- Α Δ Ρ Α Ν Η Υ Λ Ι Κ Α -

√ Ε1(ΑΔ)-Δ.320ΚΜ/2

Α Ι Τ Η Σ Η Π Ρ Ο Σ : Αποκεντρωμένη Διοίκηση Μακεδονίας Θράκης

Γενική Διεύθυνση Χωροταξικής και Περιβαλλοντικής Πολιτικής

Διεύθυνση Τεχνικού Ελέγχου

Τμήμα Ελέγχου Υλικών και Ποιότητας Δημοσίων Έργων Περιφέρειας Α.Μ.Θ.

Ονοματεπώνυμο: ………………………………………

……………………………………………………………………

Ιδιότητα / σχέση με το έργο για το οποίο ζητούνται οι έλεγχοι / δοκιμές :Ανάδοχος �Ιδιοκτήτης �

Δ/νση :……………………………………………………….

……………………………………………………………………

Τηλέφωνο : ……………………………………………….

Παρακαλώ να προβείτε σε : Δειγματοληψία στις …………………………… και Έλεγχο αδρανών υλικών

Έλεγχο αδρανών υλικών, που φέραμε στις ……………………………………………

με δειγματοληψία που έγινε στις ………………………………………..

από τον : Ανάδοχο � Ιδιοκτήτη �Επιβλέποντα �

Ανάδοχο / Ιδιοκτήτη παρουσία του Επιβλέποντα �ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ

Έργο : ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

Επιβλέπουσα Υπηρεσία : ………………………………………………………………………………

Επιβλέπων : …………………………………………………………………………………………………….

Συμβατικό ποσοστό συμπύκνωσης : …………………………………………………………..

Κατηγορία αδρανών : Π.Τ.Π. Ο155 � Π.Τ.Π. Ο150 � Θραυστό υλικό �

Προέλευση αδρανών υλικών : ……………………………………………………………………..

Πιστοποίηση αδρανών υλικών CE : NAI � OXI �

ΖΗΤΟΥΜΕΝΟΙ ΕΛΕΓΧΟΙ

1. Αντοχή Πετρώματος σε τριβή και κρούση (Los Angeles)2. Προσδιορισμός της ανθεκτικότητας σε αποσάθρωση (Υγεία) των αδρανών

υλικών (μέθοδος θειϊκού Νατρίου) 3. Προσδιορισμός Κοκκομετρικής ανάλυσης λεπτόκοκκων και χονδρόκοκκων

αδρανών υλικών4. Προσδιορισμός Ποσοστού παιπάλης θραυστού υλικού με έκπλυση (σε

συνδυασμό με τη δοκιμή 3)5. Προσδιορισμός Ισοδύναμου άμμου6. Προσδιορισμός σχέσης υγρασίας-πυκνότητας αδρανών, πρότυπος ή

τροποποιημένη μέθοδος κατά Proctor7. Προσδιορισμός Φαινόμενου Ειδικού Βάρους αδρανών υλικών8. Προσδιορισμός Υγρασίας Απορρόφησης αδρανών υλικών (σε συνδυασμό με

τη δοκιμή 2)9. Προσδιορισμός πυκνότητας εδαφών (Συμπύκνωση)

10. Προσδιορισμός Ορίου υδαρότητας, Ορίου πλαστικότητας και Δείκτη

πλαστικότητας

α/α ΘέσηΑριθμός

δειγμάτων

Ημερομηνία

Λήψης

Ζητούμενοι

Έλεγχοι

123

…… Α ι τ ……………

ΘΕΜΑ : ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΔΡΑΝΩΝ ΥΛΙΚΩΝ

Επιθυμητή από τον πελάτη ημερομηνία έκδοσης

αποτελεσμάτων : ……………………………………………..

Ο πελάτης επιθυμεί:

Να τηρηθούν αντιδείγματα (για ένα μήνα

μετά την έκδοση της Έκθεσης Δοκιμών) :

ΝΑΙ � ΟΧΙ �

Να παρευρίσκεται στις δοκιμές :

ΝΑΙ � ΟΧΙ �

Να γίνει αξιολόγηση των αποτελεσμάτων :

ΝΑΙ � ΟΧΙ �

Παρατηρήσεις :……………………………………………….

………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ :

1. Διπλότυπο Είσπραξης με αρ. :

……………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………….

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ : ……………………………………

……………………………………………………………………………..

Κομοτηνή, ………………………………………………………

____________________________________

Ο πελάτης με την παρούσα αίτηση ζήτησε

επιπλέον τα εξής : ……………………………………………..

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….