Κήλη Δίσκου Οσφύος 1

Κήλη Δίσκου Οσφύος

Οσφυαλγία: Το σύμπτωμα που καθηλώνει Πρόπτωση & έκθλιψη δισκοκήλης Ο4-Ο5 μέσα σε 2 μήνες

Κήλη Δίσκου ΟσφύοςΚατηγοριοποίηση και εξωτερικές αναφορές

Ταξινόμηση ICD-10 M51.2 [1]

Ταξινόμηση ICD-9 722.0 [2]- 722.2 [3]

OMIM 603932 [4]

DiseasesDB 6861 [5]

MedlinePlus 000442 [6]

eMedicine orthoped/138 [7]

MeSH D007405 [8]

Η Κήλη δίσκου οσφύος (Lumbar Disk Herniation) είναι μια συχνότατη νόσος της σπονδυλικής στήλης (ενπροκειμένω στην οσφυϊκή μοίρα), οφειλόμενη σε συγκεκριμένη βλάβη μεσοσπονδύλιου δίσκου, η οποίαπροκαλεί Οσφυαλγία (πόνο στη μέση), Ισχιαλγία (πόνο στα κάτω άκρα) αλλά και άλλα συνοδά συμπτώματα[9].Πέραν της Κήλης δίσκου οσφύος, υφίστανται η Κήλη δίσκου αυχένος (Cervical Disk Herniation) και η Κήληδίσκου θώρακος (Thoracic Disk Herniation) δηλαδή της Θωρακικής μοίρας σπονδυλικής στήλης (βλέπε σχετικάλήμματα). Το όνομα Δίσκος (Disc) είναι αρχαίο ελληνικό και εννοεί τη λαξευμένη πέτρα του αγωνίσματος τηςδισκοβολίας, κατ'επέκτασιν δε και τα σκεύη κουζίνας με ανάλογο σχήμα. Έχει συμφωνηθεί στην ορθοπεδικήκοινότητα διεθνώς, ο όρος Δίσκος, όταν αφορά στον μεσοσπονδύλιο δίσκο, να γράφεται στα αγγλικά ως disk,και για τους άλλους δίσκους, μουσικής, φαγητού, ιπτάμενο δίσκο, κλπ, ως disc. Η συμφωνία αυτή τηρείται ενμέρει στη βιβλιογραφία (Medline, Medscape, περιοδικά Spine, JBJS, κλπ), αλλά όχι πάντα.

Κήλη Δίσκου Οσφύος 2

Σύντομη ιστορική αναδρομή• Στα πρώϊμα Αιγυπτιακά, Ελληνικά και ρωμαϊκά κείμενα φαίνεται κάποιο ενδιαφέρον για τις παθήσεις της

σπονδυλικής στήλης[10].• Ο πρώτος που χρησιμοποίησε τον όρο Οσφυαλγία και Ισχιαλγία στο «Περί άρθρων» βιβλίο του είναι ο

Έλληνας Ιπποκράτης (460-370 πΧ) [11].• Ο Κορνήλιος Κέλσος (Αulus Aurelius Cornelius Celsus, 25πΧ-50μΧ) παρατήρησε θάνατο επί ορισμένων

τραυματισμών του αυχένος και περιέγραψε τον τραυματισμό του Νωτιαίου Μυελού.• Ο Γαληνός (129-210 μΧ) απέδειξε ότι η παράλυση αφορά το κάτω μέρος του σώματος μετά τη διατομή

Νωτιαίου μυελού. [10]

• Toν μεσαίωνα η θεραπευτική Αντιμετώπιση των ασθενών με Οσφυαλγία Οσφυαλγία, κάθε άλλο παράευχάριστη ήταν. Μάλλον θα μιλάγαμε για βασανιστήρια παρά για θεραπεία, όπως φαίνεται από τιςκαταπληκτικές γκραβούρες που μας άφησε ο Andrea Pralard στο σύγγραμμά του, "Operum Hippocratis coi etGaleni"(1865) [12].

Ορολογία

Υπεράριθμος σπόνδυλος L6 και Ασυμμετρία Τροπισμού Facets

• Οσφυαλγία (από το οσφύς + άλγος, αγγλικά lowback pain, ή backache) είναι σύμπτωμα πουαφορά κάθε πόνο στην οσφυϊκή μοίρα τηςσπονδυλικής στήλης (στη μέση), ανεξάρτητα απότην αιτία που τον προκαλεί[9].

• Λουμπάγκο: Η λέξη lumbago είναι γαλλική καισημαίνει «οσφυαλγία», αλλά εισήχθη και σταΑγγλικά και στα Ελληνικά[13]. Η οσφυαλγίαλοιπόν (ή λουμπάγκο), δεν είναι ασθένεια αλλάένα σύμπτωμα υπάρχουσας ασθένειας.

• Ισχιαλγία: Η Ισχιαλγία, ή ισχιάδα (αγγλικάsciatica), ή σύνδρομο οσφυοϊερής ριζοπάθειας(Lumbosacral Radicular syndrome, LRS) είναισύνολο συμπτωμάτων που αφορά πόνο κατάμήκος του ισχιακού νεύρου, με αισθητικέςδιαταραχές.[14]. Η ισχιαλγία ακολουθεί μιάμεγάλη διαδρομή, από τη μέση, στον γλουτό, στονμηρό, στο γόνατο, στη γάμπα και μερικές φορέςμέχρι τον αστράγαλο και τα δάκτυλα του ποδιού,σπάνια δε στο περίνεο και στα γεννητικά όργανα.Ανάλογα με το ποια ρίζα του ισχιακού πλέγματος είναι ερεθισμένη, είναι διαφορετικά και τα συμπτώματα(ρίζες Ο4, Ο5, Ι1). Η ισχιαλγία συνυπάρχει κατά κανόνα με την οσφυαλγία, αλλά όχι πάντα, και έχειχαρακτηριστικά πόνου που αλλάζει θέση, με ή χωρίς αίσθημα σαν «κάψιμο», ή αίσθημα «ψυχρού» στο πόδι,με «μουδιάσματα» ή «βελονιάσματα» στο δέρμα του μηρού, της γάμπας και του ποδιού.[15] Σπανιότεραυπάρχει και «τοπική» ισχιαλγία, δηλαδή πόνος σε μία μόνο περιοχή κατανομής της ρίζας του ισχιακούπλέγματος, δηλαδή ο ασθενής μπορεί να πονάει μόνο στον αστράγαλο, στην περόνη, ή μόνο στον γλουτό,κ.λπ.[16]

• Δισκοπάθεια: Με τον γενικό όρο δισκοπάθεια εννοούμε τη «νόσο του εκφυλισμένου δίσκου», σε όλες τις μορφές και τα στάδια αυτής. Ο όρος αυτός δεν περιλαμβάνει τις βλάβες δίσκου από μικρόβια (λέγονται μικροβιακές σπονδυλοδισκίτιδες) ούτε τις βλάβες δίσκων από νεοπλασίες (όγκους) της περιοχής

Κήλη Δίσκου Οσφύος 3

σπονδυλικής στήλης.

Επιδημιολογία - στατιστική• Η οσφυαλγία είναι αρκετά συχνή. Κατά τον Andrew J. Haig, M.D., Διευθυντή του Spine Program, University

of Michigan USA, εκδηλώνεται στο 50% των ενηλίκων κάθε χρόνο, και προσβάλλει τουλάχιστον το75%-100% των ανθρώπων σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Επίσης, η Οσφυαλγία είναι το δεύτερο αίτιοπροσέλευσης στον γενικό ιατρό στις ΗΠΑ, μετά τις λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού [17].

• Στατιστικά αποδείχθηκε από τον Χ.Γκούβα, σε σειρά 18.000 ασθενών, ότι η οσφυαλγία από νοσήματα τωνδίσκων αποτελεί το πρώτο αίτιο προσέλευσης στον ορθοπεδικό, με ποσοστό 40% των προσερχομένωνασθενών[18].,

• Κατά τους Kirkaldy Willis και Frank Netter, παγκοσμίως η οσφυαλγία είναι το δεύτερο αίτιο πόνου μετά τονπονοκέφαλο. [9].

• Η συχνότητα της ισχιαλγίας στις ΗΠΑ κυμαίνεται από το 1-10%, ενώ στην Ολλανδία που έχει περίπου τονίδιο πληθυσμό με την Ελλάδα είναι 0,5%[19]

• Το ετήσιο κόστος της θεραπείας των ατόμων με οσφυαλγία - ισχιαλγία στην Ολλανδία είναι αστρονομικό,περί τα 1.180.000.000 ευρώ, σε άμεσο και έμμεσο κόστος νοσηλείας [19] .

• Στις ΗΠΑ το ετήσιο κόστος διάγνωσης και θεραπείας ασθενών με Οσφυαλγία ανέρχεται στα 50.000.000.000δολλάρια. [20].

• Στατιστικά βρέθηκε ότι το 95% των ασθενών με κήλη δίσκου έχει ισχιαλγία, ενώ το αντίθετο είναισπανιότατο, δηλαδή ασθενής με κήλη δίσκου χωρίς ισχιαλγία είναι μία στις πεντακόσιες περιπτώσεις[21]

Αίτια της οσφυαλγίας και ισχιαλγίας

Τα αίτια της οσφυαλγίας

• Συχνά αίτια: Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφείπάνω από 100 αίτια που προκαλούν οσφυαλγία -ισχιαλγία[22]. Ορισμένα από αυτά είναι συχνά καιορισμένα σπάνια. Tα συχνότερα από αυτά τααίτια είναι η Κήλη δίσκου οσφύος, η εκφυλιστικήδισκοπάθεια και η εκφυλιστικήσπονδυλαρθρίτιδα (ή σπονδύλωση). Ωστόσο,ιδίως στα παιδιά και τους ηλικιωμένους, δεναποκλείονται άλλα αίτια όπως η σκολίωση, ησπονδυλόλυση, οι όγκοι της σπονδυλικής στήλης,οι μικροβιακές σπονδυλοδισκίτιδες και, τοσπουδαιότερο, ο λεγόμενος αντανακλώμενοςπόνος (reffered pain). Για παράδειγμα, έχειδημοσιευθεί ότι ένα συχνό αίτιο οσφυαλγίας στις γυναίκες είναι τα γαστρεντερολογικά προβλήματα (πχσύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου, παλιά ονομαζόμενη «σπαστική κολίτις»)[23].

• Σπάνια αίτια: Τα σπάνια αίτια της Οσφυαλγίας και Ισχιαλγίας αποτελούν τον "διαγνωστικό μπελά" κάθεΟρθοπεδικού, γιατί "για να διαγνώσεις κάτι, πρέπει να το υποπτευθείς". Πολλές σπάνιες παθήσειςυποδύονται κλινική εικόνα Οσφυαλγίας Ισχιαλγίας. Μιά από αυτές είναι η πολλαπλή σκλήρυνση(σκλήρυνση κατά πλάκας), ή η συριγγομυελία. Πιο σπάνια, έχουν διαγνωσθεί μεταστάσεις καρκίνου στοκάτω άκρο (μηρός + κνήμη) που υποδύονταν την ισχιαλγία [24], αλλά και ασθενής με Οσφυαλγία Ισχιαλγίαοφειλόμενη σε μετάσταση καρκίνου του πνεύμονος στον εγκέφαλο (αντανακλώμενος πόνος). Επίσης έχουνπαρατηρηθεί σπάνια περιπτώσεις οσφυαλγίας οφειλόμενες σε ιδιοπαθή οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση[25]

• Η Παιδική Οσφυαλγία: Ενα αρκετά σοβαρό θέμα τα τελευταία χρόνια είναι η διαρκώς αυξανόμενη συχνότητα της παιδική οσφυαλγίας, η οποία αποτελεί ξεχωριστό κεφάλαιο, και οφείλεται συνήθως σε

Κήλη Δίσκου Οσφύος 4

μυοσυνδεσμικές ρήξεις, βλάβες δίσκων, κήλη δίσκου, μικροβιακές σπονδυλοδισκίτιδες, σπονδυλόλυση,σπονδυλολίσθηση, σκολίωση, ανισοσκελία, όγκους σπονδυλικής στήλης, κλπ. Η γενική γραμμή που πρέπεινα ακολουθείται στα παιδιά είναι, ότι κάθε επίμονη οσφυαλγία -ισχιαλγία πέραν του ενός μηνός πρέπει ναδιερευνάται πλήρως και ιδίως με μαγνητική τομογραφία.

• Νέες μορφές Οσφυαλγίας: Το 2007 παρουσιάσθηκε μιά ασυνήθιστη επιδημία στη Ραβένα της Ιταλίας και ταγύρω χωριά, με 200 περίπου άτομα τα οποία εμφάνισαν οξεία οσφυαλγία με σύγκαμψη (σκύψιμο).Αποδείχθηκε ότι επρόκειται για λοίμωξη του νευρικού συστήματος της σπονδυλικής στήλης από τον ιόΤσικουνγκούνια (Chikungunia), τον οποίο έφερε Ινδός οικονομικός μετανάστης και ο οποίος μεταδίδεται μετα κουνούπια (Οσφυαλγία της Ραβένας). Εμβόλιο ή φάρμακα ειδικά για τον ιό αυτό δεν είναι διαθέσιμαακόμα και τα περιστατικά αντιμετωπίζονται με παυσίπονα μέχρις αυτοϊάσεως[26] και [27]

Ανατομική της Οσφυϊκής Μοίρας

Ανατομική της Οσφυϊκής μοίρας Σπ.Στήλης

Είδη δισκοκήλης κατά Γ. Χαρτοφυλακίδη

• Ανατομική Οσφύος: Η οσφυϊκήμοίρα της σπονδυλικής στήληςέχει μιά αξιοθαύμαστη ανατομικήσυγκρότηση, με σκοπό τόσο ναφέρει τα φορτία του κορμού όσοκαι γιά να επιτελεί τις κινήσειςστό χώρο. Τα βασικά ανατομικάστοιχεία είναι οι πέντε σπόνδυλοι,οι πέντε μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, οιδέκα αρθρικές αποφύσεις (FacetsJoints), ο νωτιαίος μυελός, ησκληρά μήνιγξ, οι νωτιαίες ρίζες,τα νωτιαία γάγγλια, ο πρόσθιοςεπιμήκης σύνδεσμος, ο οπίσθιοςεπιμήκης σύνδεσμος και ο ωχρόςσύνδεσμος[28].

• Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, είναιβιολογικά εξαρτήματα - στοιχείασε σχήμα οβάλ ιπτάμενου δίσκου,με κατασκευή περίπου όπως αυτήτων ελαστικών αυτοκινήτων.Περιβάλλονται από τον ινώδηδακτύλιο (annulus fibrosous), όπωςστη ρόδα το λάστιχο περικλείει τοεπίσωτρο (σαμπρέλλα), και στοκέντρο περιέχουν ρευστή υγρήγέλη (gel), όπως ο αέρας σταλάστιχα. Η γέλη αυτή είναι

υδατικό διάλυμα πολλών ινών και ουσιών, που ονομάζεται πηκτοειδής πυρήνας (nucleus pulposus). Ησταθεροποίηση των

Κήλη Δίσκου Οσφύος 5

Στάδια Δισκοκήλης κατά Χαράλ. Γκούβα

δίσκων στη θέση τους γίνεται με συνδέσμους πουτους προσκολλούν στον πρόσθιο και οπίσθιοεπιμήκη σύνδεσμο αλλά και στα σπονδυλικάσώματα. Οι σύνδεσμοι αυτοί φέρουν μικρά αγγείακαι νεύρα για την τροφοδοσία και νεύρωση τουινώδους δακτυλίου[28].

Παθοφυσιολογία και Ταξινόμησητων βλαβών των Δίσκων

• Η λειτουργία των δίσκων παρομοιάζεται με αυτήτων αμορτισέρ. Χάρις σε αυτούς, τα θηλαστικάμπορούν και κάμπτουν τη σπονδυλική στήλη στις3 κατευθύνσεις του χώρου. Τα τελευταία χρόνιαχρησιμοποιείται διεθνώς ο όρος νόσος τουεκφυλισμένου δίσκου (αγγλικά, Degenerative DiscDisease, DDD) και στον όρο αυτό εμπεριέχονταιόλες οι παραλαγές και τα στάδια εκφυλιστικώνβλαβών του δίσκου και των γειτονικών οστικώνδομών. Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, ή δισκοκήληείναι κάθε βλάβη του δίσκου, όπου επέρχεται ρήξη του ινώδους δακτυλίου του και ο πηκτοειδής πυρήναςπροσπαθεί να εξέλθει.

• Η αρχική αιτία της Δισκοκήλης είναι η εκφύλιση του δίσκου πού σχεδόν πάντα προηγείται. Ο Πηκτοειδήςπυρήνας χάνει την υδροφιλική του ιδιότητα, και παύει να λειτουργεί ως ασυμπίεστο κολλοειδές.Ταυτόχρονα, ο ινώδης δακτύλιος χάνει σταδιακά την ελαστικότητά του και εμφανίζει ρωγμές, ιδίως στοπλάγιο-οπίσθιο τμήμα του, πoυ έχει μικρότερο πάχος. Επί πλέον σ' αυτό συντελεί και η κατασκευή τουΟπίσθιου επιμήκους συνδέσμου (ΟΕΣ), ο οποίος στο κέντρο είναι ισχυρότατος ενώ στα πλάγια λεπτός. Οιπαλαιότερες απόψεις απέδιδαν τή Δισκοκήλη σε τραυματικά αίτια. Σήμερα η πάθηση ανήκει σταεκφυλιστικά νοσήματα, αλλά παρ' όλα αυτά, υφίσταται και "Τραυματική Δισκοκήλη", ή "Τραυματικήβλάβη Δίσκου", κάτι ανάλογο με τούς Μηνίσκους στα γόνατα, όπου υφίσταται και "τραυματική ρήξη" και"εκφυλιστική βλάβη-ρήξη". Ο Hugo Keim περιγράφει, ότι τής δημιουργίας της Δισκοκήλης προηγούνταιαρχικώς περιφερικές ρήξεις ινών του ινώδους δακτυλίου (Circumferential tears), ακολουθούν οι ακτινωτέςρήξεις ινών (Radial tears), και τέλος εκδηλώνεται η Δισκοκήλη (Herniation)[29].

• Δημιουργία Νεύρων στο δίσκο: Όπως είναι γνωστό από την Ανατομική, ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναισχεδόν άνευρος (άνευ νεύρων), εκτός της περιφέρειας του δακτυλίου του, όπου έχει κάποιεςπροσκολλημένες νευρικές ίνες. Έχει αποδειχθεί σε έρευνα που δημοσιεύθηκε στο Lancet, ότι ότανεπισυμβαίνουν ρήξεις του δακτυλίου εκφυλιστικές ή τραυματικές, τότε κατά τη διαδικασία επούλωσηςδιεισδύουν μέσα από τη ρωγμή σε αυτόν νευρικά ινίδια ανάπλασης, που καθιστούν τον εκφυλισμένο δίσκοπλέον επώδυνο. Έτσι εξηγείται γιατί πονούν οι ασθενείς με εκφύλιση δίσκου ακόμα και αν δεν έχουνδισκοκήλη. Η έρευνα είχε ως εξής: Δείγματα βιοψίας δίσκων από ζώντες υπό εγχείρηση δισκεκτομής, καιδείγματα δίσκων από πτώματα ανάλογης ηλικίας και φύλου, που έπασχαν από δισκοπάθεια, έδειξαν στοεπίπεδο εμπλοκής του δίσκου νέο σχηματισμό αγγείων και νευρικών δομών στον ινώδη δακτύλιο και στονπηκτοειδή πυρήνα, που δεν προϋπήρχαν στα δείγματα των μαρτύρων. Οι ερευνητές υποθέτουν ότι αυτή ηνέα ανάπτυξη νεύρων στους πάσχοντες από οσφυαλγία αντιπροσωπεύει μία απόπειρα μίας διαδικασίαςεπούλωσης. Εφόσον αυτά τα νεύρα οδηγούν στην αίσθηση του πόνου τουλάχιστον εν μέρει με τημεσολάβηση της ουσίας Ρ, οι θεραπείες που μεταβάλλουν αυτή την έκτοπη νευρική ανάπτυξη ή ρυθμίζουντην ουσία P μπορεί να γίνουν πολύτιμες για τη θεραπεία της οσφυαλγίας στο μέλλον. [30] και [31].

Κήλη Δίσκου Οσφύος 6

• Ταξινόμηση Βλαβών Δίσκων: H πρώτη ταξινόμηση των σταδίων Κήλης Δίσκου με βάση την Αξονικήτομογραφία, έγινε από τον καθηγητή Ορθοπεδικής Γεώργιο Χαρτοφυλακίδη ("Ορθοπεδική", 1981), σεεποχή που δεν υπήρχε η Mαγνητική τομογραφία. Κατ' αυτόν, παθολογοανατομικά αλλά και απεικονιστικάοι βλάβες - κήλες δίσκου οσφύος ταξινομούνται σε τρία στάδια βαρύτητας:[32]. Η οξεία βλάβη του δίσκουλέγεται δισκοκήλη ενώ οι χρόνιες βλάβες λέγονται εκφυλιστικές δισκοπάθειες ή δισκαρθροπάθειες καιοδηγούν σταδιακά σε σπονδυλαρθρίτιδα (νόσος πού οι σπόνδυλοι «τρίβονται» μεταξύ τους). Τα τρία (3)στάδια Δισκοκήλης κατά Γεώργιο Χαρτοφυλακίδη είναι:

1. προβολή (στάδιο Ι, (Disc Protrusion, Bulging),2. πρόπτωση (στάδιο ΙΙ, Disc Prolapse, Prolapsed disc, ή Slipped disc)3. έκθλιψη (στάδιο ΙΙΙ, Disc Extrusion, Extruded disc).4. Η πλήρης εκφύλιση του δίσκου θεωρείται ατύπως τέταρτο στάδιο δισκοπάθειας.•• Μετά την ευρεία χρήση της Μαγνητικής Τομογραφίας (1988) και μέχρι σήμερα, επικρατεί η δημοσιευμένη

ταξινόμηση κατά Χαράλαμπο Γκούβα σε έξι (6) στάδια βλαβών (σταδιακής εκφύλισης) των δίσκων,δηλαδή:

1. Ι προβολή (Disc Protrusion, Bulging),2. ΙΙ πρόπτωση (Disc Prolapse, Prolapsed disc, ή Slipped disc),3. ΙΙΙ έκθλιψη (Disc Extrusion, Extruded disc),4. IV έκθλιψη με κατάδυση ή ανάδυση (Descendent Disc, Resurgent Disc)5. V στένωση - εκφύλιση (μαύρος δίσκος) (Narrowed disc, Black Disc)6. VI πλήρης εκφύλιση-εξαφάνιση (Totaly Degenerated Disc) [33] και [34].

Aιτιολογία κήλης δίσκου οσφύος

Πιέσεις εντός των Δίσκων

Οσφυαλγία, το τίμημα της όρθιας βάδισης;

• Γενικά: Ήδη από την προπολεμική περίοδο,άρχισε η έρευνα για την ανεύρεση της αιτίας τηςβλάβης των δίσκων. Υπολογίζεται ότι έχουνδημοσιευθεί μέχρι σήμερα πάνω από 10.000εργασίες. Οι πιο πολλές εργασίες είναιεπιδημιολογικού χαρακτήρα, ακολουθούν αυτέςπου ασχολούνται με θεραπευτικές μεθόδους καιπολύ λίγες είναι αυτές που αφορούν τηναιτιολογία, δηλαδή τη βιοχημεία τουμεσοσπονδύλιου δίσκου. Δυστυχώς, μέχρισήμερα δεν είναι 100% γνωστή η αιτιολογία τηςΚήλης Δίσκου. Επικρατούν διάφορες θεωρίες:

• Μηχανική Θεωρία: O μεσοσπονδύλιος δίσκος δενείναι ένα άφθαρτο εξάρτημα στον άνθρωπο [15].Η πίεση που δέχεται ένας οσφυϊκόςμεσοσπονδύλιος δίσκος, είναι σε όρθια θέση, ίσημε το υπερκείμενο βάρος του σώματος, σεκαθιστική θέση η πίεση αυτή διπλασιάζεται, καιόταν σκύβουμε, στην ανόρθωση,τετραπλασιάζεται. Δηλαδή, για ένα άτομο 80κιλών, στην ορθία θέση παίρνει φορτίο περίπου65 κιλών, στην καρέκλα όταν κάθεται παίρνει 160

Κήλη Δίσκου Οσφύος 7

κιλά και όταν σκύβει για να σηκώσει ένα χαρτί 320 κιλά.[35]. Συνεπώς ο κίνδυνος να υποστεί βλάβη έναςδίσκος ακόμα και με ένα σκύψιμο είναι υπαρκτός. Ο κίνδυνος αυτός όμως πολλαπλασιάζεται όταν ήδη οδίσκος αρχίζει να εκφυλίζεται.

• Βιολογική - Εκφυλιστική θεωρία: Η εκφυλιστική νόσος των δίσκων (DDD) είναι μιά αργή βιοχημικήδιαδικασία πολλαπλών αιτίων που ήδη βρίσκεται υπό ερευνητικό έλεγχο. Το έτος 2008 στο περιοδικό TheJournal of Bone and Joint Diseases, το άρθρο "Η παθοφυσιολογία της εκφύλισης του δίσκου" των A.G.Hadjipavlou et al, από την Ιατρική Σχολή του Τέξας των ΗΠΑ, είχε μέγεθος 13 σελίδες[36]. Επίσης το βιβλίοτου καθηγητή Γεώργιου Σάπκα Εμβιομηχανική και Παθοφυσιολογία του Μεσοσπονδύλιου Δίσκου (2006)έχει μέγεθος 426 σελίδες[37].

• Κληρονομική - Γενετική θεωρία: Τα τελευταία χρόνια οι έρευνες των Φινλανδών Paassilta και Mariniδείχνουν ότι βασική αιτία για τις δισκοκήλες είναι κάποιο γονίδιο που οδηγεί σε ελλατωματικό κολλαγόνοΙΧ στις ίνες του ινώδους δακτυλίου του δίσκου[38], [39]. Τη θεωρία αυτή ήρθε να επιβεβαιώσει μιά τεράστιαΑμερικανική μελέτη. Tα αποτελέσματα της μελέτης των φακέλλων σε 2.000.000 άτομα υποστηρίζουν μιακληρονομική προδιάθεση για την οσφυϊκή δισκοπάθεια, όπως απέδειξε Αμερικανική έρευνα του Dr. AlpeshΑ. Patel, MD, και συνεργατών, δημοσιευμένη στο περιοδικό Journal of Bone and Joint Surgery, 2Φεβρουαρίου 2011 [40].

• Μικτή θεωρία πολλαπλών αιτίων: Σε γενικές γραμμές, η κήλη δίσκου οσφύος, φαίνεται να οφείλεται σεπολλαπλά αίτια όπως η κληρονομική προδιάθεση, κάποιο γονίδιο, ή γονίδια, η ηλικία, η χρόνιακαταπόνηση με άρσεις βαρών, η χρόνια ορθοστασία, η χρόνια σκυφτή εργασία, οι τραυματισμοί, ηδιαφορετική κατασκευή και κινητικότητα (Biomechanics) σπονδύλων και δίσκων, κλπ. Όπως έχειπαρατηρηθεί στατιστικά, δεν υφίστανται όλοι οι δίσκοι κήλη δίσκου, στην ίδια αναλογία. Ειδικά στηνοσφυϊκή μοίρα, η μεγαλύτερη αναλογία κήλης δίσκου εκδηλώνεται στον Ο4-Ο5 δίσκο (ποσοστό 60%),ακολουθεί ο Ο5-Ι1 (30%) και μετά ακολουθούν και μοιράζονται το 10% οι υπόλοιποι δίσκοι. Αυτό τοστατιστικό φαινόμενο εξηγείται από τις διαφορετικές πιέσεις που δέχεται κάθε δίσκος, όπως έχειαποδειχθεί παλιά από τον Peter Junghanns (1972). Επίσης, από παλαιά έχει αποδειχθεί ότι επιβαρυντικόαίτιο για δισκοπάθεια είναι και το κάπνισμα, λόγω αγγειοσύσπασης των αγγείων του δίσκου[41].

• Ανθρωπολογική εξελικτική θεωρία: Η τελευταία θεωρία του Aahron Filler πού επικρατεί στις ΗΠΑ (έτος2007), γνωστή πολλά χρόνια στους ορθοπεδικούς είναι ότι η οσφυαλγία λόγω δισκοκήλης είναι το τίμηματης όρθιας βάδισης του ανθρώπου πριν από 6-20.000.000 χρόνια, λόγω της λόρδωσης πού επέφερε ηορθοστάτηση, της μεταφοράς των εγκαρσίων αποφύσεων και της ασύμμετρης και έντονης φόρτισης τωνδίσκων. O Aahron Filler, ορθοπεδικός και ανθρωπολόγος στο βιβλίο του “Upright Ape -a new origin of thespecies” (O Όρθιος Πίθηκος -μια νέα καταγωγή των ειδών), διατείνεται ότι η δίποδη βάδιση εμφανίστηκενωρίς στην εξέλιξη των πρωτευόντων θηλαστικών. Ο άνθρωπος συνέχισε να περπατά όρθιος, ενώ οιανθρωποειδείς πίθηκοι -χιμπατζής, γορίλας, ουραγκοτάγκος- εξελίχθηκαν «προς τα πίσω» και ξανάρχισαννα περπατούν στα τέσσερα. Λόγω των ανατομικών της ιδιαιτεροτήτων, η ανθρώπινη σπονδυλική στήλησυμπιέζεται κάθετα όταν τα χέρια σηκώνουν φορτία. Αυτό ευθύνεται για τις συχνές κακώσεις στουςμεσοσπονδύλιους δίσκους, τους ελαστικούς σχηματισμούς ανάμεσα στους σπονδύλους που δίνουν στηραχοκοκαλιά την ευελιξία της. [42], [43]. Αν και η Ορθοπεδική κοινότητα εν μέρει πίστευε αυτή τη θεωρίαπριν από τη δημοσίευσή της, λόγω της οσφυϊκής λόρδωσης που επέφερε η ορθοστάτηση και κατ επέκτασητης έκκεντρης φόρτισης των 3 τελευταίων δίσκων, δυστυχώς η θεωρία του Aahron Filler επιδέχεται κριτικήδιότι με τα νέα τεχνολογικά μέσα ανακαλύφθηκε ότι υπάρχει και δισκοκήλη σε πιθηκοειδή. Ήδη Γερμανικήομάδα διέγνωσε και τεκμηρίωσε μετά από ευθανασία, Πρόπτωση δισκοκήλης Ο4-Ο5, σε Αφρικανικόπράσινο πίθηκο με σημαντικά νευρολογικά ελλείμματα και ορθοκυστικές διαταχές.[44]

• Αλλα πιθανά αίτια: Το είδος των φαγητών δεν έχει σχέση με την Κήλη Δίσκου- δισκοπάθεια. Το είδος τουεπαγγέλματος έχει σχέση με την οσφυαλγία αλλά οι διαφορές μεταξύ οικοδόμων και υπαλλήλων γραφείουδεν είναι ιδιαίτερα σημαντικές στατιστικά, όπως αποδείχθηκε από Ιαπωνική έρευνα. [45]

Κήλη Δίσκου Οσφύος 8

Κλινική εικόνα δισκοκήλης οσφύος

Τα 3 στάδια δισκοκήλης

Ελεγχος νεύρων στα κάτω άκρα

Αγγειακή και Νευρογενής Διαλείπουσα Χωλότης

• Εκδήλωση Κρίσεων: Συνήθως η οξείαοσφυαλγία εκδηλώνεται μετά από συνεχήκαταπόνηση ή μιά άρση βάρους. Άλλες φορέςεκδηλώνεται μετά από ένα πολύωρο ταξίδιαυτοκινήτου ή μετά από μια ιογενή λοίμωξη. Μιακρίση οσφυαλγίας - ισχιαλγίας δεν χρειάζεταιπάντα μεγάλη άρση βάρους για να εκδηλωθεί.Ακόμα και με ένα απλό σκύψιμο ή φτάρνισμα, ήαπλό γέλιο, ή έντονο βήχα μπορεί να εμφανισθεί,αν υπάρχει αλλοίωση του μεσοσπονδύλιουδίσκου. Πολλές περιπτώσεις Οξείας Οσφυαλγίαςεκδηλώνονται μετά από απλή κούραση στοπλύσιμο πιάτων στην κουζίνα, ή στο ξύρισμα στονιπτήρα, ή στο σιδέρωμα ρούχων, ή με άνα απλόσκύψιμο για δέσιμο των κορδονιών τωνυποδημάτων, κλπ[46].

• Αεροπορικά ταξίδια και υποπίεση: Μιά άλληαιτία εμφάνισης Οσφυαλγίας είναι ένααεροπορικό ταξίδι πολλών ωρών, σε μιά καμπίνααεροσκάφους που δεν έχει πίεση 1 ατμόσφαιραςδηλαδή 1.024 mBars (συνήθως έχει 750-900mBar). Πιθανόν ο δίσκος απορροφάει νερό στηνυπο-πίεση αυτή της καμπίνας και μετά τηνπροσγείωση, ο δίσκος έχει πλέον υπερ-πίεση,οπότε ο ασθενής όταν σηκώσει τη βαλίτσα του οινώδης δακτύλιος τεντώνεται και μπορεί ναυποστεί πρόπτωση δισκοκήλης [47].

• Ο ρόλος των μετεωρολογικών Παραμέτρων:Έχει παρατηρηθεί και καταγραφεί αύξηση τουπροϋπάρχοντος μυοσκελετικού πόνου κάθεείδους (δισκοπάθεια, οστεοαρθρίτις), είτε μετάαπό μια αλλαγή του καιρού προς το κρύο (πτώσητουλάχιστον 5 C), ή μετά από μιά απότομη πτώσητης ατμοσφαιρικής βαρομετρικής πίεσης πέραντων 4MBar [48], [49]. Επιδημιολογικά, οι Γερμανοί,Weinbrecth WU και Simon F βρήκαν ότι "η πτώση θερμοκρασίας και η αύξηση της υγρασίας αυξάνει τιςεισαγωγές στα Νοσοκομεία, ατόμων με Κήλη Δίσκου Οσφύος" [50].

• Βλάβη σε δόσεις: Όπως προαναφέρθηκε, με βάση τις απεικονίσεις της Μαγνητικής τομογραφίας,υπάρχουν 6 στάδια της σταδιακής βλάβης των δίσκων στη νέα ταξινόμηση. Με

Κήλη Δίσκου Οσφύος 9

Κήλες Δίσκου ανά επίπεδο

απλά λόγια πρέπει να γίνει κατανοητό ότι οιδίσκοι "φθείρονται" σταδιακά, σε "δόσεις" και ησυνολική "καρριέρα" ενός δίσκου από την πρώτημικρή του βλάβη μέχρι την πλήρη εκφύλισή τουκαι στένωσή του μπορεί να διαρκέσει από 10-30χρόνια[15]. Η κλινική πείρα δείχνει ότι ησυμπτωματολογία του κάθε ασθενούς εξαρτάταιαπό το είδος -στάδιο της βλάβης, από το ποια νέαβλάβη προστέθηκε στην προϋπάρχουσα, και απότην ηλικία του ασθενούς. Σε γενικές γραμμές τασυμπτώματα των ασθενών ταξινομούνται στιςεξής ομάδες:

• Πόνος Οσφύος (οσφυαλγία): Η οξεία Οσφυαλγίαεκδηλώνεται συνήθως μετά από καταπόνησηαλλά όχι πάντα. Δεν είναι εφικτό να εντοπισθείπάντα ένα συμβάν πυροδότησης. Οι περισσότεροιασθενείς εμφανίζουν πόνο στη μέση, και ο πόνοςαυτός συνήθως επιτείνεται και απλώνεται στηγύρω περιοχή με κάποιες κινήσεις όπως επίσηςμε το βήχα, με το γέλιο και με το φτάρνισμα[51].Συχνά ο ασθενής δεν μπορεί ακόμα και ναπερπατήσει στραβώνει (σκολίωση) καιαναγκάζεται να μείνει πολλές μέρες στο κρεβάτι. Άλλοτε τα ενοχλήματα είναι ελαφρά και ο ασθενής μπορείκαι εργάζεται κανονικά.

• Πόνος Ισχιακού Νεύρου(Ισχιαλγία ή Μηραλγία): Συχνό σύμπτωμα των ασθενών είναι ο πόνος κατά μήκοςκάποιας ρίζας του ισχιακού πλέγματος. Ο πόνος αυτός μπορεί να είναι ελαφρός ή και αφόρητος. Ηκλασσική ισχιαλγία εμπεριέχει πέραν του πόνου και τις αισθητικές διαταραχές. Οι Αισθητικές διαταραχέςκάτω άκρων είναι μούδιασμα τύπου "σέλας αλόγου", καυσαλγίες, μυρμηκιάσεις, υπαισθησία, κλπ. Πέραντης ολικής κλασσικής ισχιαλγίας (πόνος από γλουτό μέχρι δάκτυλα) υπάρχει και η τοπική ισχιαλγία, η οποίασυχνά δημιουργεί διαγνωστικά προβλήματα στους άπειρους ιατρούς. Η τοπική ισχιαλγία είναι τριώνμορφών συνήθως, η άνω (πόνος μόνο στο γλουτό), η μέση (πόνος μόνο στην ιγνυακή κοιλότητα) και η κάτωτοπική ισχιαλγία (πόνος στο έξω σφυρό πίσω από την Περόνη)[15].

• Ανταλγική σκολίωση, ή Ανταλγική κλίση Κορμού ("στράβωμα"): Το κλινικό αυτό εύρημα δείχνει μεγάληΚήλη Δίσκου με πίεση ρίζας Ισχιακού Νεύρου. Η ανταλγική σκολίωση συνήθως επανέρχεται σε 15-20μέρες.

• Νευρολογικά ελλείμματα στα κάτω άκρα: Η πίεση κάθε ρίζας του οσφυοϊερού πλέγματος από ΚήληΔίσκου επιφέρει ενίοτε πέραν του πόνου, και κάποια απώλεια στα αντανακλαστικά και τη μυϊκή ισχύ. Έτσισε γενικές γραμμές ισχύουν τα εξής ατά προσέγγιση:

1. Δίσκος Ο3-Ο4: Πιέζει τη ρίζα Ο4. Καταργεί το Επιγονατιδικό αντανακλαστικό. Οδηγεί σε μυϊκή αδυναμίακαι ατροφία τον τετρακέφαλο μυ. Ενίοτε επηρεάζει και τον Πρόσθιο Κνημιαίο Μύ (Ο4)[15].

2. Δίσκος Ο4-Ο5: Πιέζει τη ρίζα Ο5. Δεν επηρεάζει κάποιο αντανακλαστικό. Οδηγεί σε μυϊκή αδυναμία καιατροφία τους εκτείνοντες μύες των δακτύλων του άκρου ποδός. Ενίοτε προκύπτει ατελής ή και ολικήΠαραλυτική Ιπποποδία (Πτώση άκρου ποδός- Drop Foot). Ο ασθενής αδυνατεί να περπατήσει στις πτέρνεςτων ποδιών[15].

Κήλη Δίσκου Οσφύος 10

Ατελής Παραλυτική Ιπποποδία αριστερά

3. Δίσκος Ο5-Ι1: Πιέζει τη ρίζα Ι1, αλλά και ενίοτεόλη την Ιππουρίδα. Καταργεί το Αχίλλειοανταναλαστικό. Οδηγεί σε μυική αδυναμία ήμυϊκή ατροφία τον γαστροκνήμιο μύ. Ο ασθενήςαδυνατεί να περπατήσει στις μύτες τωνποδιών[15].

• Ιππουριδική συνδρομή (cauda equina syndrome):Πρόκειται για σπάνια επιπλοκή τη Κήλης ΔίσκουΟσφύος που εκδηλώνεται όταν ο δίσκος πιέζειέντονα την Ιππουρίδα. Η κλινική εικόναπεριλαμβάνει παράλυση ριζών ιππουρίδας με

διαταραχές βαδίσματος στις πτέρνες και τις μύτες των ποδιών και απώλεια ούρων και κοπράνων)[15]

• Νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα: Διαλείπουσα χωλότητα είναι ένα σύμπτωμα όπου ο ασθενής δενμπορεί να περπατήσει πολύ γιατί αισθάνεται κράμπα ή πόνο στις γάμπες ή στη μία μόνο, ή πόνο κατάμήκος όλου του κάτω άκρου ("του κόβονται τα πόδια") και σταματάει. Το σύμπτωμα συτό σημαίνει είτεαποφρακτική αρτηριοποάθεια [52] είτε πλάγια ή κεντρική σπονδυλική στένωση [53]. Ο πίνακας διαφορικήςδιάγνωσης μεταξύ διαλείπουσας χωλότητας σε αρτηριοπάθεια και σπονδυλική στένωση του ΧαράλαμπουΓκούβα είναι απλός και χρήσιμος (παρατίθεται)[15]

• Ασθενείς με εικονική οσφυαλγία: Είναι σημαντικό να επισημανθεί, ότι η οσφυαλγία και η κήλη δίσκουείναι ένα συχνό αίτιο ωφελιμιστικών διεκδικήσεων από εικονικούς ασθενείς (ψευδο-ασθενείς). Οιωφελιμιστικές αυτές διεκδικήσεις αφορούν συνήθως αναρρωτικές άδειες σκόπιμης αποφυγής εργασίας(«λούφα»), ή χρηματικές αποζημιώσεις με δικαστική διεκδίκηση μετά από τραυματισμούς επιθέσεων ήτροχαία ατυχήματα. Το πρόβλημα αυτό είναι γενικευμένο σε όλα τα κράτη, τόσο στον δημόσιο όσο και στονιδιωτικό τομέα, οι δε Αμερικανοί ιατροί με σκωπτική διάθεση γράφουν ότι «η καλύτερη θεραπεία είναι ταπράσινα επιθέματα» εννοώντας αποζημίωση με δολλάρια[9]. Ορισμένοι από τους ασθενείς αυτούς, έρχονταιπροετοιμασμένοι στον ιατρό, έχοντας διαβάσει τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα της δισκοκήλης, μεσκοπό την εξαπάτησή του. Δεν γνωρίζουν όμως ότι υπάρχει ειδικό πρωτόκολλο εξέτασης, απόρρητο καιμη δημοσιεύσιμο, με ειδικά τέστ, που αποκαλύπτουν ευθέως την απάτη, όπως ξεχνούν και τη μαγνητικήτομογραφία και το ηλεκτρονευρογράφημα.[15]

Κήλη Δίσκου Οσφύος 11

Κλινική εξέταση ασθενούς

Εντόπιση και Κατανομή Οσφυαλγίας και Ισχιαλγίας

Οι βασικές κλινικές δοκιμασίες (Tests) που πρέπεινα υποβάλλεται ο ασθενής με εικόνα Κήλης ΔίσκουΟσφύος κατά Stanley Hoppenfeld είναι τα εξής:[54]

Κήλη Δίσκου Οσφύος 12

Κλινική εξέταση ασθενούς με Οσφυαλγία Ισχιαλγία

•• (1) Απλό βάδισμα, επισκόπηση, έλεγχος γιαανταλγική σκολίωση.

•• (2) Βάδισμα στις μύτες των ποδιών (έλεγχος τηςΙ1 ρίζας, Γαστροκνήμιος μύς, ΠαραλυτικήΠτερνοποδία).

•• (3) Βάδισμα στις Πτέρνες των Ποδιών (έλεγχοςτης Ο5 ρίζας, Εκτείνοντες Μύες και ΠρόεθιοςΚνημιαίος, Παραλυτική Ιπποποδία).

•• (4) Ενεργητικές Κινήσεις Κάμψης και έκτασηςτης Οσφυϊκής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης.

•• (5) Δοκιμασία Ανάσπασης Τεντωμένου Ποδιού, ήTest Lasegue, ή Test S.L.R. (Straight Leg Raising).

•• (6) Ελεγχος Αντακλαστικών κάτω άκρων:Επιγονατιδικό (Ο4) και Αχίλλειο (Ι1).

• (7) Ελεγχος με ψηλάφηση και ακρόαση κοιλίαςηλικιωμένων για τυχόν Aνεύρυσμα KοιλιακήςAορτής ή Καρκίνο Παγκρέατος.

• (8) Ελεγχος περιφερικών αρτηριών με ψηλάφησηή Υπέρηχο Ροής Doppler 8MHz για ΑποφρακτικήΑρτηριοπάθεια (Σύνδρομο Leriche)[55]

Παρακλινικός έλεγχος - Εξετάσεις

Μετάσταση καρκίνου σε Σπόνδυλο (Σπινθηρογράφημα)

Στις ελαφρές περιπτώσεις Οσφυαλγίας ή Ισχιαλγίας,είναι αρκετά ένα ιστορικό του ασθενούς, μιά κλινικήεξέταση, και δύο Ακτινογραφίες οσφύος Face καιprofil. Οι επιμένουσες περιπτώσεις που διαρκούνπάνω από 15 μέρες χρειάζονται πληρέστερο έλεγχομε άλλες μεθόδους όπως: Eξετάσεις αίματος,ακτινογραφία λεκάνης, Αξονική Τομογραφία,Μαγνητική Τομογραφία, Ηλεκτρονευρογράφημακάτω άκρων, Σπινθηρογράφημα σκελετού μεραδιενεργό Τεχνήτιο 99m, Υπερηχογράφημακοιλίας, κλπ. Η χρήση αυτών των εξετάσεων έχειτην εξής αξία σε καθεμία ξεχωριστά [56].

• (α) Οι απλές ακτινογραφίες ΟΜΣΣ: Είναι χρήσιμες για εντοπισμό συγγενών ανωμαλιών των σπονδύλων,Ιεροποίησης του Ο5 Σπονδύλου, Υπεράριθμου L6 σπονδύλου, Ασυμμετρίας Τροπισμού των Facets,Δυσχιδούς ράχης του πετάλου του Ι1 σπονδύλου, Σκολίωσης, Σπονδυλόλυσης, Σπονδυλολίσθησης, Οστικών

Κήλη Δίσκου Οσφύος 13

Κήλη δίσκου οσφύος, στάδιο ΙΙΙ

όγκων σπονδύλων, καταγμάτων σπονδύλων, κλπ.Η ακτινογραφία Λεκάνης μπορεί να αποκαλύψειπαθήσεις του ισχίου που μιμούνται την Ισχιαλγίααλλά και βλάβες των οστών της λεκάνης (Πχμεταστάσεις από Καρκίνο του Προστάτη σταλαγόνια οστά, Οστεοαρθρίτις Ισχίου, Ασηπτηνέκρωση Κεφαλής Μηριαίου, κλπ)[55].

• (β) Οι εξετάσεις αίματος: Μπορεί να φανούνχρήσιμες για εντοπισμό παθολογικώνπροβλημάτων που εκδηλώνονται με Οσφυαλγία.Τέτοια είναι η Βρουκέλλωση, η Ουρολοίμωξη, ηΛευχαιμία, η Μικροβιακή Σπονδυλοδισκίτις,ορισμένα Ρευματολογικά Νοσήματα όπως ηΑγκυλωτική Σπονδυλίτις, η ΡευματοειδήςΑρθρίτις, η Ψωριασική Αρθρίτις, οι ΜεταστάσειςΚαρκίνου, κλπ[55].

• (γ) To σπινθηρογράφημα οστών με Τεχνήτιο 99m:Γίνεται όταν υπάρχει υποψία για πρωτοπαθή ήδευτεροπαθή οστικό όγκο στη σπονδυλική στήλη,ή σε άλλα σημεία του σκελετού, όπως επίσης γιαδιάγνωση Μικροβιακής Οστεομυελίτιδος, ήοστεοπορωτικού κατάγματος. Οι λήψεις φωτογραφιών γίνονται σε τρία χρονικά στάδια (Σπινθηρογράφημα3 φάσεων) και χρειάζεται αρκετή προσοχή στην ερμηνεία, γιατί ανάλογη εικόνα με τις οστικές βλάβεςνεοπλασιών δίνουν οι οστεοαρθρίτιδες και η σπονδυλαρθρίτιδα, όπως και τα κατάγματα σπονδύλων απόοστεοπόρωση. [57]

• (δ) Το Υπερηχογράφημα Κοιλίας είναι ενίοτε χρήσιμο για την απεικόνιση οργάνων της Κοιλίας πουπροκαλούν αντανακλώμενο πόνο που εμφανίζεται ως Οσφυαλγία. Τέτοιες παθήσεις είναι η Νεφρολιθίαση,οι Ογκοι των Νεφρών, η Οπισθοπεριτοναϊκή Ινωση, οι Κύστεις Ωοθηκών, οι μεγάλοι όγκοι Κοιλίας, ταΑνευρύσματα της Κοιλιακής αορτής, κλπ.

• (ε) Η Αξονική Τομογραφία Οσφύος: Τείνει σταδιακά να εγκαταλλειφθεί λόγω της μεγάλης ακτινοβολίαςπου έχει. Μιά Αξονική Τομογραφία Οσφύος, έχει περίπου 100-250 φορές περισσότερη ακτινοβολία, από μιάαπλή ακτινογραφία Θώρακος [58]. Eτσι, xρησιμοποιείται σε ειδικές περιπτώσεις όπου χρειάζεται καλήαπεικόνιση τομών Οστών (σπονδύλων), για περιπτώσεις καταγμάτων και Οστικών Όγκων.[59]

• (στ) Η Μαγνητική Τομογραφία Οσφύος: Σήμερα (2010) η πλέον ακριβέστερη μέθοδος για απεικόνιση της κατάστασης των Μεσοσπονδύλιων Δίσκων, των Νωτιαίων Ριζών και του Νωτιαίου Μυελού είναι η Μαγνητική Τομογραφία, ή Απεικόνιση Μαγνητικού Συντονισμού (MRI). Η εξέταση αυτή - που δεν έχει καθόλου ιονίζουσα ακτινοβολία - δείχνει αφ΄ενός μεν αν ο δίσκος είναι υγιής ή εκφυλισμένος, αλλά επίσης αν και πόσο προβάλλει, αν και κατά πόσο "έσπασε" ο Ινώδης Δακτύλιος και αν και κατά πόσο πιέζονται οι ρίζες, και ο Νωτιαίος μυελός. Επίσης δείχνει αν υπάρχουν - σπάνια - όγκοι των μαλακών μορίων της περιοχής, όπως και μιά τυχόν σπονδυλοδισκίτιδα. Αρκετά διαγνωστική είναι η MRI στην πρώϊμη διάγνωση των Ρευματολογικών παθήσεων της Οσφυϊκής Μοίρας Σπ.Στήλης. Η Μαγνητική Τομογραφία σε συσχέτιση με την κλινική νευρολογική εικόνα του ασθενούς, αποτελούν τα κριτήρια απόφασης για εγχείρηση ή όχι. Χωρίς Μαγνητική Τομογραφία σήμερα, ουδείς Νευροχειρουργός ή Ορθοπεδικός Σπ. Στήλης δέχεται ασθενή για εγχείρηση. Ομως αυτή η καταπληκτική εξέταση, έχει και τα μειονεκτήματά της. Το πλέον σύνηθες είναι αυτό της κλειστοφοβίας και των κρίσεων πανικού που προκαλούν τα κλειστά μηχανήματα στο 30% των ασθενών. Αυτό μπορεί να παρακαμφθεί με τη χορήγηση 2 ώρες πριν ενός αγχολυτικού πχ

Κήλη Δίσκου Οσφύος 14

Bromazepam (Lexotanil) 3mg, είτε με άλλο μηχάνημα ανοικτού τύπου.[60] Το μεγάλο πρόβλημα με την MRIείναι τα στατιστικά ευρήματα που λένε: "Herniated disks are found on magnetic resonance imaging in 9% to76% of asymptomatic patients; bulging disks, in 20% to 81%; and degenerative disks, in 46% to 93%". Δηλαδήένα μεγάλο ποσοστό ασυμπτωματικών ανθρώπων 9-81% έχει δισκοκήλη και δεν το ξέρει (ή το ξέρει),[61].Φυσικά εδώ γεννιέται το ερώτημα, αν κάποιος πονάει και η MRI δείξει δύο Δισκοκήλες πως ξέρουμε ποιαείναι η "ανενεργής" (ασυμπτωματική) και ποια είναι η "ενεργή" (In progress); Εδώ καλείται η πείρα τουΟρθοπεδικού και του Νευροχειρουργού αλλά και η Κλινική εικόνα να δώσουν λύση.[62]

Συντηρητική θεραπεία της κήλης δίσκου οσφύος

Κλινοστατισμός στην οξεία κρίση οσφυαλγίας

Λάθος και Σωστό Στρώμα Κρεβατιού

• Η τραγωδία της Χυμοπαπαίνης: Μέχρι σήμερα -παγκοσμίως - δεν έχει εφευρεθεί φάρμακο που ναδρά θεραπευτικά ή προληπτικά πάνω στις κήλεςμεσοσπονδυλίων δίσκων. Κάποτε (1975-1978)χρησιμοποιήθηκε στις ΗΠΑ το ένζυμοχυμοπαπαίνη (chymopapaine) με βελόνη, γιαδιάλυση της δισκοκήλης, αλλά πέραν τωνπενιχρών αποτελεσμάτων υπήρξαν θανατηφόρεςαλλεργίες που επέσυραν δικαστικές αγωγές καιάμεση απόσυρση του φαρμάκου [63]. Έτσι οιθεραπείες είναι σήμερα, είτε συντηρητικές, μεσκοπό να κατευνάσουν τα ενοχλήματα τουασθενούς μέχρι να επουλωθεί - συρρικνωθεί ηδισκοκήλη, και να φύγουν τα οξέα συμπτώματα,είτε χειρουργικές. Οι χειρουργικές επεμβάσειςστη δισκοκήλη έχουν ως σκοπό την αφαίρεση τηςδισκοκήλης, ή ολόκληρου του δίσκου και σεορισμένες περιπτώσεις την αντικατάσταση τουδίσκου με τεχνητό, ή την σπονδυλοδεσία[64].

• Η ξάπλα (κλινοστατισμός): Στην οξεία κρίσηΟσφυαλγίας - Ισχιαλγίας, χρειάζεται λίγες μέρεςκλινοστατισμός (=ξάπλα 3-5 μέρες) ή έστω λίγηξεκούραση και φάρμακα παυσίπονα,αντιφλεγμονώδη, μυοχαλαρωτικά, και χρήσηθερμοφόρας. Η ζέστη απεδείχθη ωφέλιμη[65]. Οιπαλιές τακτικές των Ορθοπεδικών που κρατούσαν τους ασθενείς ξάπλα 1 έως και 3 μήνες απεδείχθησανκαταστροφικές ως προς τις επιπτώσεις στo μυοσκελετικό και την ψυχοσύνθεση των ασθενών. Γράφει οκαθηγητής Ορθοπεδικής Andrew J. Haig, director of the Spine Program, University of Michigan, USA: "Forevery week you spend in bed, you need six to eight weeks to regain lost muscle and get yourself back in shape"("για κάθε βδομάδα που περνάτε στο

Κήλη Δίσκου Οσφύος 15

Ρωγμές δακτυλίου του δίσκου

Πίνακας Παυσίπονων Φαρμάκων

κρεβάτι, χρειάζεστε 6-8 βδομάδες για νααναπληρώσετε τη χαμένη μυϊκή μάζα, και ναεπαναφέρετε τη μέση σας σε φόρμα")[66].

• Γενικές Οδηγίες - Φυσικοθεραπεία - Ασκήσεις -Χειροπρακτική: Στο διάστημα οξείας κρίσηςοσφυαλγίας - ισχιαλγίας απαγορεύεται ήαποφεύγεται η πολύωρη ορθοστασία, η άρσηβαρών, η καταπόνηση, η πολύωρη οδήγησηαυτοκινήτου κλπ. Όπως αποδείχθηκε σε έρευναστο Texas (2007), "στην οξεία κρίση Δεν βοηθούνοι ειδικές ασκήσεις" [67]. Στη φάση ανάρρωσηςαπό Οξεία Οσφυαλγία, είναι μάλλον αποδεκτόαπό την πλειονότητα των συγγραφέων, ότι βοηθάλίγο ή αρκετά η Φυσικοθεραπεία, τουλάχιστονστην αποκατάσταση της κινητικότητας και τουμυοσκελετικού τόνου, με ερωτηματικό δε σταυπόλοιπα συμπτώματα. Επειδή κατά εποχέςέχουν προταθεί διάφορες "ειδικές" τεχνικές (ΠχΜcKenzie, κλπ) για τη φάση αυτή της oξείαςoσφυαλγίας, μιά έγκυρη μελέτη στο Lancet το έτος2007 απέδειξε ότι "τα αντιφλεγμονώδη φάρμακακαι οι χειρισμοί κινητοποίησης είναιαναποτελεσματικά στην οξεία οσφυαλγία, ο δεχρόνος ανάρρωσης είναι ο ίδιος στατιστικά ακόμακαι αν δεν κάνεις τίποτα, και απλώς περιμένεις"[68]. Οι κρίσεις αυτές οσφυαλγίας μπορεί νακρατήσουν από μία μέρα μέχρι και ένα μήνα τοπολύ, εκτός εξαιρέσεων. Από τα στατιστικάανάρρωσης εξάγεται πως το 95% των ασθενώνγίνεται καλά σε 3 μήνες, ανεξαρτήτωςθεραπείας.[65]. Το συμπέρασμα άλληςΑμερικανικής εργασίας του 1999 ήταν: "Τόσο ηχειροπρακτική όσο και η συμβατική αντιμετώπισησε ασθενείς με υποξεία χαμηλή οσφυαλγία,έδωσαν παρόμοια κλινικά αποτελέσματα. Νατονιστεί πάντως, ότι η χρήση φαρμάκων (αντιφλεγμονώδη, μυοχαλαρωτικά) υπήρξε σημαντικά μεγαλύτερηγια τους υπό την συνήθη, συμβατική αγωγή συμμετέχονες". [69]. Η Χειροπρακτική είναι αμφισβητήσιμη στηθεραπεία της Κήλης Δίσκου. Η Dr. Desiree Lie του Πανεπιστημίου του Texas γράφει επακριβώς: "Αν και ηθεραπεία με χειρισμούς κινησιομαλέξων μπορεί να προσφέρει κάποια βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, εάνσυγκριθεί με τις λεγόμενες θεραπείες απάτης, τα ωφέλη είναι περιορισμένα σε σχέση με τις καθιερωμένεςθεραπείες" ("Although spinal manipulative therapy may provide short-term benefits, when compared with shamtherapy (= θεραπεία απατεώνων), benefits are limited in comparison with standard treatments".) [61].

• Τα παυσίπονα φάρμακα: Ως προς την επιλογή φαρμάκων για τη θεραπεία Δισκοκήλης, όπως είπαμε, ΔΕΝ υπάρχει ειδικό φάρμακο για Δισκοκήλη. Επίσης δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι κάποια αντιφλεγμονώδη ή μυοχαλαρωτικά φάρμακα υπερέχουν των άλλων. Αυτό είναι σημαντικό ως προς το σκέλος κοστολόγιου (παράδειγμα: ένα ΜΣΑΦ κοστίζει 1,97 Εuro το κουτί των 20, και άλλο ΜΣΑΦ κοστίζει 8,67Χ2=17.34 Euro

Κήλη Δίσκου Οσφύος 16

πάλι στο κουτί των 20)[70]. Σε μιά άλλη έρευνα του έτους 2009 βρέθηκε ότι το αντιφλεγμονώδες Celecoxib(Celebrex Pfizer) σε δόση 200mg 1X2, είναι στατιστικά ανώτερο ως παυσίπονο σε σχέση με το ναρκωτικόTramadol (Oxxalgan) σε δόση 50mg 1X4 [71]. Σε άλλη έρευνα του έτους 2009 βρέθηκε ότι "η συγχορήγησηΔικλοφαινάκης (Diclofenac, Voltaren Novartis) με βιταμίνες συμπλέγματος Β για 3 μέρες από το στόμα(Neurobion, Merck) ήταν αποτελεσματικότερη στον πόνο από τη μονοθεραπεία με δικλοφαινάκη",[72] αλλάκαλό είναι να επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματα αυτά και από άλλους ερευνητές, διότι η επικρατούσα άποψησήμερα είναι ότι οι βιταμίνες B-Complex δεν κάνουν τίποτε στην οσφυαλγία - ισχιαλγία, και είναι φάρμακοplacebo. Δυστυχώς, συχνά ο πόνος της οσφυαλγίας ισχιαλγίας στην έκθλιψη δισκοκήλης (στάδια ΙΙΙ και IVκατά Χαρ. Γκούβα) είναι τόσο τρομακτικός, αγγίζει το 9,5 στην κλίμακα 01-10, που ακόμα και οισυνδυασμοί αντιφλεγμονώδους + μυοχαλαρωτικού δεν επαρκούν για να κατευνάσουν έστω το 50% τουπόνου. Εκεί πλέον, έχουν ένδειξη τα ναρκωτικά παυσίπονα φάρμακα όπως Κωδείνη (Lonarid, Lonalgal,Boehringer) ή η Τραμαδόλη (Tramadol, Oxxalgan), ή τα νεότερα φάρμακα για τον νευροπαθητικό πόνοGabapentin (Neurontin, Pfizer) και το Pregabalin (Lyrica, Pfizer)[73], και [74].

• Τα φάρμακα νευροπαθητικού πόνου: Όπως αναφέρθηκε στην αρχή του άρθρου ο μεσοσπονδύλιος δίσκοςείναι άνευρος (άνευ νεύρων), εκτός της περιφέρειας του δακτυλίου του, όπου έχει κάποιες προσκολλημένεςνευρικές ίνες. Εχει αποδειχθεί σε μελέτη με δίσκους ζώντων και από πτώματα, ότι όταν επισυμβαίνουνρήξεις του δακτυλίου, εκφυλιστικές ή τραυματικές, τότε κατά τη διαδικασία επούλωσης διεισδύουν μέσααπό τη ρωγμή σε αυτόν νευρικά ινίδια ανάπλασης, που καθιστούν τον εκφυλισμένο δίσκο πλέον επώδυνο[30], [75]. Έτσι εξηγείται γιατί πονάνε οι ασθενείς με εκφυλισμένο δίσκο, ακόμα και αν δεν έχουν κήληδίσκου, ή η κήλη δεν πιέζει ρίζα. Στις περιπτώσεις αυτές φαίνεται ότι η θεραπεία του άμεσου μέλλοντος θαείναι τα φάρμακα νευροπαθητικού πόνου. Σε Ιαπωνική έρευνα του 2007 επί 76 ασθενών με ισχιαλγία, σε3μηνη χορήγηση, απεδείχθη ότι η Gabapentin (Neurontin Pfizer) είναι δραστική τόσο στην Κήλη Δίσκου όσοκαι στη Σπονδυλική Στένωση [76]. Σε μιά εργασία του 2009 από το Μιλάνο της Ιταλίας, τεκμηριώθηκε ότι "οσυνδυασμός Pregabalin (Lyrica, Pfizer) + Celecoxib (Celebrex, Pfizer)είναι ανώτερος της μονοθεραπείας γιατη Χρόνια οσφυαλγία" [77].

• H Γλυκοζαμίνη είναι άχρηστη: H Γλυκοζαμίνη (Glucosamine), ανήκουσα επί σειρά ετών στα "συμπληρώματαδιατροφής", απεδείχθη με έρευνα στο Όσλο της Νορβηγίας, ότι δεν είναι δραστική στην οσφυαλγία και τηδισκοπάθεια [78].

• Οι ενέσεις Κορτικοειδών: H Κλινική εμπειρία έδειξε ότι υπάρχει σημαντική ωφέλεια, σε επιλεγμένεςπεριπτώσεις ασθενών, με τις εγχύσεις κορτιζόνης, τοπικού αναισθητικού και άλλων φαρμάκων στονεπισκληρίδιο χώρο. Κορτικοστεροειδών Φαρμάκων (Dexamethasone=Celestone, ήTriamcinolone=Kenacort)[79]. Ελληνική έρευνα Αναισθησιολόγων του 2000 στο Ιατρείο Πόνου τουΙπποκράτειου Νοσοκομείου Αθηνών έδειξε ότι "Η επισκληρίδια χορήγηση κορτικοστεροειδών (Depo Medrol)με Bupivacaine (Marcaine, Astra) και Fentanyl σε περιπτώσεις ριζίτιδας έχει θεαματική ανταπόκρισημειώνοντας τον χρόνο θεραπείας και προκαλώντας ύφεση των ενοχλημάτων και επιστροφή των ασθενώνστην εργασία τους" [80]. Αντίθετα σε Αμερικανικό άρθρο του έτους 2009 γράφει ότι οι ενέσεις Κορτιζόνηςπροσφέρουν προσωρινό αποτέλεσμα: «The efficacy of spinal injections is limited. Epidural corticosteroidinjections may offer temporary relief of sciatica»[81]. Είναι προφανές ότι οι διαφορές αυτές πρέπει νααποδοθούν σε διαφορετικά Target group ασθενών που αντιδρούν διαφορετικά στις ενέσεις Κορτιζόνης στησπονδυλική στήλη. Οι ενέσεις κορτικοειδών ή άλλων κατάλληλων φαρμάκων στη σπονδυλική στήλη πρέπεινα εκτελούνται από εκπαιδευμένο γιατρό (αναισθησιολόγο, ακτινολόγο, ορθοπαιδικό ή νευροχειρουργό) σεκατάλληλο χώρο με άσηπτες συνθήκες και ακτινοσκοπικό έλεγχο. Σε καμμία περίπτωση δεν γίνονται σειδιωτικό ιατρείο, στα τυφλά, ως ενδομυϊκές ενέσεις.

• Νευρολογικά ελλείμματα κάτω άκρων: Οι Περιπτώσεις με Ιππουριδική συνδρομή (απώλεια ούρων και κοπράνων) είναι απαραίτητο να χειρουργούνται επειγόντως. Οι περιπτώσεις με Ολική Παραλυτική ιπποποδία (Drop Foot) καλό είναι να χειρουργούνται σύντομα, ενώ περιπτώσεις με Ατελή Παραλυτική Ιπποποδία μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά και αναμονή παρακολούθησης. Ομως, συμβαίνουν

Κήλη Δίσκου Οσφύος 17

και παράδοξα. Από αναδρομική μελέτη σε 18.000 ασθενείς, εκ των οποίων το 30-40% έπασχε απόδισκοκήλες, διαπιστώθηκε ότι oλικές παραλυτικές ιπποποδίες, είτε χειρουργηθούν είτε όχι, έχουν το ίδιοποσοστό αποκατάστασης, περί το 50%. Επίσης, στην ίδια μελέτη, παρατηρήθηκε ότι οι ατελείς παραλυτικέςιπποποδίες λόγω δισκοκήλης, που δεν χειρουργήθηκαν, επανήλθαν με παρασπονδυλικές ενέσειςΚοτικοστεροειδών σε ποσοστό 95% μέσα σε 45 μέρες, και οι υπόλοιποι ασθενείς σε 6 μήνες. Σπάνιαπαρέμειναν αισθητικές διαταραχές πέραν των 12 μηνών και ελαφρά μυϊκή αδυναμία [15]

• Συσκευές και Ιατρεία Πόνου: Τελευταία εμφανίσθηκαν στο εμπόριο ηλεκτρονικές συσκευές παυσίπονηςηλεκτροθεραπείας SCS οι οποίες εμφυτεύονται με ηλεκτρόδια κάτω από το δέρμα. Στα λεγόμενα Ιατρείαπόνου οι αναισθησιολόγοι εμφυτεύουν διαδερμικά ένα λεπτό καθετήρα στον επισκληρίδιο χώρο, τονακινητοποιούν στο δέρμα, και από εκεί κάνουν ενέσεις μίγματος Πεθιδίνης (ναρκωτικό παυσίπονο) ήFentanyl, με Μαρκαίνη(Marcaine Astra) (τοπικό αναισθητικό μεγάλης διάρκειας) μέχρι να υποχωρήσει ηκρίση Οσφυαλγίας.

• Eλξεις: Το έτος 2009 παρουσιάσθηκε από ορισμένα Θεραπευτήρια των Αθηνών το μηχάνημα αυτόματηςσπονδυλικής Ελξης "DRS System 9000" με σκοπό την "ανάταξη της κήλης δίσκου, μέσα σε δέκα συνεδρίεςκαι με ποσοστό επιτυχίας 85%". Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι αμφισβητούμενη, η επιλογή τωνασθενών δεν γίνεται με επιστημονικά κριτήρια, το κόστος είναι υψηλό και οι σύγχρονοι "Προκρούστες"εκμεταλεύονται την καλοήθη, συνήθως, φυσική ιστορία της δισκοπάθειας. H Dr Desiree Lie, γράφει:"Traction has not been shown to improve symptoms for LBP patients with or without sciatica. Bed rest providesno benefits, and staying active is recommended" ("Οι έλξεις δεν προσφέρουν τίποτα στην Οσφυαλγία ισχιαλγία,όπως επίσης και η πολύ ξάπλα δεν προσφέρει. Συνιστούμε να παραμείνετε σε κίνηση δραστήριοι").

• Κινεζικός Βελονισμός: Τα αποτελέσματα της θεραπείας με τον κινεζικό βελονισμό στην ΟσφυαλγίαΙσχιαλγία είναι αντικρουόμενα. Ο παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας καθορίζει σαφέστατα ότι ο ΒελονισμόςΔΕΝ θεραπεύει καμμία πάθηση, αλλά σε ορισμένες (παραθέτει πίνακα) βοηθά βραχυπρόθεσμα μεπαυσίπονη δράση. Ομως αυτή η παυσίπονη δράση του είναι βραχεία έως ανύπαρκτη. Η κλασσικήαπάντηση στους θιασώτες του Βελονισμού είναι ότι η παυσίπονη δράση οφείλεται είτε σε "placebo effect" σεάτομα αποκαλούμενα παλαιά ΝΦΔ (νευροφυτικές διαταραχές), είτε είναι βραχείας ισχύος λόγωαπελευθέρωσης ενδορφινών. Σαφώς όμως, ο Βελονισμός έχει ανύπαρκτο θεραπευτικό αποτέλεσμα στηΔισκοκήλη. Σε βραχείες ελαφρές περιπτώσεις, η παυσίπονη δράση του βελονισμού "συγχρονίζεται" με τονχρόνο ανάρρωσης της παθήσεως, και ο ασθενής νομίζει ότι δήθεν "έγινε καλά με το βελονισμό", κάτιανάλογο με τα εικονικά φάρμακα placebo "για το λαιμό" που πωλούνται στα φαρμακεία για το κοινόσυνάχι. Τα πάρεις, δεν τα πάρεις, γίνεσαι καλά σε 7-10 μέρες. Σε εργασία του Πανεπιστημίου Texasδιαβάζουμε: "Απόδειξη για την αποτελεσματικότητα του Κινεζικού Βελονισμού είναι πεδίο διαμάχης, αλλάμεγάλες ποιοτικές μελέτες δεν έδειξαν καμμία ωφέλεια" ("Evidence for the benefit of acupuncture is conflicting,but no benefit has been proven in higher-quality trials")[82]. Στο μεταξύ, επειδή η μέθοδος του κινεζικούβελονισμού διαδόθηκε αρκετά στην Ευρώπη τα τελευταία χρόνια, και μάλιστα ασκείται συχνά και από μηιατρούς, πράγμα παράνομο, τον Οκτώβριο 2010 δημοσιεύθηκε βρεττανική μελέτη από το Πανεπιστήμιο τουExeter όπου αναφέρεται ότι "...δεκάδες άτομα έχουν χάσει τη ζωή τους από κακή εφαρμογή μεθόδωνβελονισμού στη Βρετανία, ενώ καλούνται όλοι οι εναλλακτικοί γιατροί της χώρας να περάσουνσυμπληρωματική, αυστηρή εκπαίδευση. Ογδόντα έξι άτομα έχουν χάσει τη ζωή τους τα τελευταία 45 χρόνια,στη Βρεττανία, επειδή οι γιατροί δεν είχαν τη σωστή εκπαίδευση"[83].

• Η Χρόνια Οσφυαλγία: Στην Χρόνια Φάση Οσφυαλγίας Ισχιαλγίας (ασυμπτωματική φάση), χρειάζονται συνήθως απλώς προφυλάξεις, κολύμβηση (τέλεια λύση είναι οι θερμαινόμενες πισίνες) και οι ειδικές ασκήσεις γυμναστικής. "Διατηρήσου Ισχυρός, Εύκαμπτος, και Ευθυγμαμισμένος ("Stay Strong, Flexible and Coordinated") συνιστούν οι Αμερικανοί ειδικοί του Πανεπιστημίου της Washington. Τα κυριώτερα αίτια που βλάπτουν στη Χρόνια Οσφυαλγία, είναι η Παχυσαρκία, η άρση βαρών, η πολύωρη ορθοστασία και η σκυφτή εργασία. Σπάνια να χρειασθεί εγχείρηση ένας ασθενής με χρόνια οσφυαλγία ισχιαλγία. Συνήθως αυτό συμβαίνει αν εμφανισθεί Σπονδυλική Στένωση. Μέθοδοι θεραπείας όπως οι έλξεις, το ΤENS, ο

Κήλη Δίσκου Οσφύος 18

Bελονισμός, η Mαγνητοθεραπεία κλπ είναι άνευ πρακτικού θεραπευτικού αποτελέσματος, ίσωςπροσφέρουν απλώς προσωρινή ανακούφιση ως "εικονικό φάρμακο" (placebo effect), και μάλλον"συγχρονίζονται με τον χρόνο ανάρρωσης του ασθενούς", όπως εύστοχα γράφουν οι Αμερικανοί Hugo Keim,Kirkaldy Willis και Frank Netter [9].

• Ζώνες Οσφύος: Η Ζώνη Οσφύος και οι "ειδικοί" νάρθηκες δεν είναι αποδεκτές από τους περισσότερουςειδικούς ερευνητές, και είναι στατιστικά αναποτελεσματικές όπως απέδειξε διπλή τυφλή μελέτη, αν καιμερικοί ασθενείς ωφελούνται από τη θερμότητα που προκαλούν οι ζώνες. Αμερικανική εργασία των Wassellκαι συνεργατών σε 13.873 εργάτες, του έτους 2000 απέδειξε ότι οι ζώνες οσφύος δεν προσφέρουν τίποτεστην οσφυαλγία ούτε την προλαμβάνουν. [84], και [85].

• Ορθοπεδικά στρώματα ύπνου: Επειδή, αρκετοί ασθενείς ρωτούν "τι στρώμα ύπνου να αγοράσω;", είναισίγουρο ότι αυτό που προέχει είναι το κρεββάτι κάτω από το στρώμα να έχει σανίδια, και όχι ελαστικάσύρματα που βουλιάζουν (σουμιές), πράγμα που δεν το βλέπουμε πιά σε οικίες αλλά -όλως παραδόξως- τοβλέπουμε σε ξενοδοχεία 5 αστέρων, μάλλον από άγνοια της Διεύθυνσης! Όσο για την επιλογή ΣτρώματοςΎπνου, πρακτικά δεν έχει καμμία σημασία η επιλογή του, όπως απέδειξε η συγκριτική μελέτη ιατρών απότη Δανία, η οποία κατέληξε στο συμπέρασμα "Ένα στρώμα νερού (Akva, Denmark) και ένα στρώμα αφρού(μαλακή πολυουρεθάνη, Tempur, Denmark) επηρεάζει γενικά θετικώς τα συμπτώματα οσφυαλγίας, τηλειτουργία, και τον ύπνο, πιο θετικά από ένα σκληρό στρώμα (Hard Mattress), αλλά οι διαφορές ήτανστατιστικά μικρές".(Conclusion: "The Waterbed (Akva, Denmark) and foam mattress (Tempur) did influenceback symptoms, function and sleep more positively as apposed to the hard mattress (Innovation Futon), but thedifferences were small").[86]

• Διατροφή και δισκοπάθεια: Στο ευρύ κοινό, επικρατεί η λανθασμένη άποψη, ότι δήθεν η διατροφή μεαλμυρές τροφές, προκαλεί τη δημιουργία αλάτων στη Σπονδυλική Στήλη. Μέχρι σήμερα όμως, ουδεμίασυσχέτιση έχει αποδειχθεί μεταξύ είδους διατροφής και εκφυλιστικών αλλοιώσεων της ΣπονδυλικήςΣτήλης, δηλαδή Κήλη Δίσκου, εκφυλιστική Δισκοπάθεια, και Εκφυλιστική Σπονδυλαρθρίτιδα. Φυσικά,είναι εντελώς ατεκμηρίωτη επιστημονικά αλλά και αστεία, η συμβουλή ορισμένων παλιών ιατρών προς τούςασθενείς με Σπονδυλαρθροπάθεια "εχεις άλατα στη σπονδυλική στήλη, μη τρώς αλμυρά και σάλτσες".Εξ'άλλου, τα οστεόφυτα (αυτά αποκαλεί ο λαός "άλατα") αποτελούνται από Φωσφορικό Ασβέστιο[Ca3(PO4)2], ενώ τό αλάτι των τροφών είναι τό Χλωριούχο Νάτριο (ΝaCl) που έχει επιπτώσεις στηνΥπέρταση, όχι στη Δισκοπάθεια[9].

Κήλη Δίσκου Οσφύος 19

Η χειρουργική θεραπεία της κήλης δίσκου οσφύος

Σπονδυλοδεσία Οσφυϊκής Μοίρας με 10 Κοχλίες

Ενδείξεις Εγχείρησης για κήλη δίσκου οσφύος

Τεχνητός Δίσκος Οσφύος

• Η Ιστορία των επεμβάσεων: Η αλήθεια είναι ότι οιενδείξεις για χειρουργική επέμβαση στηΔισκοκήλη αλλάζουν ραγδαία με τα χρόνια. Οιδυτικές κοινωνίες, και ιδίως η Ελληνικήδιάκεινται με μεγάλη επιφυλακτικότητα καιαρνητισμό απέναντι σε εγχειρήσεις στησπονδυλική στήλη. Αυτό εξαρτήθηκε απόπολλούς παράγοντες. Ενας παράγων είναι ηαπόκτηση αρνητικής εμπειρίας ασθενών με τιςπολλές επιπλοκές στο παρελθόν. Δεύτεροςπαράγων είναι η εφεύρεση της ΜαγνητικήςΤομογραφίας. Πιο εύκολα τώρα οι ιατροίμπορούν να επιλέξουν "ποιός χρειάζεταιεγχείρηση, και ποιός όχι". Ενας τρίτος παράγωνείναι η εξέλιξη της τεχνολογίας εργαλείων για τηνεπέμβαση. Ομως, ο κυριότερος παράγων πουμάλλον αποκρύπτεται βιβλιογραφικά, είναι η"ιατρογενής ζήτηση" λόγω της μεγάλης αύξησηςτου αριθμού Ορθοπεδικών και ιδίωςΝευροχειρουργών τα τελευταία χρόνια. Στις ΗΠΑμε πληθυσμό 308.000.000 άτομα, γίνονται ετησίως500.000 εγχειρήσεις για Δισκοπάθεια (Halfmillion Back operations)[17]. Στην Ελλάδα, μιάχώρα που δεν τα πάει καλά με τη στατιστική -μέχρι το 2010 δεν ήξερε ούτε καν πόσουςδημόσιους υπάλληλους έχει- δεν είναι γνωστός οαριθμός αυτός των επεμβάσεων, πάντωςκατ'εκτίμηση του Χαράλαμπου Γκούβα πρέπει ναγίνονται 12.000-15.000 ετησίως. Μεταπολεμικάκαι μέχρι το 1970 περίπου, πρακτικά γίνοντανελάχιστες εγχειρήσεις για Δισκοκήλη στηνΕλλάδα. Ο πρώτος Νευροχειρουργός που έκανεστην Ελλάδα τέτοιες εγχειρήσεις είναι ο ΔώροςΟικονόμου στην Πολυκλινική Αθηνών. Σταδιακάάρχισαν να κάνουν τέτοιες εγχειρήσεις τηδεκαετία του 80 οι Ορθοπεδικοί με εξειδίκευσηστη Σπονδυλική Στήλη στην Αθήνα,Θεσσαλονίκη, Ιωάννινα, Πάτρα, Κρήτη, κλπ καιμάλιστα με ασκόπως μεγάλο εύρος ενδείξεων.Ομως η καταιγίδα των επιπλοκών εξανάγκασετην Ορθοπεδική κοινότητα να ανακρούσειπρύμναν και παρά τη βελτίωση της τεχνολογίας -το ειδικό χειρουργικό κρεββάτι για εγχείρησηΔισκεκτομής εφευρέθηκε το 1980 - οι εγχειρήσεις μειώθηκαν, ώσπου ανέλαβαν οι Νευροχειρουργοί τη

Κήλη Δίσκου Οσφύος 20

μεγάλη πλειοψηφία των εγχειρήσεων αυτών τη δεκαετία μετά το 1990.• Οι εγχειρήσεις σήμερα: Σήμερα 2010 στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι πραγματοποιούν τέτοιες επεμβάσεις

τουλάχιστον 300 Ορθοπεδικοί και Νευροχειρουργοί. Μετά τη μεγάλη εμπειρία που αποκτήθηκε από τιςδιάφορες μεθόδους Δισκεκτομής, οι ενδείξεις για εγχείρηση σε κήλη δίσκου οσφύος καθορίζονται σήμεραυποχρεωτικά με βάση το συνδυασμό της κλινικής εικόνας με την εικόνα της Μαγνητικής Τομογραφίας.Στον παρατιθέμενο πίνακα του Χαράλαμπου Γκούβα, φαίνονται ποιές ομάδες ασθενών χρειάζονταισυντηρητική αγωγή και ποιές ομάδες χρειάζονται επέμβαση. Εγχειρήσεις που γίνονται σήμερα γιαΔισκοκήλη (στο 5-10% των ασθενών) είναι η κλασσική θυριδωτή δισκεκτομή (Fenestretion), η διαδερμικήδισκεκτομή, η Δισκεκτομή με σπονδυλοδεσία, ο Τεχνητός Δίσκος, κλπ. Ολες γίνονται με οπίσθιαπροσπέλαση εκτός του τεχνητού δίσκου που γίνεται με πρόσθια προσπέλαση (από την κοιλιά). Με τα χρόνιαη αποτελεσματικότητα των εγχειρήσεων αυξάνεται, και οι επιπλοκές μειώνονται. Σε μιά τυχαιοποιημένημελέτη 5 ερευνητών στην Ολλανδία (2008) που δημοσιεύθηκε στο British Medical Journal και στο MedscapeJournal of Medicine ελέγχθηκε η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής και της χειρουργικής θεραπείας γιαΚήλη Δίσκου με Ισχιαλγία. Τα συμπεράσματα είναι ότι "μετά από 1-2 χρόνια δεν υπήρξαν διαφορές μεταξύτων δύο ομάδων, απλώς οι χειρουργημένοι απαλλάσσονταν νωρίτερα από τον πόνο στο κάτω άκρο".Ειδικότερα, το ακριβές συμπέρασμα έχει ως εξής: "Conclusions: Five investigators from The Netherlandsreport in the British Medical Journal in 2008 on a randomized controlled trial at 9 Dutch hospitals of 283patients who had had sciatica for 6-12 weeks. After 1 and 2 years, there were no significant differences indisability between the surgical and the conservative arms of the trial. Twenty percent (20%) of both groupsreported an unsatisfactory outcome at 2 years. However, surgery did provide more rapid relief of leg pain earlyon, and 44% of the group treated conservatively eventually had surgery. Both treatments of sciatica are obviouslyunsatisfactory for many patients".[87]

Αποτελέσματα Χειρουργικών Επεμβάσεων Δισκεκτομής - ΕπιπλοκέςΕμπειρικά φαίνεται ότι σε "έμπειρα χέρια" σήμερα η Οσφυϊκή Δισκεκτομή -σε αντίθεση με το παρελθόν- έχειβραχυπρόθεσμα καλά αποτελέσματα πάνω από 90%. Βέβαια υπάρχει ένα σοβαρό πρόβλημα σε ορισμένεςχώρες. Είναι το φαινόμενο δημοσιεύσεων τύπου "Γιάννης κερνάει και Γιάννης πίνει". Δηλαδή οι χειρουργικέςομάδες που πραγματοποιούν μιά σειρά επεμβάσεων, αυτοδιορίζονται οι ίδιες ως κριτές και εκτιμητές τηςαποτελεσματικότητας των επεμβάσεων, πράγμα απαράδεκτο έως γελοίο! Το σωστό θα ήταν η πιστοποίηση καιο έλεγχος να γίνεται ανωνύμως από άλλα κέντρα μακριά από το ερευνητικό. Τα μακροπρόθεσμααποτελέσματα της Οσφυϊκής Δισκεκτομής είναι σαφώς χειρότερα από τα βραχυπρόθεσμα, λόγω τηςσυμπλησίασης των δύο παρακείμενων σπονδύλων, προκαλείται δηλαδή πάντα οστεοαρθρίτις των Γληνίσκων(Facets Syndrome) εκτός και αν γίνει τοποθέτηση μεταλλικών εξαρτημάτων (σπονδυλοδεσία, διαχωριστήςακανθωδών αποφύσεων, μεταλικοί κύλινδροι στο μεσοσπονδύλιο διάστημα, κλπ). Δυστυχώς ουδείςχειρουργημένος ασθενής είναι ευχαριστημένος 100% μακροπρόθεσμα, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν πρέπεινα γίνονται εγχειρήσεις Δισκεκτομής. Τελευταία παρουσιάσθηκε και μικρή τεχνητή άρθρωση για τιςαρθρώσεις των Γληνίσκων (Fenix). Ο Τεχνητός Δίσκος, διαδεδομένος στις ΗΠΑ και τη Γερμανία, με πληθώραδικαστικών αγωγών για Ιατρική Αμέλεια, αν και υποσχέθηκε πολλά, μάλλον απογοήτευσε τους Ορθοπεδικούς.Οι επιπλοκές των εγχειρήσεων Δισκεκτομής, Σπονδυλοδεσίας ή τοποθέτησης Τεχνητού Δίσκου είναισημαντικές και πολλές, αλλά ευτυχώς όχι συχνές:•• (1) Αιματώματα του Κοιλιακού τοιχώματος (abdominal wall hematomas),•• (2) Διεγχειρητικές βλάβες αγγείων (vascular injury),•• (3) Διεγχειρητικές Ρήξεις της Σκληράς Μήνιγγος (dural tears),•• (4) Διεγχειρητικές Κακώσεις Νεύρων (Nerve injury),•• (5) Παλίνδρομη εκσπερμάτιση στους άνδρες (Retrograde ejaculation in males),• (6) Παρεκτόπιση της πρόθεσης (Migration of the prosthesis). [88].

Κήλη Δίσκου Οσφύος 21

•• (7) Μετεγχειρητικές Λοιμώξεις•• (8) Μετεγχειρητικές Θρομβώσεις και Πνευμονική εμβολή•• (9) Υποτροπή Δισκοκήλης ή ατελής αφαίρεση αυτής• (10)Κεντρική ή πλάγια σπονδυλική στένωση από ράκη δίσκου ή μετεγχειρητική ουλή ή πάχυνση

συνδέσμων.[89]

•• (11) Οστεοαρθρίτις των Γληνίσκων (Facets Syndrome)

Κήλη δίσκου οσφύος και άθληση• Η σωματική άσκηση στον ασθενή με δισκοπάθεια, είναι σημαντικός παράγων τόσο για την πρόληψη, όσο

και στην αποθεραπεία κρίσεων οσφυαλγίας. Μέχρι τη δεκαετία του 70 είχαμε στην Ευρώπη και τις ΗΠΑπρακτικά μόνο τη λεγόμενη Σουηδική Γυμναστική, μετά άρχισε η μόδα του αργού τρεξίματος σεεξωτερικούς χώρους (Jogging), και από τη δεκαετία του 80 μέχρι σήμερα επικρατεί το λεγόμενο fitness(φόρμα), δηλαδή ενόργανη γυμναστική σε κλειστά γυμναστήρια[90]. Ήδη αποκτήθηκε αρκετή πείρασχετικά με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα αυτής της άθλησης και μάλιστα το American College ofSports Medicine έχει συγκεντρώσει αρκετά δεδομένα τεκμηρίωσης των γνώσεων (http:/ / www.exerciseismedicine. org). Έτσι, σε γενικές γραμμές σήμερα επικρατούν οι εξής απόψεις για τον ρόλο τηςάθλησης στη Δισκοπάθεια: [91].

• Βλαπτική άθληση: Είναι γνωστό ότι στις οξείες κρίσεις κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου απαγορεύεται ηάθληση κάθε είδους. Ηπια άθληση αρχίζει στη φάση ανάρρωσης με ασκήσεις κοιλιακών μυών. Στις χρόνιεςΟσφυαλγίες, ή στην Χρόνια Ασυμπτωματική Φάση (ΧΑΦ) ενός ασθενούς με Κήλη Δίσκου Οσφύος κάθεάθλημα που πονάει θα πρέπει να αποφεύγεται. Η εμπειρία έχει δείξει ότι γενικώς βλάπτουν οι εξής 4ομάδες αθλημάτων[92]:

•• (1) Αθλήματα με στροφική καταπόνηση (πχ ποδόσφαιρο, μπάσκετ, βόλλευ, τέννις, karate)•• (2) Αθλήματα με έντονη κινητική ενέργεια: (πχ ρακέτες, μπάσκετ)•• (3) Αθλήματα με εμβολοειδή καταπόνηση: (πχ ιππασία, χοροπηδήματα χορευτικής «aerobic», ποδήλατο

βουνού, surfing, moto cross, κλπ)• (4) Αθλήματα με κάθετη φόρτιση οσφύος (πχ άρση βαρών, αλμα εις τριπλούν)[93]

• Ωφέλιμη άθληση: Πολλά αεροβικά αθλήματα έχουν ευνοϊκή επίδραση στην οσφυαλγία λόγω Κήλης Δίσκου.Τέτοια είναι, η κολύμβηση (40 λεπτά στο νερό), το περπάτημα, μία ώρα κάθε μέρα, το ελαφρό τρέξιμο(Jogging), η πεζοπορία πόλης, η ορεινή πεζοπορία, η ήπια ποδηλασία, η ήπια αεροβική γυμναστικήεδάφους (aerobic), και η σουηδική γυμναστική. Σε καθημερινή βάση ενδείκνυνται οι ειδικές ασκήσειςΟσφυαλγίας. Ζητείστε από το φυσικοθεραπευτή σας να σας εκπαιδεύσει σ’ αυτές.[93]

• Οργανα γυμναστικής: Δεκάδες μοντέλα οργάνων γυμναστικής έχουν σχεδιασθεί και πουληθεί ωςενδεικνυόμενα για τη σπονδυλική στήλη, ακόμα και αυτοκόλλητες συσκευές ηλεκτρομυοεκγύμνασης.Δυστυχώς όλα αυτά τα όργανα οικίας, σύντομα "τα βαριέται" ο ασθενής και εγκαταλείπει τη χρήση τους.Στο γυμναστήριο, τα όργανα γυμναστικής που ωφελούν ή βλάπτουν, είναι[94]: Ωφελεί, ο διάδρομος(τάπητας δρόμου, Runner) με ταχύτητα μέχρι 6Km/h. Ωφελεί το στατικό ποδήλατο (επίπεδο 5. Ωφελούν οιέλξεις σε μονόζυγο. Βλάπτει η άρση βαρών. Ποτέ δεν χρησιμοποιούμε όργανα με άρση βαρών όρθιοι ήκαθιστοί. Βάρη μπορεί να χρησιμοποιούνται μόνο σε πάγκο με τον ασθενή ξαπλωμένο. Βλάπτουν ταόργανα που προκαλούν κάθετη φόρτιση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ή έντονεςεμβολοειδείς κινήσεις[94]. Επικίνδυνο όργανο για βλάβη δίσκου είναι το όργανο κάθετων δονήσεων PowerPlate και πρέπει να αποφεύγεται, γιατί αναφέρθηκαν περιστατικά ρήξης δίσκων και μηνίσκων. [93].

Κήλη Δίσκου Οσφύος 22

Πρόληψη της Κήλης Δίσκου

Ασκήσεις Κοιλιακών Μυών

Αυτό είναι ένα πολυ μεγάλο θέμα και η αλήθειαείναι ότι σε κανένα κλασσικό σύγγραμμα δεν θασυναντήσουμε αντίστοιχη καταχώρηση. Πιο πάνωπεριγράφηκε ένας μεγάλος αριθμός αιτίων πουπροκαλεί την "Εκφυλιστική Νόσο των Δίσκων" καικατ επέκταση την Κήλη Δίσκου. Πρακτικά δενμπορούμε να αλλάξουμε τα τρία σημαντικότερααίτια που προκαλούν τη νόσο. Τα γονίδιά μας, πουευθύνονται για το ελλατωματικό Κολλαγόνο ΙΧ στοδακτύλιο, ούτε να αναστρέψουμε το γήρας, αλλάούτε και να ξαναγυρίσουμε στην τετραποδικήστήριξη των Πιθηκοειδών! Μπορούμε όμως ναλάβουμε υπόψη μας κάποια απλά μέτρα που αποδεδειγμένα αυξάνουν ή μειώνουν τους κινδύνους ΚήληςΔίσκου. Αυτά είναι:• Η Παχυσαρκία αυξάνει στατιστικά τον κίνδυνο εμφάνισης Κήλης Δίσκου, λόγω υπερφόρτισης, αν και

μεγάλο ποσοστό χειρουργηθέντων ασθενών με δισκοκήλη ήταν κομψοί (νορμοβαρείς).• Η Πλήρης έλλειψη άσκησης αυξάνει τον κίνδυνο, αλλά και η ανεξέλεγκτη λανθασμένη άσκηση επίσης τον

αυξάνει.[95]

• Ο μεσημβρινός ύπνος, βελτιώνει τη βιολογική τροφοδοσία του δίσκου και προλαμβάνει τη Δισκοκήλη. [96]

• Το Κάπνισμα προκαλεί αγγειοσύσπαση των αγγείων του δίσκου και σταδιακή εκφύλισή του, άραΔισκοκήλη [41].

• Οι επαναλαμβανόμενες άρσεις βαρών, η επαναλαμβανόμενη σκυφτή εργασία, η πολύωρη καθιστική ζωήκαι η πολύωρη ορθοστασία, αυξάνουν τον κίνδυνο για εκδήλωση Κήλης Δίσκου Οσφύος.[97]

• Συμβουλές μάλλον άχρηστες: Στην κλινική πράξη, οι Ιατροί Γενικής Ιατρικής και οι Ορθοπεδικοί,συνηθίζουν να συμβουλεύουν τους ασθενείς με Οσφυαλγία - Ισχιαλγία, τι να προσέχουν στο μέλλον ώστε ναμήν έχουν συχνές υποτροπές, αρκετοί δεν δίνουν τις συμβουλές αυτές σε έντυπο. Στο ερώτημα ανκαταφέρνουν τίποτε με αυτές τις συμβουλές οι ιατροί η απάντηση είναι "μία τρύπα στο νερό" (δηλαδή όχι)όπως απέδειξε μιά αναδρομική μελέτη Δανών Ορθοπεδικών. Ειδικότερα η μελέτη καταλήγει στο εξήςσυμπέρασμα: "Conclusion: Η εκπαίδευση στη βελτίωση τεχνικών ανύψωσης βαρών και στη βελτίωσητεχνικών συμπεριφοράς (συμβουλές) δεν είναι συνακόλουθη (συνεπής, εκ μέρους των ασθενών ), και γενικάδεν έχει επίδραση στην εμφάνιση κρίσεων οσφυαλγίας".[98]

Το μέλλον στην κήλη δίσκου οσφύος - Νέες Θεραπείες• Η σημερινή θεραπεία της Κήλης Δίσκου Οσφύος έχει κατασταλάξει σε 4 θεραπείες: Συντηρητική αγωγή,

Δισκεκτομή, Σπονδυλοδεσία, και Τεχνητός Δίσκος. Είναι προφανές ότι όλες οι 4 μέθοδοι έχουν προβλήματακαι ουδεμία λύνει το πρόβλημα 100%.

• Το έτος 1997 ανακοινώθηκαν πολύ καλά αποτελέσματα στη συμπτωματική αγωγή του νευροπαθητικούπόνου της Κήλης Δίσκου με το φάρμακο Γκαμπαπεντίν (Gabapentin, NEURONTIN Pfizer), του οποίου ημετεξέλιξη είναι από το έτος 2008 το Pregabalin (LYRICA Pfizer)[99]

• Το έτος 2007 ανακοινώθηκε από το Πανεπιστήμιο του Stanford των ΗΠΑ, η χρήση της Ακτινοχειρουργικής(Radiosurgery, English Wikipedia) με το μηχάνημα CyberKnife, χωρίς καμμία χειρουργική τομή καιαναμένουμε περισσότερες εξελίξεις στο μέλλον από αυτή τη μέθοδο.[100].

• Eτος 2008: Η έρευνα σήμερα στρέφεται σε δύο κατευθύνσεις: Στο να βρεθεί μέθοδος που να προλαμβάνει την εκφύλιση των δίσκων, και στο να βρεθεί μέθοδος βιολογικής αναγέννησης των δίσκων και βιολογικής επούλωσης της Δισκοκήλης. Η Γονιδιακή Θεραπεία (Gene Therapy) και η θεραπεία με Βλαστοκύτταρα

Κήλη Δίσκου Οσφύος 23

(Stem Cells) φαίνεται ότι θα είναι η ιδεώδης λύση στο μέλλον, και θα στοχεύει στην ανάπλαση πρωτεινώντου δίσκου όπως ήδη δημοσιεύθηκε από Ιάπωνες Ορθοπεδικούς το έτος 2008[101]

• * To έτος 2010 ανακοινώθηκε ότι η χρήση των νέων φαρμάκων που αποκαλούνται Anti-TNF Factors, πχ τοAdalimumab (HUMIRA), το Etarencept (ENBREL), κλπ μειώνει τα συμπτώματα Οσφυαλγίας Ισχιαλγίας(πόνος στο πόδι) και μειώνει μέσα σε 6 μήνες την πιθανότητα για εγχείρηση[102]. To ακριβές πόρισμα τηςμελέτης στην Ελβετία και Ιταλία δεν φαίνεται τόσο εντυπωσιακό αλλά αξίζει να μελετηθεί: "Conclusion: Useof adalimumab is associated with a reduction in leg pain at 6 months in patients with sciatica. Use of adalimumabis associated with a reduced need for surgical diskectomy at 6 months in patients with sciatica". [103]

• Το έτος 2011 ανακοινώθηκε μιά νέα μέθοδος θεραπείας της Δισκοκήλης οσφύος, αναίμακτη, που γίνεται μετοπική αναισθησία και υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο ή υπό έλεγχο αξονικής τομογραφίας (ακτινοβολία). Ηνέα μέθοδος της δισκικής συρρίκνωσης, με παρακέντηση και ενδοδισκική έγχυση ειδικού gel μεεπεξεργασμένη αιθανόλη και σκιαγραφικό Tungsten σε μικρομοριακή μορφή, άρχισε ήδη να εφαρμόζεταικαι στην Ελλάδα και τα αποτελέσματα μέχρι στιγμής είναι ικανοποιητικά [104]. Επειδή τέτοια ενθουσιώδηαποτελέσματα είχαν ανακοινωθεί και για τη διαδερμική δισκεκτομή, και για τον τεχνητό δίσκο και για τιςσπονδυλοδεσίες, καλό είναι να θεωρείται η μέθοδος συρρίκνωσης ως "ευρισκόμενη υπό πειραματικόέλεγχο" μέχρι να τεκμηριωθούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματά της.

Oστεοαρθρίτις των Γληνίσκων (Facet joint arthritis) - ΔισκαρθροπάθειαΟσφύος

Η ανατομική των Γληνίσκων

Η Οστεοαρθρίτις των Γληνίσκων (Facet Jointosteoarthritis), λέγεται και Aρθρίτις τωνΖυγοαποφυσιακών αρθρώσεων των σπονδύλων,είναι συνήθως μέρος μιάς γενικευμένης διαδικασίαςεκφύλισης των δίσκων της σπονδυλικής στήλης,αλλά εκδηλώνεται ενίοτε και παράλληλα μεΣπονδυλαρθρίτιδα των Σπονδυλικών Σωμάτων(Σπονδυλαρθρίτις της Σπονδυλικής Στήλης). Αυτόσημαίνει ότι το αίτιο του σύνδρομου των γληνίσκωνείναι συνήθως μια πιο ευρεία νόσος που προσβάλλειτη σπονδυλική στήλη. Το σύνδρομο των Γληνίσκων(οστεοαρθρίτις) είναι ένα φυσιολογικό μέρος τηςδιαδικασίας γήρανσης, και δεν είναι πάντα συμπτωματικό στην πλειοψηφία των προσβεβλημένων ατόμων.[105]

H κίνηση της αρθρώσεως των Γληνίσκων

Τι είναι η Οστεοαρθρίτις των Γληνίσκων: (Facetjoint Arthritis) Οι αρθρώσεις των γληνίσκων είναιδύο ζεύγη πίσω από κάθε σπόνδυλο και συνδέουνδύο διαδοχικούς σπονδύλους μεταξύ τους. Εχουνένα λοξό προσανατολισμό στο χώρο, που διαφέρειαπό το ένα σπονδυλικό επίπεδο σε άλλο. Οπροσανατολισμός αυτός λέγεται Τροπισμός τωνΓληνίσκων (Facet Tropism). Η επαφή του ενόςσπονδύλου με τον άλλο γίνεται σε τρία σημεία, στοδίσκο, και στοά δύο ζεύγη γληνίσκων, γι αυτό το όλοσύστημα λέγεται και «The three joint Complex» (το

Κήλη Δίσκου Οσφύος 24

σύμπλεγμα των τριών αρθρώσεων) και είναι υπεύθυνο για τις λεπτές κινήσεις που κάνει η σπονδυλική στήλη.Συμπερασματικά, οι αρθρώσεις των Γληνίσκων αποτελούνται από δύο ζευγάρια οστικών προσεκβολών πουακουμπούν το ένα πάνω στο άλλο, στην πίσω πλαυρά της σπονδυλικής στήλης. Οι Γληνίσκοι καλύπτονται απόένα μικρό απαλό και ελαστικό στρώμα χόνδρου, αποκαλούμενο αρθρικός χόνδρος (articular cartilage). Όταναυτός ο χόνδρος για οποιοδήποτε αίτιο φθαρεί η πάθηση είναι επώδυνη και λέγεται Οστεοαρθρίτις τωνΓληνίσκων.[106]

Αίτια της οστεοαρθρίτιδος των γληνίσκων:

•• (1) Η κύρια αιτία της οστεοαρθρίτιδος των Γληνίσκων είναι η σταδιακή καταπόνηση εκ φορτίσεως στασημεία επαφής των Γληνίσκων. Επειδή οι δίσκοι με την ηλικία στενεύουν σε πάχος, οι σπόνδυλοισυμπλησιάζουν ο ένας στον άλλο, και «τρίβονται» μεταξύ τους οι Γληνίσκοι. Αυτός είναι ο κυριότεροςμηχανισμός πρόκλησης της ασθένειας.

•• (2) Εάν συνυπάρχει σκολίωση ή ασύμμετρος τροπισμός των Γληνίσκων, το πρόβλημα καθίσταταιεντονότερο. Αποτέλεσμα αυτής της καταπόνησης είναι η φθορά και η σταδιακή εξαφάνιση του χόνδρου τηςάρθρωσης.

•• (3) Στην περίπτωση της Δυσχιδούς ράχης του Ο5 ή του Ι1 σπονδύλου επίσης παρατηρήθηκε τέτοια φθορά.• (4) Η γενικευμένη αρθρίτις της σπονδυλικής στήλης είναι η κύρια αιτία του συνδρόμου γληνίσκων. Η

οστεοαρθρίτις της σπονδυλικής στήλης είναι επίσης ένα φυσιολογικό τμήμα της φυσιολογικής γήρανσης γιατον περισότερο πληθυσμό. Ο καθένας θα έχει κάποιο βαθμό οστεοαρθρίτιδος, και εκφύλισης τωνγληνίσκων καθώς γερνάει. Ευτυχώς όμως ένα μικρό ποσοστό πονάει από αυτή την αιτία. Τα λεγόμεναοστεόφυτα των οστών (bone spurs) μπορεί να σχηματισθούν γύρω από τις αρθρώσεις των γληνίσκων καιμπορεί να προκαλέσουν πόνο ή άλλα συμπτώματα. Περιστασιακά, μπορεί να προκαλέσουν τοπικές μικρέςνευραλγίες ή και να πυροδοτήσουν συμπτώματα ισχιαλγίας. [107]

Οστεοαρθρίτις των Γληνίσκων μετά από εγχείρηση Δισκεκτομής: Σε περιπτώσεις εγχείρησης απλήςδισκεκτομής, μέσα στην επόμενη πενταετία ίσως και νωρίτερα οι σπόνδυλοι συμπλησιάζουν, τα υπολείματατου δίσκου λεπταίνουν (σαν πίτσα) και τελικά έχουμε τριβή με αποτέλεσμα οστεοααρθρίτιδα στα σπονδυλικάσώματα και στους γληνίσκους. Αυτό λέγεται μετεγχειρητική Οστεοαρθρίτις των Γληνίσκων. Πέραν αυτούυπολείμματα του δίσκου και ράκη (ρινίσματα) εισέρχονται στα πλάγια σπονδυλικά τρήματα και προκαλούνδιογκούμενα ισχιαλγία. Αυτό λέγεται Πλάγια σπονδυλική Στένωση και είναι δύσκολη στη θεραπεία. [108]

Η Νόσος DDD (Εκφυλιστική Νόσος των Δίσκων) μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο γληνίσκων: Καθώς οιδίσκοι με το χρόνο στενεύουν και χάνουν ύψος, οι σπόνδυλοι συμπλησιάζουν. Αυτό αυξάνει την τριβή ανάμεσαστους σπονδύλους και ιδίως μεταξύ των αρθρώσεων των γληνίσκων. Αυτή η φθορά είναι φυσιολογική με τοχρόνο και συνήθως δεν είναι επώδυνη κατάσταση. Η καταπόνηση της Σπονδυλικής Στήλης, είναι ίδιονορισμένων αθλητικών ή επαγγελματικών ενασχολήσεων και δεν αφορά τη μεγάλη μερίδα του πληθυσμού ωςαίτιο εκφύλισης. Μια θεωρία λέει ότι η καταπόνηση της σπονδυλικής στήλης με άθληση, βάρη, γυμναστική,επιταχύνει τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις χρονικά. Η εκφύλιση της αρθρώσεων των γληνίσκων είναι έναφυσιολογικό φαινόμενο συναρτώμενο με το γήρας. Εάν θέλουμε να το σταματήσουμε, πρέπει να σταματήσουμενα ζούμε. Οχι καλή ιδέα! Το καλύτερο είναι να αποδεχθούμε αυτές της αλλαγές του χρόνου. Να μηναντιμετωπίζουμε με φόβο τα λίγα ενοχλήματα και τα κάνουμε χειρότερα. Η αρθρίτιδα των γληνίσκων ΔΕΝείναι σοβαρή πάθηση. Αντιμετωπίζεται συμπτωματικά εύκολα με πολλές μεθόδους. [109]

Συμπτώματα της Αρθρίτιδος των Γληνίσκων. Τα βασικά συμπτώματα είναι τα εξής:•• Σημαντικός πόνος στη μέση μετά από καθιστή θέση πολλής ώρας•• Αύξηση του πόνου μετά από ένα μικρό υπνάκο, ή τα χαράματα.•• Πόνος στη μέση όταν ο ασθενής ξαπλώνει στα πλάγια (άμφω) είτε ύπτιος.•• Μούδιασμα στα κάτω άκρα•• Μυρμήγκιασμα στα κάτω άκρα•• Τοπική εικόνα φλεγμονής και ερεθισμού.

Κήλη Δίσκου Οσφύος 25

Η αμφοτερόπλευρη Οστεοαρθρίτιδα των Γληνίσκων: Αμφοτερόπλευρη αρθρίτιδα των γληνίσκων είναι αυτήπου προσβάλει και τις δύο αρθρώσεις των γληνίσκων, δεξιά και αριστερά. Αυτό οφείλεται συνήθως σευπερβολιά φορτία που έρει ο υπερκείμενος σπόνδυλος στον υποκείμενο. Η μορφή αυτή φέρεται και με τοόνομα αμφοτερόπλευρη αρθροπάθεια. [106]

Η Θεραπεία της οσταρθρίτιδος των Γληνίσκων: Η αρθρίτιδα των γληνίσκων μπορεί να αντιμετωπισθείθεραπευτικά είτε με συντηρητικές μεθόδους είτε με χειρουργικές μεθόδους. Η ιατρική συμβουλή στα αρχικάστάδια της παθήσεως μπορεί να επιφέρει μια αξιοσημείωτη βελτίωση. Οι βασικές θεραπευτικές αρχές για τηναρθρίτιδα των Γληνίσκων (σε έξαρση) είναι οι εξής:•• (1) Πρακτικά μέτρα: Δώστε αρκετή ξεκούραση στις αρθρώσεις για μία ή δυό μέρες ΜΟΝΟ. Οχι

περισσότερο. Κοιμηθείτε σε σκληρό στρώμα που να μη βουλιάζει εύκολα. Θα σας ανακουφίσει. Αποφεύγετετην πολύωση ξάπλα. Επιδεινώνει τον πόνο και τη δυσκαμψία. Ξαπλώστε και κοιμηθείτε με τα γόναταμαζεμένα σε κάμψη. Ειδικές ασκήσεις είναι χρήσιμες.

•• (2) Χρησιμοποιήστε Αντιφλεγμονώδη φάρμακα (πχ Tabs FELDENE 20mg ένα ημερησίως), σπανιότεραμυοχαλαρωτικά ή κορτικοστεροειδή. Μπορεί να παίρνει κανείς θεραπεία για 1- μήνα μέγιστο.

•• (3) Η Φυσικοθεραπεία, η Λουτροθεραπεία σε θερμαινόμενη πισίνα, το περπάτημα (μία ώρα) και ηΚολύμβηση (μία ώρα) και οι Ειδικές Ασκήσεις μπορεί να φανούν αρκετά χρήσιμα.

•• (4) Σε χρόνιες υποτροπές έχουν ένδειξη οι τοπικές ενέσεις Κορτιζόνης μέσα στις αρθρώσεις των Γληνίσκων.•• (5) Εάν όλα αυτά αποτύχουν τότε προβαίνουμε σε εγχείρηση πεταλεκτομής και σπονδυλοδεσίας.• (6) Τελευταία (2010) κυκλοφόρησε στο εμπόριο μια μικρή ενδοπρόθεση για ολική αρθροπλαστική στους

Γληνίσκους (απαιτεί εγχείρηση). [110]

Παραπομπές[1] http:/ / apps. who. int/ classifications/ icd10/ browse/ 2010/ en#/ M51. 2[2] http:/ / www. icd9data. com/ getICD9Code. ashx?icd9=722. 0[3] http:/ / www. icd9data. com/ getICD9Code. ashx?icd9=722. 2[4] http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ omim/ 603932[5] http:/ / www. diseasesdatabase. com/ ddb6861. htm[6] http:/ / www. nlm. nih. gov/ medlineplus/ ency/ article/ 000442. htm[7] http:/ / www. emedicine. com/ orthoped/ topic138. htm[8] http:/ / www. nlm. nih. gov/ cgi/ mesh/ 2010/ MB_cgi?field=uid& term=D007405[9][9] Kirkaldy Willis and Frank Netter: "Low Back Pain", εκδόσεις Ciba Geigy, USA, 1979[10] Igor de Castro, Daniel Paes dos Santos, Daniel de Holanda Cristoph, Lose Alberto Landeiro: “ H ιστορία των επεμβάσεων

σπονδυλικής στήλης για τη δισκοπάθεια”. Arquives Neuropsychiatriques 2005;63 3-A: 701-706[11][11] Ιπποκράτης: «Περί άρθρων», εκδόσεις Κάκτος, Αθήνα 1990[12][12] Andrea Pralard: "Operum Hippocratis coi et Galeni", Bibliopolam, M.DC.LXXIX, Italia, 1685[13][13] Λεξικό Τεγόπουλος-Φυτράκης, Αθήνα, έκδοση 1999[14][14] Γεώργιος Χαρτοφυλακίδης: "Ορθοπεδική",εκδόσεις Παρισιάνος, Αθήνα, 1981.[15][15] Γκούβας Χαράλαμπος: "Τραυματική Νευροανατομία και Ορθοπεδική Νευρολογία", έκδοση Α (1988) και Β (2010)[16][16] Appley Graham and Louis Solomon: "System of Orthopaedics and Fractures", εκδόσεις Churchill Livingstone, London New York,

1993.[17][17] Phyllis Schneider, Andrew J. Haig: "Oh, My Aching Back", New York Times, 2004[18][18] Χαράλαμπος Γκούβας: "Χειρουργική Νευροανατομία και Ορθοπεδική Νευρολογία" Β έκδοση, 2010[19] Jacqueline A. Hart, MD : “Sciatica and Low Back Pain: Does Physical Therapy Provide Long-Term Benefits? A Best Evidence

Review” From Medscape Family Medicine, Posted 01/11/2008[20][20] Luijsterburg PA, Lamers LM, Verhagen AP, et al.: Cost-Effectiveness of Physical Therapy and General Practitioner Care for

Sciatica, Spine. 2007;32:1942-1948[21] Γράφει η Δρ. Desiree Lie (Texas): "The 95% of patients with herniated disks have sciatica, and the likelihood of symptomatic

herniated disk in cases of acute LBP with no symptoms of sciatica is 1 in 500". Désirée Lie, MD, MSEd , University of Texas:Strategies for Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain, American Family Physician. 2007;75:1181-1188.

[22][22] Χαράλαμπος Γκούβας: "Αίτια οσφυαλγίας", Ελληνο-Βρετανικό Ορθοπεδικό Συνέδριο, Ρόδος 1989[23] Smith MD, Russell A, Hodges PW., Division of Physiotherapy, School of Health and Rehabilitation Sciences, The University of

Queensland, St Lucia †School of Population Health, The University of Queensland, Herston, Queensland, Australia.: "How CommonIs Back Pain in Women With Gastrointestinal Problems?” Clinical Journal of Pain. 2008 March/April;24(3):199-203.

Κήλη Δίσκου Οσφύος 26

[24][24] Γκούβας Χαράλαμπος: "Σπάνια Περίπτωση 80χρονου με μεταστάσεις Μηριαίου και Κνήμης, από Καρκίνο Πνεύμονος, πουυποδύονταν Οσφυαλγία Ισχιαλγία", Data On File LBP, 1995

[25] Nemec P, Rybnickova S, Fabian P, Fojtik Z, Soucek M. Rheumatology Division, Second Department of Internal Medicine, St.Anne’s University Hospital, Masaryk University School of Medicine, Pekařská 53, 65691, Brno, Czech Republic,petr.nemec@fnusa.cz. : “Idiopathic retroperitoneal fibrosis: an unusual cause of low back pain”. Clinical Rheumatology. 2007 Oct 11;

[26] Antoine Flao: “Epidemic Low Back Pain 200 cases from Virus Chikungunia, in Italy, 2007”, Quotidien du Medecin, 06-Sept 2007[27] Αntonio Kasone: “Epidemic Low Back Pain 200 cases from Virus Chikungunia, in Italy, 2007”, National Institute of Health, Italy,

συνέντευξη, Γαλλικό Πρακτορείο Ειδήσεων, , 06-Sept 2007[28][28] Werner Platzer: "Textbook of Anatomy". Editions Spriger Verlag, 1985, Vol I[29] Hugo Keim, Kirkaldy Willis and Frank Netter: “Low Back Pain", Ciba Geigy, 1987[30][30] Νευρική ανάπτυξη στο εσωτερικό πάσχοντος μεσοσπονδύλιου δίσκου στη χρόνια οσφυαλγία, περιοδικό Lancet 1987;

350:178-181[31][31] Νευρική ανάπτυξη στο εσωτερικό πάσχοντος μεσοσπονδύλιου δίσκου στη χρόνια οσφυαλγία, περιοδικό «Ιατρική του

Σήμερα», τεύχος 3, 15 Μαίου 1992[32][32] Γεώργιος Χαρτοφυλακίδης: "Τα Σύνδρομα του Οσφυαλγικού Πόνου". Περιοδικό ΕΕΧΟΤ, τ.3, έτος 1987[33][33] Χαράλαμπος Γκούβας: "Συσχετική Νευροανατομία και Ορθοπεδική Νευρολογία" Α έκδοση, Νοσοκομείο ΚΑΤ, 1989[34][34] Χαράλαμπος Γκούβας:"Τραυματική Νευροανατομία και Ορθοπεδική Νευρολογία" ,Β έκδοση Μουσείου Τεχνών και

Επιστημών, 2010[35][35] Βλάχος Ιωάννης: "Η θεραπεία της Κήλης Δίσκου", άρθρο στο διαδίκτυο[36][36] A.G. Hadjipavlou et al: The Pathophysiology of Degeneration of the Discs",Texas, Medical School, The Journal of Bone and Joint

Diseases, Vol 4, 2008[37][37] Σάπκας Γεώργιος: "Εμβιομηχανική και Παθοφυσιολογία του μεσοσπονδύλιου Δίσκου", Εκδόσεις Κάφκας, Αθήνα, 2006[38] Paassilta P et al.: “Identification of a novel common genetic risk factor for lumbar disc disease (allelion Trp3, Collagen IX)” JAMA

2001 Apr 11; 285: 1843-9[39] Marini JC.: “Genetic risk factors for lumbar disc disease (allelion Trp3, Collagen IX)”. JAMA 2001 Apr 11; 285:1886-8[40] Alpesh A. Patel, MD, and colleagues, Ορθοπαιδικό Τμήμα και Τμήμα Βιοϊατρικής Πληροφορικής του Πανεπιστημίου της Utah,

Ιατρική Σχολή, Salt Lake City,: “Analysis Suggests Back Disease May Run in Families” περιοδικό Journal of Bone and JointSurgery, 2 Φεβρουαρίου 2011

[41][41] Campbell's Textbook of Operative Orthopaedics, έκδοση Lippincott, USA 1996[42] Aahron Filler: “Upright Ape -a new origin of the species” (O Όρθιος Πίθηκος -μια νέα καταγωγή των ειδών), USA, 2007[43][43] Associated Press, 16-07-2007[44][44] Roland Plesker(1), Julia Aretz(1), and Daniela Emrich(2), 1)Paul-Ehrlich-Institut, Langen, Germany; (2)Institut fur Tierpathologie,

Ludwig-Maximilians-Universitat, Munchen, Germany: "A Case of a Spontaneous Lumbar Disc Prolapse in an African GreenMonkey"(Chlorocebus aethiops), Magazine Laboratory Primate Newsletter, VOLUME 48 NUMBER 4 OCTOBER 2009

[45] Kaneda K et al., Ιαπωνία. “Construction activities and Low back pain”. Journal of Nippon Medical School, 2001; 68(4)[46][46] Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπαιδική, Εκδόσεις University Studio Press, 1996[47][47] Medscape 2010: Lumbar Disc changes in Air Flights,and Low Back Pain after them" 2010[48][48] Χαράλαμπος Γκούβας: "Η επίδραση των Μετεωρολογικών παραμέτρων (λήψη από αεροδρόμιο Ακτίου) σε ασθενείς της

Πρέβεζας με Δισκοπάθεια και Οστεοαρθρίτιδα", Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο, 1992[49][49] Jamison RN, Parris WCV. Weather patterns affect chronic pain: myth or reality? Pain 1990; 5(Suppl.):S292[50] Weinbrecth WU, Simon F.: Effect of metorologic parameters on acute admission of patients with lumbar intervertebral disk

displacement.” Z. Orthop 1989; 127:650[51][51] Παναγιώτης Συμεωνίδης: "Επίτομη Ορθοπαιδική", εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 1996[52][52] Αναστάσιος Μπάλλας: "Αγγειοχειρουργική", εκδόσεις Παρισιάνος, 1992[53][53] Γεώργιος Χαρτοφυλακίδης: "Τα σύνδρομα της Οσφυαλγικής Νόσου, και η διαφορική διάγνωση αυτών", περιοδικό ΕΕΧΟΤ,

1988[54][54] Stanley Hoppenfeld: Clinical Examination of the Spine and the Extremities", Εκδόσεις J.Lippincot Co, 1976[55][55] Γκούβας Χαράλαμπος: "Τραυματική Νευροανατομία και Ορθοπεδική Νευρολογία", έκδοση A (1988) και B (2010).[56][56] Γκούβας Χαράλαμπος: "Τραυματική Νευροανατομία και Ορθοπεδική Νευρολογία", έκδοση A (1988) και B (2010)[57][57] Κ. Γιαννακένας, Π. Βασιλάκου: «Σπινθηρογράφημα οστών», Περιοδικό «Ιατρική του σήμερα», τεύχος 3, 15 Μαίου 1992[58][58] Editorial: Η ακτινοβολία της Αξονικής Τομογραφίας, περιοδικό Radiology, USA, 2004[59][59] Richard C. Semelka, MD: «CT Radiation Risks and a Parent's Concern», From Medscape Radiology, Posted 01/31/2008[60][60] Γκούβας Χαράλαμπος: "Data on File LBP", 2010[61] Désirée Lie, MD, MSEd , University of Texas: “Strategies for Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain” American Family

Physician. 2007;75:1181-1188[62][62] Γκούβας Χαράλαμπος: "Τραυματική Νευροανατομία και Ορθοπεδική Νευρολογία", έκδοση A (1988) και B (2010).[63][63] Hugo Keim, Kirkaldy Willis, Frank Netter: "Low Back Pain", editions Ciba Geigy, 1987, USA[64][64] Παναγιώτης Συμεωνίδης: "Ορθοπαιδική" Εκδόσεις University Studio Press, 1996, Θεσσαλονίκη

Κήλη Δίσκου Οσφύος 27

[65] Désirée Lie, MD, MSEd , University of Texas: “Strategies for Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain” American FamilyPhysician. 2007;75:1181-1188.

[66][66] Andrew J. Haig, M.D., director of the Spine Program at the University of Michigan, Phyllis Schneider: « Oh, My Aching Back»,The New York Times, 2004

[67] "For patients with acute LBP, specific back exercises are not helpful". Désirée Lie, MD, MSEd , University of Texas: “Strategies forEvaluation and Treatment of Acute Low Back Pain” American Family Physician. 2007;75:1181-1188.

[68][68] Hancock MJ, Maher GC, Latimer J, et al: "Τα αντιφλεγμονώδη Φάρμακα και οι Χειρισμοί Κινητοποίησης είναιαναποτελεσματικά στην Οσφυαλγία. A Randomized Controlled Trial", Περιοδικό Lancet, Lancet. 2007;370:1638-1643

[69][69] Βιβλιογραφία: GBJ Andersson, Τ Lucente, et al. : Α Comparison of Osteopathic Spinal Manipulation With Standard Care forPatients With Low Back Pain. New EngI J Med 34 1:1426, 1999

[70][70] Τιμοκατάλογος Φαρμάκων Ελλάδος: "Τιμές Νiflamol 250 και Celebrex 200mg[71][71] E.Spalding, et al: "Effectivenes of Tramadol, versus Celecoxib", Journal of International Medical Research 37 96), 1789-802, Nov

2009[72][72] Mibielli MA, Geller M, Cohen JC, Goldberg SG, Cohen MT, Nunes CP, Oliveira LB, da Fonseca AS: «Diclofenac plus B vitamins

versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study», Current Medical Research and Opinion, Sep 2009[73][73] Γκούβας Χαράλαμπος: "Data on File LBP, 2010"[74][74] London Pain Clinic: "What is Pregabalin? Pregabalin in Low Back Pain", 22nd December 2006 by Dr C.A.Jenner MB BS, FRCA.

Permalink. Article on the indications, mechanisms and adverse effects of Pregabalin[75][75] Σεμινάρια Ορθοπεδικής ΕΕΧΟΤ: "Οσφυαλγία - Κήλη Δίσκου", Πρακτικά Σεμιναρίου, έτους 1988, ΕΕΧΟΤ, Αθήνα[76] Kasimcan O, Kaptan H; Neurologia Medico-Chirurgica (Tokyo) 50 (12), 1070-3 (2007): “Efficacy of gabapentin for radiculopathy

caused by lumbar spinal stenosis and lumbar disk hernia” , Neurology Medical Chirurgie | 2007, DocGuide 1292143[77][77] Romanò CL, Romanò D, Bonora C, Mineo G.J Istituto Ortopedico I.R.C.C.S. Galeazzi, Via Riccardo Galeazzi, 4, 20166, Milan,

Italy. carlo.romano@grupposandonato.it: "Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain",Journal of Orthop Traumatol. 2009 Dec;10(4):185-91. Epub 2009 Nov 18

[78] Wilkens P; Scheel IB; Grundnes O; Hellum C; Storheim K, Oslo University Hospital, Department of Orthopaedics, FOU, OS, BD,Bygg 73, Kirkeveien 166, Oslo 0460, Norway. philip.wilkens@medisin.uio.no : “ Glucosamine for Back Pain? Effect of Glucosamineon Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis: A RandomizedControlled Trial”, JAMA. 2010; 304(1):45-52 (ISSN: 1538-3598)

[79][79] Γκούβας Χαράλαμπος: "Παρασπονδυλικές ενέσεις κορτικοστεροειδών. Data on File LBP", 2010[80][80] Α. Οικονόμου, Μ. Μπούσουλα, Ε. Κρέπη, Α. Πανταζή, Κ. Καστάνη, Μ. Σπετσάκη, Α. Γεωργίου , Αναισθησιολογικό Τμήμα,

Ιατρείο Πόνου, «Ιπποκράτειο» Νοσοκομείο Αθηνών: «Επισκληρίδια χορήγηση κορτικοστεροειδών για αντιμετώπισηοσφυοϊσχιαλγίας από ριζίτιδα», Περιοδικό ΕΕΧΟΤ, Τόμος 51 Τεύχος συμπληρ. 01, Έτος 2000, Αθήνα

[81][81] Richard A. Deyo, MD, MPH: «Spinal Injections», Family Medicine, Mail Code FM, 3181 SW Sam Jackson Park Rd., Portland, OR97239-3098. E-mail: deyor@ohsu.edu . Journal of American Board Family Medicine. 2009;22(1):62-68. ©2009 American Board ofFamily Medicine

[82] Désirée Lie, MD, MSEd , University of Texas: “Strategies for Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain” American FamilyPhysician. 2007;75:1181-1188

[83] Ezard Ernst, Medical School of Exeter, Peninsula, UK: “Dangers from Accupuncture”, International Journal of Risk and Safety inMedicine, Oct, 2010

[84][84] Wassell JT et al.: «A prospective study of back belts for prevention of back pain and injury». Περιοδικό JAMA 2000 Dec 6 284:2727-32

[85] Hadler NM and Carey TS: “Back belts in the workplace”. Περιοδικό JAMA 2000 Dec 6 284: 2780-1[86] Kim Bergholdt, DC; Rasmus N. Fabricius, DC; Tom Bendix,MD, Institute of Sports Medicine and Clinical Biomechanics,

University of Southern Denmark, Campusvej 55, DK-5230 Odense, Denmark; Email: tbendix@health.sdu.dk, DrMedSci: “BetterBacks by Better Beds?”, Spine, Posted in Medscape 05/20/2008

[87] George D. Lundberg, MD: “Conservative Treatment and Surgery for Sciatica From Lumbar Disk Herniation Are BothUnsatisfactory for Many”, The Medscape Journal of Medicine, Posted 10/16/2008

[88][88] R.Ross et al (Hope Hospital, Manchester,England): "Επιβίωση και κλινικό αποτέλεσμα αντικατάστασης με τεχνητό δίσκοCharite III", The Journal of Bone and Joint Surgery, 2000

[89][89] Campbell's: Operative Orthopaedics, edition 2006, USA[90][90] Γκούβας Χαράλαμπος: "Απλές Ασκήσεις Γυμναστικής", εκδόσεις Ιωάννης Γάγγος, Αθήνα, 1988)[91][91] American College of Sports Medicine, year 2010: «Exercising With Lower Back Pain: Prescription for Health», For more

information, e-mail eim@acsm.org[92] Γκούβας Χαράλαμπος: Απλές Ασκήσεις Γυμναστικής, Εκδόσεις Ιωάννης Γάγγος, Αθήνα 1988[93][93] American College of Sports Medicine, year 2010: «Exercising With Lower Back Pain: Prescription for Health»[94][94] Γκούβας Χαράλαμπος: "Απλές Ασκήσεις Γυμναστικής" Εκδόσεις Ιωάννης Γάγγος, Αθήνα 1988[95][95] Γκούβας Χαράλαμπος: "Απλές Ασκήσεις Γυμναστικής" Εκδόσεις Ιωάννης Γάγγος, Αθήνα 1988[96][96] Tom Railly and Richard Edwards, University of Liverpool, England, 2006

Κήλη Δίσκου Οσφύος 28

[97][97] Graham Appley and Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, editions Churchill Livingstone, London, New York,1996

[98] Niels Wedderkopp, MD, PhD, from Funen Hospital in Funen, Denmark, and Dr. Charlotte Leboeuf-Yde, DC, MPH, PhD, from theUniversity of Southern Denmark in Odense, Denmark: “Advice, Training in Lifting Techniques May Not Improve Prevention of BackPain”. British Medical Journal. Published online February 1, 2008. Laurie Barclay, MD, Désirée Lie, MD (Texas), MSEd, BrandeNicole Martin: Medscape Medical News, February 4, 2008 CME

[99] Rosenberg, Jack M. M.D.*; Harrell, Colleen Pharm.D.†; Ristic, Helen Ph.D.‡; Werner, Robert A. M.D.§; de Rosayro, A. MichaelM.D.*: "The Effect of Gabapentin on Neuropathic Pain" , Clinical Journal of Pain: September 1997 - Volume 13 - Issue 3 - pp251-255

[100] Li G, Patil C, Adler JR, Lad SP, Soltys SG, Gibbs IC, Tupper L, Boakye M., Department of Neurosurgery, Stanford UniversitySchool of Medicine, Stanford, California, USA. gordonli@stanford.edu: “CyberKnife rhizotomy for facetogenic back pain: a pilotstudy”., Neurosurgery Focus. 2007;23(6):E2.

[101] Nishida K, Suzuki T, Kakutani K, Yurube T, Maeno K, Kurosaka M, Doita M. Department of Orthopaedic Surgery, KobeUniversity Graduate School of Medicine, 7-5-1 Kusunoki-cho, Chuo-ku, Kobe, 650-0017, Japan, kotaro@med.kobe-u.ac.jp. : “Genetherapy approach for disc degeneration and associated spinal disorders”. European Spine Journal. 2008 Nov 13.

[102] Laurie Barclay, MD, Désirée Lie, MD, MSEd (Texas): “Adalimumab (Humira) ® May Be Helpful for Treatment of Sciatica” ,Journal of Arthritis & Rheumatism, 2010, and Medscape, CME Clinical Briefs, CME Released: 05/27/2010

[103] Ambrogio Capria, MD, from the Department of Internal Medicine at Tor Vergata University of Rome in Rome, Italy, StéphaneGenevay, MD, from University Hospitals of Geneva, and colleagues performed this trial in Switzerland. Laurie Barclay, MD, DésiréeLie, MD, MSEd (Texas), Medscape: Adalimumab (Humira) ® May Be Helpful for Treatment of Sciatica” , Journal of Arthritis &Rheumatism, 2010, and MedscapeCME Clinical Briefs, CME Released: 05/27/2010

[104][104] ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΛΑΒΑΝΗΣ, MD PhD, χειρουργός ορθοπαιδικός, διευθυντής τμήματος Σπονδυλικής Στήλης ΙατρικούΑθηνών, Eλευθεροτυπία, Τα Ιατρικά

[105][105] Frank Netter. "Atlas of Human Anatomy",[106][106] Emedicine article on Lumbosacral Facet Syndrome,[107] Graham Appley and Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures< Churchille Livingstone, London, New York, 1996[108][108] Emedicine article on Lumbosacral Facet Syndrome[109] Facet Syndrome - Definition (http:/ / backandneck. about. com/ od/ f/ g/ facet. htm)[110] Facet Syndrome of the Back (http:/ / www. 1backpain. com/ backfacetsyndrome. htm)

Πηγές άρθρων και Συνεισφέροντες 29

Πηγές άρθρων και ΣυνεισφέροντεςΚήλη Δίσκου Οσφύος  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?oldid=3186285  Συνεισφέροντες: Alaniaris, Dipa1965, Falakri-Tragoudistria, Flying rabbit, Harrygouvas, Kalogeropoulos,MARKELLOS, Nataly8, Nikosguard, Orthotruth, QKU1771, Serrano, Sotkil, Ttzavaras, 15 ανώνυμες επεξεργασίες

Πηγές Εικόνων, Άδειες και ΣυνεισφέροντεςΑρχείο:Οσφυαλγία, το σύμπτωμα που καθηλώνει.jpg  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Οσφυαλγία,_το_σύμπτωμα_που_καθηλώνει.jpg  Άδεια: Creative CommonsAttribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Πρόπτωση και Εκθλιψη Δισκοκήλης Ο4-Ο5 μέσα σε 2 μήνες.JPG  Πηγή:http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Πρόπτωση_και_Εκθλιψη_Δισκοκήλης_Ο4-Ο5_μέσα_σε_2_μήνες.JPG  Άδεια: άγνωστος  Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Υπεράριθμος σπόνδυλος L6.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Υπεράριθμος_σπόνδυλος_L6.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Etiology of Low Back Pain.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Etiology_of_Low_Back_Pain.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Ανατομική Δισκοκήλης.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Ανατομική_Δισκοκήλης.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Είδη Δισκοκήλης.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Είδη_Δισκοκήλης.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες:HarrygouvasΑρχείο:Στάδια Βλαβών Μεσοσπονδύλιων Δίσκων.jpg  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Στάδια_Βλαβών_Μεσοσπονδύλιων_Δίσκων.jpg  Άδεια: άγνωστος Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Πιέσεις εντός των δίσκων.jpg  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Πιέσεις_εντός_των_δίσκων.jpg  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Οσφυαλγία το τίμημα της όρθιας βάδισης.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Οσφυαλγία_το_τίμημα_της_όρθιας_βάδισης.JPG  Άδεια: CreativeCommons Attribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες: Harrygouvas, MARKELLOSΑρχείο:Τα 3 στάδια Δισκοκήλης.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Τα_3_στάδια_Δισκοκήλης.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Ελεγχος Νεύρων στό Πόδι.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Ελεγχος_Νεύρων_στό_Πόδι.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Αγγειακή και Νευρογενής Διαλείπουσα Χωλότης.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Αγγειακή_και_Νευρογενής_Διαλείπουσα_Χωλότης.JPG  Άδεια:Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Κήλες Δίσκου ανά επίπεδο.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Κήλες_Δίσκου_ανά_επίπεδο.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Ατελής Παραλυτική Ιπποποδία.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Ατελής_Παραλυτική_Ιπποποδία.JPG  Άδεια: Creative CommonsAttribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Εντόπιση και Κατανομή Οσφυαλγίας και Ισχιαλγίας.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Εντόπιση_και_Κατανομή_Οσφυαλγίας_και_Ισχιαλγίας.JPG Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Κλινική Εξέταση.jpg  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Κλινική_Εξέταση.jpg  Άδεια: άγνωστος  Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Σπινθηρογράφημα. Μετάσταση Καρκίνου σε σπόνδυλο.JPG  Πηγή:http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Σπινθηρογράφημα._Μετάσταση_Καρκίνου_σε_σπόνδυλο.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες:HarrygouvasΑρχείο:Κήλη Δίσκου Οσφύος, στάδιο ΙΙΙ.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Κήλη_Δίσκου_Οσφύος,_στάδιο_ΙΙΙ.JPG  Άδεια: άγνωστος  Συνεισφέροντες:HarrygouvasΑρχείο:Bed Rest in LBP.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Bed_Rest_in_LBP.JPG  Άδεια: άγνωστος  Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Σωστό Στρώμα.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Σωστό_Στρώμα.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες:HarrygouvasΑρχείο:Ρωγμές Ινώδους Δακτυλίου Δίσκου.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Ρωγμές_Ινώδους_Δακτυλίου_Δίσκου.JPG  Άδεια: Creative CommonsAttribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Παυσίπονα, Πίναξ.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Παυσίπονα,_Πίναξ.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες:HarrygouvasΑρχείο:Σπονδυλοδεσία Οσφυϊκής Μοίρας με 10 Κοχλίες.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Σπονδυλοδεσία_Οσφυϊκής_Μοίρας_με_10_Κοχλίες.JPG  Άδεια:Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Ενδείξεις εγχείρησης.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Ενδείξεις_εγχείρησης.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Τεχνητός Δίσκος Οσφύος.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Τεχνητός_Δίσκος_Οσφύος.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Ασκήσεις Κοιλιακών Μυών.JPG  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Ασκήσεις_Κοιλιακών_Μυών.JPG  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Συνεισφέροντες: HarrygouvasΑρχείο:Facet Joints Anatomy.jpg  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Facet_Joints_Anatomy.jpg  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες:HarrygouvasΑρχείο:Facet Joints Motion.jpg  Πηγή: http://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Αρχείο:Facet_Joints_Motion.jpg  Άδεια: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Συνεισφέροντες:Harrygouvas

ΆδειαCreative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported//creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/