כתב ויתור על סודיות רפואית

לכבוד

א.ג.נ.,

סד רפואי, שות לכל לעובד רפואי ו/או לכל מונותן בזה ר ת.ז. אני הח"מ

לרבות כל בית חולים וכל קופת חולים, וכן לכל עובד של המוסד לבטוח לאומי וכן לכל עובד של

וכן לעובדי ולרופאי כל מוסד רפואי אחר וכן לשלטונות צה"ל ולמשרד הביטחון וכן לכל

סוציאלי ו/או הסיעודי וכן לכל עובד של משרד ממשלתי ו/או עובד של רשות ממשלתית או עובד בתחום ה

ו/או לכל אחד אחר - למסור לעירונית, כולל עובדי בתי ספר,

רטים ו/או המידע ו/או המסמכים הנוגעים לי ו/או למצבי , את כל הפ("המבקש"הבא מכוחו )להלן:

הבריאותי, על פי כל דרישה של המבקש ללא יוצא מן הכלל, והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם,

ו/או כל עובד אחר מטעמכם ו/או כל מוסד ממוסדותיכם הרפואיים כולל בתי חולים כלליים ו/או

סניף מסניפיכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצבי פסיכיאטריים ו/או שקומיים ו/או כל

הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ומוותר על סודיות כלפי המבקש, ומתיר לכם בזאת מתן כל מידע

למבקש מכל תיק שנפתח על שמי ולא תהיינה לי אליכן כל טענה או תביעה מסוג כל שהוא בקשר לנ"ל.

: השם ושם המשפחה

הכתובת :

מס' אישי בצה"ל מס' תעודת זהות :

חבר בקופת חולים :

סניף :

מס' חבר בקופ"ח :

רופא מטפל :

חתימה

עד לחתימה :

_____________________ __________________

ח ת י מ ה ת א ר י ך