- Δ Ο Κ Ι Μ Ι Α Σ Κ Υ Ρ Ο Δ Ε Μ Α Τ Ο Σ -

√ Ε1(Σκ1)-Δ.320ΚΜ/2

Α Ι Τ Η Σ Η Π Ρ Ο Σ : Αποκεντρωμένη Διοίκηση Μακεδονίας Θράκης

Γενική Διεύθυνση Χωροταξικής και Περιβαλλοντικής Πολιτικής

Διεύθυνση Τεχνικού Ελέγχου

Τμήμα Ελέγχου Υλικών και Ποιότητας Δημοσίων Έργων Περιφέρειας Α.Μ.Θ.

Ονοματεπώνυμο: ………………………………………

……………………………………………………………………

Ιδιότητα / σχέση με το έργο για το οποίο ζητούνται οι έλεγχοι / δοκιμές :Ανάδοχος �Ιδιοκτήτης �

Δ/νση :……………………………………………………….

……………………………………………………………………

Τηλέφωνο : ……………………………………………….

Παρακαλώ να προβείτε σε :

Δειγματοληψία δοκιμίων σκυροδέματος στις ……………………………………

Δειγματοληψία στις ………………… και Έλεγχο δοκιμίων σκυροδέματος

Μέτρηση Κάθισης Σκυροδέματος

Έλεγχο αντοχής δοκιμίων σε θλίψη, που φέραμε στις …………………………

με δειγματοληψία που έγινε στις ………………………………………

από τον : Ανάδοχο � Ιδιοκτήτη �Επιβλέποντα �

Ανάδοχο / Ιδιοκτήτη παρουσία του Επιβλέποντα �

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ

Έργο : ………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

Επιβλέπουσα Υπηρεσία : ………………………………………………………………………………..

Επιβλέπων : ………………………………………………………………………………………………………

Μελέτη σύνθεσης σκυροδέματος :

Αρ. πρωτ. ……………….. Ημερομηνία ……………… Εργαστήριο ………………………………………

Μονάδα παραγωγής σκυροδέματος : …………………………………………………………..

Χαρακτηρισμός έργου : Μεγάλο � Μικρό �

Κριτήριο συμμορφώσεως : Α � Β � Γ � Δ � Ε �

Πιστοποίηση αδρανών υλικών σκυροδέματος CE : ΝΑΙ � ΟΧΙ �

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΩΝ ΔΟΚΙΜΙΩΝ

Σχήμα και διαστάσεις : ……………………………………………………………………………………

Συντήρηση δοκιμίων : Εργοτάξιο � Εργαστήριο �

Αριθμός

Δοκιμίων

Ημερομηνία Κάθιση Θέση

Κατηγορία

Σκυροδέματος

…… Α ι τ ……………

ΘΕΜΑ : ΑΝΤΟΧΗ ΔΟΚΙΜΙΩΝ ΣΚΥΡΟΔΕΜΑΤΟΣ ΣΕ ΘΛΙΨΗ

Επιθυμητή από τον πελάτη ημερομηνία έκδοσης

αποτελεσμάτων : ……………………………………………..

Ο πελάτης επιθυμεί:

Να τηρηθούν αντιδείγματα (για ένα μήνα

μετά την έκδοση της Έκθεσης Δοκιμών) :

ΝΑΙ � ΟΧΙ �

Να παρευρίσκεται στις δοκιμές :

ΝΑΙ � ΟΧΙ �

Να γίνει αξιολόγηση των αποτελεσμάτων :

ΝΑΙ � ΟΧΙ �

Παρατηρήσεις :…………………………………………………..

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ :

1. Διπλότυπο Είσπραξης με αρ. :

…………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………….

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ : …………………………………..

…………………………………………………………………………….

Κομοτηνή, ………………………………………………………

____________________________________

Ο πελάτης με την παρούσα αίτηση ζήτησε

επιπλέον τα εξής : …………………………………………….

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………