разглезващото“ упражнение. То е най-малко натовар-ващото и следователно най-малко страшното при началното отпускане на блокирал сегмент. Изпълнява се в хоризонтално положение от изход- но положение тилен лег за отстраняване на схващането в гръбнака.

Основната функция на упражнението е да се отворят задните дялове на гръбначния стълб, подобно на разтварянето на колода карти. Упражнението разтяга мускулите отзад на гръбнака, когато техният тонус е затворил вътрешното пространство. Освобождаването на мускулите отпуска фасетните стави и освобождава от „блокирането“ меж- дупрешленния диск. По такъв начин пасивното разтягане не позволява допълнителен ефект на затваряне във възпаления прешленен сегмент. Чрез извършване на „активна“

Сара Кий 207

декомпресия се дава първият сигнал за освобождаването на притиснатите сегменти на гръбнака. Това е много ефективно начално упражнение.

Подобно на търкалянето по гръб, за което ще прочетете по-долу, люлеенето на колената към гърдите е много ефективно, ако току-що сте претоварили гърба си или сте го контузили по някакъв начин. Люлеенето има незабавен невро-психологически ефект на „изключване“, който разсейва тревогата и изключва блокировката на гръбнака от местните мускули. Люлеещото движение напред и назад отново запознава гърба с движението, така че да няма време да се втвърди. То поддържа движението на гърба по незаплашващ начин и насърчава възстановяването на фундаменталните физиологии - активния метаболизъм на диска, несмутеното кръвообращение и правилния отток. Храненето на диска се подобрява чрез увеличаващите се количества течност, преминаващи през него, докато измененията в налягането стимулират синтеза на протеогликани, които след това осигуряват по- активно осмотично помпене.

В острата фаза това движение отвежда от мястото на нараняването продуктите на възпалението. При по-хронични състояния основната полза е физическото разтягане на притиснатите структури. Релаксацията на всички меки тъкани на задния дял, които не носят натоварване, включително на задната стена на диска, незабавно дават на схванатия сегмент по-голяма свобода на движение. Прехваленият пробив чрез инжектиране на собствени здрави дискови клетки (авто-трансплантация) в дегенериралите дискове е обречен на неуспех, ако болният диск не е подготвен да поема и изхвърля течност, след като процедурата е извършена. Ако той остане неподвижен, не е възможно да се запазят живи новите клетки.

Въпреки че люлеенето на коленете към гърдите е най-ефективно при втвърдяване на сегментите на L5 и L4, то е ефективно и по-нагоре в лумбалната част на гръбначния стълб, където може да има също и известна ротация на сегмента. То е особено ефективно при разрушаване, което изглежда твърдо като бронирана плоча зад таза, често съпровождано от остра болка в гърба. Можете да местите внимателно краката си, като използвате бедрата като лостове, за да завъртите задната страна на таза, усещайки твърди места - и на тях да се люлеете. Можете ежеминутно да люлеете бедрата си нагоре и надолу, от ляво на дясно от край до край, или да очертаете кръг около триъгълната кръстна кост (os sacrum), първо от едната страна, после от другата. Когато наберете опит, ще усетите, че твърдите места съвпадат с болезнените точки и там трябва да спрете, като леко се люлеете върху тях, докато те се „топят“ и ходенето става по-лесно.

Просто е за казване, но люлеенето на коленете често е трудно да се започне, да не говорим, че трябва да се прави добре. Ако имате остра болка в гърба, не е лесно да вдигнете коленете до гърдите. Краката ви тежат, а гръбнакът не иска да се огъва и може да усещате пробождаща болка, когато се боите да вдигнете бедрата си. Когато гръбнакът започне да се закръгля по-лесно, тазобедрените стави често се оплакват при


извиването им към гърдите. За бедрата може да се окаже по-удобно да се разделят широко около корема. (Може да установите също че това движение е по-удобно за единия крак, отколкото за другия.)

При хронични нарушения, когато кръстът е втвърден от десетилетия, циментовата твърдост често не желае да се отпусне. Долните сегменти се движат като твърд блок, като цялото движение е в бедрата и горните лумбални нива. Когато сегментите се освободят, гърбът започва за се закръгля по-лесно, като естествено позволява да се премине към търкаляне по гръб, което е описано по-долу.

Ударението при люлеенето на колената е да се поддържа движе-нието колкото се може по-бавно, с дъга на движението само от няколко сантиметра. Не се изкушавайте да теглите коленете си така, че да се надуват мускулите на врата. Не си вдигайте главата, за да се срещне с коленете. Оставете главата и раменете спокойни и отпуснати на пода и леко люлейте краката с пръсти, сплетени около двете колена. Когато гърбът се отпусне, ще се появи усещане за движение, като парче раз-мразяващо се месо. Схващането ще изчезне, когато усетите, че прешле-ните се отварят отзад. Не бързайте и се опитайте да си представите как прешленните сегменти се отделят.

Правилният начин да се люлеят колената към гърдите

• Легнете по гръб в леглото или върху мека постелка на пода. Стегнете кръста, като „глътнете“ силно корема. Ако коремната ви преса е слаба, натиснете отпред корема с едната ръка за подкрепа.

» С другата ръка зад бедрото издърпайте единия крак към гърдите. Когато стъпалото се отлепи от пода, можете да използвате и двете ръце, за да придърпате крака към гърдите.

• Като стегнете коремната преса по същия начин, издърпайте до гърдите другия крак. Кръстосването на глезените прави краката по-леки.

Сара Кий 209

• Поставете ръце върху колената и после преместете краката така, че бедрата да застанат под ъгъл 90°. Залюлейте се леко в това положение, с почти недоловими движения.

• При високи лумбални проблеми вдигнете колената по-близо до гърдите.

Ако бедрата ви са напрегнати, можете да кръстосате глезените и да опрете китките си върху горната част на колената и да се люлеете в това положение.

Търкаляне върху гръбначния стълб

Търкалянето върху гръбнака изглежда толкова лесно, макар да е много сложно в нервно-физиологическо отношение. Люлеенето напред и назад по продължение на гръбначния стълб помага да се наруши доминирането на свръхактивните мускули екстензори на гръбначния стълб и съответстващото потискане на мускулите на корема. Когато се наклонявате към пръстите на краката, вие използвате коремните мускули, а когато се движите обратно, използвате гръбните мускули. Чрез „избирателното ангажиране“ на двете групи вие нарушавате статуквото, когато гърбът ви е болен: при това гръбните мускули не могат да се изключат, а коремните не могат да се включат.

Гръбначното търкаляне е много важно при самолечението. То прекъсва повърхностната уязвимост на колоната и е най-простата форма на раздвижване на гръбнака. Всеки прешлен има своя дял в плъзгането покрай своите съседи, когато теглото на тялото минава през него. Ако използваме отново аналогията с клавиатурата, гръбначното търкаляне прилича на плъзгане на показалеца и китката върху голям брой клавиши на пианото, при което клавишите се натискат един след друг. Всеки прешлен има своя собствена музикална нота на твърдост, въпреки че блокираният звучи особено пронизително, когато го натискате.

В този смисъл търкалянето върху гръбнака представлява примитивен диагностичен инструмент. Чрез търкаляне върху сегментите можете да определите на кое ниво е проблема. Можете да „прегледате“ L4-L5 и лумбо-сакралните вътрешни пространства, като хванете ръцете си зад колената и почти изправите краката с пръсти високо във въздуха. Теглото на краката и дългото рамо улесняват наклоняването напред и назад


на долния край на гръбнака, за да видите дали предизвиквате болка. За да изолирате средното лумбално ниво, прегърнете коленете си малко по-близо до гърдите, така че да скъсите лоста. В зависимост от обема на горната част на гръдния кош ъгълът в колената може да бъде по- близо до правия ъгъл. За да изолирате поясно-гръдното ниво, трябва да скъсите лоста още повече, като поставите краката почти изправени към тавана. За да наклоните теглото си към по-високия край на лумбалната част на гръбнака, просто трябва да се наведете и да изправите коленете си във въздуха, което залюлява тялото ви назад и напред.

Всички тези движения изискват значителна степен на контрол и няма да са възможни във фазите с остра болка. Лесно е да се каже, но често пъти е прекалено болезнено да заоблите достатъчно гърба си и да се борите като бръмбар, паднал на гърба си.

Или пък може въобще да не е болезнено, просто има втвърдяване. Обездвиженият участък може да не е склонен да притиска другите, защото прешленът не може да се плъзга назад. (Мога да видя това като малка вдлъбната лопатка в кръста, когато се навеждате напред от право положение.) Тя се търкаля по гръбнака като върху квадратно колело, с удар, когато плоският участък се удря в пода. Това изисква допълнително издърпване навътре на участъка под корема, за да се свие навътре долната коремна част и да се накара втвърдения участък да тръгне по друг път.

Като терапевтично упражнение, търкалянето върху гръбнака е разностранна панацея. То е ефективна първа точка за деня, ако има ран- но сутрешно втвърдяване - отпуска предпазния мускулен спазъм, който може да държи гърба ви твърд като дъска. Освен това то е полезно, ако гръбнакът току-що е бил претоварен. В този случай търкалянето трябва да бъде колкото може по-разпускащо, по цялата дължина на гръбнака. С отпускането на всичко, ще можете да достигнете пода зад главата си с пръстите на краката и когато гръбнакът омекне, да изолирате проблемното ниво.

Разхлабването на конкретен прешлен изисква малък диапазон на въртене, напред и назад, с малка амплитуда на отклоненията, точно върху болезненото място. Трябва да хванете колената си и точно да се управлявате напред и назад. Работата за освобождаване на прешлена е като изстискване на втвърдяването, като се въртите напред и назад на килима. Освен това може да се спирате по средата на движението, като заставате неподвижни върху мястото, за да дадете на гръбнака време да се слегне и да се отпусне около него.

Забележка: Не се смущавайте от картинката по-долу. В повечето случаи това упражнение ще се изпълнява като малки „въртящи“ търкаляния върху гръбнака, почти върху мястото. Това освобождава конкретния проблемен прешлен и премахва местния спазъм.

Сара Кий 211

Правилният начин да се изпълнява търкаляне върху гръбначния стълб

Сгънете една хавлиена кърпа на две и я поставете върху килима на пода. Не се опитвайте да се търкаляте в леглото. Внимателно седнете и после легнете по гръб на пода. Съберете бедрата и заключете пръстите си под тях или около колената - което ви е по-лесно.

• Вдигнете главата и врата, така че кръстът да оформи широко закръглено „U“ върху пода. (За да държите горната част на ту-ловището напред може да се наложи да свиете ръцете в лактите навън, като държите краката.) Колкото по-силно страдате, толкова по-трудно ще бъде да застанете в това положение. Когато заемете положението, залюлейте се леко напред и назад по продължение на гръбнака с движения с малки амплитуди. Опитайте се да се завъртите върху твърдото звено от гръбнака, което ще бъде очевидно поради болезнеността на „натъртената кост", когато се въртите върху нея. Използвайте краката си като лост. Когато ги протегнете, те променят разпределението на теглото си и улесняват накло-няването напред на долната част от гръбнака.Ако държите краката си прибрани към гърдите, това ще насочи търкалянето към горния край на гръбнака и изисква повече дърпащи движения с главата, за да го насочите към долния край. Продължавайте 15-30 секунди, като се опитате да се отпуснете колкото може повече след това. Оставете лекото люлеещо движение да ви хипнотизира.

• За да си починете, поставете единия крак на пода, после и другия, като ги задържате с коремната преса при отпускането. Оставете колената сгънати, а стъпалата да са успоредни на пода.


Повтаряйте с едноминутни интервали и повторете три пъти. Това не е лесно упражнение, за да се престаравате. Схващането на мускулите на коремната преса и на мускулите на врата могат да бъдат единствените неща, които да ви спрат.

Разминаване на краката

Това упражнение е ефективен начин да излъжете мускулите на ко-ремната преса да се включат, когато те се изключват рефлекторно при наличието на болка в гърба. То насърчава гърба да се движи, а бедрата да се люлеят свободно при ходене, което те не искат да правят, когато гърбът ви боли. Освен това то стимулира коремните мускули да държат здраво колоната на лумбалните сегменти, когато краката се движат и това предпазва кръста от непрекъснатите микротравми на ежедневния живот. Това е много важно първо упражнение, за да накарате коремните мускули да работят. Когато го изпълнявате, отбележете наум степента, до която работят коремните мускули, за да държат корема и гърба стабилни и се опитайте да повторите това, когато се оправите и тръгнете да ходите. Това е начинът, по който коремната преса трябва да работи при ходене, за да помага за разтоварването на гръбначния стълб!

Правилният начин да изпълнявате „разминаване на краката“

Легнете по гръб върху мека постелка на пода ръце повдигнати

Сара Кий 213

встрани от главата. Стегнете коремната преса и притиснете кръста към пода, за да премахнете каквото и да е извиване в лумбалната област. Вдигнете лявото коляно към лявата подмишница до пълно сгъване на коляното,

• Когато левият крак започне да се връща към пода, вдигнете десния крак, така че краката да се разминат във въздуха, като през цялото време държите кръста притиснат към пода.

• Това не е „каране на колело", така че не изпъвайте колената в нито един момент, защото това натоварва кръста.

• Когато кракът се спусне, просто докосвайте пода със стъпалото между движенията - тоест, не отпускайте напълно крака върху пода. Ще почувствате корема и гърба напълно активирани, тъй като контролирате тежестта на краката, като редувате разминаването на краката. Продължете 60 секунди, като местите краката бавно и под контрол.

Обратни коремни преси

Обратните коремните преси засилват мускулите на коремната преса и са за предпочитане пред старомодните коремни преси (от лег до седеж), тъй като те не включват сядане върху таза. Освен това те намаляват вероятността от напрежение на срез върху лумбалните сегменти и се упражнява по-малко налягане върху възпаления лумбален сегмент. Въпреки че коремните преси и голямото разнообразие от упражнения за коремните мускули са популярни в гимнастическите салони, те претоварват горните коремни мускули и имат тенденция да водят към компресионен синдром. От друга страна обратните коремни преси ангажират конкретно долните коремни мускули и в много отношения са по-малко проблематичен начин за усилване на коремната мускулатура. Обратните коремни преси са сравнително по-натоварващи в сравнение с нормалните коремни преси и имат предимството, че ангажират в по- голяма степен напречния коремен мускул (m. transversus abdominis). Високите лумбални проблеми (от L3 и нагоре) също се подобряват при засилване на коремната преса чрез обратни коремни преси.

Те трябва винаги да се изпълняват от положение тилен лег, като се използват коремните мускули за движение на колената назад и напред към брадичката от изходно положение 90 градуса, като се вдига седалището от пода колкото се може по-високо. Ударението трябва да се поставя върху стягането на коремната преса и вдигането на коленете към брадичката, а не на брадичката към коленете. Никога не отпускайте колената под 90°сгьване в тазобедрените стави, нито пък започвайте движението чрез вдигане на стъпалата от пода и не ги връщайте на пода - тежестта на краката може да разтегне гърба.


Не се опитвайте да вдигате рязко краката и после да ги оставяте да се движат. Постарайте се двете движения да продължават еднакво време, когато спускате краката си контролирано. Ако сте слаби, най- добрият начин да включите напречния коремен мускул е при обратното движение. Дръжте гърба заоблен и притискайте целия лумбален участък към пода, като спускате на стъпала. Стягането на мускулите на тазовото дъно също помага. Ако гърбът щрака или боли при изпълнение на движенията, стегнете коремната преса още по-силно и я притиснете с едната ръка, като заоблите гърба още повече.

Мускулите на коремната преса играят важна роля при разтоварването на основата на гръбначния стълб. Те правят това чрез едновременно свиване с тръбните мускули, като стягат коремния цилиндър и повишават коремното налягане. Това повдига гръбнака към вертикалата и увеличава опъването на междупрешленните връзки. Силните мускули на коремната преса контролират също и начина, по който се движат прешлените при изправяне. Те помагат на прешлените да се навеждат напред, вместо да се натоварват на срез, когато гръбнакът се навежда. По този начин коремната преса играе критична роля за оптималната работа на гръбнака.

Поради тази причина обратните коремни преси са вероятно един-ственото и най-важното упражнение за предотвратяване и управление на гръбначните проблеми. Накратко, те не само предотвратяват само- нараняването на гръбнака, но когато той вече има проблем, те помагат да се върнат сегментите към пълното им функциониране.

Когато има болки в кръста, усилването на коремните мускули играе важна нервно-психологическа поля за намаляването на схващането на тръбните мускули. Когато работят здраво, те автоматично карат дългите гръбни мускули да се изключат. Този прост труизъм на физиологията, че „простото е гениално“, представлява много ефективен начин за отпускане на един твърд гръб. Обратните коремни преси отварят гръбначните сегменти отзад, докато коремната преса се свива отпред. Удължението на гръбначния стълб отпуска и смекчава мускулния спазъм и позволява на гръбначните сегменти сво- бодно да се отделят.

Сара Кий 215

Правилният начин за изпълнение на обратни коремни преси

• Легнете по гръб на пода и първо преместете едното коляно към гърдите, после -другото. Кръстосайте краката в глезените и разтворете колене така, че да ви е удобно, с ъгъл между бедрата 90° и сплетете пръстите на ръцете зад врата. Чрез повдигане на седалището от пода използвайте коремната преса, за да стигнете с коленете под брадата.

• Когато разпускате и краката отиват надолу, внимавайте да не преминават 90°, което ще накара гърба ви да се извие.

• Когато влезете в крачка, можете да люлеете колената си с известно удоволствие, стига да не претоварвате гърба. Повторете петнадесет пъти.

„Гръбно блокче“

„Гръбното блокче“ е прост уред за отпускане на лумбалното схващане и стимулиране на метаболизма на дисковете. Може да се каже, че основната роля на „гръбното блокче“ е да се акцентира върху позите, . насочени срещу седенето, тъй като то в най-голяма степен натоварва базалните (долните) сегменти на гръбнака. Използването на „гръбното блокче“ подчертава тази нефункционална „друга“ крайност и контрастира на продължителното притискане от седенето. Освен това то провокира отрицателните сили, необходими за стимулиране на метаболит- ните процеси на дисковете.


Винаги, когато използвате „гръбното блокче“, е важно да не забравяте, че дисковете не са кръвоснабдени и даже в най-добрите времена тяхното хранене е слабо. Дисковете дегенерират в живота значително по-рано от другите тъкани и дори здравите сред тях може да не са в състояние да издържат на механичната принуда при неблагоприятни условия на хранене. Дисковете изпитват крайна нужда от допълнителна „смукателна помпа“, която физически да засмуква вода за засилване на неизменната „осмотична помпа“ на протеогликаните, които засмукват течности. Тези два мотора-дифузният (осмозата) и конвенционният (помпенето) трябва да работят заедно, за да осъществяват хранителния трафик през дисковете.

Освен обмена на хранителни течности, промените в налягането, предизвикани от пасивно разтягане върху „гръбното блокче“, помага на дисковете да осъществяват важната поддръжка и ремонт. Дисковите клетки, които са най-активни в производството на протеогликани, се стимулират директно от измененията в хидратацията на дисковете. По такъв начин енергичният редуващ се обмен фактически стимулира регенерацията на самите клетки, което помага да се привлича на първо място вода. Обратното също е вярно, когато дискът деградира: колкото по-слаб е обмена на течност, толкова по-лениво се размножават протеогликаните, магическият х-фактор на дисковете, който привлича и задържа течности. Дисковете бавно умират от глад, когато тяхната нарастваща неподвижност блокира движението и процесът на регенерация се забавя.

В допълнение към предизвиканите от налягането физиологични процеси, непосредственото физическо разтягане на втвърдените стени на диска (фиброзния пръстен) ги прави по-податливи и по-приспособя- ващи се към поетата вода. Когато в ядрото се задържи повече течност, тази част от диска може отново да поеме върху себе си натоварване, като по този начин облекчи натиска върху чувствителната външна стена на диска.

По този начин типичната болка при „твърд гръбначен сегмент“ се намалява. При по-добър луфт между съседните прешлени, който се получава при възстановяването на височината на диска, ще има повече пространство между костните сегменти на гръбначния стълб и типичната болка от „артропатия на фасетната става“ също се облекчава. В случай на „сегментна нестабилност“, при която намаленото хидроста- тично налягане прави от диска по-слаб свързващ елемент на гръбнака, увеличаването на обема на водата на по-сухия (дехидратиран) диск може да направи сегмента по-сигурен.

Освен че раздалечава един от друг сегментите, „гръбното блокче“ възстановява правилното S-образно огъване на гръбначния стълб. Ако той е прекалено прегърбен, „гръбното блокче“ го изправя. В гръдната област то оформя изглед със закръглени рамене, а в основата на гръбнака - то избутва седалището напред и изправя целия скелет. От друга страна, ако кръстът е прекалено хлътнал навътре, то може да оправи и това. При пасивно лежане върху дървената дъска, прешлените се преместват бавно назад и горната дъга

Сара Кий 217

на лумбалния участък бавно се спуска по-плоско към пода. „Гръбното блокче“ е естествената противоотрова на С-образната форма

на обичайното „изгьрбено“ седене. Поставян последователно под кръстната кост и гръдната част на гръбначния стълб, той освобождава часовете на компресия и подобрява еластичността на меките тъкани отпред на гръбначния стълб и тазобедрените стави (които също са прекарали прекалено дълго време в свито положение). По този начин „гръбното блокче“ използва гравитацията, за да притисне скелета и да го изправи, да го подравни по-балансирано върху тясна- та основа. Така той се справя наведнъж с двете основни причини за болка: натискът върху основата и динамичната неустойчивост върху кръстната кост.

Въпреки че нашите най-близки братовчеди, човекоподобните маймуни, имат заоблена С-образна фигура, а главите им са изнесени значително напред, пред линията на гравитацията, те могат да обърнат всички проблеми, люлеейки се на ръцете си между дърветата. Човешките същества нямат такова средство за ежедневно разтягане на гръбнаците си и трябва да противодействат на вредното влияние на техния начин на живот. Повечето от нас трябва да работят, като поддържат добра стой- ка и да разтоварват основата на гръбнака, в противен случай ние сме готови да развием болки в кръста. „Гръбното блокче“ - нищо повече от просто парче дърво (или от пластмаса, която е по-удобна при пътуване) - е най-ефективния инструмент.

Винаги започвайте да използвате „гръбното блокче“ откъм по-пло- ската му страна. Когато опънете краката и почувствате, че тазът дърпа основата на гръбнака, често усещате дърпане в гърба, точно там, където боли. Усеща се така, сякаш това наистина върши работа; сякаш някаква отвертка се върти точно в болката. Най-напред това може да изисква известна концентрация, за да се отпуснете и да оставите дискомфортьт да изчезне. Някои хора не могат дори да лежат по гръб на пода, докато други трябва да подложат нещо под кръстната кост, като тънка книга или сгъната кърпа. Ще трябват няколко седмици, докато стигнете до положение да използвате „гръбното блокче“. Обикновено ще напреднете от по-плоската страна до средната височина за няколко седмици, докато други може да отидат направо на това, ако чувстват, че нищо няма да се случи. Не трябва да се опитвате да започвате използването на „гръбно- то блокче“ направо от края.

Просто останете върху блока за една минута (60 секунди), преди да продължите със задължителните стъпки 2 и 3. Помнете, че най-голямо количество течност преминава през дисковете в момента на натоварване и разтоварване и това са измененията на налягането, към които се стремите. Така че е по-добре да извършвате повтарящи се кратки сесии, вместо една дълга. Освен това, ако останете така прекалено дълго, после трудно може да станете. Дори и при тези условия винаги има едно усещане за дискомфорт, когато вдигате седалището си от дъската.


Ако останете върху „гръбното блокче“ твърде дълго, има опасност малката болка да стане голяма, когато започнете да ставате. Въпреки, че от това няма вреда, то може да е обезкуражаващо и да си помислите, че не се разбирате с „гръбното блокче“. По-добре правете къси сесии, следвани от обикновено люлеене на колената към гърдите и обратни коремни преси, след като сте махнали дъската.

Задължително е винаги „гръбното блокче“ да бъде последвано от упражнения за долните коремни мускули - обратни коремни преси. След като най-напред сте премахнали с люлеене на колената твърдостта от гърба и сте го приспособили да се огъва по друг начин, трябва да преминете направо към упражненията. Ако не сте изпълнили предписания брой (или още по-лошо, въобще не сте ги правили), вашият гръб ще се чувства много твърд и болезнен през следващите няколко дни. Обратните коремни преси и „гръбното блокче“ винаги трябва да бъдат балансирани, в противен случай ползата се намалява. Ако хората усещат болки след използване на „гръбното блокче“, те непременно са забравили да направят упражненията за коремната преса.

„Гръбното блокче“ под горната част на гърба обикновено създава, при това незабавно, по-голямо чувство за оздравяване. Освен че премахва напрежението от гръбнака, това ви кара да се чувствате по-високи и по свободни в собствената ви кожа, особено когато вдигнете ръце над главата, сключите и завъртите дланите навън. Може да усетите как целият гръбнак се изтегля от таза, като кобра от кошница, с чудесно свободно протягане, което отива надолу от гърдите през талията и кръста.

„Гръбното блокче“ трябва да се постави върху по-плоската страна по дължината на по-дългата крива на гръдната част на гръбнака, така че горният край да бъде на нивото на раменете, а долният край - на нивото на горния край на талията (понякога, ако сте нисък, то се забива, докато привикнете през следващите няколко дни). Когато лежите по гръб, може да е необходимо да отпуснете главата си назад към пода заедно с ръцете и после да разтегнете врата си, като наведете надолу брадичката. На някои хора им става лошо, когато за първи път отпуснат главата си назад, но това изчезва с привикването.

За да премахнете отпуснатите напред рамене, което много често е съчетано с прегърбена горна част на гърба (кифоза), можете да разтегнете гръдните мускули, разположени отпред на гръдния кош, като спускате ръцете покрай тялото в широки полукръгови движения (“ангелски крила“., докато лежите върху гръбния блок. Разширението на гърдите и контролът върху дишането също се подобряват, ако съчетаете тези махови движения с дишането. Вдишвайте, когато ръцете отиват през встрани нагоре над главата, като ги държите през цялото време опрени в пода. Поемете въздух един или два пъти на върха и после издишайте при обратното движение, когато ръцете ви се връщат до тялото. От двете страни ръцете се повдигат от пода, когато наближат „орловото раз- перване“ в горната четвърт на полуокръжността. При двете движения нагоре и надолу обикновено ще има опъване в предната

Сара Кий 219

част на гърдите и в раменете. За да станете от „гръбното блокче“, когато то е било под гръбната част

на гръбначния стълб, просто се търкулнете настрана като греда. Не се опитвайте да сядате напред, защото така може да си разтегнете врата.

Въпреки че при повтарянето на едноминутните сесии върху „гръбното блокче“ болката все повече намалява, структурните промени изискват известно време и определени признаци на подобрение може да се появят твърде бавно, за да бъдат усетени. Помнете, че дисковете имат много ниска скорост на метаболизъм и ще се възстановяват бавно, както и бавно са се разрушавали. През първата седмица или малко повече болката става по-слаба и тъпа, а гърбът ви работи по-добре. Добър признак е, ако усещате гърба си „по-лек“, сякаш вече не влачите бронираната черупка около себе си. Той не се чувства толкова плътен, като че ли сегментите са по-свободни да се движат поотделно, а бедрата се въртят при ходене. Особено при един преждевременно „остарял“ и хронично твърд гръб тези промени и облекчаването на болката може да ви се сторят като истинско чудо. При по-остри проблеми обаче нещата не са толкова прости. Където има предпазване от мускулен спазъм, „гръбното блокче“ дава по-добри резултати, ако се работи с него по-бавно, а ако се раздразни силно, трябва да спрете използването му за няколко дни (от три дни до две седмици), докато се разсее новополучената слабост.

Във връзка с това, ако е необходимо, можете да постигнете известен резултат с помощта на телефонния указател или нещо по-тънко. Едно добро „гръбно блокче“, по-добро от разни книги, тъй като с него може да се напредва по-лесно през различните етапи: от по-ниската му страна, когато гръбнакът е особено схванат, до най-високата, когато гръбнакът е в последните етапи на възстановяването. Отделно от ограничените си размери, то служи като ясно и своевременно напомняне, като че ли ви следи с камера от ъгъла. Самото му присъствие ви прави по-склонен да го използвате. И „гръбното блокче“ наистина встъпва в правата си при пътуване. Носенето на тежък багаж, плюс дългите часове, прекарани в седнало положение и спането в непознати легла означава, че ще имате нужда от него, когато сте далеч от къщи.


Правилният начин за използване на „гръбното блокче“

■ Легнете по гръб на пода със свити колена. Повдигнете седалището и пъхнете „гръбното блокче“ стра- нично върху по-плоската му страна под кръстната кост, широката плоска кост - в основата на гръбнака между двете ямки върху двете половини на седалището. Бавно опънете единия крак, после и другия, като ги плъзгате по пета по килима.

• Когато и двата крака са опънати, отпуснете се напълно и оставете теглото на краката да разтегне гръбнака. Опитайте се

да държите петите си близо една до друга, въпреки че стъпалата могат да се завъртят навън. Често в основата на гръбнака и по-високо има локален дискомфорт, ако там има блокиран сегмент. Би трябвало да усетите как гръбнакът се разтяга на- длъжно. Обикновено това е „поносим“ дискомфорт, но трябва да означава сериозни намерения. Не се тревожете от болката. Карайте с нея. Ако не чувствате абсолютно нищо, когато „гръбното блокче“ е с по-плоската си страна, тогава незабавно преминете към средната страна , като поставите тясната страна напречно на кръстната кост. Можете да експериментирате,

Сара Кий 221

като плъзгате по малко „гръбното блокче“.агоре и надолу под кръстната кост, за да усетите къде ви е най-удобно. Където го чувствате най-добре, там трябва да го оставите. То никога не бива да бъде под самия гръбнак, където ще ви бъде много неудобно. (Често се учудвам как пациентите забравят това и го слагат там.) С „гръбно блокче“, поставено на подходящата височина, останете в това положение за една минута и се отпуснете напълно, когато краката незабележимо се спуснат. След минута бавно сгънете едното коляно и плъзнете стъпалото нагоре към седалището, а след това и другото. Повдигнете седалището над „гръбното блокче“. Това може да е болезнено, но не е причина за безпокойство. Движете се бавно и дръжте коремната преса стегната, докато избутате „гръб-ното блокче“ настрана. Отпуснете седалището на пода и после изпълнете упражнението люлеене на колената към гърдите. Вдигнете колената към гърдите последователно, после сключете пръстите си около двете колена (или поставете двете ръце върху всяко коляно - което ви е по-удобно), като държите главата си опряна в пода. Не дърпайте колената си с мускулите на врата, като се повдигате при усилието. По-скоро трябва да ги колебаете назад и напред, като стимулирате гръбнака да се заобли в изгърбване.Отначало това може да е неудобно, с чувство на стягане около основата, но когато продължите, ще усетите как гърбът се заобля и вътрешните пространства в долната част на гръбнака се отварят. Продължавайте упорито, докато се намали дискомфортът в кръста. Това може да стане незабавно или пък да са необходими няколко минути с леко люлеене. Когато почувствате гърба си по-гъвкав, време е за засилване на долните коремни мускули. Това се постига с обратни коремни преси.

Изпълнявайте петнадесет пъти обратните коремни преси в строго съответствие с вече дадените указания. Повторете едната минута върху „гръбното блокче“, след това люлеене и обратни коремни преси още два пъти, така че накрая да сте направили 45. Това упражнение е най-добре да се изпълнява в края на деня, когато гръбнакът е най-компреси- ран. Три до четири повторения на трите стъпки отнемат между 10 и 15 минути. Едно добро място за изпълнение е на пода пред телевизора. Въпреки, че идеалното време за използване на „гръбното блокче“ е вечерта, някои хора имат успешен ден, ако направят най-напред това сутринта. Някои мои пациенти си държат по едно „гръбно блокче“ на работното място, за да го използват по време на обедната почивка, след като цяла сутрин са седели изгърбени пред бюрата си. Понякога е по-добре първият рунд с „гръбното блокче“ да се направи от по-плоската страна и после да се продължи със средната височина за втория и третия рунд. Ще отнеме няколко


месеца, преди най-повредените гръбнаци да станат готови за използване на „гръбното блокче“ в изправено положение. Интензивното използване на „гръбното блокче“ трябва да се въвежда бавно. Винаги периодът върху него трябва да се дозира със същото време за изпълнение на обратни коремни преси. Ако използвате „гръбното блокче“ без тези последващи упражнения, гърбът ви ще бъде неподвижен и твърд след ставането, и всичко ще бъде много по-трудно и болезнено.

Сегментно тазово деблокиране

Това упражнение е много ефективно за възстановяване управлението на сегментите, когато собствените гръбни мускули (главно mm. multifidi) са атрофирали поради движението на гръбнака като цяло. Освен че е първото упражнение за разтягане на гръбнака, то възстановява гъвкавостта, като помага на сегментите да се движат индивидуално. То буквално прекъсва схващането от мускулния спазъм и позволява на сегментите да се движат свободно един до друг и да се разделят. Движението и контролът на сегментите са важни за възстановяване здравето на гръбнака. Когато сегментите се разтягат и свиват като акордеон, те засмукват и изтласкват течност, която храни дисковете. Същевременно създадените промени в налягането стимулират метаболизма на дисковете. След няколко повторения на това упражнение често кръстът се чувства стегнат и болезнен, така че

Сара Кий 223

след него винаги изпълнявайте упражнението с люлеене на коленете и определения брой обратни коремни преси.

Правилният начин за сегментно тазово деблокиране

• Легнете по гръб на пода със свити колена, стъпалата колкото може по-близо до седалището, а ръцете покрай тялото.

• Стегнете седалището и коремната преса, като наклоните таза назад, така че да направите от кръста колело. Притискайки кръста към пода, сгъвайте гръбнака постепенно със спиране. Опитайте се да усетите как се редуват сегментите при докосването на пода, особено хлътналите, които не искат да се притискат лесно към пода. Постарайте се да не си помагате с ръце на пода. Продължете да сгъвате гръбнака до основата на врата, като спирате на всяко „стъпало", докато се образува права линия между раменете, бедрата и коленете. Починете удобно, като поемате тежестта с изпъкналостта в основата на врата, бра-дичката - прибрана навътре. За допълнително разтягане можете да поставите ръцете над главата, като сключите пръстите и обърнете дланите навън. Останете в това положение 15 секунди. Важно е да държите глутеалните (седалищните) мускули, стегнати чрез притискане на колената едно към друго.


Започнете обратното движение към пода, като образувате хо- ризонтална гънка върху корема на нивото на пъпа чрез силно „гълтане“ на корема. Сгънете гърба надолу към пода, на етапи, като ясно усещате гръбнака как преминава поединично по гръбначните сегменти. Винаги е трудно да притиснете гърба на нивото на талията в пода. Повторете три пъти.

Уред Ма Ролер

Уредът Ма Ролер предоставя ефективен начин за раздвижване на веригата от фасетни стави от двете страни на гръбнака. Той изглежда като сгъната точилка за тесто с две големи заоблени издатини от двете страни на вдлъбнатината в средата. Поставяте ролера под гръбнака, като редицата „копчета“, които можете да видите през кожата, влизат в средната вдлъбнатина и после раздвижвате ставите от двете страни чрез търкаляне на ролера по пода.

Ма Ролерът е най-ефективен под гръдната част на гръбначния стълб, където гръбначните стави са по-близо до повърхността (въ- „преки, че боли повече, когато се отпуснете с цялата си тежест), но все пак това е полезен начин на изолиране и мобилизация на лум- балните фасетни стави. Когато се търкаляте напред и назад върху болното място (или места), като куче, което се дръгне в дърво, ще усетите горчиво-сладка болка, когато схванатите стави започват да работят.

За да въздействате точно върху лумбално-сакралните стави, по-ставете ролера точно над двете ямки на кръста (вие сте на точното място, когато боли най-много) и изгърбвайте и прибирайте навътре кръста, като люлеете таза над ролера. Когато гърбът се прибира навътре, той се огъва около изпъкналата част на ролера, като дава възможност на седалището да достигне пода. Когато мускулите ви се отпуснат, може да усетите приятна болка в ставите, когато те се движат до границата на техния диапазон.

По-добър достъп до отделна става можете да постигнете като мах-нете ролера и преместите единия му край отстрани на гръбнака. Другата страна на гърба лежи на пода, при което извършвате по-дълбоко притискане върху проблемната става, въпреки че трябва да внимавате да не причините натъртвания, докато я търсите.

При остро възпаление на става е по-добре да използвате топка за тенис вместо ролер. По-меката, по-пружинираща топка е по-лю- безна към ставата и намалява до минимум опасността от натърт

Сара Кий 225

ване. Освен това топката за тенис е много по-лесна за носене при пътуване.

Правилният начин за използване на Ма Ролер

Легнете по гръб на пода със свити колена и стъпала, стъпили върху пода.

• Повдигнете седалището и поставете ролера под средната линия на гърба така , че „копчетата“ на гръбнака да се намират над жлеба в средата на ролера.

• Повдигнете горната част на тялото на лакти и плавно прокар-вайте кръста напред и назад върху ролера, който да извършва малки движения върху пода. Проблемните стави предизвикват по-пронизваща болка, когато минавате над тях. Спирайте върху тези точки, като ги „без-покоите", движейки се напред и назад.

• За да избегнете натъртване, никога не извършвайте повече от 60


секунди работа върху една става.

Сара Кий 227

За да махнете ролера, повдигнете внимателно седалището нагоре и измъкнете ролера настрана. Разпуснете гърба чрез лежане по гръб на пода и люлеене на колената към гърдите за 30 секунди.

Клякане

Клякането е естествен предшественик на сядането. При по-ран- ните стадии на еволюцията, въпреки че може да сме тичали цял ден с копие в ръка, накрая вечерта сме клякали около огъня и сме разтоварвали притискането върху основата на гръбнака, причинено от дневната дейност.

Клякането кара гръбначните сегменти да се разделят и да отворят вертикално междупрешленните пространства отгоре и отдолу, подоб- но на рибарска мрежа, която държите с крак за връвта в основата и я издърпвате за горния обръч. Когато гръбнакът се удължи, дисковете се разделят и засмукват течност.

Клякането само по себе си е противоотрова на седенето, когато обстоятелствата не са подходящи за използване на „гръбното блокче“. То разделя сегментите, след като са били притиснати от носенето на гръдната част от гръбнака през дългите периоди на седене върху седалищните кости. Клякането е естествен партньор на „гръбното блокче“. То отваря повече задната част на дисковото пространство, докато „гръбното блокче“ отваря предната част, и в резултат на това цялата окръжност на решетъчните стени (на фиброзния пръстен на диска) се опъва.

Когато правите ниски клякания, често пъти коленете се сърдят, но след около седмица това започва да им харесва и можете да престоявате клекнали по-дълго. Държането на коленете разтворени при клякането и стремежът да се наведете колкото може повече към бедрата също помага да се освободят схванатите глутеални (седалищни) мускули. Колкото повече се заставите да отидете до края на разтягането, толкова повече ще разчупите общата картина на схващането и по-лесно след това ще можете да навеждате гръбнака.

Всички ние трябва да клякаме на редовни интервали през целия ден, особено след натоварващи дейности, като тичане, ходене или спортна тренировка. Понякога извършвате клякане инстинктивно след дълго стоене прав, когато гръбнакът почувства необходимостта да се освободи от мъчителното вдървяване на компресията на гръбначния стълб.


Правилният начин за изпълнение на клякане

Застанете с прибрани една до друга пети и пръсти и като се държите за ваната или за парапет, свийте колената и спуснете седалището към пода. (Можете да клякате и без да се опирате някъде, както можете да видите на илюстрацията, но хваща- нето и отпускането назад дава по-добро разтягане.)

• Вдигнете петите от пода и разделете колената широко, така че да спуснете седалището колкото може по-близо до пода. Сгънете лактите, за да се изтеглите напред и опуснете главата напред колкото се може по-ниско между краката, като се опитвате да извиете гръбнака във вид на дълга, заоблена дъга. В това положение ударете леко седалището в пода, като държите главата си наведена надолу. Продължете 30 секунди.

• Докато сте в това положение, „глътнете“ корема един или два пъти и почувствайте увеличеното разделяне на долните сег-менти, когато тазът се спуска надолу от основата на гръбнака. За да станете, стегнете корема и натиснете силно с бедрата. Повторете два пъти.

Ако нямате нещо подходящо, за което да се държите при клякане- то, няма да можете да отлепите петите от пода. Но все пак ще можете да усетите как гръбнакът ви „расте", когато прибирате корема навътре, особено ако сложите ръце върху бедрата, за да намалите товара от туло-вището. Когато гърбът ви се заобли, можете да усетите как седалището отива по-близо до пода.

Докосване на пръстите на краката от изправено положение

Това упражнение наподобява надлъжното разтягане при клякане и освен това подобрява мускулния контрол върху гръбначния стълб. То разтяга скъсените ставни капсули и задните стени на дисковете (и другите междупрешленни структури). Докосването на пръстите подобрява координацията и разтяга всички мускули, които контролират навеждането.

Сара Кий 229

Въпреки че от години на хората не им е казвано да се навеждат, когато ги боли гърба, ползата от това е огромна. Дълбокото навеждане издърпва гръбнака от неговото вертикално схващане и освобождава дисковете да поглъщат течност. Освен това то възстановява силата на собствените гръбни мускули, които контролират конкретно навеждането на сегментите.

Докосването на пръстите намалява също така и свръх активността на паравертебралните мускули - една обща черта при всички хронично болни гърбове. Те връщат контрола в по-дълбоките мускули (собствените мускули на гърба и напречния коремен мускул), така че прешлените стават по-малко склонни към натоварване на срез при навеждане на гръбнака.

Докосването на пръстите на краката играе още една важна роля при по-късните етапи на лечението. Като се изпълняват периодично и с удоволствие, те напомпват лумбалните дискове. При ритмичното на-веждане и изправяне на гръбнака се увеличава обмена на течности през дисковете, а подлагането им на изменения в налягането ще стимулира регенерацията на дисковете.

Правилният начин за изпълнение на навеждане към пръстите на краката

• Застанете в изправено положение в разкрачен стоеж с успоредни стъпала на 15 сантиметра едно от друго.


Стегнете седалището и приберете корема така, че да намалите обиколката на долната част на корема, като същевременно изтеглите нагоре дъното на таза.

• Като наклоните леко таза назад, така че кръстът да се изгьрби, наведете брадичката към гърдите и се наклонете напред, отгоре надолу, към пода. Убедете се, че усещате долната част на корема твърда и сигур- на, като огъване на твърда тръба с контрол в средата. Плъзнете двете ръце отпред по бедрата и към пода. Ако подколенните сухожилия са опънати, можете да свиете колената така, че да застанете като горила.

• В това положение дръжте долната част на корема прибран, като на хрътка. Въпреки че усещате корема прибран и твърд, кръстът ви ще почувства лек дискомфорт от разтягането с чувството, че може да се движи.

• Оставете главата и ръцете да висят свободно. • Опитайте се да си представите как долните прешлени се отделят

един от друг, когато долната част на гръбнака се закръгля като гърбица. Без да губите контрол върху притискането на корема, направете леко пружиниране в края на навеждането. Пружинирането трябва да бъде леко и предпазливо, а не енергично. Направете няколко леки пружинирания и после стегнете бедрата като подготовка за изправянето.

• Връщането към изправено положение трябва да се извършва контролирано, при напълно прибран корем и стегнато седалище. Изправете се с разгъващо движение, което започва с наклоняване на таза назад, последвано от останалата част от гръбнака, главата се изправя последна. По същия начин, по който правилните обратни коремни преси засилват контрола върху сегментите, по същия начин въздейст-ват и навежданията към пръстите на краката. Особено при об- ратното движение всички прешлени, един по един, следва да се навеждат назад, докато се стигне до изправено положение.

• Повторете навежданията до пръстите на краката три пъти, като се опитвате да стигате все по-надолу с всяко леко пружиниране.

Диагонално докосване на пръстите на краката

Тази вариация по докосването на пръстите на краката встъпва в правата си, когато се лекуват проблеми с фасетните стави и хронични проблеми с дисковете. Във фазата на навеждането напред, при което стоите с широко разтворени крака, навеждането с лявата ръка към десния глезен (и обратното), капсулите на десните фасетни стави се разтягат и разхлабват. Винаги ще ви се струва трудно да стигнете с ръка до глезена от страната, от която е болката. Например, ако имате проблеми със става

Сара Кий 231

отдясно, винаги ще бъдете по-ограничени да стигнете с лявата ръка десния глезен. Нееластичната ставна капсула в дясно ще бъде затруднена и да се разтегне, когато задната част на прешлена се завърти напречно наляво.

Обратното движение до изправено положение чрез диагонално разгъващо се движение от пода е особено ценно за засилването на mm. multifidi, което е показанр след блокиране на фасетната става в случаи на ставна нестабилност. Ако се изправяте след протягане на лявата ръка към десния глезен, mm. multifidi от дясната страна се опъват върху задната част на прешлена и го завъртат напред към средната линия, като по този начин разсукват гръбначния стълб. Укрепването на тези къси мускули, които са свързани толкова близо до ставната капсула, помага да се укрепи ставата и да се намали вероятността тя да се изплъзне от мястото си. Когато имате проблем само от едната страна, важно е да повтаряте упражнението повече пъти на проблемната страна.

Правилният начин за изпълнение на диагонално навеждане

Застанете с крака, широко разкрачени на около един метър, с ръце отстрани. Като стегнете здраво корема и стиснете седалището, наведете се напред, достигайки с дясната ръка левия глезен.

• Ако е възможно, спуснете ръката до глезена и правете малки пружинирания надолу, като през цялото време държите корема стегнат.

• Като държите ръцете долу, върнете се към вертикално поло-жение с диагонално разгъващо движение, което да започва чрез свиване на седалището и завъртане на таза обратно. Не вдигайте ръцете над главата.


Повторете четири пъти към проблемната страна на всяко на-веждане към здравата.

Усуквания на пода

Това усукване се изпълнява на пода с разтоварен гръбнак, което да осигури минимален натиск върху дисковете, когато се отваря фасетната става от горната страна. Като се повтаря разтягането в другата посока, това разтяга стената на диска от другата страна и принудително затваря ставите, които по-рано са били отворени.

Усукващото разтягане на гръбнака винаги прави много по-лесно съответното надлъжно разделяне и ще забележите това сами, когато се упражнявате. Гръбнакът се усеща по-отпуснат в навеждането, след като най-напред сте го усукани на двете страни и винаги ще постигате по- добро разделение върху „гръбното блокче“, след като най-напред сте извършили усукванията.

Усукванията на пода разтягат освен това и нервното коренче, където то е било притиснато и сраснало към гръбначния канал или в меж- дупрешленния отвор. Въпреки че фиброзата на канала на коренчевия нерв се среща често след възпаление при пролапс на диска или артропа- тия на ставата, тя може да съществува и при намаляване на височината на диска при фиброзиране на междупрешленните тъкани и уплътняването им върху нерва.

За да постигнете пълно мобилизиране на нерва и неговите клонове, необходимо е да извършвате правилно изправяне на коляното на горния крак. Същото изправяне увеличава и разтягането на ишиокру- ралните мускули от същата страна. Това е ценно, защото често пъти те поддържат повишен мускулен тонус, когато има хронично възпаление на нервните коренчета на долните лумбални прешлени. Освен, че сам

Сара Кий 233

по себе си мускулите са източник на слаба болка, липсата на еластичност на мускулите променя положението на таза и скъсява дължината на крачката на този крак при ходене. Двата фактора оказват почти не-доловимо фоново влияние върху скоростта на възстановяване на гръб-начния проблем.

Правилният начин за изпълнение на усуквания на пода

• Разчистете голямо свободно място на пода. Легнете по гръб на пода и вдигнете двете колена едно по едно към гърдите.

• Поставете двете ръце разперени на пода на височината на ра-менете с длани към пода. Като държите двете колена високо, оставяте ги да се спуснат надясно, така че дясното бедро да легне на пода. Когато краката се движат, опитайте се да предотвратите повдигането на лявата ръка от пода. Старайте се колената да остават колкото може по-високо над пода, бедрата изравнени, едно до друго. От това положение изпънете горния крак в коляното и хванете лявото стъпало с дясната ръка. Ако е възможно, преместете лявото стъпало по-близо към лицето с дясната ръка.

• Задръжте 30 секунди, като от време навреме дръпвате крака за пръстите. Повторете на другата страна.

• Повторете на двете страни по два пъти.

Кобра

Кобрата е за разтягане, а не за засилване на мускули. Това упражнение може да се окаже мъчително, ако започнете да го правите прека


лено рано в процеса на рехабилитация. То встъпва в правата си по-къс- но, за да завърши работата.

Кобрата включва лягане по корем с длани надолу върху пода, под раменете. При изправянето на лактите раменете се повдигат нагоре, а гръбнакът се спуска пасивно надолу в отпусната дъга.

Действието прави три неща: разтяга решително предната дискова стена и мекотьканните структури, обхващащи предната част на между- прешленното пространство; свива задната страна на диска; освен това приближава максимално ставните израстъци в задната част на гръбнака, което има регенеративен ефект върху развитието на ставния хрущял.

Въпреки че кобрата изглежда подобна на „гръбното блокче“ по своето въздействие, тя задейства друга група динамики. Тя свива задната страна на гръбнака, докато „гръбното блокче“ ги разделя - фундаментална разлика между извършването на действието по корем и по гръб. Упражнението увеличава извиването на гръбнака, докато „гръбното блокче“ го намалява (въпреки че има едно временно увеличаване в началото, докато се разтягат флексорите на бедрото. Кобрата увеличава застъпването на ставните израстъци отзад на гръбнака, докато чрез плъзгането назад на прешлена „гръбното блокче“ освобождава ставните повърхности.

Разликата в динамиката е огромна и това е причината кобрата да е толкова полезна - особено в късните етапи на лечението, когато се използва в унисон с „гръбното блокче“.

Пълното огъване под налягане „издоява“ задните дялове и помага да се намали отока при хронично възпалените стави. Освен това тя подобрява движението на течностите през дисковете. Подобно на стиска- нето на гумения край на пипетка, ще получите по-добро засмукване, ако първо изгоните въздуха. Същото е в сила и за един твърд, нереагиращ подвижен сегмент: ако първо се изпусне налягането, ще се получи по- добро разделяне на предните и задните дялове. В същото време налягането създава отпечатък върху хрущяла, който покрива повърхностите на ставните израстъци. Когато те се отпуснат, те засмукват течност през основата на хрущяла.

Освен това кобрата поддържа дължината на коремните мускули. Това ги предпазва от скъсяване в резултат на голямо натоварване с уп-ражнения за коремната преса. Ето защо кобрата е много ефективно ле-чение, стига сегментът да не е прекалено болезнен.

Можете да увеличавате упражненията и да подобрявате коорди-нацията на мускулите, които контролират гръбнака, като редувате кобрата с детска поза. Това е, когато отпуснете седалището назад върху стъпалата и допрете с чело пода. Когато правите това, оставете ръцете опънати напред и отпуснати върху пода. Това увеличава надлъжното разделяне по дължината на гръбнака.


Правилният начин за изпълнение на кобра

Легнете на пода по корем с опънати назад крака, а ръцете на пода под раменете. Чрез изправяне в лактите и изтласкване с ръце избутайте гор- ната част на тялото назад и нагоре от пода.

• Опитайте се да изправите лактите докрай, но в същото време се опитайте да държите срамната кост опряна в пода. Ако сте схванати, оставете таза да се отлепи от пода, така че тялото да остане висящо. Не позволявайте на ръцете да се плъзгат напред, така че тазът да може да остане върху пода. Опитайте се да дишате, при което гръбнака да се спуска малко по малко, като оставате на мястото си. Не допускайте раменете да стигат до ушите. Дръжте врата из-пънат. Задръжте в това положение една минута и дишайте спокойно, докато гръбнакът се отпуска. За да се върнете, сгънете лактите и поставете едната буза на пода.

• Починете 15 секунди и после повторете три пъти, като се оп-итвате да държите таза колкото може по-близо до пода.

Развитие: от кобра към детска поза

• Когато бедрата се спуснат до пода с малка остатъчна твърдост, можете да започнете люлеене напред и назад.

• Свийте краката, като стегнете силно коремната преса и избутате седалището към петите С опънати назад стъпала седнете на


петите си. Ръцете ще се преместят малко назад - оставете ги опънати и свободни, с лакти върху пода. Отпуснете бузата или челото на пода и останете така за пет секунди. За да се залюлеете напред, плъзнете отново ръцете напред и след като повдигнете таза от петите, оставете бедрата да паднат до увиснало положение. Задръжте пет секунди в това положение. Повторете четири пъти движението напред и назад, като всеки път отчитате петте секунди и се опитвате да накарате бедрата да падат всеки път по-ниско.

Сфинкс

Една по-лека версия на кобрата е упражнението сфинкс. При него лежите по корем, подпрени на предмишниците, както когато четете книга, лежейки по корем. Въпреки че върши подобни неща като кобрата, то е по-ефективно при много изгърбена стойка. Гърбът се отпуска повече при сфинкса и може конкретно да се насочи към поясно-гръдна- та част на гръбнака. Често пъти е болезнено да се започне с това, когато изгърбената средна част на гръбнака трябва да се отпусне и увисне. Коремните и седалищните мускули може да се напрегнат автоматично, за да предотвратят движението на гръбнака, но постепенно това отслабва и гръбнакът пада напред колкото повече стоите така.

Излизането от сфинкс е често неприятно (даже и при здрави гърбове) и може да се наложи да разклатите бедрата си отляво надясно, отначало леко и след това с по-голяма амплитуда, преди да можете да вдигнете таза от пода. Може да се наложи да се завъртите по гръб и да облекчите втвърдяването чрез люлеене на колената към гърдите. Това ще става все по-малко необходимо с подобряването на подвижността. Аз често раздвижвам мануално схванати гръдно-поясни части на гръбнака в поза сфинкс.

Правилният начин за изпълнение на сфинкс

Легнете по корем на килима на пода с възглавница под таза. Повдигнете се така, че да подпрете горната част на тялото върху

Сара Кий 237

предмишниците, а лактите да са под рамената. Отпуснете раменете така, че лопатките на гърба да щръкнат, а гръбнакът да провисне свободно. Опитайте се да дишате въпреки схващането и избягвайте да напрягате гръбнака, когато той преминава през блокираното място, преди да се отпусне към пода. Не задържайте гръбнака чрез напрягане на коремната преса и седалищните мускули. Оставете ги спокойни, за да може гръбнака да се спусне малко по малко.

• Задръжте това положение за една минута и после бавно за-почнете да навеждате таза отляво надясно в подготовка за ста-ване. Ако не сте прекалено схванати, можете да избутате седалището назад, за да станете. Ако боли прекалено силно, завъртете се по гръб и изпълнете люлеене на колената към гърдите, докато схващането премине.

Засилване на собствените гръбни мускули

Това е последната форма на засилване на гръбнака. Извършва се с лицето надолу на края на масата, като някой ви държи за краката, когато отпускате главата към пода и се връщате до хоризонтално положение. Това е „големият брат“ в засилващата част на докосването на пръстите от право положение. Обаче, тъй като в случая има много по-дълъг лост, когато тялото е във въздуха извън масата, мускулите работят много по- активно, за да разгънат гръбначния стълб. Правилното действие започва от лумбален дял (“изгърбване на кръста“., последвано от вълнооб- разно движение по дължината на гръбначния стълб, при което главата се вдига последна.

Това е много ефективен начин за увеличаване на силата на всички собствени гръбни мускули. Дългият мускул на гърба (m. longissimus thoracis) и хълбочно-ребрения мускул (ш. iliocostalis) се засилват, когато карат лумбалните прешлени да се плъзгат в едно движение назад, а многоразделните мускули (mm. multifidi) се засилват, когато дърпат задната част на прешлените, за да се отворят отзад при наклоненото им положение напред.

Освен че е най-ефективния начин за усилването на собствените гръбни мускули, хоризонталното упражнение е и най-стабилното. За разлика от него докосването на пръстите на краката изисква по-слож- на координация. Ако имате един много неустойчив сегмент, никога не започвайте от вертикално положение, а винаги от хоризонтално. Може да имате лошия късмет да получите плъзгане на прешлен по време на изпълнение на докосвания на пръстите на краката, което ще бъде бо-лезнено, ще разклати вашата увереност и ще остави проблемния сегмент


много по-чувствителен. Ако искате просто засилване на гръбнака, който е слаб, би трябвало

да отидете направо към хоризонталната форма на упражнения за собствените гръбни мускули, като правите до десет повторения при всяка сесия. Обаче ако искате постепенно да натрупвате сила в един много слаб, лошо контролиран сегмент, трябва да започнете с изпълнението на упражнения за собствените гръбни мускули само един или два пъти всеки път. Това усилва сегмента в неговото най-стабилно положение и после, когато контролът се подобри, ще стигнете до докосването на пръстите на краката от изправено положение. Дотогава времето на реакция на дълбоките мускули ще се подобри и защитните механизми на слабия сегмент ще се усъвършенстват. Когато общото ниво на чувствителност на проблемния сегмент започне да изчезва, хоризонталните упражнения за собствените гръбни мускули осигуряват по-високи равнища на сила и издръжливост.

Упражненията за усилване на собствените гръбни мускули никога не трябва да се изпълняват по-често от веднъж седмично до десет дни, в противен случай гърбът ще остане болезнен. Енергичното затварящо сегментите действие на многоразделните мускули (mm. multifidi) в зад- ната страна на вътрешните пространства действа като провокиращ фактор, който поддържа възпалението. Винаги след серията упражнения изпълнявайте продължително време люлеене на коленете към гърдите и търкаляне върху гръбнака. Но ако вашият гръб има необходимост повече от няколко дни, за да се успокои, тогава ще трябва да намалите броя на повторенията от десет на пет. Ако реакцията все още продължава да бъде прекалено силна, тогава ще трябва да увеличите периодите между тренировъчните сесии на две или дори на три седмици. Може да разтягате мускулите около слабия сегмент до степен, която той може да приеме, в противен случай гърбът ви ще остане нащрек в защитна позиция и изобщо няма да усетите подобрение.

Сара Кий 239

Правилният начин за засилване на собствените гръбни мускули

• Легнете по корем върху твърда повърхност, например здрава маса.

• Поставете възглавница на ръба на масата, като някой ви държи за глезените, преместете се напред по масата, така че таза да застане върху възглавницата.

• Отпуснете горната част на тялото надолу към пода, като про-тегнете ръце напред, за да поемат теглото ви върху пода. Скръстете ръце пред гърдите, и оставете тялото да виси надолу, образувайки ъгъл 90° спрямо бедрата. От това изходно положение стегнете седалището и коремната преса и завъртете таза назад. Като продължавате тази много мощна контракция, започнете да изправяте гръбначния стълб постепенно, прешлен по пре


шлен, като главата се вдига последна. Не се опитвайте да се разтягате прекалено след хоризонталното положение. За да се върнете към пода, наклонете главата към пода и из-вършете движението обратно. В дъното на цикъла увиснете за момент, отпуснете се напълно, преди да продължите. Повторете десет пъти, но може и по-малко, ако гърбът реагира след всяка сесия.

Развитие:

Увеличете лоста и направете упражнението по-трудно чрез сплитане на пръстите зад врата с широко разтворени лакти. Вдигнете се до хоризонтално положение, но не се престара- вайте след тази линия.

• Тази версия на упражнението може да изпълните шест пъти и ако гърбът ви се умори, върнете се обратно, като скръстите ръце пред гърдите за останалите шест.


Литература

Adams М A, Dolan Р, Could sudden increases in physical activity cause degeneration of intervertebral discs? Lancet 1997 350: 734-735 Adams M A, Bogduk, Burton K, Dolan P, ‘The Biomechanics of Back Pain’,Churchill Livingstone Adams MA, Roughley PJ., What is intervertebral disc degeneration, and what causes it?, Spine. 2006 Aug 15; 31(18):2151-61. Adams M A, Dolan P, Hutton W C., The lumbar spine in backward bending., Spine. 1988 Sep;13(9):1019-26. Adams M A, May S, Freeman B J, Morrison H P, Dolan P., Effects of backward bending on lumbar intervertebral discs. Relevance to physical therapy treatments for low back pain. Spine. 2000 Feb 15;25(4):431-7. Anderson G B J, Ortengre R, Nachemson A, Intradiscal pressure, intra-abdominal pressure and myoelectric back muscle activity related to posture and loading, Clin Orthop 1977 129: 156-164 Arjmand N, Shirazi-Adl A, Biomechanics of changes in lumbar posture in static lifting.,Spine. 2005 Dec l;30(23):2637-48 Bartelink D L, The role of abdominal pressure in relieving the pressure on the lumbar intervertebral discs, J Bone Joint Surg [Br] 1957 39: 718-725 Baylis W J, Rzonca Е C., Functional and structural limb length discrepancies: evaluation and treatment., Clin Podiatr Med Surg. 1988 Jul;5(3):509-20 Beard H K, Stevens R L 1980 Biochemical changes in the IVD. In: Jayson M I V (Ed) The lumbar spine and backache , 2nd Edn. Pitman, London Ch 14 p 407-436 Beebe FA, Barkin RL, Barkin S.A clinical and pharmacologic review of skeletal muscle relaxants for musculoskeletal conditions. Am J Ther 2005 Mar- April; 12(2): 151 -71 Bogduk N. Management of chronic low back pain. Med J Aust. 2004 Jan 19;180(2):79-83. Bogduk, N, ‘Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum’, Churchill Livingstone Cassidy J J, Hiltner A, Baer E, Hierarchical structure of the IVD, Connect Tissue Res 1989 23:75-88 Cholewicki J, McGill S M, Mechanical stability of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain, Clinical Biomechanics 1996 11: 1-15 Coppes МН, Marani Е, Thomeer RT, Groen GJ., Innervation of “painful” lumbar discs, Spine. 1997 Oct 15;22(20):2342-9; discussion 2349-50 Donceel P, Du Bois M, Fitness for work after surgery for lumbar disc herniation: a retrospective study, Eur Spine 1998 J 7: 29-35


Eyre D, Muir H, Quantitative analysis of Types 1 and II collagen in human IVDs at various ages., Biochimica et Biophysica Acta 1977,492: 29-42 Farfan H F, Sullivan J D, The relation of facet orientation to IVD failure.,Can J Surg 1967 10: pp 179-185 Fahrni W H, Conservative treatment of lumbar disc degeneration: our primary responsibility, Orthop Clin North Am 1975 6: 93-103 Ferguson S J, Ito K, Nolte L P., Fluid flow and convective transport of solutes within the intervertebral disc., J Biomech. 2004 Feb;37(2):213-21. Freemont A J, Peacock T E, Goupille P, Hoyland J A, O’Brien J, Jayson M-I V Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain, Lancet 1997 350:178-181 Fryer G, Morris T, Gibbons P, Paraspinal muscles and intervertebral dysfunction: part one., J Manipulative Physiol 2004 May;27(4):267-74 Ganey T, Libera J, Moos V, Aiasevic O, Fritsch KG, Meisel HJ, Hutton WC., Disc chondrocyte transplantation in a canine model: a treatment for degenerated or damaged intervertebral disc. Spine. 2003 Dec l;28(23):2609-20 G ardner-Morse M G, Stokes IA F, The effect of abdominal muscle co-activation on lumbar spine stability, Spine. 1998 Jan 1;23(1):86-91; discussion 91-2 Gibson J N, Grant I C, Waddell G, The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis, Spine 1999 24: 1820-1832 Gracovetsky S, Farfan H F, Helleur C, The abdominal mechanism, Spine 1985 10:317-324 Grunhagen T, Wilde G, Soukane D M, Shirazi-AdlS A, Urban J P, Nutrient supply and intervertebral disc metabolism, J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr;88 Suppl 2:30-5 Halderman S, Dagenais S, A supermarket approach to the evidence-informed management of chronic low backpain, Spine 2008; 8:1-7 Hedman T P, Fernie G R, Mechanical response of the lumbar spine to seated postural loads. Spine 1997 April 1; (7):734-4522 Hides J A, Richardson C A, Jull G A., Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first episode low back pain. Spine. 1996 Dec l;21(23):2763-9. Hirayama J, Yamagata M, Ogata S, Shimizu K, Ikeda Y, Takahashi K., Relationship between low-back pain, muscle spasm and pressure pain thresholds in patients with lumbar disc herniation. Eur Spine J. 2006 Feb;15(l):41-7 Hodges P W, Motor control of the trunk Chapter 10, Grieve’s Modem manual Therapy, 3rd Edition Elsevier Churchill Livingstone Homer H A, Urban J P., Effect of nutrient supply on the viability of cells from the nucleus pulposus on the intervertebral disc., Spine. 2001 Dec l;26(23):2543-9.

Сара Кий 243

Indahl A, Velund L, Reikeraas O , Good prognosis for LBP when left untampered: A randomized clinical trial, Spine 1994, Vol 20, Number 4, p 473-477 Ishihara H, Urban J P, Effects of low oxygen concentrations and metabolic inhibitors on proteoglycan and protein synthesis rates in the intervertebral disc, Journal of Orthopaedic Research 1999 17: 829-835 Johnson WE, Roberts S., ‘Rumours of my death may have been greatly exaggerated’: a brief review of cell death in human intervertebral disc disease and implications for cell transplantation therapy., Biochem Soc Trans. 2007 Aug;35(Pt 4):680-2. Katz M M, Hargens A R, Garfin S R., Intervertebral disc nutrition. Diffusion versus convection., Clin Orthop Relat Res. 1986 Sep;(210):243-5. Lotz J C, Kim A J, Disc regeneration: why, when, and how, Neurosurg Clin N Am. 2005 Oct;16(4):657-63, vii Malter A D, McNeney B, Loeser J D, Deyo R A, 5-year reoperation rates after different types of lumbar spine surgery, Spine. 1998 Apr l;23(7):814-20 Mercer S, {Cinematics of the spine, Chapter 4, Grieve’s Modern Manual Therapy, 3rd Edition Elsevier Churchill Livingstone Milanese S , Clinic biomechanics of lifting Chpt 8, Grieve’s Modem Manual Therapy, 3rd Edition Elsevier Churchill Livingstone Moore R J, The vertebral endplate: disc degeneration, disc regeneration, Eur Spine J. 2006 Jul 1 Nachemson A L, Work for all: For those with low back pain as well, Clin Orthop 1983;179:77-85 Ohshima H, Urban J P., The effect of lactate and pH on proteoglycans and protein synthesis rates in the intervertebral disc., Spine. 1992 Sep; 17(9). 1079-82. O’Sullivan P B, Clinical instability of the lumbar spine: its pathological basis, diagnosis and conservative management, Chpt 22, Grieve’s Modern Manual Therapy, 3rd Edition Elsevier Churchill Livingstone Panjabi M M, A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction, Eur Spine J. 2006 May;15(5):668-76.... Reeves N Р, Narendra К S, Cholewicki J Spine stability: The six blind men and the elephant, Clinical Biomechanics 22 [2007] 266-274 Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J, Histology and pathology of the human intervertebral disc., J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr;88 Suppl 2:10-4. Sambrook P N, MacGregor A J, Spector T D, Genetic influences on cervical and lumbar disc degeneration: a MRI study of twins. Arthritis Rheum 1999 42: 366-372 Schnake K J, Putzier M, Haas N P, Kandziora F, Mechanical concepts for disc regeneration, Eur Spine Journal Suppl 3:S354-60 Setton L A, Chen J, Mechanobiology of the intervertebral disc and relevance to disc degeneration. Bone Joint Surg Am. 2006 Apr; 88 Suppl 2:52-7


Singer K P, The spine and the effect of ageing, Chpt 14, Grieve’s Modern Manual Therapy, 3rd Edition Elsevier Churchill Livingstone Stokes IA, Iatridis JC., Mechanical conditions that accelerate intervertebral disc degeneration: overload versus immobilization., Spine. 2004 Dec l;29(23):2724-32 Taylor J R, Twomey L T, Age changes in lumbar vertebrae and intervertebral discs., Clin Orthop Relat Res. 1987 Nov; (224):97-104. Tsantrizos A, Ito K, Aebi M, Steffen T, Internal strains in healthy and degenerated lumbar intervertebral discs, Spine. 2005 Oct l;30(19):2129-37 Ulrich JA, Liebenberg EC, Thuillier DU, Lotz JC., Repeated disc injury causes persistent inflammation, Spine 2007;32(25):2812-9 Urban J P, Maroudas A, Swelling of the intervertebral disc in vitro, Connective Tissue Research 1981 9: 1-10 Urquhart D M,Hodges P W, Al len T J, Story IH, Abdominal muscle recruitment during a range of voluntary exercises, Man Ther. 2005 May ; 10(2): 144-53 Van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM; Cochrane Back Review Group, Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration., Spine 2004 Nov 1:29(21): 2474 Walsh A J, Lotz J C, Biological response of the intervertebral disc to dynamic loading, J Biomech. 2004 Mar; 37(3):329-37 Waddell G, Nachemson A, Phillips R B, ‘The Back Pain Revolution’, Churchill Livingstone 1998 Womersley L, May S, Sitting posture of subjects with postural backache., J Manipulative Physiol Ther. 2006 Mar-Apr;29(3):213-8 Yang K H, King A I., The mechanism of facet load transmission as a hypothesis for low-back pain., Spine. 1984 Sep;9 (6):557-65.

Библия на хората с болки в гърба

Documents

Transcript of Библия на хората с болки в гърба