אישור הורים
1
אישור הורים)סודי רפואי לאחר המילוי( הריני להצהיר אודות מצב בריאות בני/ב תי המשתתף בפעילות "מרוץ גן יבנה ע"ש רועי אלפי ז"ל ", ביום005.250.22 , בשעות.6:..-2.:.. 5 בני/בתי, אשר פרטיו/פרטיה: זכר / נקבה שם פרטי שם משפחה ת"ז מין תאריך לידה כיתה( יש לסמןV במשבצת הרלוונטית כלפיכם) אני מצהיר בזאת כי: אני מאשר לבני/בתי להשתתף במירוץ גן יבנה ע"ש רועי אלפי ז"ל. אני לא מאשר לבני/בתי להשתתף במירוץ גן יבנה ע"ש רועי אלפי ז"ל. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת הדורשת מאמץ גופני, שעניינו ריצה תחרותית. יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת, כדלקמן:___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _______ . _______________________________________________ על החתום: תאריך משפחה+ שם פרטי מספר ת.ז. טלפון נייד חתימה
-
Upload
mark-smith -
Category
Documents
-
view
12 -
download
5
description
אישור הורים להשתתפות במירוץ גן יבנה ע"ש רועי אלפי ז"ל
Transcript of אישור הורים
-
( )
" / 5 ..:.2-..:6. ,22.052.500", " "
: / ,/
/
"
) V (
:
/ " ". / " ".
/
. , //
: ,
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________ ._______
:
.. +
