Республиканский научный центр неотложной Республиканский научный центр неотложной медицинской помощимедицинской помощи

г. Астанаг. Астана

Алматы 2014

Докладчик: Землянский А.В.

Интервенционные вмешательства при критической ишемии. Опыт применения устройств для механической тромбинтимэктомии

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности во многих странах мира, и по прогнозам ВОЗ их доля в структуре смертности будет возрастать, но в отличие от экономически развитых стран в развивающихся странах, люди от сердечно-сосудистых заболеваний умирают на 15–25 лет раньше. В целом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний не имеет отчетливой тенденции к снижению: в 70-х годах XX века – 46,3% в структуре общей смертности (412,3 на 100 тыс. населения),

в начале 80-х – 52–53% (579,0); 60% в 2006 г. – 56,9% (864,7), в 2007 г. – 57% (833,0); в 2008 г. – 57,1% (835,5 на 100 тыс. населения)

Сердечно-сосудистые заболевания

Заболевание периферических артерий – это синдром, обусловленный изменением анатомической структуры и функции артерий конечностей (артериальная непроходимость)

Факторы риска хронических заболеваний артерий

Мужской пол

Табакокурение

Сахарный диабет

Нарушение липидного обмена

Повышенный уровень гомоцистеина

Повышенный уровень СРБ

Высокий гематокрит

Гиперфибриногенемия

Генетическая предрасположенность

Пожилой возраст

Нерациональное питание

Недостаточная физическая активность

Нарушение иммунной системы

Неблагоприятные факторы внешней среды

Повышение уровня гомоцистеина крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин

Мультифокальный атеросклероз

Острая артериальная непроходимость – Различные заболевания которые всегда проявляются острым ишемическим синдромом, связанным с внезапным прекращением или значительным ухудшением артериального кровотока в конечности и вызывающим потенциальную угрозу ее жизнеспособности.

Острая артериальная непроходимость

Эмболия

Тромбоз Повреждение сосуда

Спазм сосуда

Эмболия артерий нижних конечностейи бифуркации аорты

78,01%

Эмболия артерийверхних

конечностей21,99%

Локализация острых эмболических окклюзий

Обследование пациентов

Лодыжечно-плечевой индекс

Показания:

Выраженное уменьшение мобильности пациента вплоть до невозможности нормально работать или заниматься другой активностью, Критическая ишемия конечности ( боли покоя или наличие язвенно-некротических процессов конечности).

Анатомия поражения артерий должна позволить выполнить успешную реваскуляризацию.

ПРОИЗВЕСТИ ЛИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНУЮ ОПЕРАЦИЮ? ЕСЛИ ДА, ТО КАКОВ ДОЛЖЕН БЫТЬ ЕЕ ОБЪЕМ?

ЛЕЧИТЬ ЛИ КОНСЕРВАТИВНО ?

АМПУТИРОВАТЬ КОНЕЧНОСТЬ? ЕСЛИ ДА, ТО НА КАКОМ УРОВНЕ И В КАКИЕ СРОКИ?

Ежегодное число ампутаций конечности варьирует от 13,7 до 32,3 на каждые 100 тыс. населения экономически развитых стран. Последнее определяется демографической структурой популяции, распространенностью ЗПА и КИК. В последние годы появились убедительные данные о снижении числа больших ампутаций на фоне увеличения качества реваскуляризаций в США и ряде европейских стран. Перспективы снижения числа ампутаций тем выше, чем чаще предпринимаются попытки реваскуляризации при ишемии, реально угрожающей сохранению конечности.

Актуальность

Риск смерти в течение 30 дней после больших ампутаций составляет от 4 до 30%, риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт или инфекция, от 20 до 37%.

В течение первых 2 лет после установления диагноза

КИНК риск смерти после большой ампутации почти вдвое выше, чем среди больных, которым удалось сохранить конечность, а 50% порог смертности достигается уже ко второму году после ампутации конечности.

Трудности в реабилитации после ампутаций и протезирования у многих пожилых больных отрицательно влияют на отдаленные результаты и качество их жизни.

Актуальность

Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease;

Management of Peripheral Arterial Disease (PAD).

TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) ;

Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)≫ ; Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: Российский консенсус (М., 2001) ≫

Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей: Российский консенсус (М., 2002)≫

Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий: Российские рекомендации (М., 2007).

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (Российский согласительный документ) (2012 г.)

Рекомендации и гайдлайны

Мы руководствуемся: TASC II (2007) Классификация поражений периферических артерий.

Эндоваскулярные технологии и инструменты реканализации артерий конечностей

1) Аспирационные катетеры, в которых тромботические массы отсасываются через широкопросветный катетер с помощью вакуум-отсоса

3) реолитические, в которых с помощью высокоскоростной струи жидкости создается градиент давления в области дистального конца катетера, что разрушает тромбы, аспирируемые из сосуда этим же катетером.

4) ротационные, в которых тромб механически разрушается гидродинамической воронкой, создаваемой различными вращающимися конструкциями на дистальном конце катетера (Rotarex, Aspirex, ThromCat® XT)

Устройства для механической тромбэктомии

Механическая тромбэктомия

Механическая тромбэктомия

•Диаметр целевого сосуда: 3-8 мм

Разрушение

Аспирация

Фрагментация

Удаление

„4-в-1“: четыре функции в одном устройстве

Сниженный риск дистальной эмболии и повреждения интимы

Удаление разрушенного Удаление разрушенного материала из артерииматериала из артерии

Минимальная потеря крови при вмешательствеМинимальная потеря крови при вмешательстве

Высокий уровень эффективностиВысокий уровень эффективности (360° (360° угол разрушения угол разрушения))

Доступ ипсилатеральный и контрлатеральный Доступ ипсилатеральный и контрлатеральный

Механическая тромбэктомия

A. poplitea

До После

Механическая тромбэктомия

in Stent

Использовали в сосудах:

- Подвздошные артерии-Поверхностная бедренная аретрия-Подколенная артерия-Передняя и задняя большеберцовая артерияСтентыСроки окклюзий от 2 недель до 1,5 года

Диаметр целевого сосуда: 5-8мм используют катетер 8F!Диаметр целевого сосуда: 3-5 мм используют катетер 6F!

НЕ использовали при:

Расположение проводника под интимой сосуда Невозможность проведения проводника через

окклюзию Использование устройства в неподходящих по

диаметру целевых сосудах (минимальный диаметр – 3 мм) Использование при диссекции в сосудах В случае продолжительного спазма артерии

Пациентка С., 1936г.р. – критическая ишемия, боли в покое. Начало заболевания 2 недели назад.

Ротационная тромбэктомия, баллонная ангиопластика

Клинический случай

Пациент М., 1940г.р. – критическая ишемия, боли в покое. Начало заболевания 3 недели назад

Ротационная тромбэктомия, баллонная ангиопластика и стентирование самораскрывающимся стентом

Клинический случай

Пациент Б. 1973 г.р. Начало заболевания 2 месяца назад

Авторы Количество

Успешно Только механическая тромбэктомия

Дополнительные вмешательства

Осложнения

Дистальная эмболизация

Перфорация

Stanek F, 2010

43 95,5% 25,5% 74,5% 11 9% 2%

Zeller T, 2001

28 90% 32% 9% 15%

Silingardi R, 2010

32 100% 0%

Sylvain R. Duc, 2005

38 100% 75% 25% 26% (6 аспирац

ия)

Наши данные

30 79% 6% 94% 31,5% 16,7% 11%

Результаты

является безопасным и эффективным способом лечения острых и хронических окклюзий

отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного доступа к сосудам

уменьшает количество использованных баллонов и стентов нет необходимости в длительной интенсивной терапии сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре-

клиническая и экономическая выгода.

может использоваться для всех пациентов независимо от возраста и их сопутствующих заболеваний.

Преимущества метода

Основная концепция атерэктомии заключается в удалении фрагментов (субстрата) атеросклеротической бляшки. Некоторые авторы относят к его преимуществам (по сравнению с баллонной ангиопластикой и стентированием) Доказательная база!!!снижение риска рестенозирования, расширение показаний до тотальных по протяженности окклюзий артерий и предотвращение первичной диссекции интимы, приводящей к тромбозу зоны реконструкции.Устройства для атерэктомии постоянно модифицируются и разрабатываются.

Законы физики и биологии подтверждают:

Меньше субстрата окклюзии

Меньше повреждение сосудистой стенки

Меньше ответная реакция со стороны сосудистой стенки

Меньше воспаления

Меньше пролиферация

Эндоваскулярная атерэктомия

Turbohawk Atherectomy

Система состоит из двух компонентов: Система состоит из двух компонентов: низкопрофильного катетера и основного блока. низкопрофильного катетера и основного блока.

Показания: Показания:

1 Многоуровневые 1 Многоуровневые

пораженияпоражения

2Рестенозы 2Рестенозы

3 Протяженные поражения3 Протяженные поражения

4 Эксцентричные поражения4 Эксцентричные поражения

6 Поражения при диабете6 Поражения при диабете

Лезвие и резервуар рентгенконтрастны, что позволяет хирургу определять его заполненность.

Устройство удаляет существенное количество бляшки при Устройство удаляет существенное количество бляшки при протяженных диффузных поражениях Когда резервуар полон, протяженных диффузных поражениях Когда резервуар полон, устройство может быть удалено, очищено и повторно устройство может быть удалено, очищено и повторно вставлено снова, чтобы продолжить работу в пределах того же вставлено снова, чтобы продолжить работу в пределах того же самого повреждения или в месте нового. самого повреждения или в месте нового.

Устройство удаляет существенное количество бляшки при Устройство удаляет существенное количество бляшки при протяженных диффузных поражениях Когда резервуар полон, протяженных диффузных поражениях Когда резервуар полон, устройство может быть удалено, очищено и повторно устройство может быть удалено, очищено и повторно вставлено снова, чтобы продолжить работу в пределах того же вставлено снова, чтобы продолжить работу в пределах того же самого повреждения или в месте нового. самого повреждения или в месте нового.

Платиновой корпус данного устройства обеспечивает ясную Платиновой корпус данного устройства обеспечивает ясную визуализацию расположения резака во время процедурывизуализацию расположения резака во время процедуры

Пациент Х. 1946 г.р.

Пациент М. 1960 г.р.

Эндоваскулярное вмешательство

+ Плюсы

Минимальная инвазивностьМеньше морбидность и смертностьМожно избежать пребывания в отд.реанимацииМеньше длительность пребывания в больнице

- Минусы

Низкий процент проходимости в некоторых сосудистых руслахМало отдаленных наблюдений по методикам!!!

Заключение:

Таким образом, эндоваскулярные вмешательства в сочетании с механической ротационной тромбэктомией у больных с окклюзионным поражением подвздошного, бедренно-подколенного сегментов нижних конечностей показали себя как достаточно эффективные методики эндоваскулярной реканализации артерий.

Отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного доступа к сосудам, отсутствие необходимости в пережатии аорты и подвздошных артерий, исключает развитие связанных с этим осложнений.

При выполнении ротационной тромбэктомии используется местная анестезия, отпадает необходимость в проведении общего наркоза, сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре, что показывает клиническую и экономическую выгоду методик.

Желаю всем нам плодотворной работы на

благо больных.