1

แนวทางปองกันการฟองรอง: กรณีการบําบัดรักษาผูปวยฉุกเฉิน∗

ไพศาล ล้ิมสถิตย* การบําบัดรักษาผูปวยฉุกเฉินมีความแตกตางจากการบําบัดรักษาผูปวยทั่วไป เพราะเปนกรณีที่ตองมีการดําเนินการอยางเรงดวน เพื่อปองกันการเสียชีวิตหรือการรุนแรงขึ้นของการบาดเจ็บหรืออาการปวยนั้น ๆ ของผูปวยฉุกเฉินนั้น การสรางความเขาใจที่ถูกตองเกี่ยวกับประเด็นกฎหมายและจริยธรรมในเรื่องนี้จึงมีความสําคัญเชนกัน ซ่ึงนาจะชวยใหสรางความเชื่อมั่นใหแกบุคลากรทางการแพทยและสาธารณสุขที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับการแพทยฉุกเฉิน และปองกันขอพิพาทหรือการฟองรองที่อาจเกิดขึ้น

1. การใหความยินยอมของผูปวยฉุกเฉิน 1.1 สิทธิผูปวยกับความยินยอมในการรับการบําบัดรักษา การดูแลรักษาผูปวยทั่วไปที่มีความสามารถในการตัดสินใจดวยตนเองคือ ผูปวยยังมีสติสัมปชัญญะและมีความสามารถในการไตรตรอง ตัดสินใจดวยตนเองอยางมีเหตุผลนั้น ผูใหบริการสาธารณสุขหรือแพทย พยาบาลจะตองใหความสําคัญกับการใหความยินยอมในการรับการบําบัดรักษาของผูปวยเปนลําดับแรก เนื่องจากผูปวยที่มีความสามารถตามกฎหมาย ยอมมีสิทธิที่จะตัดสินใจเกี่ยวกับตนเอง (right to self-determination) โดยแพทยสมาคมโลกไดรับรองในเรื่องไวใน “ปฏิญญาสิลบอน วาดวย สิทธิผูปวย” (World Medical Association Declaration on the Rights of the Patient1)

โดยทั่วไปแลว แพทยเปนผูมีหนาที่แจงขอมูลเกี่ยวกับลักษณะอาการ ความเจ็บปวย ขั้นตอนการรักษา ความเสี่ยงภาวะแทรกซอน (complication) หรือผลที่ไมพึงประสงค (adverse outcome) ที่อาจจะเกิดขึ้นจากการรักษานั้น ๆ และควรใชภาษาที่คนทั่วไปสามารถเขาใจไดงาย เล่ียงไมใชศัพทเทคนิค หลักการในเรื่องนี้เรียกวา “ความยินยอมท่ีไดรับการบอกกลาว” (informed consent) ซ่ึงถือเปนสิทธิผูปวยอยางหนึ่ง ดังที่มีการจัดทําเปน “คําประกาศสิทธิผูปวย” ของสภาวิชาชีพสาธารณสุขในประเทศไทย เมื่อวันที่ 16 เมษายน 2541 มีเนื้อหาที่เกี่ยวกับการใหความยินยอมของผูปวยที่สอดคลองกันกับปฏิญญาสิลบอนวาดวย “สิทธิผูปวย” ขางตน ดังนี้ ∗ เอกสารประกอบประชุมวิชาการเวชศาสตรฉุกเฉิน ครั้งที่ 15 “ฉุกเฉินกาวไกล” (EM forward) จัดโดย โรงพยาบาลราชวิถี รวมกับ สมาคมเวชศาสตรฉุกเฉินแหงประเทศไทย ระหวางวันที่ 9-11 กรกฎาคม 2555 * นบ., นม. นักวิชาการศูนยกฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร คณะนิติศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร 1 “ปฏิญญาวาดวยสิทธิผูปวยของแพทยสมาคมโลก” แปลโดย ศ.นพ.วิฑูรย อึ้งประพันธ และนายไพศาล ล้ิมสถิตย (วารสารคลินิก, ปที่ 24 ฉบับที่ 10, ตุลาคม 2551), หนา 922-924.

2

“3. ผูปวยที่ขอรับบริการดานสุขภาพมีสิทธิที่จะไดรับทราบขอมูลอยางเพียงพอ และเขาใจชัดเจน จากผูประกอบวิชาชีพดานสุขภาพ เพื่อใหผูปวยสามารถเลือกตัดสินใจในการยินยอมหรือไมยินยอมใหผูประกอบวิชาชีพดานสุขภาพปฏิบัติตอตน เวนแตเปนการชวยเหลือรีบดวนหรือจําเปน”

ในกรณีผูปวยเด็กที่มีอายุต่ํากวา 18 ป หรือผูที่มีความบกพรองทางกายหรือจิตซึ่งไมสามารถใชสิทธิดวยตนเองได หากเปนการรักษาที่มีความเสี่ยง ก็ตองใหบิดา มารดา หรือผูแทนโดยชอบธรรม หรือผูที่ปกครองดูแลใหความยินยอมแทนผูปวย

อยางไรก็ดี การบําบัดรักษาผูปวยฉุกเฉินจะมีหลักเกณฑในการปฏิบัติที่แตกตางออกไปจากหลักการขางตน กลาวคือ ผูปวยฉุกเฉินบางรายจะอยูในสภาพหมดสติ มีอาการปวยหนัก หรืออยูในภาวะที่ไมสามารถตัดสินใจใหความยินยอมดวยตนเองได ในทางกฎหมายและสิทธิผูปวย จึงถือเปนกรณียกเวนที่แพทยไมตองขอความยินยอมในการรักษาจากผูปวยได หากเปนกรณีการรักษาผูปวยฉุกเฉิน เพื่อปองกันการเสียชีวิต อันตราย หรือการรุนแรงขึ้นของการบาดเจ็บหรืออาการปวยนั้น แตก็ตองกระทําเทาที่มีความจําเปนตามสถานการณในขณะนั้น อีกทั้งยังถือเปนหนาที่ตามกฎหมายและจริยธรรมที่จะตองชวยเหลือรักษาผูปวยฉุกเฉิน2 คําประกาศสิทธิผูปวยของไทยไดกําหนดเรื่องนี้ไวในขอ 4 มีเนื้อหาวา

“4. ผูปวยที่อยูในภาวะเสี่ยงอันตรายถึงชีวิต มีสิทธิที่จะไดรับการชวยเหลือรีบดวนจากผูประกอบวิชาชีพดานสุขภาพโดยทันทีตามความจําเปนแกกรณี โดยไมคํานึงวาผูปวยจะรองขอความชวยเหลือหรือไม”

พระราชบัญญัติการแพทยฉุกเฉิน พ.ศ. 2551 มาตรา 3 ไดใหนิยามคําวา “ผูปวยฉุกเฉิน” ดังนี้

“ผูปวยฉุกเฉิน” หมายความวา บุคคลซึ่งไดรับบาดเจ็บหรือมีอาการปวยกะทันหัน ซ่ึงเปนภยันตรายตอการดํารงชีวิตหรือการทํางานของอวัยวะสําคัญ จําเปนตองไดรับการประเมิน การจัดการและการบําบัดรักษาอยางทันทวงทีเพื่อปองกันการเสียชีวิตหรือการรุนแรงขึ้นของการบาดเจ็บหรืออาการปวยนั้น

ผูปวยที่เขากรณีผูปวยฉุกเฉินตามพระราชบัญญัติการแพทยฉุกเฉิน จะตองเปนบุคคลที่มีลักษณะครบ 3 ประการ คือ

1) บุคคลซึ่งไดรับบาดเจ็บหรือมีอาการปวยกะทันหัน

2) อาการบาดเจ็บหรือมีอาการปวยกะทันหัน เปนภยันตรายตอการดํารงชีวิตหรือการทํางานของอวัยวะสําคัญ

2 แสวง บุญเฉลิมวิภาส และเอนก ยมจินดา, กฎหมายการแพทย (กรุงเทพฯ: สํานักพิมพวิญูชน, 2540), หนา 65.

3

3) จําเปนตองไดรับการประเมิน การจัดการและการบําบัดรักษาอยางทันทวงที เพื่อปองกันการเสียชีวิตหรือการรุนแรงขึ้นของการบาดเจ็บหรืออาการปวยนั้น

1.2 การใหความยินยอมตามพระราชบัญญัติสุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 8 พระราชบัญญัติสุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 8 เปนกฎหมายฉบับแรกที่บัญญัติเรื่องการให

ความยินยอมในการรับบริการสาธารณสุขของผูรับบริการ (คือ ผูปวยหรือผูที่มีสุขภาพแข็งแรง) ไววา บุคลากรดานสาธารณสุขมีหนาที่แจงขอมูลที่เกี่ยวกับสุขภาพของผูปวยใหทราบกอนที่จะตัดสินวา ผูรับบริการมีสิทธิที่จะรับบริการหรือการดูแลรักษาทางการแพทยหรือไมก็ไดตามหลัก patient autonomy ซ่ึงสอดคลองกับหลักสิทธิผูปวยที่กลาวมาแลว ดังที่บัญญัติไวในมาตรา 8 วรรคแรก ดังนี้ 3

“ในการบริการสาธารณสุข บุคลากรดานสาธารณสุขตองแจงขอมูลดานสุขภาพที่เกี่ยวของกับการใหบริการใหผูรับบริการทราบอยางเพียงพอที่ผูรับบริการจะใชประกอบการตัดสินใจในการรับหรือไมรับบริการใด และในกรณีที่ผูรับบริการปฏิเสธไมรับบริการใด จะใหบริการนั้นมิได”

ขอยกเวนเรื่องการใหความยินยอมในกรณีผูปวยหรือผูรับบริการสาธารณสุขทั่วไปที่ตัดสินใจดวยตนเองได มีบัญญัติไวในมาตรา 8 วรรคทาย แบงเปน 2 กรณีคือ

“ความในวรรคหนึ่งมิใหใชบังคับกับกรณีดังตอไปนี้ (1) ผูรับบริการอยูในภาวะที่เสี่ยงอันตรายถึงชีวิตและมีความจําเปนตองใหความชวยเหลือเปน

การรบีดวน

(2) ผูรับบริการไมอยูในฐานะที่จะรับทราบขอมูลได และไมอาจแจงใหบุคคลซึ่งเปนทายาทโดยธรรมตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย ผูปกครอง ผูปกครองดูแล ผูพิทักษ หรือผูอนุบาลของผูรับบริการ แลวแตกรณี รับทราบขอมูลแทนในขณะนั้นได”

กรณีท่ี 1 เมื่อผูรับบริการอยูในภาวะเสี่ยงอันตรายถึงชีวิต และมีความจําเปนตองชวยเหลือเปนการรีบดวน เชน กรณีผูปวยประสบอุบัติเหตุฉุกเฉินหรือผูปวยหมดสติที่มีอาการเจ็บปวยที่อาจเปนอันตรายถึงชีวิต แพทยยอมสามารถชวยใหรักษาได เพราะเปนกรณีที่ไมอาจติดตอหรือขอความยินยอมจากผูปวยหรือบุคคลอื่นที่มีความสัมพันธใกลชิดกับผูปวยได

3 ไพศาล ล้ิมสถิตย, การใหความยินยอมในการรักษาของผูรับบริการสาธารณสุข : กฎหมายและแนวปฏิบัติของไทยและตางประเทศ ในหนังสือ แสวง บุญเฉลิมวิภาส และไพศาล ล้ิมสถิตย (บรรณาธิการ), การใหความยินยอมในการรับบริการสาธารณสุข และความเขาใจเกี่ยวกับมาตรา 8 พ.ร.บ.สุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2550 (กรุงเทพ ฯ: ศูนยกฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร คณะนิติศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร, 2554), หนา 80-86.

4

ในกรณีที่นาจะเขาขายกรณีที่ 1 คือ “ผูปวยฉุกเฉินวิกฤต” และ “ผูปวยฉุกเฉินเรงดวน” ตามที่ระบุไวในหลักเกณฑการตรวจคัดแยกระดับความฉุกเฉินของผูรับบริการสาธารณสุข ตาม “ประกาศคณะกรรมการการแพทยฉุกเฉิน เร่ือง หลักเกณฑการประเมินเพื่อคัดแยกผูปวยฉุกเฉินและมาตรฐานการปฏิบัติการฉุกเฉิน พ.ศ. 2554” ขอ 44 (ลงวันที่ 15 กันยายน 2554)

ตัวอยางอาการของผูปวยฉุกเฉินวิกฤต เชน ผูปวยที่มีภาวะหัวใจหยุดเตน หายใจไมออกหอบรุนแรง หยุดหายใจ ภาวะช็อก ชักตลอดเวลาหรือชักจนตัวเขียว เลือดออกมากอยางรวดเร็วและตลอดเวลา สวนตัวอยางกรณีผูปวยฉุกเฉินเรงดวน เชน ผูปวยที่ไมรูสึกตัว ชัก เปนอัมพาต หรือ ตาบอด หูหนวกทันที และเจ็บปวดมากทุรนทุราย ถูกพิษหรือรับยาเกินขนาด ไดรับอุบัติเหตุโดยเฉพาะมบีาดแผลที่ใหญมากหลายแหง

กรณีท่ี 2 เมื่อผูรับบริการไมอยูในสภาพที่จะสื่อสาร หรือรับทราบขอมูลจากผูอ่ืนได และไมอาจแจงใหบิดามารดา ผูปกครอง ผูพิทักษ ผูอนุบาลตามกฎหมายได 5 แมวาจะไมอยูในภาวะถึงขั้นเสี่ยงอันตรายถึงชีวิต แพทยก็สามารถใหการรักษาผูปวยไดโดยไมตองขอความยินยอม เชน ผูปวยที่หมดสติ ผูปวยจิตเวชหรือผูปวยที่มีความผิดปกติทางจิต6 หรือกรณีผูประสบอุบัติเหตุที่เมาสุราอยางหนัก กรณีนี้อาจเปนกรณีผูปวยฉุกเฉินหรือไมก็ไดคือ เปนผูปวยทั่วไป หรืออาจเปน “ผูปวยฉุกเฉินไมรุนแรง”7

4 ขอ 4 “(1) ผูปวยฉุกเฉินวิกฤต ไดแก บุคคลซึ่งไดรับบาดเจ็บหรือมีอาการปวยกะทันหันซึ่งมีภาวะคุกคามตอชีวิต ซึ่งหากไมไดรับปฏิบัติการแพทยทันทีเพื่อแกไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนเลือดหรือระบบประสาทแลว ผูปวยจะมีโอกาสเสียชีวิตไดสูง หรือทําใหการบาดเจ็บหรืออาการปวยของผูปวยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซอนขึ้นไดอยางฉับไว ใหใชสัญลักษณ “สีแดง” สําหรับผูปวยฉุกเฉินวิกฤต (2) ผูปวยฉุกเฉินเรงดวน ไดแก บุคคลที่ไดรับบาดเจ็บหรือมีอาการปวยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันมากหรือเจ็บปวดรุนแรงอันจําเปนตองไดรับปฏิบัติการแพทยอยางรีบดวน มิฉะนั้นจะทําใหการบาดเจ็บหรืออาการปวยของผูปวยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซอนขึ้น ซึ่งสงผลใหเสียชีวิตหรือพิการในระยะตอมาได ใหใชสัญลักษณ “สีเหลือง” สําหรับผูปวยฉุกเฉินเรงดวน” 5 ในกรณีนี้ ผูเขียนเห็นวา ควรรวมถึงญาติใกลชิด หรือผูที่มีความสัมพันธใกลชิดกับผูรับบริการดวยในกรณีที่ไมมีญาติพ่ีนอง เชน ผูที่อยูกินฉันทสามีภริยา แตไมไดจดทะเบียนสมรส คนใกลชิด 6 พระราชบัญญัติสุขภาพจิต พ.ศ.2551 มาตรา 3 บัญญัติวา “ความผิดปกติทางจิต” หมายความวา อาการผิดปกติของจิตใจที่แสดงออกมาทางพฤติกรรม อารมณ ความคิด ความจํา สติปญญา ประสาทการรับรู หรือการรูเวลา สถานที่หรือบุคคล รวมทั้งอาการผิดปกติของจิตใจที่เกิดจากสุราหรือสารอื่นที่ออกฤทธิ์ตอจิตและประสาท 7 ขอ 4 (3) ผูปวยฉุกเฉินไมรุนแรง ไดแก บุคคลซึ่งไดรับบาดเจ็บหรือมีอาการปวยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันไมรุนแรง อาจรอรับปฏิบัติการแพทยไดในชวงระยะเวลาหนึ่งหรือเดินทางไปรับบริการสาธารณสุขดวยตนเองได แตจําเปนตองใช

5

2. การปองกันปญหาฟองรอง โดยทั่วไปนั้น ผูรับบริการหรือผูปวยมักจะไมฟองรองผูใหบริการ เพราะสังคมไทยยังใหความเคารพ นับถือบุคลากรทางการแพทยและสาธารณสุขอยูมาก แตสาเหตุที่ทําใหเกิดการรองเรียนหรือการฟองรองตามกฎหมาย มักเกิดจากหลายสาเหตุดวยกัน เชน ปญหาการสื่อสารขอมูลกับผูปวยหรือญาติผูปวย ปญหาความสัมพันธระหวางแพทย พยาบาลกับผูปวย การปกปดขอมูลหรือความจริงที่ควรแจงใหผูปวยหรือญาติทราบ ปญหาความคาดหวังของผูปวย ขอจํากัดในการใหบริการของผูใหบริการ ปญหาการรักษาที่ไมเปนไปตามมาตรฐานทางการแพทย รวมถึงความลาสมัยของกฎหมายและกระบวนการยุติธรรมในปจจุบัน

การฟองรองตามกฎหมายของผูปวยหรือญาติผูปวยแบงไดเปน 2 กรณีคือ

1) การฟองคดีแพง การฟองเปนคดีแพงจะเปนกรณีละเมิด กลาวคือ ผูที่มีสิทธิฟองคดีละเมิดไดตองเปนผูเสียหาย โดยเปนความเสียหายตอชีวิต รางกาย อนามัย เสรีภาพ หรือทรัพยสิน และตองปรากฏวา มีผูกระทาํละเมดิโดยจงใจหรือประมาทเลินเลอ ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย มาตรา 4208 โดยกฎหมายกําหนดวา หากผูทําละเมิดเปนลูกจางหรือพนักงานของนายจางหรือองคกรใด นายจางก็ตองรวมรับผิดกับลูกจางดวย ตาม มาตรา 4259 เชน หากแพทยหรือพยาบาลที่เปนพนักงานหรือลูกจางของโรงพยาบาลเอกชนถูกผูปวยฟองรองเรียกคาเสียหายทางแพง โรงพยาบาลเอกชนในฐานะนายจางก็ตองมีสวนรวมรับผิดชอบกับแพทยหรือพยาบาลดวย แมวาจะมีการฟองคดีแพงไปแลว แตก็สามารถยอมความได ถามีการไกลเกลี่ยตกลงเรื่องคาเสียหายหรือคาสินไหมทดแทนกันได

ขอแตกตางระหวางบุคลากรดานการแพทยและสาธารณสุขในภาคเอกชนกับภาครัฐก็คือ บุคลากรที่เปนเจาหนาที่ในหนวยงานของรัฐ จะไดรับความคุมครองตามกฎหมายคือ “พระราชบัญญัติความรับผิดทางละเมิดของเจาหนาท่ี พ.ศ. 2539” ซ่ึงเปนกฎหมายที่มีเจตนารมณเพื่อคุมครองเจาหนาที่ของหนวยงานของรัฐ ซ่ึงมิไดปฏิบัติงานเพื่อผลประโยชนเฉพาะตัวหรือประโยชนของเอกน รัฐจึงเห็นวาไมควรใหเจาหนาที่ในภาครัฐตองรับผิดในความเสียหายเหมือนเอกชนทั่วไป ดังนั้น พ.ร.บ.ความรับผิด

ทรัพยากรและหากปลอยไวเกินเวลาอันสมควรแลวจะทําใหการบาดเจ็บหรืออาการปวยของผูปวยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซอนขึ้นได 8 “มาตรา 420 ผูใดจงใจหรือประมาทเลินเลอ ทําตอบุคคลอื่นโดยผิดกฎหมายใหเขาเสียหายถึงแกชีวิตก็ดี แกรางกายก็ดี อนามัยก็ดี เสรีภาพก็ดี ทรัพยสินหรือสิทธิอยางหนึ่งอยางใดก็ดี ทานวาผูนั้นทําละเมิดจําตองใชคาสินไหมทดแทนเพื่อการนั้น” 9 “มาตรา 425 นายจางตองรวมกันรับผิดกับลูกจางในผลแหงละเมิด ซึ่งลูกจางไดกระทําไปในทางการที่จางนั้น”

6

ทางละเมิดของเจาหนาที่ จึงกําหนดหนวยงานของรัฐเปนผูรับผิดตอผูเสียหายในคดีแพงแทน ผูเสียหายไมสามารถฟองเจาหนาที่ใหชดใชคาเสียหายไดโดยตรง แตผูเสียหายตองฟองเรียกคาเสียหายจากหนวยงานของรัฐที่เจาหนาที่ผูนั้นสังกัดแทน ดังที่บัญญัติไวในพระราชบัญญัติความรับผิดทางละเมิดของเจาหนาที่ มาตรา 510

อยางไรก็ดี หากเปนกรณีที่เจาหนาที่ไดกระทําการนั้นไปดวยความจงใจหรือประมาทเลินเลออยางรายแรง เมื่อหนวยงานไดชดใชคาสินไหม ฯ ไปแลว ก็สามารถเรียกใหเจาหนาที่ดังกลาวรวมชดใชดวยได โดยไมตองชดใชเต็มจํานวนตามความเสียหายก็ได ตาม มาตรา 811 กลาวคือ ถาเปนกรณีเจาหนาที่ในหนวยงานกระทําการโดยประมาทเลินเลอที่ไมถึงขนาดประมาทเลินเลออยางรายแรง เจาหนาที่ผูนั้นก็ไมตองรับผิดชดใชคาสินไหม ฯ หรือความเสียหายที่หนวยงานถูกฟองรองตามกฎหมาย

2) การฟองคดีอาญา บุคลากรดานการแพทยและสาธารณสุขโดยเฉพาะแพทย อาจถูกฟองรองเปนคดีอาญาจากการใหบริการสาธารณสุขไดเชนเดียวกันเหมือนกับผูประกอบอาชีพหรือผูประกอบวิชาชีพอ่ืน ๆ ไมวาจะเปนนักกฎหมาย ทนายความ วิศวกร สถาปนิก ฯลฯ เพราะมนุษยทุกคนยอมมีความเสมอภาคภายใตกฎหมาย ตามหลักการที่บัญญัติไวในรัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย (พ.ศ. 2550) มาตรา 30 ผูใหบริการสาธารณสุขก็อาจถูกฟองในคดีอาญาไดเชนเดียวกัน ซ่ึงในตางประเทศก็ถือหลักการเดียวกันนี้ ไมมีกฎหมายประเทศใดที่บัญญัติยกเวนความผิดทางอาญาของแพทย พยาบาล หรือบุคลากรทางการแพทยแตอยางใด เพราะยังมีแพทยบางกลุมที่ไมมีความรูจริง โดยกลาวอางวาสามารถเสนอรางกฎหมายยกเวนความรับผิดของบุคลากรทางการแพทยได ทั้ง ๆ ที่ขัดตอกฎหมายรัฐธรรมนูญอยางชัดเจน

กรณีที่บุคลากรทางการแพทยอาจถูกฟองเปนคดีอาญา มักจะเปนกรณีกระทําโดยประมาทเปนเหตุใหผูอ่ืนถึงแกความตายหรือเปนอันตรายตอรางกาย ซ่ึงมีหลักเกณฑการพิจารณาในประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 59 วรรคหนึ่งและวรรคสี่ คือ ตองเปนการกระทําโดยปราศจากความระมัดระวังซึ่งบุคคลใน

10 “มาตรา 5 หนวยงานของรัฐตองรับผิดตอผูเสียหายในผลแหงละเมิดที่เจาหนาที่ของตนไดกระทําในการปฏิบัติหนาที่ ในกรณีนี้ผูเสียหายอาจฟองหนวยงานของรัฐดังกลาวไดโดยตรง แตจะฟองเจาหนาที่ไมได ถาการละเมิดเกิดจากเจาหนาที่ซึ่งไมไดสังกัดหนวยงานของรัฐแหงใดใหถือวากระทรวงการคลังเปนหนวยงานของรัฐที่ตองรับผิดตามวรรคหนึ่ง” 11 “มาตรา 8 ในกรณีที่หนวยงานของรัฐตองรับผิดใชคาสินไหมทดแทนแกผูเสียหายเพื่อการละเมิดของเจาหนาที่ ใหหนวยงานของรัฐมีสิทธิเรียกใหเจาหนาที่ผูทําละเมิด ชดใชคาสินไหมทดแทนดังกลาวแกหนวยงานของรัฐได ถาเจาหนาที่ไดกระทําการนั้นไปดวยความจงใจหรือประมาทเลินเลออยางรายแรง สิทธิเรียกใหชดใชคาสินไหมทดแทนตามวรรคหนึ่งจะมีไดเพียงใดใหคํานึงถึงระดับความรายแรงแหงการกระทําและความเปนธรรมในแตละกรณีเปนเกณฑโดยมิตองใหใชเต็มจํานวนของความเสียหายก็ได”

7

ภาวะเชนนั้นจักตองมีตามวิสัยและพฤติการณ และผูกระทําอาจใชความระมัดระวังเชนวานั้นได แตหาไดใชใหเพียงพอไม

ส่ิงที่ผูประกอบวิชาชีพดานสาธารณสุขจะตองคํานึงถึงก็คือ การบําบัดรักษาผูปวยทั่วไปรวมถึงผูปวยฉุกเฉินนั้น ไดใชความระมัดระวังซึ่งบุคคลในภาวะเชนนั้นจักตองมีตาม “วิสัย” แลวหรือไม ซ่ึงจะตองพิจารณาวาการใหการรักษาผูปวยรายนั้น ๆ สอดคลองกับ “มาตรฐานการดูแลรักษา” (standard of care) หรือไม เพียงใด กลาวคือ แพทยหรือพยาบาลรายนั้นไดทําการรักษาผูปวยตามมาตรฐานหรือหลักเกณฑที่ไดรับการฝกอบรมมาหรือไม

ในปจจุบัน การใหการรักษาผูปวยฉุกเฉินไดกําหนด “มาตรฐานและหลักเกณฑเก่ียวกับระบบการแพทยฉุกเฉิน ฉบับท่ี 1”12 ไวเปนการเฉพาะ ซ่ึง “ผูปฏิบัติการ13” ตาม พระราชบัญญัติการแพทยฉุกเฉิน พ.ศ. 2551 อาทิเชน แพทย (แพทย แพทยฉุกเฉิน) พยาบาล (พยาบาลฉุกเฉิน พยาบาลกูชีพ) เวชกรฉุกเฉินระดับตาง ๆ และบุคลากรที่เกี่ยวของ ควรถือปฏิบัติตามอยางเครงครัด มิฉะนั้น หากเกิดความเสียหายตอผูปวยหรือผูรับบริการขึ้น ก็อาจเขาขายกระทําการโดยประมาทตามกฎหมายได พระราชบัญญัติการแพทยฉุกเฉิน พ.ศ. 2551 ซ่ึงมีเหตุผลในการออกกฎหมายฉบับนี้คือ ทําใหผูปวยฉุกเฉินไดรับการคุมครองสิทธิในการเขาถึงระบบการแพทยฉุกเฉินอยางทั่วถึง เทาเทียม มีคุณภาพมาตรฐาน โดยไดรับการชวยเหลือและรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพและทันตอเหตุการณมากขึ้น และมีการแตงตั้งคณะกรรมการการแพทยฉุกเฉิน เพื่อกําหนดมาตรฐาน หลักเกณฑ และวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการแพทยฉุกเฉิน ตลอดจนกําหนดใหมีสถาบันการแพทยฉุกเฉินแหงชาติขึ้นเปนหนวยรับผิดชอบการบริหารจัดการ ส่ิงที่ผูปฏิบัติการตาม พ.ร.บ.การแพทยฉุกเฉิน พึงยึดถือปฏิบัติในการปฏิบัติการฉุกเฉิน มีหลักการ เกณฑมาตรฐาน วิธีการและแนวปฏิบัติ ดังที่บัญญัติไวในมาตรา 28 และ มาตรา 29 ดังนี้ “มาตรา 28 เพื่อคุมครองความปลอดภัยของผูปวยฉุกเฉิน ใหหนวยปฏิบัติการ สถานพยาบาล และผูปฏิบัติการ ดําเนินการปฏิบัติการฉุกเฉิน ตามหลักการดังตอไปนี้ (1) ตรวจคัดแยกระดับความฉุกเฉินและจัดใหผูปวยฉุกเฉินไดรับการปฏิบัติการฉุกเฉิน ตามลําดับความเรงดวนทางการแพทยฉุกเฉิน (2) ผูปวยฉุกเฉินตองไดรับการปฏิบัติการฉุกเฉินจนเต็มขีดความสามารถของหนวยปฏิบัติการหรือสถานพยาบาลนั้นกอนการสงตอ เวนแตมีแพทยใหการรับรองวาการสงตอผูปวยฉุกเฉินจะเปนประโยชนตอการปองกันการเสียชีวิตหรือการรุนแรงขึ้นของการเจ็บปวยของผูปวยฉุกเฉินนั้น

12 “มาตรฐานและหลักเกณฑเกี่ยวกับระบบการแพทยฉุกเฉิน ฉบับที่ 1” (นนทบุรี: สถาบันการแพทยฉุกเฉิน, 2553). 13 “ผูปฏิบัติการ” หมายความวา บุคคลซึ่งปฏิบัติงานเกี่ยวกับการแพทยฉุกเฉินตามที่คณะกรรมการการแพทยฉุกเฉินกําหนด

8

(3) การปฏิบัติการฉุกเฉินตอผูปวยฉุกเฉินตองเปนไปตามความจํา เปนและขอบงชี้ทางการแพทยฉุกเฉิน โดยมิใหนําสิทธิการประกัน การขึ้นทะเบียนสถานพยาบาล หรือความสามารถในการรับผิดชอบคาใชจายของผูปวยฉุกเฉินหรือเงื่อนไขใด ๆ มาเปนเหตุปฏิเสธผูปวยฉุกเฉินใหไมไดรับการปฏิบัติการฉุกเฉินอยางทันทวงที หนวยปฏิบัติการหรือสถานพยาบาลตองควบคุมและดูแลผูปฏิบัติการใหดําเนินการปฏิบัติการฉุกเฉินเปนไปตามหลักการตามวรรคหนึ่ง” “มาตรา 29 เพื่อประโยชนในการปฏิบัติการฉุกเฉินใหเปนไปตามหลักการตามมาตรา 28 กพฉ. มีอํานาจประกาศกําหนดในเรื่อง ดังตอไปนี้ (1) ประเภท ระดับ อํานาจหนาที่ ขอบเขต ความรับผิดชอบ หรือขอจํากัดของผูปฏิบัติการ หนวยปฏิบัติการ และสถานพยาบาล (2) หลักเกณฑและเงื่อนไขเกี่ยวกับการปฏิบัติหนาที่ของผูปฏิบัติการ หนวยปฏิบัติการ และสถานพยาบาล (3) มาตรฐานการปฏิบัติการฉุกเฉิน (4) หลักเกณฑและวิธีการเกี่ยวกับการประสานงานและการรายงานของหนวยปฏิบัติการและ สถานพยาบาลในการปฏิบัติการฉุกเฉิน รวมทั้งความพรอมเกี่ยวกับบุคลากร พาหนะ สถานที่ และ อุปกรณในการปฏิบัติการฉุกเฉินและการรับผูปวยฉุกเฉิน . . .”

ส่ิงที่ตองพิจารณาวา ผูใหบริการสาธารณสุขจะกระทําผิดตามกฎหมายอาญาหรือไมในลําดับตอไปคือ ตองพิจารณาถึง “พฤติการณ” คือ สภาวะแวดลอมในขณะนั้นวา ผูใหบริการสามารถใหการชวยเหลือผูปวยฉุกเฉินไดมากนอยเพียงใด เชน มีอุปกรณ เครื่องมือชวยชีวิตอะไรบาง สถานที่ที่ประสบเหตุเปนอุปสรรคตอการติดตอส่ือสารหรือขนยายผูปวยไปยังสถานพยาบาลใกลเคียงหรือไม ปจจัยแวดลอมเหลานี้คือ พฤติการณที่จะใชในการพิจารณาประกอบดวยเสมอ

สําหรับ การรองเรียนผูประกอบวิชาชีพตามกฎหมายวิชาชีพตาง ๆ นั้น สวนใหญเปนกรณีการไมปฏิบัติตามจรรยาบรรณหรือหลักจริยธรรมแหงวิชาชีพนั้น ๆ ซ่ึงมีกฎหมายวิชาชีพบัญญัติไวเปนการเฉพาะ เชน พระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525, พระราชบัญญัติวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ พ.ศ. 2528 แตไมขอกลาวถึงรายละเอียดในบทความนี้

ประเด็นที่ควรพิจารณาคือ การปฏิบัติหนาที่ของผูประกอบวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ ที่จะตองปฏิบัติตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุขกําหนดไว โดยหลักการแลวไมควรปฏิบัติงานนอกขอบเขตงานในวิชาชีพของตนเอง เวนแตจะเปนพยาบาลที่ไดรับการฝกอบรมเปนการเฉพาะแลว และมีระเบียบหรือกฎหมายรองรับใหดําเนินการได ตัวอยางเชน “ระเบียบกระทรวงสาธารณสุข วาดวยบุคคล

9

ซ่ึงกระทรวง ทบวง กรม กรุงเทพมหานคร เมืองพัทยา องคการบริหารสวนจังหวัด เทศบาล สุขาภิบาล องคการบริหารสวนทองถ่ินอื่นหรือสภากาชาดไทย มอบหมายใหประกอบวิชาชีพเวชกรรมในความควบคุมของเจาหนาที่ซ่ึงเปนผูประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2539” ที่กําหนดใหพยาบาลสามารถประกอบวิชาชีพเวชกรรมบางอยางได เชน การปฐมพยาบาล, การลางกระเพาะอาหารโดยใชสายยาง กรณีสงสัยวาจะไดรับสารพิษ, การชะลาง ทําแผล ตกแตงบาดแผล ฯลฯ

3. แนวทางการปองกันปญหาความขัดแยงหรือขอพิพาททางกฎหมาย มีขอมูลทางสถิติที่นาสนใจคือ ปจจุบันแนวโนมการฟองรองหรือรองเรียนการประกอบวิชาชีพดานสาธารณสุขมีจํานวนเพิ่มมากขึ้นกวาในอดีตเปนอยางมาก ซ่ึงมีปจจัยหลายประการเขามาเกี่ยวของดังกลาวถึงในตอนตน

แนวทางการปองกันความขัดแยงหรือขอพิพาททางกฎหมายที่มีประสิทธิภาพ ไมใชมีเพียงมาตรการทางกฎหมายเทานั้น ผูเขียนเห็นวาควรมี

1. การพัฒนาคุณภาพบริการ ความปลอดภัย และการบริหารความเสี่ยง ตามแนวทางของมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ป ของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

2. การพัฒนาหลักสูตรการเรียนการสอน การฝกอบรมผูประกอบวิชาชีพดานสาธารณสุข ที่เนนเร่ืองการใหบริการสุขภาพดวยหัวใจความเปนมนุษย

3. การเสนอใหมีกฎหมายเยียวยาความเสียหายเบื้องตนแกผูเสียหาย

4. การปฏิรูปกลไกควบคุมผูประกอบวิชาชีพ (แพทยสภา) เพื่อใหมีความอิสระ มีความนาเชื่อถือ ปราศจากการครอบงําของกลุมผลประโยชน และไมเปนคูขัดแยงกับกลุมผูปวยหรือประชาชน โดยมีกรณีศึกษาแพทยสภาอังกฤษ (General Medical Council) ที่มีการปฏิรูปองคกรและโครงสรางการพิจารณาคดีการรองเรียนแพทยรูปแบบใหม14

ในที่นี้ขอกลาวถึงเฉพาะขอ 3 คือการเสนอใหมีกฎหมายเยียวยาความเสียหายเบื้องตน และมีกลไกระงับขอพิพาททางเลือก กฎหมายปจจุบันที่มีสวนชวยปองกันปญหาขอพิพาทหรือการฟองรองผูประกอบวิชาชีพที่ปฏิบัติงานการแพทยฉุกเฉินได คือ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2545 ซ่ึงเปนกฎหมายสําคัญที่ทําใหประชาชนสามารถเขาถึงบริการสาธารณสุขอยางทั่วถึงและมี

14 ไพศาล ล้ิมสถิตย, รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ “การศึกษากลไกอภิบาลผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมในตางประเทศ : กรณีศึกษาประเทศสหราชอาณาจักร นิวซีแลนด และแอฟริกาใต” สนับสนุนโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.).

10

ประสิทธิภาพ คนทั่วไปรูจักกันดีในชื่อ โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา (เดิมชื่อวา 30 บาทรักษาทุกโรค) ผูปวยประกันสุขภาพที่ใชบัตรทองเปนเพียงผูปวยกลุมเดียว ที่สามารถไดรับการชวยเหลือเบื้องตน ในกรณีที่ผูปวยหรือผูรับบริการไดรับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของหนวยบริการในสังกัดของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) โดยบัญญัติไวใน มาตรา 41 แหง พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ มีเนื้อหาดังนี้

“มาตรา 41 ใหคณะกรรมการกันเงินจํานวนไมเกินรอยละหนึ่งของเงินที่จะจายใหหนวยบริการไวเปนเงินชวยเหลือเบื้องตนใหกับผูรับบริการ ในกรณีที่ผูรับบริการไดรับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของหนวยบริการ โดยหาผูกระทําผิดมิไดหรือหาผูกระทําผิดไดแตยังไมไดรับความเสียหายภายในระยะเวลาอันสมควร ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกําหนด”

ขอมูลการยื่นเรื่องขอรับเงินชวยเหลือเบื้องตนของ สปสช.ระหวางป พ.ศ. 2547 – 2552 มีแนวโนมสูงขึ้นอยางมาก โดยในป 2552 มีผูยื่นเรื่องถึง 810 ราย เมื่อเปรียบเทียบกับขอมูลในป 2547 ที่มีผูยื่นเรื่อง 99 ราย (กรุณาดู ตารางดานลางประกอบ) โดยมีผูไดรับเงินชวยเหลือ ฯ ในป 2552 จํานวน 660 ราย 15 อีกทั้งมีขอมูลการศึกษาที่สะทอนใหเห็นวา การชวยเหลือตามมาตรา 41 ทําใหผูปวยหรือญาติผูปวยเปล่ียนใจ ไมฟองรองดําเนินคดีกับแพทยหรือผูใหบริการ สถานพยาบาล

15 นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ (รองเลขาธิการสํานักงานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหงชาติ), “วิกฤติความสัมพันธ ระหวางแพทยและผูปวยประสบการณของประเทศตางๆ มาตรา 41 กับ การชวยเหลือผูใชบริการ” (เอกสารประกอบการบรรยาย).

11

44

จํานวน(ราย)

สรุปสรุปจํานวนเรื่องที่ขอรับเงินชวยเหลือเบื้องตนจํานวนเรื่องที่ขอรับเงินชวยเหลือเบื้องตนและเรื่องอุทธรณและเรื่องอุทธรณ

9912

221

32

443

60

511

58

658

74

810

67

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2547 2548 2549 2550 2551 2552

เรื่องขอรับเงินท้ังหมด

อุทธรณ

ที่มา : สํานักงานหลักประกนัสุขภาพแหงชาติ

แนวทางแกปญหาการฟองรองระหวางบุคลากรทางการแพทยและสาธารณสุขกับผูปวยในระยะยาวท่ีนาสนใจคือ การเสนอ “รางพ.ร.บ. คุมครองผูเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข พ.ศ. ....” (รางรัฐบาลและรางภาคประชาชน) หรือที่มีการเสนอเปลี่ยนชื่อรางกฎหมายนี้ในชั้นการพิจารณาของ“คณะกรรมการเสริมสรางความสมานฉันทในระบบบริการสาธารณสุข” ที่มีปลัดกระทรวงสาธารณสุข เปนประธาน วา “รางพระราชบัญญัติคุมครองผูรับบริการและผูใหบริการที่ไดรับความเสียหายจากการบริการสาธารณสุข พ.ศ. .... ”

หลักการและเหตุผลของราง พ.ร.บ.คุมครองผูเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข พ.ศ. .... ของรัฐบาลและภาคประชาชน ตางก็มีจุดยืนเหมือนกันคือ การเยียวยาความเสียหายใหแกผูปวยท่ีรับบริการสาธารณสุขอยางรวดเร็วและเปนธรรมโดยไมตองพิสูจนความรับผิด ซ่ึงเปนหลักการที่เรียกวา “no-fault compensation” กลาวคือ มีการจายเงินชวยเหลือเบื้องตนและเงินชดเชยจากกองทุนตามราง พ.ร.บ.นี้ โดยตองฟองรองดําเนินคดีละเมิดที่ใชเวลานานหลายป ตองเสียคาใชจายจํานวนมาก อีกทั้งทําใหเกิดความทุกขแกทุกฝาย สําหรับขั้นตอนพิจารณาจายเงินเยียวยาผูเสียหายตามรางกฎหมายนี้ มิไดมุงเรื่องการหาตัวผูที่ตองรับผิดชอบ เหมือนกับการฟองรองคดีแพงทั่วไปที่ตองพิสูจนวา ผูกระทําผิดเปนใคร เปนการกระทําโดยจงใจหรือประมาทเลินเลอที่ทําใหเกิดความเสียหายแกผูปวยหรือไม แนวคิดของรางพระราชบัญญัตินี้ปรากฏอยูในกฎหมายไทยคือ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ.2545 มาตรา 41 และยังพบกฎหมายในหลายประเทศที่ใชหลักการเดียวกันนี้ เชน ประเทศสวีเดน นิวซีแลนด ฟนแลนด นอรเวย เดนมารก สหรัฐอเมริกา (บางมลรัฐ) 16 แนวคิดนี้พัฒนามาจากระบบประกันความรับ 16 ไพศาล ล้ิมสถิตย. “ความสําคัญของราง พ.ร.บ. คุมครองผูเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข พ.ศ. ....” (วารสารคลินิก ปที่ 26 ฉบับที่ 9, กันยายน 2553), หนา 688-691.

12

ผิดในกรณีตาง ๆ ที่รูจักกันดี เชน การประกันอุบัติเหตุ การประกันวินาศภัย หรือการประกันความรับผิดดานสุขภาพตาง ๆ

จึงกลาวไดวาราง พ.ร.บ. คุมครองผูเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข พ.ศ. .... เปนแนวทางเยียวยาความเสียหายของผูปวยอยางทันการณ สอดคลองกับหลักการของนานาชาติ ซ่ึงนาจะมีสวนชวยลดปญหาความขัดแยง การฟองรองระหวางบุคลากรทางการแพทยกับฝายผูปวยไดทางหนึ่ง เร่ืองนี้เปนเรื่องใหมที่จะตองเผยแพรความรู ความเขาใจแกบุคลากรทางการแพทย ใหมีความเขาใจที่ถูกตองในเรือ่งนี ้ แตเปนที่นาเสียหายที่ยังมีผูที่ไมเขาใจสาระสําคัญของรางกฎหมายนี้ ประกอบกับมีการใหขอมูลที่บิดเบือน ไมถูกตองตามความเปนจริง จนเกิดกระแสคัดคานในวงกวาง ทั้งนี้ อาจเปนเพราะรางกฎหมายนี้บังคับใหผูใหบริการสาธารณสุขภาคเอกชนตองรวมจายเงินสมทบเขา “กองทุนสรางเสริมความสัมพันธที่ดีในระบบบริการสาธารณสุข” ทําใหยังไมมีการเสนอรางกฎหมายเขาสูการพิจารณาของสภาผูแทนราษฎร

กลาวโดยสรุปคือ การหลีกเลี่ยงหรือแกไขปญหาการฟองรองสําหรับผูปฏิบัติการคือ แพทย พยาบาล และเจาหนาที่ที่เกี่ยวกับการแพทยฉุกเฉินนั้น มีหลายแนวทางดังที่กลาวมาแลว การใชมาตรทางกฎหมายเปนเพียงแนวทางหนึ่งเทานั้น ฉะนั้น ส่ิงที่ผูใหบริการและผูประกอบวิชาชีพดานสุขภาพพึงตระหนักก็คือ บทบาทหนาที่ของตนเองในการดูแลรักษาผูปวยโดยคํานึงถึงความประสงคของผูปวย ประโยชนและคุณภาพชีวิตของผูปวย การทําความเขาใจเนื้อหาของกฎหมายและสิทธิผูปวยที่เกี่ยวของ การสรางสัมพันธภาพอันดีกับผูปวยและญาติผูปวยดวยความจริงใจ ความเขาใจความทุกขของผูปวย ส่ิงเหลานี้นาจะเปนเกราะปองกันการฟองรองที่ดีที่สุด

-------------------------------------------