Респираторная инфекция

Респираторная инфекция: от правильного диагноза до эффективного лечения

Рузанов Дмитрий Юрьевич

Гомельский государственный медицинский университет

Минск, 23 ноября 2013

Что такое респираторная инфекция?

Симптомы

Рузанов Д.Ю., Минск 23 ноября 2013. ОРИ

Верхние «этажи»

O Ринит.

O Фарингит.

O Тонзилит

(ангина).

O Ларингит.

O Гайморит

(фронтит)


Нижние «этажи»

O Трахеит.

O Бронхит.

O БА / ХОБЛ

O Бронхиолит.

O Пневмония.


Лучевая диагностика паренхиматозного поражения легких

• Сроки появления рентгенологических изменений

• Динамика регрессии

• Технический фактор

• Субъективный фактор


Этиология респираторной инфекции?

Эмпирическая рубрификация


ВИ

РУ

СЫ

БА

КТ

ЕР

ИИ

Более 200 вирусов(6-9 значимых вирусов – 90%)

Более 50 бактерий(3-5 значимых – 85%)

Этиология респираторной инфекции ?


Этиология острых респираторных бактериальных инфекций

O Streptococcus pneumoniae - 41-59%

O Haemophilus influenzae - 19-30%

O Mycoplasma pneumonia – 11-29%

O Moraxella catarrhalis – 15-18%

O Streptococcus pyogenes – 6-14%

У 72% пациентов при высевается один патоген.У 26-30% множественные бактериальные культуры.

PayneSC. BenningerMS,2007


Можно ли отличить вирусную респираторную инфекцию от бактериальной?

Микст ?


ВИРУСНОЕ ОРЗ

• Характерен сопутствующий (иногда изолированный) ринит .

• Начало заболевания с интоксикационного синдрома в различной степени выраженности.• Присоединение

местных, «грудных» симптомов на 3-4 день, быстрое появление слизи, мокроты.

• Лимфоцитоз в ОАК (со 2-3 дня от начала болезни).

• Преобладание лимфоцитов в клиническом анализе слизи (мокроты).

• Часто моно поражение (синусит, трахеит, бронхит).

• Начало с местных симптомов.

• Постепенное нарастание умеренного интоксикационного синдрома.

• Хороший ответ на антипиретики.

• Неравномерно окрашенная слизь.

• Лейкоциты (нейтрофилы) в ОАК и микроскопии слизи

ВИРУСНАЯ ОРИ

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ОРИ

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ОРИ


Вирусно-бактериальная ассоциация

• «Смешанная» клиническая картина.

• Клиническая картина зависит от последовательности этиологического фактора.

• Присоединение бактериальной инфекции на фоне: - хронических заболеваний ДП, - иммунодефицита,

- сопутствующих заболеваний.

• Наличие второй «волны» ОРЗ.

• Затяжное течение.

Микоплазменные и др. ОРЗ

• Постепенное начало;

• Выраженная «этажность» (последовательность) поражения;

• Дебют заболевания с симптоматикой поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель;

• Внелегочная симптоматика возможно, но не обязательна —миалгии, артралгии, головная боль, диарея.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ОРИ


Респираторный микоплазмоз - широко распространённое заболевание.

O Случаи заболевания чаще встречают в холодное время года.

O Среди острых респираторных заболеваний микоплазмозы составляют 5-6%.

O При острых пневмониях - от 6 до 22%.

O Во время эпидемических подъемов доля микоплазмозов может повышаться до 50% и более.

O Часто системные проявления.

O Этажность.


Микоплазменная пневмония

O «Пневмония на ногах»

O Упорный сухой кашель

O Часто «рентгеннегативные»

O Микоплазменная пневмония часто

завершается формированием

бронхоэктазов, пневмосклероза или

деформирующего бронхита.

O Внелегочные проявления, поражение ВДП


Патогенез и течение респираторной инфекции ?

Пациент-ориентированное течение острой респираторной инфекции

0

Начало заболевания

Осознание пациентом

болезни

Обращение за мед.

помощью

Правильный диагноз, лечение

Пациент А

Выздоровление

1’ 21

• Прогрессирование

• Осложнения

• Суперинфекция

• ЛетальностьРузанов Д.Ю., Минск 23 ноября 2013. ОРИ

Зоны ответственности участников системы здравоохранения

0



болезни


помощью

Правильный диагноз, лечение

Пациент А


1’ 21

Зона ответственности

ПАЦИЕНТА ВРАЧА ?

ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕРузанов Д.Ю., Минск 23 ноября 2013. ОРИ

Анамнез ОРИ - принципиально важный аспект в назначении антибиотикотерапии

0



болезни


помощью

Правильный диагноз, леч

ение


1’ 21

An. morbi

Нал

ичи

е о

чаго

в б

акте

ри

альн

ой

и

нф

екц

ии

Коморбидные заболевания

Предшествующая антибиотикотерапия


Респираторный эпителий

19

Гибель

реснитчатого

эпителия


Респираторный эпителий

20

Нарушение

эвакуации слизи

Гипер и дискриния

Колонизация и

суперинфекция


Воспаление респираторного эпителия

21

Оксидантное поражение

Протеолитическое

поражение

Распад сурфактанта


Этапы течения вирусной респираторной патологии

24 ч. 2-8 дней 5-14 дней 0-7 дней

Продром

Острый

воспалительный

период

Период регрессии

воспаления и

восстановления

слизистой

Интоксикационный синдром

«Местные» симптомы

Симптомы осложнений


Астенический синдром

Симптомы ятрогении

Период

формирования

иммунитета и

астении

Астенический

синдром

Симптомы

ятрогении

Рузанов Д.Ю., 2012

Острый затихающий кашельРецидивирующий кашельПрогрессирующий кашель

Длительность (недели)

Ин

тен

сивн

ост

ь ка

шл

я


Этапы течения вирусной респираторной патологии

24 ч. 2-8 дней 5-14 дней 0-7 дней

Продром

Острыйвоспалительный

период

Период регрессии воспаления и

восстановления слизистой

Интоксикационный синдром

«Местные» симптомыСимптомы осложнений


Астенический синдромСимптомы ятрогении

Период формирования

иммунитета Астения

Астенический синдром

Симптомы ятрогении

Постинфекционный кашель


Варианты бактериальных осложнений ОРВИ

24 ч. 2-8 дней 5-14 дней

Острый


период




слизистой

РАННЯЯ

Вирусно-

бактириальная

ассоциация

5-14 дней 7 28 дней


Варианты бактериальных осложнений ОРВИ

24 ч. 2-8 дней 5-14 дней

Острый


период




слизистой

ПОЗДНИЕ

Вторичная

инфекция

5-14 дней 7 28 дней


Этиологическая классификация противовирусных препаратов

Противогерпетические

Противоцитомегаловирусные

Противогриппозные

Антиретровирусные препараты

С расширенным спектром активности

Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. Противовирусные препараты. Руководство для врачей, 2008


Этиологическая противогриппозная терапия

препараты амантадинового ряда - блокаторы М2-каналов (амантадин, ремантадин).

ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир).

непрямого действия (арбидол, и др. )

С 1974 года убедительных доказательств в эффективности и безопасности нет

Roche предоставила только не полные сведения о модулях клинических испытаний.

73% эффективности группы плацебо.На 1 день сокращает лихорадочный симптом


Этиологическая противогриппозная терапия

препараты амантадинового ряда - блокаторы М2-каналов (амантадин, ремантадин).

ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир).

непрямого действия (арбидол, и др. )

ГРИПП

ГРИПП


Противовирусные препараты с

расширенным спектром активности

Инозин пранобекс

Ламивудин

Рибавирин

Недоказанной активности


INOSINE PRANOBEX

Зарегистрирован в 62 странах мира

Торговые названия:

Isoprinosine®, Imunovir®,

Viruxan®, Virimmun®,

Delimmun®, Groprinosin®


Вирусы гриппа А и В, парагриппа, адено- риновирусы

Herpes simplex I и II, Varicella zoster

Cytomegalovirus, вирус Эпштейн-Барр

Папилломавирусы

Вирусы гепатита

ГРОПРИНОСИН® широкий спектр противовирусной активности

Усиливает пролиферацию

Т- и В-лимфоцитов, естественных

клеток-киллеров

Стимулирует активность моноцитов,

макрофагов и полиморфно-

ядерных клеток

Увеличивает продукцию

интерферонов

Повышает синтез противо-

вирусных антител

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ

ГРОПРИНОСИН®

60%

88%

в4раза

93%

81%

Снижает тяжесть симптомов на Сокращает

продолжительность заболевания на

Снижает частоту развития

осложнений Сокращает частоту применения

антибиотиков на

Сокращает заболеваемость ОРВИ после

профилактического курса на

Елисеев М.Ю., Царев В.Н., Масихи К.Н. Эффективность вспомогательной иммунотерапии у пациентов с иммунодефицитом и часто болеющих детей: метанализ применения Гроприносина, 2010г.

ГРОПРИНОСИН®

Какой антибиотик выбрать для лечения респираторной инфекции?

Рациональная антибиотикотерапия


РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

An. morbi

КОМБИНАЦИЯ ?

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ?

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ?

ЗАМЕНА ?


«РЕСПИРАТОРНЫЕ» АНТИБИОТИКИ

β-ЛАКТАМЫ МАКРОЛИДЫ РЕСПИРАТОНЫЕ

ФТОРХИНОЛОНЫ

В Республике Беларусь зарегистрировано

По состоянию на 20.09.2013

Антибиотики (основные группы)

Пенициллины Цефалоспорины Карбопенемы Макролиды Аминогликозиды Тетрациклины Линкозамиды Гликопептиды Полипептиды Полиены Антрациклинновые антибиотики Фосфомицин, фузидиевая кислота (фузидин), рифампицин

Недавнее лечение антибиотиками повышает риск носительства устойчивых к антибиотикам штаммов в 2—9 раз.*

*Arnold K.E., Leggiadro R.J., Breiman R.F., Lipman H.B., Schwartz B., Appleton M.A., et al. Risk factors for carriage of drug-resistant

Streptococcus pneumoniae among children in Memphis,

Tennessee. J Pediatr 1996;128:757—64.

*Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии по редакцией Л.С.Страчунского,

Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова, 2007г.

Концентрация препаратов в содержимом синусов на 2-ой день терапии

СПОСОБНОСТЬ КЛАРИТРОМИЦИНА И АЗИТРОМИЦИНА ПРОНИКАТЬ В СИНУСЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ

РИНОСИНУСИТОМ

2,47

0,65

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

МГ/Л

КЛАРИТРОМИЦИН(500 мг х 2 р/сутки)

АЗИТРОМИЦИН(500 мг х 1 р/сутки)

Margaritis VK et al. American Journal of Rhinology 2007 Sep-Oct;21(5):574-8

n=36

В 3,8 РАЗА!

Товарищи, некоторые наши коллеги все еще

используют трехдневные курсы

азитромицина…!

0

2

4

6

8

10

12

14

16

бронхиальнаясекреция

легкие слизистая оболочка носа

миндалины

кон

цен

трац

ия

(мг/

л и

ли

мг/

кг)

кларитромицин

14-гидрокси-кларитромицин

Высокие концентрации кларитромицина в тканях –

оптимальный эффект в месте инфекции

Fraschini F et al. Clin Pharmacokinet 1993; 25: 189-204.

Клацид (кларитромицин)

44

Кларитромицин подавляет устойчивые к макролидам штаммы

S. pneumonia благодаря более высоким концентрациям в

тканях легких по сравнению с азитромицином и

эритромицином 1

1.Kathy N Williams. Expert Opin. Pharmacother. (2005) 6(16)

Золотистый стафилококк –

внутриклеточный возбудитель?

Иммунофлуоресцентный

метод ТЭМ Lacroix, 2006

Резистентность пневмококка к Кларитромицину в России и СНГ по данным мониторинга снижается 1

Динамика резистентности S. pneumoniae к АМП в РФ

[по данным многоцентрового исследования ПеГАС I-III, 1999 – 2009 гг.]

1.Чучалин А.Г. И др, Внебольничная пневмония у взрослых . Москва, 2010 г.

• Противовоспалительное действие• Снижает образование провоспалительных цитокинов интерлейкинов (IL-

1,IL-8 и др.) , фактора некроза опухолей TNF-альфа, лейкотриена В4, обеспечивающих скопление нейтрофилов, их переход из кровеносного русла в ткани и повреждающее действие

• Иммуномодулирующее действие• Снижает активацию и хемотаксис полиморфонуклеарных лейкоцитов.

• Увеличивает количество противовоспалительного цитокина (IL-10), повышает фагоцитоз и усиливает активность клеток-киллеров

• Антиокидантный эффект ( ингибирование окислительного взрыва)

• Тормозит экспрессию факторов вирулентности патогенных мк/о →

препятствует адгезии бактерий к поверхности клеток макроорганизма

• Мукорегулирующее действие• Снижает образование слизи и мокроты ( ↓ продукцию муцина)

• Улучшает ее реологические свойства

• Ингибирует выработку NO ( оксида азота) альвеолярными макрофагами –значимого для купирования воспаления (у амоксициллина отсутствует!)

Неантимикробные эффекты кларитромицина

разрывают порочный круг воспаления

MacLeod CM et al. Adv Ther 2011; 18: 75 82. Amayasu H et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 594–8. Avila PC et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 565–8. Wales D et al. Thorax 1999; 54 (Suppl 2): S58–S62. Takizawa H et al. Eur. Respir. J. 1998, 12: 57–63. Williams JD. Int J Antimicrob Agents 2001; 18: S89–S91; Kadota et al.1998

Рациональная антибиотикотерапия

А если

…?

Биодоступность per os

• 100-60%

КларитромицинАмоксициллин

Азитромицин

• <50%

АмпициллинЦефиксимЦефподоксимЦефуроксим аксетилОксациллинНорфлоксацинФеноксиметил-пенициллинЭритромицин

Доза антибиотика?

O Стандартная доза

O Корректировка дозы в зависимости от массы тела), патологии выделительной системы.

O Пиковая стартовая терапия

O Тяжесть состояния.

O Иммунодефицит.

O Труднодоступные

процессы

(гайморит, абсцесс,

менингит).

КЛАЦИД СР – удобный подбор дозировок при респираторных инфекциях 1,2

• 1. Darkes et al. Respir A.J.Med. 2003;2(2): 175-201• 2. Инструкция по медицинскому применению препарата

Комбинирование АБ

O Расширить спектр

O Повысить эффективность

Если не получен «ответ» на антибиотик?

O Заболевание вызвано микроорганизмом, имеющим природную устойчивость к выбранному АБ (микробиологическое исследование, замена АБ, назначение химиопрепаратов)

O Заболевание вызвано микроорганизмом, устойчивым к выбранному АБ (микробиологическое исследование, замена АБ)

O Заболевание не инфекционной природы

O Иммунодефицит (корректировка дозы и кратности введения)

O Гиперреактивное состояние

O Тяжесть состояния (комбинированная терапия, корректировка дозы и кратности введения)

O Труднодоступные процессы (подбор антибиотика, корректировка дозы

O Дисбиоз

Биопленки- что это?

• Биопленка - совокупность

бактериальных клеток,

окруженных внеклеточным

полисахаридным матриксом

• Матрикс выполняет защитную

функцию и часто является

причиной устойчивости

микроорганизмов к действию

антибиотиков (резистентность

в биопленке возрастает в 100-

1000 раз)

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Staphylococcus_aureus_biofilm_01.jpg

1й день 5й день

кларитромицин

•Угнетение адгезии бактерий к слизистой оболочке

•Разрушение биопленки

Ингибирование образования биопленок

биопленка

Лекарственная лихорадка

O У 3-15% принимающих АБ.

O Развивается на 6-8 сутки от начала терапии.

O До 39-40 гр.С, относительная брадикардия

O Разрешается через 36-72 часа после отмены.

O При повторном применении развивается через несколько часов.

Качество генериков.

O США – «Оранжевая книга».

O Беларусь - ?

O Репутация производителя в стране и мире.

O Регистрация препарата в других странах (ЕС, Северная Америка).

O Сертификаты GMP.

O Наличие доказательств терапевтической эффективности и безопасности генерика.

Патогенетическая терапия с точки зрения доказательной медицины

Рациональная патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ

МУКОАКТИВНЫЕ

59

Противокашлевые лекарственные средства(подавляющие кашель)

Наркотические противокашлевые ЛС центрального действия:

декстрометорфан, кодеин, этилморфин

Ненаркотические противокашлевые ЛС центрального действия:

бутамирата цитрат, глауцин, ледин,

окселадин, пентоксиверин, фолкодин

Ненаркотические противокашлевые ЛС периферического действия:

леводропропизин, преноксидиазин, типепидин

Фармакотерапия

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ

МУКОАКТИВНЫЕ

61

Мукокинетики (отхаркивающие)

Муколитики

Мукорегуляторы

• Прямого действия (корень

алтея, лист мать-и-мачехи, йодиды

или бромиды натрия и калия, натрия

бензоат, терпингидрат, мукалтин)

• Рефлекторного действия (трава

термопсиса, корень истода, корень

девясила)

• Тиолсодержащие препараты

(ацетилцистеин, месна).

• Вазициноиды (бромгексин,

амброксол).

Карбоцистеин

Гвайфенезин

• Бронхолитики

• Антигистаминные

• ИГКС

• Деконгестанты

• Обволакивающие

• …

Кокрановский обзор, 2010

62

Metanalis Twenty-six trials (18 in adults, eight in children) involving 40371 people were included.

«Не существует

убедительных

доказательств в

пользу использования

экспекторантов в

лечении острой

инфекционной

патологии…»

Дискрения – основа необратимых структурных изменений и хронизации

У больных бронхитом скорость движения бронхиальной слизи снижается на 30-55%, а при дальнейшем повышении вязкости и адгезивности мокроты возможна полная блокада. Амелина Е.Л., 2006

При длительной дискрении бактериальные агенты и нейтрофилы приводят к необратимой перестройке слизистой бронха.

Чучалин А.Г., 2008

Эффекты ацетилцистеина

Муколитический

Антиоксидантный

Инактивация нейтрофильного протеолиза

Повышение уровня антипротеаз

Инактивация токсинов погибших бактериальных клеток

Иммуномодулирующий эффект

АЦЦ при хронической патологии

Значительно замедляет прогрессирование ХОБЛ, формирование эмфиземы, снижает частоту обострений Broncus, 2003-2005.

Длительный прием ацетилцистеина в дозировке 600 мг. в сутки рекомендован пациентам начиная со 2 ст. ХОБЛ.

GOLD, 2006

Дозирование АЦЦ

Суточная дозировка взрослых -

400-600 мг в 2-4 приема

или 1 таблетка АСС лонг (600 мг) в один прием.

Принимается после еды.

Интервал в два часа с приемом антибиотиков.

Побочные эффекты.

Амброксол

влияние на структуру слизи:деполимеризация и разрушение кислых муциновсинтез нейтралиных муцинов (гликопротеидов)

влияние на секрецию слизи:нормализация функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронховуменьшение «заплешин» и кист слизистой умеренная активация продукции серозного компонента

усиление выработки и ингибирование распада сурфактантаактивация биения ресничек

Disse K. The pharmacology of ambroxol – review and new resalts. Eur.J.Resp.Dis. 2007

Амброксол

иммуномодулирующее действие: активация тканевых макрофагов,

повышение продукции секреторного IgА.

противоотечное и противовоспалительное действие подавление продукции мононуклеарными клетками

интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли,

ингибирование гистамина из тучных клеток и Le

способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, снижает дискрению вследствии гибели бактерий.

Disse K. The pharmacology of ambroxol – review and new resalts. Eur.J.Resp.Dis. 2007

Показания для назначенияАЦЦ / амброксола

Острая вирусная или (и) бактериальная респираторная инфекция верхних и нижних дыхательных путей.

Хроническая патология респираторного тракта с рецидивами инфекционной этиологии.

ХОБЛ, бронхиальная астма.

69

Коровина Н.А. и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные:

рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. М., 2002, 40 с.

Одновременное использование АЦЦ и амброксола

Пролонгация мукорегулирующих эффектов.

Усиление противовоспалительного действия

Синергизм мукоактивных свойств.

70

Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2002.

Восстановление нарушенного МЦК

71

АЦЦ / амброксол

Воспаление респираторного эпителия

72

Оксидантное поражение

Протеолитическое

поражение

Распад сурфактанта

Амброксол

Суточная доза 90 – 60 мг., 2-3 кратный прием.

Умеренное повышение секреции.

Длительное использование (от 7 дней).

Возможность небулизации.

Комбинирование с антибиотиком.

73

Осложнения острых бронхитов

Обструктивный* синдром у пациентов без хронического

бронхообструктивного заболевания – 26,8%,

наиболее частой этиологически значимой являлась микоплазменная

инфекция - 44,0%

Не выявлено достоверной разницы при вирусных и бактериальных инфекциях.

*без учета острых бронхиолитов

Rewly SD, Koldewn F., ARJ, 2008

Спазм мускулатуры бронхов

Отекслизистой и

подслизистой

Гипер- и дискрения слизистой

Острый обструктивный бронхит

Бронхолитики

Мукоактивныепрепараты

Немедикаментозная терапия

Антибиотики, противовирусные

препараты

Бронхолитик и способ доставки

«Капельницы» очень

эффективны…!?

Таблетки и сиропы

безопаснее…!?

К ингаляторам развивается

привыкание, с них не «слезешь»…!?

Ингаляционно –это если только

астма и ХОБЛ…!?

Чего нельзя делать с небулайзером?

Масляные растворы

Гипертонические растворы

Спиртовые растворы

Суспензии

Системные стероиды

«Фитотерапия»

Антибиотики ?

Ингаляции по времени

Эуфиллин, димедрол…

Специальные растворы бронхолитиков и

мукорегулятора для небулайзерной терапии

Ипратропиума бромид

Часто используемые препараты в лечении острого кашля, США (FDA, 2010)

Nasal decongestant (34-56%)

Cough suppressant (20-47%)

Anti-histamine (23-44%)

79

http://www.askdrsear.com/topics/coughs-colds-sinus-infections/medications-treat-coughs-and

80

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !

Рузанов Дмитрий Юрьевич

Респираторная инфекция

Documents

Transcript of Респираторная инфекция