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第６号様式（第１０条関係）

平成３２年○月○日

東 京 都 知 事 殿

郵便番号 163-××××

特定非営利活動法人の主たる事務所の所在地

東京都新宿区西新宿二丁目××番××号

△△ビル２階２１５号室

特定非営利活動法人の名称

特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会

代表者氏名 東 京 太 郎 ○印

電話番号 03(5321)××××

ファクシミリ番号 03(5321)××××

事 業 報 告 書 等 提 出 書 （平成３１年度）

前事業年度（平成３１年４月１日から平成３２年３月３１日まで）の事業報告書等について、特定

非営利活動促進法第29条（同法第52条第1項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定によ

り読み替えて適用する場合を含む。）及び特定非営利活動促進法施行条例第４条の規定に基づき、下記

の書類を提出します。

記

１ 事業報告書

２ 活動計算書

３ 貸借対照表

４ 財産目録

５ 前事業年度の年間役員名簿

６ 前事業年度末日における社員のうち10人以上の者の名簿

（日本産業規格A列4番）

設立初年度の事業年度の開

始の日は、登記事項証明書

記載の法人成立の日となり

ます。

法人が法務局に登

録した印を押して

ください。

記載例

日中連絡先が別にある場合は以下のとおり

追記してください。

日中連絡先：090（XXXX）××××

56

3,000

160

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書式第１３号（法第２８条関係）

平成３１年度　活動計算書（その他事業がない場合）

（単位：円）科 目 金　　額 小計・合計

【Ａ】　経　常　収　益１　受取会費 370,000

正会員受取会費 150,000賛助会員受取会費 220,000

２　受取寄附金 1,000,000受取寄附金 500,000施設等受入評価益 500,000

３　受取助成金等 1,000,000受取補助金 1,000,000

４　事業収益 3,040,000河川の定期的清掃事業収益 2,240,000地域や学校での講演会や見学会の開催による環境教育事業収益 800,000

５　その他の収益 2,000受取利息 2,000

経　常　収　益　計 5,412,000【Ｂ】　経　常　費　用

１　事業費（１）人件費 2,000,000

給料手当 1,100,000役員報酬 400,000退職給付費用 300,000福利厚生費 200,000

（２）その他経費 1,000,000会議費 150,000旅費交通費 50,000施設等評価費用 500,000減価償却費 200,000印刷製本費 100,000

事業費計 3,000,000２　管理費

（１）人件費 640,000役員報酬 0給料手当 480,000退職給付費用 100,000福利厚生費 60,000

（２）その他経費 1,410,000消耗品費 100,000水道光熱費 200,000通信運搬費 50,000地代家賃 960,000旅費交通費 50,000減価償却費 50,000

管理費計 2,050,000経　常　費　用　計 5,050,000当　期　経　常　増　減　額　【Ａ】－【Ｂ】　・・・① 362,000【Ｃ】　経　常　外　収　益

固定資産売却益 0過年度損益修正益 0

経　常　外　収　益　計 0【Ｄ】　経　常　外　費　用

固定資産売却損 0災害損失 0過年度損益修正損 0

経　常　外　費　用　計 0当　期　経　常　外　増　減　額　【Ｃ】－【Ｄ】　・・・② 0税　引　前　当　期　正　味　財　産　増　減　額　①＋②　・・・③ 362,000

法人税、住民税及び事業税　・・・④ 70,000前期繰越正味財産額　・・・⑤ 800,000

次　期　繰　越　正　味　財　産　額　③－④＋⑤ 1,092,000

特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会　　

（注）重要性が高いと判断される使途等が制約された寄附金等（対象事業等が定められた補助金等を含む。）を受け入れた場合は、「一般正味財産の部」と「指定正味財産の部」に区分して表示することが適切です。表示例は、71頁を参照してください。

事 業 報 告 用

人件費とその他経費に分けた上で、支出の形態別に内訳を記載します。

定款の事業名に合わせます。

任意計上。施設等評価費用も同額を計上します。

任意計上。施設等受入評価益も同額を計上します。

事業報告書の「事業費の額」（各事業の合計額）と一致させ

事業費計≦管理費計

前事業年度の「次期繰

越正味財産額」と一致

させます。

(税引前当期正味財産増減額)－(法人税等)＋(前期繰越正味

人件費とその他経費に分けた上で、支出の形態別に内訳を記載します。

58

書式第１４号（法第２８条関係）

平成３１年度　活動計算書（その他事業がある場合）

（単位：円）特定非営利活動に係る事業 その他事業

金　　額 小計・合計 金　　額 小計・合計

【Ａ】　経　常　収　益１　受取会費 370,000 0 370,000

正会員受取会費 150,000賛助会員受取会費 220,000

２　受取寄附金 1,000,000 0 1,000,000受取寄附金 500,000施設等受入評価益 500,000

３　受取助成金等 1,000,000 0 1,000,000受取補助金 1,000,000

４　事業収益 2,800,000 400,000 3,200,000河川の定期的清掃事業収益 2,000,000地域や学校での講演会や見学会の開催による環境教育事業収益 800,000寄附された物品の販売事業収益 300,000ホームページへの広告掲載事業収益 100,000

５　その他の収益 2,000 0 2,000受取利息 2,000

経　常　収　益　計 5,172,000 400,000 5,572,000【Ｂ】　経　常　費　用

１　事業費（１）人件費 2,000,000 140,000 2,140,000

給料手当 1,100,000 100,000役員報酬 400,000退職給付費用 300,000 20,000福利厚生費 200,000 20,000

（２）その他経費 1,000,000 20,000 1,020,000会議費 150,000旅費交通費 50,000 20,000施設等評価費用 500,000減価償却費 200,000印刷製本費 100,000

事業費計 3,000,000 160,000 3,160,000２　管理費

（１）人件費 640,000 0 640,000役員報酬 0給料手当 480,000退職給付費用 100,000福利厚生費 60,000

（２）その他経費 1,410,000 0 1,410,000消耗品費 100,000水道光熱費 200,000通信運搬費 50,000地代家賃 960,000旅費交通費 50,000減価償却費 50,000

管理費計 2,050,000 0 2,050,000経　常　費　用　計 5,050,000 160,000 5,210,000当　期　経　常　増　減　額　【Ａ】－【Ｂ】　・・・① 122,000 240,000 362,000【Ｃ】　経　常　外　収　益 0

固定資産売却益 0 0 0過年度損益修正益 0 0 0

0経　常　外　収　益　計 0 0 0【Ｄ】　経　常　外　費　用 0

固定資産売却損 0 0 0災害損失 0 0 0過年度損益修正損 0 0 0

経　常　外　費　用　計 0 0 0当　期　経　常　外　増　減　額　【Ｃ】－【Ｄ】　・・・② 0 0 0経　理　区　分　振　替　額　・・・③ 240,000 -240,000 0税　引　前　当　期　正　味　財　産　増　減　額 ①＋②＋③・・・④ 362,000 0 362,000

法人税、住民税及び事業税　・・・⑤ 70,000前期繰越正味財産額　・・・⑥ 800,000

次　期　繰　越　正　味　財　産　額　④－⑤＋⑥ 1,092,000

合計科目

特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会　　

（注）重要性が高いと判断される使途等が制約された寄附金等（対象事業等が定められた補助金等を含む。）を受け入れた場合は、「一般正味財産の部」と「指定正味財産の部」に区分して表示することが適切です。表示例は、71頁を参照してください。

事 業 報 告 用

定款の事業名に合わせます。

任意計上。施設等評価費用も同額を計上します。

任意計上。施設等受入評価益も同額を計上します。

人件費とその他経費に分けた上で、支出の形態別に内訳を記載します。

特定非営利その の活動に係る ＞事業

その他の事業

前事業年度の、「次期繰越正味財産額」と一致させます。

「その他の事業」で得た利益は、必ず「特定非営利活動に係る事業」に振り替えてくだ

(税引前当期正味財産増減額)－(法人税等)＋(前期繰越正味財産額)

事業費計≦管理費計は不適当です。

法人住民税（均等割）分の70,000円を計上します。

人件費とその他経費に分けた上で、支出の形態別に内訳を記載します。

その他の事業を実施しなかった場合、金額は全てゼロとします。

59

書式第１５号（法第２８条関係）

平成３１年度　貸借対照表

科 目 金　　額 小計・合計【Ａ】　資　産　の　部

１　流動資産1,500,000

現金預金 900,000未収金 500,000棚卸資産 100,000

流動資産合計　・・・① 1,500,000２　固定資産

（１）有形固定資産 350,000車両運搬具 300,000什器備品 50,000

（２）無形固定資産 1,000,000ソフトウェア 800,000借地権 200,000

（３）投資その他の資産 600,000敷金 100,000長期貸付金 500,000

固定資産合計　・・・② 1,950,000

【Ａ】資　産　合　計　①＋② 3,450,000

【Ｂ－１】　負　債　の　部１　事業費流動負債

358,000未払金 258,000預り金 100,000

流動負債合計　・・・③ 358,000２　固定負債

2,000,000長期借入金 1,800,000退職給付引当金 200,000

固定負債合計　・・・④ 2,000,000負　債　合　計　③＋④ 2,358,000【Ｂ－２】　正　味　財　産　の　部

前期繰越正味財産額 800,000当期正味財産増減額 292,000

正　味　財　産　合　計 1,092,000

【Ｂ】　負　債　及　び　正　味　財　産　合　計　【Ｂ－１】＋【Ｂ－２】 3,450,000

特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会　　

事 業 報 告 用

「負債及び正味財産合計」と一致させます。

前事業年度の貸借対照表の「正味財産合計」と一致させます。

活動計算書の「次期繰越正味財産額」と一致させま

「資産合計」と一致させます。

60

(単位：円)

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1,500,000900,000

200,000700,000

500,000300,000200,000

100,000100,000

1,500,000350,000350,000

300,000300,000

50,00050,000

1,000,000800,000

500,000300,000

200,000200,000

600,000100,000

100,000

500,000500,000

1,950,000

3,450,000

358,000258,000

100,000158,000

100,000100,000

358,000

2,000,0001,800,000

1,800,000

200,000200,000

2,000,000

2,358,000

1,092,000

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（単位：円）

書式第１８号（法第２３条関係）

事 業 報 告 用

平成３１年度年間役員名簿 （前事業年度において役員であったことがある全員の氏名及び住所又は居所並

びにこれらの者についての前事業年度における報酬の有無を記載した名簿）

特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会

１ 確認事項（法第２０条及び第２１条を確認の上、チェックを入れてください。）

☑以下の役員には、欠格事由者が含まれません。（法第２０条関係）

☑各役員について、親族の規定に違反していません。（法第２１条関係）

２ 役員一覧

役 名

どちらかに○

（フリガナ） 住 所 又 は 居 所

前事業年度内の

就任期間 報酬を受けた期間 （該当者のみに記入） 氏 名

1 理事・監事 ﾄｳｷｮｳ ﾀﾛｳ 東京都××区××町×丁目×

番×号

平成３１年 ４月 １日

～

平成３１年 ６月３０日

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日 東京 太郎

2 理事・監事 ｼﾝｼﾞｭｸ ｲﾁﾛｳ 東京都××区××町×丁目×

番×号

平成３１年 ４月 １日

～

平成３２年 ３月３１日

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日 新宿 一郎

3 理事・監事 ﾀﾏ ﾊﾅｺ 川崎市××区×××丁目××

番×号

平成３１年 ４月 １日

～

平成３２年 ３月３１日

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日 多摩 花子

4 理事・監事 ｼﾌﾞﾔ ｼﾞﾛｳ 東京都××区××町×丁目×

番×号

平成３１年 ４月 １日

～

平成３２年 ３月３１日

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日 渋谷 次郎

5 理事・監事 ﾅｶﾉ ｺﾞﾛｳ 東京都××区××町×丁目×

番×号

平成３１年 ７月 １日

～

平成３２年 ３月３１日

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日 中野 五郎

6 理事・監事 ｴﾄﾞ ﾐﾔｺ 東京都××区××町×丁目×

番×号

平成３１年 ４月 １日

～

平成３２年 ３月３１日

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日 江戸 都子

7 理事・監事

ﾋﾉ ｻﾌﾞﾛｳ

（ﾋﾉ ｻﾌﾞﾛｳ） 東京都××区××町×丁目×

番×号

平成３１年 ４月 １日

～

平成３１年 ９月３０日

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日 日野 三郎

（火野 三郎）

8 理事・監事 平成 年 月 日

～

平成 年 月 日

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日

9 理事・監事

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日

10 理事・監事

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日

平成 年 月 日

～

平成 年 月 日

事業年度内において就任していた

期間を記載してください。

「氏名」及び「住所又は居所」を住民票

どおりに記載してください。

役員が報酬を受けていない

場合は、記入せず、空欄の

ままで提出してください。

役員報酬は、労働の対価である給

与とは異なり、その役職の地位に

あることをもって支給されるもの

です。

事業年度内に就任していた役員（理事、監事）全員を

記載してください

通称がある場合

は、正式な名称

の後に通称を括

弧書きで記載し

てください。

65

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平成 31年○月○日

再任

理事 タマ ハナコ

多摩 花子

川崎市××区×××丁目××番

××号

平成 31年○月○日

再任

理事 シブヤ ジロウ

渋谷 次郎

東京都××区××町×丁目××

番××号

平成 31年○月○日

再任

監事 エド ミヤコ

江戸 都子

東京都××区××町×丁目××

番××号

（日本産業規格 A 列 4 番）

任期満了と同時に再任した場

合も届出が必要です。

84

書式第１号（法第１０条・第２３条関係）

設立・役員変更用

役員名簿 （役員名簿及び役員のうち報酬を受ける者の名簿）

特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会

１ 確認事項（法第２０条及び第２１条を確認の上、チェックを入れてください。）

☑以下の役員には、欠格事由者が含まれません。(法第２０条関係）

☑各役員について、親族の規定に違反していません。（法第２１条関係）

２ 役員一覧

役 名 (どちらかに○)

（フリガナ） 住 所 又 は 居 所 報酬の有無

（どちらかに○） 役職名等

氏 名

1 理事・監事 ｼﾝｼﾞｭｸ ｲﾁﾛｳ

東京都××区××町×丁目×番×号 有・無 理事長 新宿 一郎

2 理事・監事 ﾀﾏ ﾊﾅｺ

川崎市××区×××丁目××番×号 有・無 副理事長 多摩 花子

3 理事・監事 ﾅｶﾉ ｺﾞﾛｳ

東京都××区××町×丁目×番×号 有・無 中野 五郎

4 理事・監事 ｼﾌﾞﾔ ｼﾞﾛｳ

東京都××区××町×丁目×番×号 有・無 渋谷 次郎

5 理事・監事 ｴﾄﾞ ﾐﾔｺ

東京都××区××町×丁目×番×号 有・無

江戸 都子

6 理事・監事

有・無

7 理事・監事

有・無

8 理事・監事

有・無

9 理事・監事

有・無

10 理事・監事

有・無

フリガナを忘れずに

記載してください。

役員報酬は、労働の対価である給与とは異なり、その役職の地

位にあることをもって支給されるものです。管理費に計上され

る役員報酬について有無を記載してください。

変更後の役員についての最新の役員名簿を作成します。変更がなかった

役員を含む全ての役員について記載してください。

85

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( ) 25 6

86

102

19

20 21

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第４号様式（第７条関係）

平成３１年○月○日

東 京 都 知 事 殿

郵便番号 163-××××

特定非営利活動法人の所在地

東京都新宿区西新宿二丁目××番××号

△△ビル２階２１５号室

特定非営利活動法人の名称

特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会

代表者氏名 新宿 一郎 ○印

電話番号 03（5321）××××

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 03（5321）××××

定 款 変 更 認 証 申 請 書

下記のとおり定款を変更することについて、特定非営利活動促進法第２５条第３項の認証を受

けたいので、申請します。

記

記

１ 変更の内容

別紙「新旧対照表」のとおり

２ 変更の理由

第１条

今後は河川だけでなく、広く環境問題を扱うことになったため、よりわか

りやすい名称に変更することとした。

第５条第１項第３号

より効果的な啓発活動を行うために、独自に教材を開発することとした。

第５条第２項第１号

今後は寄附された物品の販売事業を実施しない方針になったため、削除す

ることとした。

（日本産業規格A列４番）

名称変更がある場合、申請は

旧法人名で申請します。

記載例

登記時に法人の印として登録

した印鑑を押してください。

日中連絡先が別にある場合は以下の

とおり追記してください。

日中連絡先：090（XXXX）××××

94

42

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書式第２０号（法第１０条関係）

定 款 変 更 用

総会議事録

1 法人名 特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会

2 日付 平成３１年５月２５日（土曜日）

3 時間 午前１０時から午後０時３０分まで

4 場所 東京都××区××町×丁目××番××

5 正会員総数 １５名

6 出席者数 １２名（うち書面表決者３名）

7 審議事項

（1）第一号議案

本法人の定款変更について

（2）第二号議案

事業計画及び活動予算について

8 議長選任

以下、敬称略 司会より、東京 太郎を議長に指名し、全員異議なくこれを承認した。

９ 議事の経過の概要及び議決の結果

総会の開催に当たり、議長は本総会が定足数を満たすことを確認した。

（1）第一号議案 本法人の定款変更について

議長より、定款案及び別紙新旧対照表を配布し、逐条審議したところ、全員異議なくこれを承認

した。

（2）第二号議案 事業計画及び活動予算について

議長より、定款変更の日の属する事業年度及び翌事業年度の事業計画書案及び活動予算書案を配

布し、詳細に審議したところ、全員異議なくこれを承認した。

１０ 議事録署名人の選任に関する事項

議長より、本日の議事をまとめるに当たり、議事録署名人２名を選任することを諮り、以下のと

おり、全員異議なく承認した。

選任された議事録署名人 多摩 花子 日野 三郎

以上、この議事録が正確であることを証します。

確 認 日 平成３１年５月２５日

議 長 東 京 太 郎 印

議 事 録 署 名 人 多 摩 花 子 印

議 事 録 署 名 人 日 野 三 郎 印

コピーを提出 ※原本は申請者が保管

96

書式第２１号（法第１４条の９関係）

定 款 変 更 用

総会議事録

1 法人名 特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会

2 みなし決議日

及び社員総数 平成３１年５月２５日（土曜日） 社員総数１５名

3 提案者氏名

以下、敬称略 渋谷 次郎

4 議事録作成者 東京 太郎

５ 総会の決議があったものとみなされた事項の内容

（1）本法人の定款変更について

（2）定款変更の日の属する事業年度及び翌事業年度の事業計画及び活動予算について

以上のとおり、特定非営利活動促進法第１４条の９の規定により、社員総会の決議があったものと

みなされたことを証します。

作 成 日 平成３１年５月２５日

提 案 者 渋 谷 次 郎 印

議 事 録 作 成 者 東 京 太 郎 印

コピーを提出 ※原本は申請者が保管

97

3,600

8 112 15 1,000 1,100

8 101

1 1050 3

3002

2,000

811

1 5 30 4

122 5

50 3

3002

500

200

2 200

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書式第１０号（法第１０条・第２５条関係）

平成３１年度　活動予算書（その他事業がある場合）

（単位：円）特定非営利活動に係る事業 その他事業

金　　額 小計・合計 金　　額 小計・合計

【Ａ】　経　常　収　益１　受取会費 170,000 0 170,000

正会員受取会費 50,000賛助会員受取会費 120,000

２　受取寄附金 1,200,000 0 1,200,000受取寄附金 700,000施設等受入評価益 500,000

３　受取助成金等 1,000,000 0 1,000,000受取補助金 1,000,000

４　事業収益 4,200,000 300,000 4,500,000河川の定期的清掃事業収益 2,200,000地域や学校での講演会や見学会の開催による環境教育事業収益 1,000,000環境教育に使用する教材開発事業収益 1,000,000ホームページへの広告掲載事業収益 300,000

５　その他の収益 1,000 0 1,000受取利息 1,000

経　常　収　益　計 6,571,000 300,000 6,871,000【Ｂ】　経　常　費　用

１　事業費（１）人件費 2,000,000 140,000 2,140,000

給料手当 1,100,000 100,000役員報酬 400,000退職給付費用 300,000 20,000福利厚生費 200,000 20,000

（２）その他経費 1,600,000 60,000 1,660,000会議費 300,000旅費交通費 50,000施設等評価費用 500,000減価償却費 200,000印刷製本費 550,000通信費 60,000

事業費計 3,600,000 200,000 3,800,000２　管理費

（１）人件費 640,000 0 640,000役員報酬 0給料手当 480,000退職給付費用 100,000福利厚生費 60,000

（２）その他経費 1,730,000 0 1,730,000消耗品費 100,000水道光熱費 300,000通信運搬費 120,000地代家賃 960,000旅費交通費 150,000減価償却費 100,000

管理費計 2,370,000 0 2,370,000経　常　費　用　計 5,970,000 200,000 6,170,000当　期　経　常　増　減　額　【Ａ】－【Ｂ】　・・・① 601,000 100,000 701,000【Ｃ】　経　常　外　収　益 0

固定資産売却益 0 0 0過年度損益修正益 0 0 0

0経　常　外　収　益　計 0 0 0【Ｄ】　経　常　外　費　用 0

固定資産売却損 0 0 0災害損失 0 0 0過年度損益修正損 0 0 0

経　常　外　費　用　計 0 0 0当　期　経　常　外　増　減　額　【Ｃ】－【Ｄ】　・・・② 0 0 0経　理　区　分　振　替　額　・・・③ 100,000 -100,000 0税　引　前　当　期　正　味　財　産　増　減　額 ①＋②＋③・・・④ 701,000 0 701,000

法人税、住民税及び事業税　・・・⑤ 70,000前期繰越正味財産額　・・・⑥ 200,000

次　期　繰　越　正　味　財　産　額　④－⑤＋⑥ 831,000

合計科目

特定非営利活動法人河川と環境を守る○○会　　

設立・定款変更用

定款の事業名に合わせます。

任意計上。施設等評価費用も同額を計上します。

任意計上。施設等受入評価益も同額を計上します。

人件費とその他経費に分けた上で、支出の形態別に内訳を記載しま

特定非営利その の活動に係る ＞事業

その他の事業

「その他の事業」で得た利益は、必ず「特定非営利活動に係る事業」に振り替えてくだ

(税引前当期正味財産増減額)－(法人税等)＋(前期繰越正味財産額)

事業費計≦管理費計は不適当です。

人件費とその他経費に分けた上で、支出の形態別に内訳を記載しま

99

���

���

第５号様式（第９条関係）

平成○○年○月○日

東 京 都 知 事 殿

郵便番号 163-××××

特定非営利活動法人の主たる事務所の所在地

東京都渋谷区渋谷三丁目××番××号

特定非営利活動法人の名称

特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会

代表者氏名 新宿 一郎 ○印

電話番号 03（5321）××××

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 03（5321）××××

定 款 変 更 届 出 書

下記のとおり定款を変更したので、特定非営利活動促進法第２５条第６項（同法第５２条第１項（同

法第６２条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定

により、届け出ます。

記

１ 変更の内容 別紙「新旧対照表」のとおり

２ 変更の理由

○○○○○○○○○○○○のため

３ 変更の時期

平成○○年△月△日

備考

１ １には、変更した定款の条文等について、変更後と変更前の記載の違いを明らかにした新旧条

文等の対照表を記載してください。

２ この届出書に以下の書類を添付してください。

(1) 変更後の定款

(2) 当該定款の変更を議決した社員総会の議事録の謄本

３ 特定非営利活動促進法第５２条第１項（同法第６２条において準用する場合を含む。）の規定

により届け出る場合は、「特定非営利活動法人の主たる事務所の所在地」欄に都内における事務

所の所在地を併記してください。

（日本産業規格A列４番）

記載例

法人が、法務局に登録した印

を押してください。

新旧対照表の作成に当たっては、

95頁を参考にしてください。

変更の時期は、日付まで記載して

ください。

主たる事務所の住所変更の際は、

新住所を記載してください。

日中連絡先が別にある場合は以下の

とおり追記してください。

日中連絡先：090（XXXX）××××

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第５号様式（第９条関係）

平成○○年○月○日

東 京 都 知 事 殿

郵便番号 163-××××

特定非営利活動法人の主たる事務所の所在地

東京都新宿区北新宿三丁目××番××号

特定非営利活動法人の名称

特定非営利活動法人河川から環境を考える○○会

代表者氏名 新宿 一郎 ○印

電話番号 03（5321）××××

ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 03（5321）××××

定 款 変 更 届 出 書

下記のとおり定款を変更したので、特定非営利活動促進法第２５条第６項の規定により、

届け出ます。

記

１ 変更の内容

主たる事務所（変更後）

住所 ： 東京都新宿区北新宿三丁目××番××号

電話番号 ： 03（X X X X）X X X X

（変更前）

住所 ： 東京都新宿区西新宿二丁目××番××号

△△ビル２階２１５号室

電話番号 ： 03（X X X X）X X X X

２ 変更の時期 平成○○年△月△日

（日本産業規格A列４番）

記載例

法人が、法務局に登録した印

を押してください。

変更の時期は、日付まで記載して

ください。

主たる事務所の住所変更の際は、

新住所を記載してください。

住 所 変 更

主たる事務所の所在地

定款上、主たる事務所又は従たる事務所の所在

地を「○○区（市）に置く。」と記載している

場合で、○○区（市）内で住所を変更したとき

は、第５号様式を修正して届け出てください。

タイトルと本文を

変更します。

日中連絡先が別にある場合は以下の

とおり追記してください。

日中連絡先：090（XXXX）××××

主たる事務所か従たる事務所かを

明記してください。

変更の理由は記載しなくて

構いません。

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