1

ลด ละ เลิก วฒันธรรมการตาํหนิ กล่าวโทษ (Blame Culture)

เพือสร้างความปลอดภยัทียงัยืนในโรงพยาบาลของเรา

องคก์ร…Blame culture เป็นอย่างไร….? เมอืเกดิความเสยีงขนึ สงิแรกทถีามถงึคอื “ ใครทาํ

หน่วยงานไหน ชืออะไร ” ในชว่งเวลาหรอืเหตุการณ์ที

ความเสยีงนันเกดิขนึ

คดิวา่ “ การตาํหนิ และการกล่าวโทษ ” คอืแนวทางที

สามารถแกไ้ขความเสยีงได ้และพฒันาสูค่ณุภาพความ

ปลอดภยั

ยดึมนักบัแนวทางทวีา่ “ การตาํหนิ และการกล่าวโทษ ”

จนการแกไ้ขเชงิระบบไมส่ามารถดําเนนิการได ้คุณภาพและ

ความปลอดภยัจงึเกดิขนึอย่างไมย่งัยนื

สาเหต…ุของการตาํหนิ กล่าวโทษ

เพราะเป็นธรรมชาติของมนุษยค์รบั ทมีคีวามพงึพอใจทไีดต้ําหน ิหรอืกลา่วโทษ เมอืใครคนใด

คนหนงึ ทาํใหเ้กดิความผดิพลาดขนึมา

มคีวามเชอืวา่ การตําหน ิหรอืกลา่วโทษ เป็นการบอกวา่ “ ฉันรบัไมไ่ด้กบัสิงทีเกิดขึน เธอจึง

สมควรถกูลงโทษ ” และอยู่บนสมมตุฐิานทวีา่ เขาเหล่านันตงัใจทีจะทาํผิดพลาด มากกว่าทีจะ

ปฏิบติังานให้ถกูต้อง

ในขนัตอนการดูแลผูป้่ วย จะใหค้วามสาํคญักบัการอบรม การฝึกสอนบุคคล และจะเป็นการงา่ยกวา่

ถา้ได้นําข้อกาํหนด/กฎเกณฑ์ทีเกียวข้องมาช่วยกาํกบั/ควบคุมบุคคลในเรืองการดแูลผูป่้วย

มากกว่าเชิงระบบ

คดิวา่ “ มนุษยส์ามารถสามารถบงัคบั ควบคมุให้อยู่ในกฎเกณฑ์ กระบวนการทีตงัไว้ได้ ”

และ “ มนุษยไ์มส่ามารถทีจะหลีกเลียง หรือไมป่ฏิบติัตามในสิงทีกาํหนดไว ้”

2

Question… คาํถาม ????

ความเสียง,ข้อผิดพลาด,เหตกุารณ์ไม่พึงประสงค ์

ในโรงพยาบาลเราจะลดลงหรือไม่

คาํตอบคือ ไม่ครบั

WHY….. ทาํไมจึงกล่าวเช่นนี เพราะกระบวนการต่างๆนนั ประกอบไปดว้ย ใคร ทาํอะไร ทีไหน อย่างไร เวลาเท่าไหร่

สิงแวดล้อมเป็นอย่างไร นนัคอืกระบวนการการทาํงานมใิชเ่กดิจากคนๆเดยีวครบั แต่เกดิจาก

หลายๆอย่าง หลายๆองคป์ระกอบ หลายๆคน เขา้มามสีว่นรว่มททีาํใหเ้กดิงานนนัขนึ เพราะคนๆ

เดียวทาํให้เกิดงานเกิดคุณภาพขึนไมไ่ด้ แต่เป็นระบบต่างๆทีช่วยกนัทาํให้เกิดขึน

เพราะบรษิทัชนันํา หรอืใชเ้ทคโนโลยสีงูๆ เชอืมนัวา่ “ การตาํหนิ กล่าวโทษ” ไมไ่ดส้รา้งความ

ปลอดภยัใหเ้ลย แลว้เราชาวสาธารณสขุจะเชอืสงิเหลา่นอียู่อกีหรอืไม่…???

3

แนวคดิ “ การแก้ไขเชิงระบบ ” แมว้า่จะมหีลายทใีนวงการสาธารณสขุไดนํ้าไปใช ้แต่กย็งัยงัมี

บางสว่น บางทยีงัออกจากความคดิ “ การตาํหนิ กล่าวโทษ ” ไมไ่ด ้แต่ทวา่การแกไ้ขเชงิระบบที

จะชว่ยใหเ้กดิความปลอดภยัทยีงัยนืนนักาํลงัจะเป็นทยีอมรบักนัมากขนึ

เพราะองคก์รชนันําระดบัโลกมมีุมมองทวีา่ เมอืมีข้อผิดพลาด หรือความเสียงทีเกิดขึน เป็น

เพราะระบบ ไมว่่าจะเป็น เครืองมอื กระบวนการ การฝึกอบรมต่างๆ หรือโครงสร้างองคก์ร

และเกือบ 80 % ของความผิดพลาด หรือเหตุการณ์ไมพ่ึงประสงค ์ล้วนเกิดจากระบบทงันัน

มิใช่ตวับุคคลครบั …..!

ดงันัน

นายสุรเดช ศรีองักรู

เลขานุการคณะกรรมการบริหารจดัการความเสียง

18 มีนาคม 2558