Радиологическая диагностика травматических повреждений

позвоночника

А.В. Рябикин

Caritasklinik St. Theresia, Saarbrücken

Травмы позвоночника

3-6% всех травм скелета 20-50 лет ♂ = 80%

Факторы, влияющие на стабильность Неврологический статус

Степень неврологического дефицита Риск дополнительного

неврологического повреждения Структурные повреждения

Степень общих структурных изменений

Раздробление тела позвонка Степень стеноза позвоночного

канала Разрыв остистых связок Разрыв фасет, пластин, ножек Разрыв м/п диска Наличие множественных смежных

повреждений Последствия предшествующих

дестабилизирующих операций

Деформация Степень деформации (кифоза или

сколиоза) Снижение высоты позвоночного

столба Риск усиления степени деформации Повторное смещение после

оперативного вмешательства Риск коллапса тела позвонка в

отсроченном периоде Функциональный прогноз

Снижение каркасной функции Риск развития хронического

болевого синдрома Влияние на трудоспособность в

будущем

Нестабильность:

«Потеря позвоночником способности сохранять естественные границы подвижности, в рамках которых не возникает первичного или дополнительного неврологического дефицита, серьезной деформации и боли, приводящей к утрате трудоспособности.»

“The loss of the ability of the spine under physiologic loads to maintain its pattern of displacement so there is no initial or additional neurological deficit, no major deformity, and no incapacitating pain.”

White and Panjabi

Функциональная анатомия позвоночника

Концепция «двух столбов» (Kelly, Whitesides, 1977).

Концепция «трех столбов» (Denis, 1983).

Травмы позвоночника: ГОП&ПОП (Denis, Ferguson, Allen, McAfee, 1983-4)

Компрессионный перелом Оскольчатый перелом Сгибательно-дистракционные

повреждения Переломовывих

Компрессионный перелом

Вертикальная нагрузка на позвоночник в состоянии сгибания: Молодой и средний возраст:

ДТП Падение с высоты Спорт

Пожилой возраст: Остеопороз

Уровень Т11-L2 Тип В чаще всего

Компрессионный перелом

Снижение высоты тела:

(1-A/B)*100% Степень кифоза:

угол Cobb’аA B

90º

90º

Сº

Оскольчатый перелом

Те же силы Повреждение

замыкающих пластинок + проникновение м/п диска в тело позвонка

Чаще всего типы В и А соответственно

Оскольчатый перелом

Сгибательно-дистракционные повреждения Синонимы: переломы

Chance, переломы «привязного ремня»

Силовое воздействие в переднезаднем направлении: ДТП на большой скорости

Разрыв и/или перелом компонентов заднего столба + повреждение переднего столба вследствие компрессии или перерастяжения

Повреждения ОБП – 45%

Сгибательно-дистракционные повреждения

“Seat Belt Fracture”

L.F.Rogers The Roentgenographic Appearance of Transverse or Chance Fractures of the Spine: The Seat Belt Fracture. AJR, 1971, 111(4), P. 844-849

Переломовывих

Сложное интенсивное силовое воздействие

Тораколюмбальный переход

Нарушение целостности всех функциональных «столбов»

Переломовывих

P.G.Gabos et al. Fracture Dislocation of the Lumbar Spine in an Abused Child.

Pediatrics, 1998, 101, P. 473-477

Тип А: КОМПРЕССИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКАА1: Вколоченный перелом (импрессия замыкающих пластинок).А2: Фронтальный линейный переломА3: Неполный оскольчатый (взрывной) перелом

Тип В: ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО СТОЛБОВ С ДИСТРАКЦИЕЙВ1: Сгибательно-дистракционный перелом (дорсальный разрыв через суставы)В2: Дорсальный перелом через дугу позвонкаВ3: Гиперэкстензионный перелом (вентральный перелом с разрывом м/п диска, перелом по механизму ножниц)

Тип С: ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО СТОЛБОВ С РОТАЦИЕЙС1: Тип А с ротациейС2: Тип В с ротациейС3: Ротационный перелом по механизму ножниц

Травмы позвоночника: ГОП&ПОП (АО; Magerl, 1994)

Травмы позвоночника: ШОП

ДТП: 5-10 % пациентов в бессознательном состоянии;

Два уровня: С2 (1/3 случаев) †, С5-С7 (1/2 случаев)

Механизмы травмы Сгибание Разгибание Компрессия Разгибание и ротация

Механизм травмы: сгибание

Стабильные повреждения: Компрессионный перелом тела позвонка Передний подвывих Перелом остистого отростка («перелом глинокопа») Односторонний вывих в дугоотростчатом суставе Перелом зуба С2 позвонка (типы I и III по Anderson и

D’Alonzo) Нестабильные повреждения:

Затылочно-шейный вывих Перелом по типу «капли слезы» Двухсторонний вывих в дугоотростчатых суставах Перелом зуба С2 позвонка (II тип по Anderson и D’Alonzo)

Механизм травмы: разгибание

Стабильные повреждения: Перелом задней дуги С1 позвонка Перелом по типу «капли слезы»

Нестабильные повреждения: Затылочно-шейный вывих Травматический спондилолистез С2

позвонка («перелом палача») Переломовывих

Механизм травмы: компрессия

Стабильные повреждения: Компрессионный переломПереломы мыщелков затылочной кости (I

и II типы)Перелом пластинки дуги позвонка

Нестабильные повреждения: Перелом Jefferson’а Оскольчатый перелом тела позвонка

Механизм травмы: сгибание и ротация Стабильные повреждения:

Односторонний подвывих в дугоотростчатом суставе

Перелом поперечного отростка Ротационный подвывих в атланто-аксиальном

сочленении Нестабильные повреждения:

Перелом мыщелка затылочной кости (III тип) Переломовывих

Тактика

Травма с интенсивным силовым воздействием => (?) повреждение позвоночника =>

(?) тип ≈ стабильное или нестабильное =>

лечение: (?) консервативное или оперативное

Тактика

Визуальный осмотр Оценка неврологического статуса Радиологическое исследование

Тактика

Радиологическое исследование в остром периоде: Rö:

две проекции ВСЕ!!! отделы позвоночника другие анатомические области (при необходимости) контроль в динамике

КТ: уточнение характера костных изменений измерение переднезаднего и поперечного размеров

позвоночного канала МРТ:

при наличии неврологического дефицита, подозрении на наличие повреждений мягких тканей

РеанимацияСтабилизация

Первичная диагностика ATLS®

(Advanced Traumatic Live Suppport)

Rö: ОГП, ШОП, таз; при необходимости ГОП,ПОП

УЗИ: FAST (Focused Abdominal UltraSound for Trauma);

при необходимости сердце, плевра

Гемодинамика стабильна? -+Экстренная

операция

Повторная диагностика ATLS®

МониторингОтделение

интенсивной терапии

Оценка тяжести состояния пациента

в баллахОперация

КТ

Алгоритм ведения пациентов с политравмой

Исследование Число наблюдений

Метод

визуал.

Классификационные

признаки

Число категорий

Watson-Jones (1938)

252 RöRö признаки

3(7)

Chance (1948) 3 RöRö признаки

1

Nicoll (1949)152 Rö

Rö признаки4 (7)

Holdsworth (1962) «большое число»

RöRö признаки

6

Kelly, Whitesides (1977)

11 Rö«Два столба»

8

Denis (1983)412 Rö + КТ

«Три столба» + три механизма травмы 5 (21)

McAfee et al. (1984)100 Rö + КТ

«Три столба» + три механизма травмы 6

Ferguson, Allen (1984)

Не указано Rö + КТСемь механизмов повреждения

8 (12)

McCormack (1994)28 Rö + КТ

Раздробление, расположение отломков, кифоз 9

Magerl (1994)1445 Rö + КТ

Три типа повреждений по три группы на каждый + подтипы 3 (53)

Марк Твен:

«Любое обобщение неверно, включая и то, которое вы только что услышали»

Спасибо за внимание!