Кафедра и клиника сердечно-

сосудистой хирургии ИПО

Тема: «Закрытые травмы сердца. Открытые травмы сердца и инородные тела сердца»

• Любое непосредственное сильное воздействие тупым предметом на грудную клетку может привести к закрытой травме сердца, вызывая повреждение любой структуры сердечной мышцы. Причиной закрытой травмы сердца может также стать травма других частей тела, например, внезапная компрессия живота и нижних конечностей, в результате которой происходит повышение давления в грудной клетке

Классификация закрытых повреждений

сердца (Lidtke A., De Muth M. - 1979)

Перикард:

• - разрывы

• -гемоперикард и тампонада

• - перикардит

Миокард:

• - Ушиб

• - Разрыв

• - Разрыв межжелудочковой перегородки

• - Аневризма

Повреждение клапанов, хорд, папиллярных мышц

Коронарные артерии:

• - Ушибы, тромбозы

• - Надрыв

Патогенез поражения сердечной мышцы при

закрытых травмах очень сложен, и зависит

от многих факторов

• локализации травмы грудной клетки;

• направления удара;

• силы удара;

• эластичности ребер;

• возраста пострадавшего

Выделяют три основных механизма

• Повышение внутрисердечного

давления по причине внезапного

сдавления всех отделов сердца.

• Внезапный удар в проекции сердца или

повреждение сердца отломками ребер;

• Смещение сердца при ушибе грудной

клетки.

Основные причины закрытой травмы сердца

• Прямое или косвенное воздействие при авто(мотто)травме

• - Другие виды механического воздействия на сердце (удары в грудь, спортивная травма, падение с высоты, непрямой массаж сердца)

• - Прямое воздействии ударной волной при взрыве

• - Сдавление сердца в различных направлениях

Диагностика

• Выяснение обстоятельств и механизма

травмы (прямой удар, сдавление

грудной клетки).

• Оценка внешних клинических признаков

(деформация груди, характер и частота

дыхания, цианоз и др.)

Проведение физикального исследования

Характерны:

• локальная

болезненность, крепитация

• симптом “прерванного вдоха”

• болезненность при осевых нагрузках,

• подкожная эмфизем

• Измерение АД, частоты сердечных

сокращений и пульса

Из инструментальных методов исследования

для подтверждения диагноза

непроникающих ранений сердца

используют:

• Рентгенографию

• Ангиокардиографию;

• Зондирование полостей сердца;

• Эхокардиография

• Торакоскопия

Рентгенологические признаки, на которые

обращают внимание в первую очередь

• частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);

• смещение средостения;

• подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;

• переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда);

• расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда);

• отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней – признак повреждения аорты;

• отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);

• увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца;

• газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв диафрагмы;

• повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

Эхокардиография

• Ценный диагностический метод,

особенно при травме сердца – разрыве

перегородок, клапанов сердца,

крупных сосудов

Пролапс передней створки митральногоклапана с отрывом хорды

Торакоскопия

По экстренным показаниям должна

проводиться в операционной.

Метод позволяет выявить кровотечение из

межреберных артерий, гемоперикард,

повреждение диафрагмы с выпадением

органов брюшной полости в грудную,

повреждение легких.

Исследование может быть проведено под

местной или общей анестезией с

использованием современной

эндоскопической техники

Электрокардиография

• ЭКГ проводят всем пострадавшим,

особенно при указании на тупую

травму:

• сильный удар в грудь

• падение грудью на тупой предмет.

Признаками и ушиба сердца так же

являются:

• Нарушения ритма сердечных

сокращений

• изменения сегмента ST и зубца Т

характерные для ишемии миокарда,

В течение закрытой травмы сердца выделяют

4 периода

• Первичные травматические нарушения.

• Травматический миокардит;

• Стабилизация процесса.

• Исход.

Сотрясение сердца

• (28% всех случаев) сопровождается

спазмом венечных артерий с

последующей ишемией миокарда.

• Причиной является резкий удар по

грудной клетке точно над областью

сердца.

Ушиб сердца

• (35% всех случаев) является наиболее часто встречающейся закрытой травмой сердца.

• Ушиб возникает после сильного удара в грудную клетку над областью сердца, в левую половину груди (реже при травме правой половины), и сопровождается кровоизлиянием в миокард, под эпикард, под эндокард.

• Степень кровоизлияния зависит от степени наполнения камер кровью в момент травмы.

Варианты ушибов сердца:

• повреждения клапанов;

• повреждение миокарда и проводящих

путей;

• повреждение коронарных сосудов;

• комбинированные повреждения.

Периоды течения

• первичные травматические нарушения

и рефлекторные изменения;

• травматический миокардит;

• стабилизация процесса;

• исход.

Локализация ушибов сердца при закрытой

травме

• Перикард – 24%

• Корень аорты – 8%

• Легочный ствол – 4%

• Левое предсердие – 8%

• Левый желудочек – 66%

• Межжелудочковая борозда – 12%

• Правый желудочек – 12%

• Правое предсердие – 12%

• Верхняя полая вена – 2%

Повреждение коронарных артерий:– Левая - 2%

– Правая – 4%

Разрыв сердца

(31% всех случаев) сопровождается

нарушением целостности стенок сердца или

его перегородок.

Разрыв сердца происходит двумя путями:

• В результате компрессии сердца (при прямом

воздействии) происходит острый разрыв.

• Некроз, размягчение и разрыв через

несколько дней после травмы в результате

ушиба и кровоизлияния.

Разрыв сердца бывает двух видов:

• Внешний разрыв сердца, при котором

образуется сообщение с соседними

полостями тела или органами.

• Внутренний разрыв сердца, при

котором возникают патологические

сообщения между отдельными

полостями сердца.

Лечение закрытых травм сердца

• Купирование болевого синдрома (фентатил с дроперидолом, наркотические анальгетики).

• Антиаритмические средства для предупреждения развития фибрилляции желудочков, предсердий, пароксизмальной тахикардии (верапамил, новокаинамид, блокаторы бета-адренорецепторов, внутривенно атропин в случае атриовентрикулярной блокады II степени, электрокардиостимуляция при развитии полной поперечной блокады).

• Нормализация гемодинамических показателей и восстановление сократительной способности миокарда.

• Улучшение обменных процессов в миокарде (метаболические препараты, анаболические гормоны).

• Хирургическое лечение

• Антикоагулянты при

закрытой травме сердца

противопоказаны.

• Среди проникающих ранений грудной клетки ранения сердца и перикарда

встречаются в 10—15% случаев, чем

объясняется значительный интерес к

данной проблеме со стороны врачей-

хирургов, оказывающих неотложную

помощь

Патологическая анатомия

• В основном колото-резаные раны локализуются на передней

поверхности грудной клетки, чаще слева

• При нанесении удара спереди слева могут повреждаться как

левый, так и правый желудочек.

• Левое предсердие чаще повреждается при ударе режущим или

колющим предметом сзади

• Правое предсердие — при нанесении удара справа или в

области грудины.

• Несколько чаще повреждаются правые отделы сердца, чем

левые.

• Одновременно с проникающим ранением стенки сердца может

быть повреждение межпредсердной и межжелудочковой

перегородок.

Схема «опасной области» грудной клетки, в пределах которой возможны ранения сердца

Тампонада сердца

• патологическое состояние при котором

происходит скопление жидкости между

листками перикарда, что приводит к

невозможности адекватных сердечных

сокращений за счет сдавления полостей

сердца.

триада Бека

• падение АД

• рост ЦВД

• глухие тоны сердца

Клиника и диагностика.

• Больные с сохраненным сознанием жалуются в первую очередь на слабость, головокружение, одышку, кашель.

• Больной беспокоен, возбужден, быстро теряет силы.

• По мере нарастания тампонады сердца усиливается одышка, снижается артериальное давление, учащается и становится нитевидным пульс.

• Артериальное давление может не определяться у больных, доставленных в терминальном состоянии.

• Большое значение имеет характер кровотечения.

• Кровь обычно изливается в перикард, а затем в плевральную полость.

• Значительного наружного кровотечения не наблюдается.

Хирургическое лечение.

• Подготовка к операции должна

ограничиваться самыми необходимыми

гигеническими мероприятиями и

выполнением жизненно важных

манипуляций — дренирование

плевральной полости при напряженном

пневмотораксе, катетеризация

центральных вен

Схематическое изображение наложения швов на рану желудочков сердца

• Операция начинается с торакотомии в

четвертом или пятом межреберьях.

• Первичная хирургическая обработка раны

производится перед зашиванием

торакотомного разреза.

• Рану сердца находят по пульсирующей струе

крови и прикрывают пальцем для остановки

кровотечения.

• Швы на рану сердца лучше всего

накладывать атравматическими иглами с

монолитной нитью.

• Можно использовать узловые или матрацные

швы на тефлоновых прокладках.

• Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5 -0,8 см от краев раны.

• Завязывать швы следует осторожно, без излишнего натяжения, чтобы избежать прорезывания миокарда.

• Раны предсердий можно ушивать непрерывным швом, а при повреждении ушка предсердий на его основание следует наложить круговую лигатуру.

• Существует опасность перевязки коронарных артерий при расположенных рядом с ними ранах.

• В этих случаях накладывают матрацные швы под коронарной артерией.

• При внезапно наступившей остановке или фибрилляции

сердца делают прямой массаж сердца, внутрисердечно

вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.

• После ушивания раны сердца осуществляют ревизию

его задней поверхности для исключения возможных

ранений в этой области.

• Затем полость перикарда тщательно освобождают от

крови и сгустков и промывают теплым изотоническим

раствором хлорида натрия.

• Перикард ушивают редкими узловыми швами, оставляя

небольшие ≪окна≫ в нижнем отделе.

• Следует учитывать возможность реинфузии излившейся

в перикард крови.

Инородные тела сердца (ИТС) наблюдаются

исключительно редко.

• В основном это результат слепых огнестрельных, изредка - колотых ранений грудной клетки.

• Особую группу представляют ИТС, вводимые в организм с лечебной целью и дислоцированные (или потерянные) – протезы клапанов сердца, кровеносных сосудов, тефлоновые заплаты, электроды, вшиваемые при операциях на сердце, тампоны, шовный материал и т.д.

Диагностика

• В диагностике ИТС по-прежнему главным

остается рентгенологическое исследование,

позволяющее фиксировать наличие,

локализацию и количество инородных тел, их

размеры и форму.

• Так же применяется компьютерная

томография.

Литература:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник/Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. - М. : МИА, 2005;

2. Школа неотложной хирургической практики: учеб. пособие/ Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. - М.: БИНОМ, 2010;

3. Хирургические болезни : учеб. Пособие/ Кириенко А.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011;

4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ Николаев А. В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007;

5. Клиническая хирургия : нац. руководство: в 3 т. ред. В. С. Савельев М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;

6. Эндоскопическая хирургия/ Федоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;

7. Болезни клапанов сердца/ Сторожаков Г.И., Гендрин Г.Е., Миллер О.А. -М.: Практика, 2012;

8. Сердечно-сосудистая хирургия/ Бураковский В.И., Бокерия Л.А. - М.: Медицина, 1989;

9. Эхокардиография: практическое руководство/ Райдинг Э. - М.: Медпресс-информ, 2012;

10.Болезни артерий и вен/ Евдокимов А.Г., Топрлянский В.Г. - М.: Медпресс-информ, 2012;

11.Функциональная анатомия сердечно-сосудистых заболеваний/ Беленков Ю.Н., Терновой С.К. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 (CD-ROM).