Іркіна Т.К. Міжнародний досвід системи регіоналізації перинатальної допомоги
Регіоналізація перинатальної допомоги: американський...
-
Upload
mch-org-ua -
Category
Health & Medicine
-
view
301 -
download
4
Transcript of Регіоналізація перинатальної допомоги: американський...
![Page 1: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/1.jpg)
Регіоналізація перинатальної допомоги:
американський досвід Міжнародна конференція з неонатології
5-6 березня, 2013 Київ, Україна
Ann R Stark, MD Професор педіатрії
Університет Vanderbilt Нешвіл, штат Тенессі, США
![Page 2: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/3.jpg)
Рівні неонатальної, постнатальної та малюкової смертності у США 1940-2006
Неонатальна смертність: смертність у віці < 28 днів знизилася від 28,8 до 4,5 на 1000 живих новонароджених (85%); 4,04 у 2011
MMWR 2008; 57(14):377
![Page 4: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/4.jpg)
Причини смерті немовлят у США, 2011 рік
Причини (8 з 10 провідних) % Уроджені мальформації, деформації, хромосомні аномалії 20.8 Порушення, пов'язані з малим гестаційним віком та низькою масою тіла новонародженого
17.2
Новонароджені, які зазнали впливу ускладнень під час вагітності 6.6 Новонароджені, які зазнали впливу ускладнень з боку плаценти, пуповини чи оболонок
4.1
Бактеріальний сепсис новонароджених 2.2 Респіраторний дистрес новонароджених 2.1 Захворювання системи кровообігу 2.1 Крововиливи у новонароджених 1.9
Hamilton BE. Pediatrics 2013 ePub Feb 11 Попередні данні
![Page 5: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/5.jpg)
Історія регіоналізації у США
• У 1976 році Комітет організації “March of Dimes” з питань перинатального здоров'я створив документ “Шляхи покращення наслідків вагітності” (Toward Improving the Outcome of Pregnancy (TIOP I), у якому визначив три рівні допомоги у контексті регіоналізованої системи – Скерування пацієнтів з групи високого ризику до центрів
забезпечених необхідними ресурсами та персоналом – Більшість ВІТН третього рівня в академічних центрах
• TIOP II від 1993 року: назви змінилися на “базові”, “спеціалізовані” та “вузькоспеціалізовані” із збільшенням кількості критеріїв
• У Керівних настановах з перинатальної допомоги 1997, 2002 років збережено визначення “базові”, “спеціалізовані” та “вузькоспеціалізовані”
![Page 6: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/6.jpg)
Проблеми з попередніми визначеннями та їх застосуванням
• Ці визначення були занадто розпливчастими аби визначати послуги, що їх надає заклад
• До класифікації перинатальних закладів (пологових будинків) не було включено самостійні дитячі лікарні
• У багатьох штатах не було керівних документів з визначенням рівнів допомоги; або їх не запроваджували у тих штатах, де такі документи були
• Багато закладів самі визначали рівень допомоги, яку вони надають
![Page 7: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/7.jpg)
Продовження історії
• У 2004 році Комітет з питань плода та новонародженого Американської педіатричної академії зробив політичну заяву стосовно рівнів неонатальної допомоги
• Загальні принципи – Рівень ризику для новонародженого визначається
за гестаційним віком та тяжкістю захворювання – Визначення повинні виходити з функціональної
спроможності відділення для новонароджених, котре має надавати допомогу відповідно до рівня ризику
![Page 8: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/8.jpg)
Рівні неонатальної допомоги
• Загальні принципи - продовження
– Кожна дитина повинна народжуватися та доглядатися у закладі, який найбільше відповідає її потребам
– Подальші визначення рівня закладу повинні містити вимоги щодо обладнання, персоналу, допоміжних служб, підготовки та організації (в тому числі транспорту)
AAP Committee on Fetus and Newborn. Levels of Neonatal Care 2004
![Page 9: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/9.jpg)
Дерегіоналізація інтенсивної терапії новонароджених
• Ретроспективне дослідження даних, зібраних за 15 років у містах США (1980 -1995 рр.)
Збільшення (%)
Пологи 18
Лікарні, що мають ВІТН ліжка
99
Неонатологи 268
Заповненість ВІТН 3
Howell EM. Am J Public Health 2002; 92:119
![Page 10: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/10.jpg)
Кількість ліжок для спеціалізованої допомоги новонародженим проти пологів
США, 1987-2008 Ліжка для спеціалізованої
допомоги
Пологи
Source: Goodman DC N Engl J Med 2002;346:1538; 2009 AHA Survey
89.2%
14.6%
![Page 11: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/11.jpg)
TIOP III: регіоналізація надзвичайно важлива для покращення перинатальних наслідків
• Забезпечує скоординовану наступність перинатальних послуг у географічному регіоні
• Збільшує виживання новонароджених з групи високого ризику
• Зосереджує відносно нечасті випадки у декількох місцях
• Централізує вартісне обладнання
• Надає командам клініцистів можливості для підвищення кваліфікації
Toward Improving the Outcome of Pregnancy III, March of Dimes 2010
![Page 12: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/12.jpg)
Пологи поза закладом ІІІ рівня призводять до зростання смертності
недоношених дітей • Огляд 41 дослідження, здійсненого у США та в інших
країнах у період з 1976 по 2010, виявив 104,944 новонароджених з дуже низькою масою тіла
• Ризик смерті вищий для дітей, які народилися поза межами медичного закладу ІІІ рівня – Діти з ДНМТ (< 1500 г) (37 досліджень)(38 проти 23%)
• ВШ 1.62, 95% ДІ 1.44-1.83
– Діти з ЕНМТ (< 1000 г) (4 дослідження) • ВШ 1.64 95% ДІ 1.14-2.36
– Дуже недоношені діти (≤32 weeks) (4 дослідження) • ВШ 1.55, 95% ДІ 1.21, 1.98
• Жодних змін за 30 років не відбулося
Lasswell S. JAMA 2010; 304:992
![Page 13: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/13.jpg)
1.80 Загалом
Смертність дітей з екстремально низькою масою тіла зростає, якщо пологи відбулися поза межами лікувального закладу ІІІ рівня (59 проти 32%)
Lasswell S. JAMA 2010;304:992
![Page 14: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/14.jpg)
Смертність набагато більша серед дітей, які народилися поза межами пологового
будинку на < 32 тижні гестації Наслідок У закладі (%) Поза закладом
(%)
Смерть 9 16*
Тяжкий (> 3 ступеня) внутрішньошлуночковий крововилив
7 17*
Хронічне захворювання легень 16 22*
Відкрита артеріальна протока 19 27*
Респіраторний дистрес синдром 48 79*
Пізній початок інфекції 15 26*
Дані з Канадської неонатальної мережі p<0.05 Chein L-Y Obstet Gynecol 2001; 98:247
![Page 15: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/15.jpg)
На наслідок можуть впливати і інші чинники
• Розмір ВІТН - досвід • Акушерські характеристики – стероїди перед
пологами • Персонал середньої ланки • Расова приналежність або стан медичного
страхування • Нагляд – які методи вимірювання? • Підхід до агресивних реанімаційних заходів • Уроджені патології – зазвичай не враховуються • Практика
![Page 16: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/16.jpg)
Рівень ВІТН Обсяг Відношення шансів (95% CI)
1 <10 2.72 (2.37-3.13)*
>10 2.39 (1.91-3.00)*
2 <10 2.53 (2.02-3.18)*
11-25 1.88 (1.56-2.26)*
>25 1.22 (0.98-1.52)
3A <25 1.69 (1.28-2.24)*
26-50 1.78 (1.35-2.34)*
>50 1.08 (0.96-1.21)*
3B,3C, 3D 51-100 1.19 (1.04-1.37)*
>100 1.00 Reference
Ризик смерті дітей з ДНМТ відповідно до рівня ВІТН та річного обсягу
Phibbs CS N Engl J Med 2007; 356:2165 48,237 дітей у 1991-2000, без аномалій
![Page 17: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/17.jpg)
Обсяг
Рівень
Відношення шансів зкориговане на смертність дітей з ДНМТ
Смертність більшою мірою залежить від дуже низької маси тіла новонародженого ніж від рівня
медичного закладу
Chung JH. Med Care 2010; 48:635
500-1499 г, не мали аномалій. Каліфорнія, 1997-2002
![Page 18: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/18.jpg)
Rogowski J. JAMA. 2004;291(2):202-209. doi:10.1001/jama.291.2.202
Кількість пацієнтів тільки частково пояснює якість ВІТН
94,110 дітей з ДНМТ народжених у 332 лікувальних закладах мережі Вермонт- Оксфорд, які мають ВІТН, 1995-2000 Кількість госпіталізацій пояснює тільки 9% відмінностей у рівнях смертності, а інші чинники – 7%
Середнє стандартизоване відношення смертності (смерті, що відбулися/очікуються)
![Page 19: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/19.jpg)
●
●
● ●
●
●
%
●
75
25
50
Перцентилі ВІТН s
Результати мережі Вермонт- Оксфорд за 2009 рік
~58,000 дітей з дуже низькою масою тіла у 812 ВІТН
CLD= ХЗЛ – Хронічне захворювання легень; NEC= НЕК – некротичний ентероколіт; IVH= ВШК – внутрішньошлуночковий
крововилив; ROP= РН –ретинопатія недоношених
![Page 20: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/20.jpg)
Відмінності між центрами щодо лікування низького кров’яного тиску у новонароджених з екстремально низькою масою тіла
фізрозчином та/або вазопресорами
Середній найнижчий показник артеріального тиску у перший день (медіана)
Laughon M, et al. ELGAN study. Pediatrics 2007; 119:273-280
Мм рт. ст
%
Центр
![Page 21: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/21.jpg)
Оновлені рівні неонатальної допомоги
• Підстава для порівняння результатів наданої медичної допомоги, використання ресурсів та витрат на медичну допомогу
• Стандартизована номенклатура для громадської охорони здоров'я
• Однакові визначення для педіатрів та інших медичних працівників, які надають допомогу новонародженим (та батькам!)
• Основа для узгодження стандартів обслуговування для закладів та інших організацій, які займаються покращенням перинатальної допомоги
AAP Committee on Fetus and Newborn 2012; Guidelines for Perinatal Care 7th edition, 2012
![Page 22: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/22.jpg)
Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а редакція - 2012
Головні редактори Laura Riley (ACOG) Ann Stark (AAP) Редактори Sarah Kirkpatrick (ACOG) LuAnn Papile (AAP)
![Page 23: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/23.jpg)
Рівень I Відділення для здорових новонароджених
• Під час кожних пологів здійснюються заходи реанімації новонародженого
• Здійснюється оцінка доношених новонароджених у стабільному стані та надається постнатальна допомога
• Стабілізується стан та надається допомога дітям, які народилися на 35 -37 тижні гестації та перебувають у фізіологічно стабільному стані
• Стабілізується стан хворих новонароджених, або дітей народжених до 35 тижня гестації до їхнього переведення на більш високий рівень допомоги
Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а редакція, 2012
![Page 24: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/24.jpg)
Рівень II Дитяче відділення спеціалізованої допомоги
• Має більше функціональних можливостей, ніж відділення І рівня
• Надає допомогу дітям, які народилися на 32 тижні гестації, чи пізніше та мають масу тіла 1500 г чи більше, фізіологічно незрілі або не тяжко хворі. Очікується, що їхні проблеми швидко минуть і вони не потребуватимуть ургентної високо спеціалізованої допомоги.
• Надає допомогу дітям, які одужують після інтенсивної терапії.
• Забезпечує ШВЛ протягом нетривалого часу (менше доби) або СРАР, або обидва методи.
• Стабілізує стан дітей, які народилися до 32 тижня гестації з масою тіла менше 1500 г до моменту їх переводу до відділення інтенсивної терапії новонароджених
Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а редакція, 2012
![Page 25: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/25.jpg)
Рівень III Відділення інтенсивної терапії новонароджених
• Має більше функціональних можливостей, ніж відділення ІІ рівня
• Забезпечує постійну підтримку життєвих функцій
• Надає комплексну допомогу дітям, які народилися до 32 тижня гестації з масою тіла менше 1500 г та тим, хто народився з різним гестаційним віком та масою тіла але мають тяжкі патології
• Надає повний обсяг дихальної підтримки від традиційної ШВЛ та високочастотної вентиляції до інгаляційного застосування оксиду азоту
Guidelines for Perinatal Care, 7th edition, 2012
![Page 26: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/26.jpg)
ВІТН III рівня - продовження
• Має можливість швидко викликати будь-якого вузького спеціаліста – дитячих хірургів, анастезіологів та офтальмологів
• Застосовує найсучасніші методи візуалізації – комп'ютерну томографію, ЯМР та ехокардіографію з безпосередньою інтерпретацією їх результатів
Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а
редакція, 2012
![Page 27: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/27.jpg)
Регіональні ВІТН IV рівня
• Має більше функціональних можливостей, ніж відділення ІІІ рівня
• Розташовані у медичних закладах, які можуть здійснювати хірургічні втручання з приводу складних уроджених або набутих патологій
• Має вузьких спеціалістів усіх спеціальностей, в тому числі дитячих хірургів вузької спеціалізації та дитячих анестезіологів
• Забезпечує транспортування та проводить навчання на місцях
Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а редакція, 2012
![Page 28: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/28.jpg)
Рівень
Медичні працівники
I Педіатри, сімейні лікарі, медичні сестри з вищою освітою та високої кваліфікації
II + Фахівці з госпітальної педіатрії, неонатологи, неонатологічні медичні сестри
III + Вузькі дитячі спеціалісти*, дитячі анестезіологи*, дитячі хірурги, та дитячі офтальмологи* *працюють у цьому або у спорідненому закладі на підставі договору про консультативні послуги
IV + дитячі хірурги різноманітної спеціалізації
Керівні настанови з перинатальної допомоги, 7а редакція, 2012
![Page 29: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/29.jpg)
Частка дітей з ДНМТ, які народилися у лікарні з ВІТН ІІІ рівня
Source: MCHB, Title V Information System, 2009
![Page 30: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/30.jpg)
Методи для покращення надання доказової допомоги відповідно до ризику
• Методи покращення якості – Мультидисциплінарний підхід
– Швидкий цикл покращення
• З ким співпрацювати у штаті – Зменшити кількість планових пологів до 39
тижнів
• Мережа “Collaborative Improvement and Innovation Network” (Покращення спільними зусиллями та іноваціїї) (COIIN)
![Page 31: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/31.jpg)
Пріоритетні стратегії COIIN
• 13 штатів Південного сходу США – Методи покращення якості
• Стратегії зниження малюкової смертності – Регіоналізація
перинатальної допомоги
• До грудня 2013 року покращити на 20% показники народження дітей з ДНМТ у відповідних до ризику закладах у порівнянні з вихідними показниками
– Попередити планові пологи до 39 тижнів
– Здійснювати профілактику Раптової смерті немовляти
– Відмова від паління під час вагітності
– Надавати допомогу у період між вагітностями
![Page 32: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/32.jpg)
Стратегія COIIN– перші кроки
• Визначення рівнів медичних закладів за допомогою нових критеріїв AAP – Виходжування дітей менше 35 тижнів гестації? – Забезпечення CPAP > 24 годин? – Проведення новітньої дихальної терапії? – Наявність дитячих вузьких спеціалістів? – Хірургічне втручання з приводу складних патологій? – Наявність системи транспортування?
• Дані – Кількість пологів та новонароджених з ДНМТ у кожному
закладі – Розрахунок показника неонатальної смертності для
кожного закладу
![Page 33: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/33.jpg)
Виклики
• Транспорт – Географічні обмеження (відстань, погодні
умови
– Транспортування матері
– Транспортування дитини, яка одужує, назад
• Політика – Обмежити кількість ВІТН у регіоні
• Фінанси – Допомога у ВІТН дорого коштує
![Page 34: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/34.jpg)
Висновки
• Регіоналізація покращує показники смертності, оскільки діти з групи високого ризику отримують допомогу у закладах, які можуть забезпечити її належний рівень
• Надає можливість клініцистам підвищувати свою кваліфікацію – Усі випадки, які рідко зустрічаються, зосереджено у
декількох центрах
• Централізація дорогого технічного обладнання та устаткування
• Проте, необхідно дізнатися більше про – Оптимальні характеристики ВІТН ІІІ рівня, наприклад, штати
(лікарі, медичні сестри. Інші); устаткування – Інші вимірювані результати крім смертності
![Page 35: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Регіоналізація перинатальної допомоги: американський досвід](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022042716/55a896821a28abe3238b46d0/html5/thumbnails/36.jpg)