ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ

АСТМИ У ДІТЕЙ СТАРШОГО ВІКУ

Т. Яковенко лікар алерголог МЦ Благомед

Основні проблеми дитячої алергології в Україні

1. Несвоєчасна діагностика АЗ

2. Відсутність необхідної уваги дітям дошкільного, особливо раннього віку по відношенню до діагностики БА і АР

3. Недостатньо тривале проведення базисної терапії у дітей з АД, АР, БА

4. Дуже повільне втілення в життя протоколів діагностики та лікування АЗ у дітей та часто невірна трактовка

Основні проблеми дитячої алергології в Україні

5. Недостатнє використання специфічних методів діагностики та лікування

6.Погана робота з батьками та старшими дітьми по питанням необхідності тривалого лікування АЗ

7.Недостатня профілактика БА у дітей з АД і АР

8.Малодоступність алергологічної допомоги для сільського населення

Бронхіальна астма- проблема світового значення

Спостерігається тенденція до зростання захворюваності на БА у дітей у всьому світі

Захворюваність зявляється в більш ранньому віці

Недіагностована бронхіальна астма у

дітей

■ З 2456 дітей віком 7-14 років - у 73 (3%) виявлено недіагностовану БА, що у 2,7 рази перевищує офіційні дані.

■ Легка інтермітуюча БА - у 65,8% хворих, легка персистуюча – у 34,3% дітей, переважно у ранньому шкільному віці.

■ Недіагностована БА - у дівчаток препубертатного і раннього пубертатного віку - 54,8%,

обтяжена з атопії спадковість - у 42,5% дітей, сенсибілізація до побутових та пилкових алергенів - 37,5%.

Коцур Л.Д., 2010 р., м. Вінниця

Недіагностована бронхіальна астма у

дітей

■ Клінічні „маски” недіагностованої БА у дітей:

- гострий ринофарингіт - 28,3%,

- ринофаринготрахеїт - 19%,

- гострий бронхіт - 14,1%

- ГРВІ, що ускладнена “пневмонією” - 6%.

Коцур Л.Д., 2010 р., м. Вінниця

Недіагностована бронхіальна астма у дітей 7-14 років

■ Провокатори загострення БА:

- ГРВІ - 78,1% випадків,

- контакт з алергенами - 69,9%,

- харчові продукти - 9,6%,

- фізичне навантаження - 45,2%,

- метеофактори - 24,7%.

Коцур Л.Д., 2010 р., м. Вінниця

Недіагностована бронхіальна астма у дітей 7-14 років

Діти з недіагностованою БА не отримують

патогенетичної терапії і необґрунтовано лікуються:

- антисептиками (62%),

- бронхолітиками / спазмолітиками (20%),

- відхаркувальними засобами (42,4%)

- антибіотиками (38 %) та імуномодуляторами.

Невчасна діагностика і неадекватна фармакотерапія

негативно впливають на прогноз перебігу БА, суттєво

підвищують матеріальні витрати.

Рання діагностика БА знижує витрати на лікування

на 56,1%. Коцур Л.Д., 2010 р., м. Вінниця

Поширеність недіагностованої БА у дітей 7-14 років залежно від статі

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

7-8 9 10 11 12 13-14

дівчатка

хлопчики

Динаміка поширеності БА в Україні (на 1000 дітей)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

0-14 лет 0-6 лет 7-14 лет 15-17 лет 0-17 лет

Що таке астма?

Астма – хронічне, алергічне запалення нижніх дихальних шляхів, яке характерезується варіабельністю , зворотньою бронхообструкцією і гіперреактивністю бронхів.

Що таке астма?

Бронхоспазм

Кашель

Гіперпродукція слизу

ЧОМУ ?

Зовнішній фактор Генетичний фактор

Атопія!!!

Бронхіальна

астма

Обтяжена спадковість

При наявності алергічного анамнезу в обох, можливість захворіти становить - 40-60%,

Якщо в обох батьків уражений однаковий орган-мішень, то ризик підвищується до 60-80%.

Якщо, алергія тільки в одного з батьків або в брата (сестри) – 20-40%.

Найбільш відповідальна передача по материнській лінії !!!

Якщо в найближчих родичів родичів немає

алергії – 5-10%.

АЛЕРГЕНИ

ІНФЕКЦІЙНІ НЕІНФЕКЦІЙНІ

ВІРУСИ БАКТЕРІЇ

ПИЛКОВІ

ПОБУТОВІ

ЕПІДЕРМАЛЬНІ ІНСЕКТНІ

ХАРЧОВІ

МЕДИКАМЕНТОЗНІ

Діагностика БА в дитячому віці- складна проблема

Чим менша дитина, тим більша ймовірність того, що рецидивуючі свистячі хрипи не повязані з БА. Якщо такі діти не мають сімейного атопічного анамнезу й ознак атопії, то в дошкільному віці симптоми бронхообструкції не будуть проявлятися.

Діагностика БА у дітей складна проблема.

У дітей з атопічним фоном ( в анамнезі атопічний дерматит) і обтяженим сімейним алергологічним анамнезом наявність епізодів свистячих хрипів значно збільшують ризик розвитку БА у віці 6 років і старше.

Діагностика БА у дітей – складна проблема

БА в усіх вікових групах може виявлятися лише повторними епізодами кашлю, особливо вночі, під час фізичних навантажень та вірусних захворювань. Наявність повторного нічного кашлю у практично здорових дітей дає підстави запідозрити діагноз БА

Діагноз астми

Анамнез

Об’єктивні дані

Додаткові методи дослідження

Маскування бронхіальної астми

Респіраторний алергоз

Астматичний бронхіт

Алергічний бронхіт

Хронічний бронхіт з астматичним компонентом

Астмоїдний бронхіт

Клінічні симптоми БА

Типові

Приступ ядухи

Еквіваленти

Епізодичне свистяче дихання з утрудненим видохом

Кашель в нічний час, під ранок та при фізичному навантаженні

Епізодичні свистячі хрипи у грудях

Рецидивуче відчуття стиснення у грудній клітці

Діагноз: Бронхіальна астма шифр по МКХ 10: j 45

GINA 1998

Інтермітуюча (І)

Персистуюча, легкий перебіг (ІІ)

Персистуюча, с/важкий перебіг (ІІІ)

Персистуюча, важкий перебіг (ІV)

GINA 2006

Контрольована, частково контрольована, неконтрольована, ремісія.

Псевдоастматичний синдром

дітей старшого віку та дорослих

Персистуюча респіраторна інфекція (РСВ, Хламідії, Мікоплазма, Пневмоциста)

Туберкульоз легень Бронхоектатична хвороба Синобронхіальний синдром Гастроезофагальний рефлюкс з аспірацією дихальних шляхів

Дисфункція гортані (голосових зв’язок) Гіпервентиляційний синдром Психогенний кашель (тикозні розлади) Гельмінтози (аскаридоз) Вроджені вади розвитку Хронічний кашель при пасивному палінні

Дослідження ФЗД (спірометрія, пікфлоуметрія,

пневмотахометрія)

Ознаки бронхіальної обструкції:

↓ ПШВ и ОФВ1 < 80% від наявних величин

Добове коливання ПШВ и ОФВ1 > 20%

Зворотня бронхіальна обструкція – ↑ ПШВ и ОФВ1 > 15% (200 мл) за результатами фармакопроби с β2-агоністом (Сальбутамол)

Загальні принципи лікування алергічних захворювань (ВООЗ, 1997)

Елімінаційна терапія

Медикаментозна терапія

Специфічна імунотерапія, та

Вчитись, вчитись, вчитись...

СУЧАСНИЙ КОНТРОЛЬ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

1. ВИДАЛЕННЯ ТРИГЕРНИХ ФАКТОРІВ (!)

2. СУЧАСНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ (!)

1. СПЕЦИФІЧНА ІМУНОТЕРАПІЯ (!)

Впроваджено cтандарти діагностики та лікування з дитячої алергології на основі міжнародних GINA, ARIA

Наказ МОЗ України № 767 від 27.12.2005 р.

Реалії лікування алергічних захворювань

Маємо те, що маємо...

Симптоматична терапія

Патогенетична терапія

Елімінаційна терапія

Етіологічна терапія ???

При надлишку алергенів в оточуючому середовищі, побороти хворобу практично не можливо!

N.B.!

Оптимальний шлях лікарських засобів

Інгаляційна терапія !!!

Це забезпечує виражений місцевий ефект в бронхах, не викликаючи небажаних побічних (системних) проявів, що дозволяє досягнути лікувальної дії за рахунок малих доз препарату!!!

Препарати для лікування БА

Препарати для надання невідкладної допомоги

Препарати для базисної терапії

1. 2- агоністи короткої дії

2. Антихолінергічні препарати

• Інгаляційні ГКС

• Комбіновані препарати

• Кромони

• Системні ГКС

• Антилекотрієни

• Моноклональні АТ до IgE

Приказ № 499 МЗ Украины от 28.10.2003

Засоби інгаляційної доставки

Дозовані аерозольні інгалятори

Дозовані аерозолі, які активуються на вдиху

Сухопорошкові прилади

Небулайзери

Бета-2-агоністи короткої дії

Переваги Недоліки

•Швидкий та сильний

бронхолітичний эфект

•Стабілізуючий ефект на

мембрани тучних клітин

•Покращення

мукоциліарного кліренсу

•Знижують

гіперреактивність бронхів

•Системні побічні эфекти

( тремор, тахікардія,

гіпоксемія, подразливість)

•Зниження чутливості з

віком

• Тахіфілаксія

•Не ліквідують вагусний

вплив

Антихолінергічні препарати

Переваги Недоліки

•Потужний і тривалий

бронхолітичний эфект

•Відсутність системних

побічних ефектів

•Немає зниження

чутливості з

віком

•Немає тахіфілаксії

•Патогенетично

обумовлений механізм дії

• Зменшують чутливість

кашлевих рецепторів і

секрецію харкотиння

•Повільний початок дії

•Сухість в роті

Комбінація бронхолітичих лікарських середників:

- підвищує ефективність та знижує ризик

розвитку побічних ефектів у порівнянні з

підвищенням дози одного з них;

- комбінація 2-агоніста з холінолітиком

іпратропія бромідом може сприяти більш

вираженому ефекту, ніж застосування

кожного препарату окремо

Фещенко Ю.І., Яшина Л.О., Туманова А.М., Полянська М.О.

Діагностика, клінічна класифікація та лікування бронхіальної астми. –Методичні рекомендації.- Київ.-2007.

Беродуал Н® єдина фіксована комбінація для небулайзерної терапії

Дозований аерозоль

200 доз в одному флаконі

В одній дозі:

20 мкг іпратропіума броміду

50 мкг фенотеролу (1/2 дози Беротеку)

- Дозу слід підбирати індивідуально. Під час лікування пацієнти повинні перебувати під медичним наглядом.

- Рекомендовану дозу необхідно розвести фізіологічним розчином до кінцевого об´єму 3 - 4 мл та застосовувати за допомогою небулайзера до закінчення розчину.

- Розчин для інгаляцій призначений лише для інгаляцій за допомогою відповідного небулайзера.

Спосіб застосування та дози1 *:

* Для отримання більш докладної інформації, будь ласка, перед застосуванням препарату уважно ознайомтесь з інструкцією для медичного

застосування

1. Інструкція для медичного застосування препарату

Діти віком 6-12 років Гострі напади БА

- Легкі та помірні загострення - 0,5-1 мл = 10-20 крапель

- У тяжких випадках - 2 мл = 40 крапель

- В особливо тяжких випадках - 3 мл = 60 крапель (максимальна доза) – за умови медичного нагляду за станом пацієнта Курсове та тривале лікування:

0,5-1 мл (10-20 крапель до 4-х разів на добу)

Діти віком до 6 років (маса тіла < 22 кг) 0,1 мл (2 краплі) на 1 кг маси тіла (на одну дозу), але не більш ніж 0,5 мл (10 крапель) на одну дозу до 3-х разів на добу

Максимальна добова доза - 1,5 мл (30 крапель)

Спосіб застосування та дози

у дітей1*

1. Інструкція для медичного застосування препарату * Для отримання більш докладної інформації, будь ласка, перед застосуванням препарату уважно ознайомтесь з інструкцією для медичного

застосування

Діють на основну причину симптомів хвороби – алергічне запалення в бронхах. Препарати "базисної" терапії призначаються з метою тривалої профілактики загострення астми. Не знімають гострий напад ядухи!!!

ІНГАЛЯЦІЙНІ КОРТИКОСТЕРОЇДИ Мометазон, Флютіказон, Беклометазон, Будесонід

Вибір оптимального ІГКС для базисної терапії бронхіальної астми

Препарат

Водо-

розчин-

ність

Час

перебування в

бронхіально-

му секреті

Спорідне-

ність з

рецепторам

и

Системна

біодоступ-

ність(%)

Т1/2

«ІКС-

рецептор»

Фліксотид 0,04 > 8 годин 2,3 <1 10,5

Будесонід 14 6 хвилин 1 6-13 5,1

Беклометазон 0,1 > 5 годин 0,4 – 1,1 - 7,5

“ступінь донизу”

через 3 місяці

через 2-3 тижні

“ступінь вгору”

Консенсус GINA Ступенева терапія астми

Етіологічна терапія АЗ

алерген - специфічна імунотерапія

( алерговакцинація, гіпосенсибілізація)

Принцип: введення наростаючих доз АГ

Мета: зниження специфічної імунологічної реактивності організму

Офіційний документ Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) - WHO POSITION PAPER “Allergen immunotherapy therapeutic vaccines for allergic diseases”, Geneva, January 27-29, 1997:

АСІТ є єдиним методом, що може вплинути на

природний перебіг алергічних захворювань (АЗ) Може попередити перехід алергічного риніту

(АР) у бронхіальну астму (БА). Дозволено проводити з 5 річного віку.

Алергологічна діагностика

Загально-клінічні методи

Специфічні імунологічні методи

( IgE загальний та специфічний)

Шкірне тестування з алергенами (дозволено проводити з 5 річного віку)

Шкірне тестування (прик-тест)

Кабінет специфічної алергодіагностики МЦ Благомед

Методи та схеми АСІТ

Підшкірно (класичний/прискорений)

Перорально

Сублінгвально

Ендоназально

ПЕРОРАЛЬНА АСіТ ПРіОРИТЕТНА ДЛЯ ДІТЕЙ ТА МОЖЕ ЗАСТОСОВУВАТИСЬ ПІД ДИСТАНЦІЙНИМ КОНТРОЛЕМ

Переваги AСІТ

При вивченні ефективності застосування алергенів в лікуванні АЗ дозволило виявити ряд переваг AСІТ перед фармакотерапією АЗ:

Збереження тривалої (іноді у десятки років) ремісії АЗ після завершення курсів AСІТ

Попередження розширення спектру алергенів, до яких формується підвищена чутливість

Попередження погіршення захворювання і переходу більш легких клінічних проявів алергії у більш важкі

Зменшення потреби у фармакологічних препаратах або взагалі віддалення перспективи фармакотерапії. Ефективність AСІТ при АБА за даними доказової

медицини згідно ВООЗ складає 70-75%.

Підсумки

Своєчасна та рання діагностика АЗ!

Лікування з урахуванням етіологічного фактору – АСІТ!

Комплексне лікування – тріада!

Дистанційне лікування АЗ мешканців області!

Дякую за увагу!