Стандартизація медичних практик в акушерстві та

неонатології

Підсумкова конференція

м. Київ, 23.04.2015

Д.О. Добрянський

Львівський національний медичний університет

Важливість стандартизації медичної практики (1)

• Стрімке зростання обсягу медичної інформації, поява і розвиток науково-доказової медицини

• Значні відмінності у клінічній практиці і результатах лікування пацієнтів

• Зростання кількості випадків неналежної медичної допомоги і нові вимоги до управління якістю

• Збільшення видатків на охорону здоров’я

• Проблема участі пацієнтів у прийнятті клінічних вирішень

• Страхування і правові аспекти медицини

Сучасний потік інформації перевищує людські можливості

Важливість стандартизації медичної практики (2)

• Клінічні настанови і протоколи лікування – два важливих інструменти, які забезпечують реалізацію найкращих і найбільш прийнятних варіантів медичної допомоги зі всього того, що може дозволити собі країна (медична установа)

• «Надто багато в медицині визначається думками експертів, теоретичними махінаціями і простою відсутністю даних»

Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1992; 268: 2420

Систематизовані та науково обґрунтовані методи у наданні

медичної допомоги

Настанови

Протоколи

Стандарти

Систематично розроблені положення для

допомоги лікарю або пацієнту у вирішенні

щодо належної медичної допомоги в

певних клінічних ситуаціях

Перегляд настанов для їх

застосування в місцевих умовах.

Більший обсяг оперативної інформації

Мінімальний або обов’язковий

набір медичних послуг або

вживаних заходів

Чому клінічні настанови і локальні протоколи?

• Формують «універсальну» медичну поведінку як найкращу з можливих у даний час

• Підвищують рівень знань (однак, не заміняють навчання/обмін інформацією)

• Покращують клінічну практику (якість), зменшують ризики

• Сприяють досягненню оптимального балансу між видатками й ефективністю

• Однак, не заміняють і не відміняють потребу незалежного критичного клінічного аналізу

Зміна клінічної практики

• 1973 р.

– > 10 РКД (2544 пацієнта) продемонстрували ефективність тромболітичної терапії (ТТ) у хворих на інфаркт міокарда

– У 8/10 підручників того часу це лікування навіть не згадувалося

• 1986 р.

– ТТ рекомендовано як рутинну

• 1990 р.

– > 70 РКД (48154 пацієнта), КСШ такий самий, як у 1973 р.

Antman E.M. et al. JAMA, 1992

Концептуальні рамки впровадження доказів у клінічну практику

ДОКАЗОВА БАЗАФундаментальні дослідження

Клінічні дослідження

Медичні працівникиДержавні структури

Страхові компанії

Професійні асоціації

Академії

МЕДИЧНА ПРАКТИКА

Зміни процесів і структур, щоб

покращити медичну допомогу

ПАЦІЄНТИ

Вплив стандартизованої клінічної практики на частоту НЕК

Сумарний

Дослідження КВР (95% КІ)

Patole SK., de Klerk N. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F147

Використання клінічних настанов

• Розробка і впровадження КН у розвинених країнах уважається свого роду професійним медичним консенсусом

• Мета: консультувати лікарів щодо вибору найкращих зі всіх можливих і прийнятних методів діагностики і лікування певних захворювань; виконання певних дій або прийняття рішень

• Допомога у прийнятті рішень, а не наказ!

• Здійснюється професійними організаціями або спеціальними інституціями

Впровадження клінічних настанов в Україні

• В Україні обрано раціональний шлях адаптації готових клінічних настанов (КН)

• Впровадження адаптованих КН на державному рівні передбачає створення стандартів медичної допомоги (СМД) й уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги (УКПМД)

• На регіональному рівні – локальних протоколів медичної допомоги – ЛПМД (з клінічними маршрутами пацієнта)

• Загалом процедура складна, тривала і не зрозуміла! МОЗ України, 2008, 2012

Впровадження клінічних настанов. Основні медико-технологічні

документи (МТД)

Клінічна

настанова

Стандарт

МД

Протоколи

(уніфікований і

локальний)МОЗ України, 2008, 2012

Основні бар’єри (1)

• Потреба значної кількості МТД національного рівня в перинатальній медицині

• Методологія, що пропонується наказом МОЗ №751, є штучно ускладненою (передбачає розробку 2 документів національного рівня -Клінічної настанови й Уніфікованого клінічного протоколу; поєднує локальний протокол з «маршрутом пацієнта»), що не відповідає світовим стандартам

• Не пропонується механізм поновлення чинних документів, які існують у різних форматах, що є принципово важливим

Основні бар’єри (2)

• Сформульовано «універсальні» вимоги, які, однак не враховують важливих аспектів, –зокрема, потребу «процедурних», а не лише «нозологічних» настанов

• Залежність процесу розробки локальних протоколів від державних; потрібна підготовка лікарів з питань написання локальних протоколів

• Не розроблений реальний механізм розробки документів державного рівня

– Хто? На яких підставах? За чиї кошти? В який час?

• Формалізований і нереальний процес погодження і затвердження локальних протоколів

Підтримка Програмою розробки національних МТД (2)

• Особливості процесу розробки:

– Співпраця з МОЗ України

– Створення і підтримка функціонування 2 робочих груп

– Вибір тематик

– Регулярні зустрічі

– Дистанційна робота

– Використання сучасної методології й адаптація відповідних зразків

• Вимоги до робочої групи

– Високий професійний рівень, клінічний досвід

– Навички роботи з джерелами та підготовки текстів

– Знання англійської мови

– Спеціалісти з різних областей, навчальних закладів і лікарень, бажано – різної спеціалізації

– Представники партнерських установ

Обговорення документів в Робочих групах

Підтримка Програмою розробки національних МТД (1)

• Пакет перинатальних послуг (пілотування)

• Порядок транспортування новонароджених високого перинатального ризику

• Настанова і протокол “Початкова, реанімаційна та післяреанімаційна допомога новонародженим в Україні”

• Порядок транспортування вагітних жінок

• Протокол ведення багатоплодовоївагітності (на етапі затвердження в Мін’юсті)

• ОКХ неонатолога (на етапі затвердження в НМАПО)

Важливо хто і як читає настанови і протоколи!

Впровадження – підтримка розробки локальних протоколів

• Самої розробки і затвердження документів недостатньо для зміни клінічної практики!

• Потрібно

– Ознайомити з документами і переконати виконавців і управлінців

– Створити і навчити обласну команду (тематичний тренінг)

– Трансформувати державні документи в локальні, підтримати розробку протоколів в установах

– Стимулювати і контролювати впровадження

• Приклади обласних протоколів

– Транспортування новонароджених (Івано-Франківськ)

– Антенатальний моніторинг стану плода (Вінниця)

– Багатоплодова вагітність (Вінниця)

Ознайомлення виконавців на місцях

Кількість новонароджених, транспорто-ваних на ІІІ рівень в першу добу життя

50

100

150

200

250

300

350

Волинь Вінниця Івано-Франківськ

2012

2013

20144,7%

4,3%*

2,2%

0,9%*

0,8%2,3%

1,8%0,7%

1,3%** Зазначено частки дітей,

померлих до доби після

транспортування

Динаміка показника смертності немовлят в Івано-Франківській області

18.4 19

14.7

15.3 1514.2 13.9 14.1

10.5

10.1 10.2

12.9

10.9

13.7

11

9.1

10.29

6.5

7.96.4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Проект

«Неонатологія"

Реєстрація

дітей масою

500 г

Проект

«Перинатальне

здоров'я»

Програма

«Здоров’я матері і

дитини»

‰

Роки

9.89.3 9.5

6.9

7.9

9.1 9.2

10.8 10.2

8.1

8.7

10.1

8.6

7.7

6.4

8.4

5.8

7.6

6.56.8

8.7

10.811.1 11.2

10.811.1

11.1

9.3

7.8

8.4

5

6

7

8

9

10

11

12

Смертність немовлят Перинатальна смертність

Динаміка показників смертності немовлят і

перинатальної смертності на Вінниччині

‰

Програма

«Здоров’я матері і

дитини»

Роки

Динаміка смертності немовлят на Волині

8.157.92

7.03

6.1 5.95

3

4

5

6

7

8

9

2010 2011 2012 2013 2014

‰

Роки

Програма

«Здоров’я матері і

дитини»

Висновки і рекомендації

• Стандартизація медичної допомоги є важливою передумовою покращення її якості

• Без розробки і впровадження локальних протоколів проблематично суттєво змінити (покращити) клінічну практику на місцях

• Це завдання неможливо виконати без адміністративної підтримки і контролю

• Пілотним регіонам доцільно використати набутий досвід і створений за підтримки Програми кадровий потенціал у цьому напрямку

• Донорська підтримка залишається для України надзвичайно актуальною!