ก ำหนดกำรคดเลอกบคคลเขำศกษำหลกสตรแพทยศำสตรบณฑต วทยำลยแพทยศำสตรพระมงกฎเกลำ ปกำรศกษำ ๒๕๖๑ รวมกบ กลมสถำบนแพทยศำสตรแหงประเทศไทย (กสพท)

โดยรบในรอบท ๓/๒ กำรรบตรงรวมกนของ กำรคดเลอกบคคลเขำศกษำในสถำบนอดมศกษำ ระบบกลำง ( TCAS )

รำยกำร วน / เดอน / ป เวลำ หมำยเหต ประกาศรายชอผมสทธฯ

๖ ม.ย. ๖๑ - - ตามประกาศ กลมสถาบนแพทยศาสตร แหงประเทศไทย - www.pcm.ac.th

รายงานตว รบฟงค าชแจง ตรวจสอบหลกฐาน เอกสาร ช าระคาธรรมเนยมการคดเลอก

๘ ม.ย. ๖๑ ๐๗๓๐ หองนรนดรวชย ชน ๒ อาคารพระมงกฎเกลาเวชวทยา วพม.

ตรวจรางกาย, ตรวจเลอด, เ เอกซเรย

(ตรวจซ าเฉพาะรายทจ าเปน)

๘ ม.ย. ๖๑ ๐๘๐๐ – ๑๐๐๐

อาคารเฉลมพระเกยรต ๖ รอบ พระชนมพรรษา รพ.รร.๖

ทดสอบทางจตวทยา ๘ ม.ย. ๖๑ ๑๐๐๐ – ๑๒๐๐ กองจตเวชและประสาทวทยา อาคารเฉลมพระเกยรต ๖ รอบ พระชนมพรรษา รพ.รร.๖

ทดสอบความพรอมในการศกษา แพทยศาสตร

๘ ม.ย. ๖๑ ๑๓๐๐ – ๑๖๐๐ กองจตเวชและประสาทวทยา อาคารเฉลมพระเกยรต ๖ รอบ พระชนมพรรษา รพ.รร.๖

สอบสมภาษณ (สมภาษณซ าเฉพาะรายทจ าเปน)

๑๑ ม.ย. ๖๑ ๐๙๐๐ – ๑๐๐๐ ๑๑๐๐

อาคารพระมงกฎเกลาเวชวทยา วพม.

หมำยเหต รายละเอยดเพมเตม ตดตอไดโดยตรงท แผนกเตรยมการ กองอ านวยการ วทยาลยแพทยศาสตร พระมงกฎเกลา โทรศพท ๐๒ ๓๕๔ ๗๘๒๖ ๐๒ ๗๖๓ ๓๕๘๘ หรอ www.pcm.ac.th

รำยละเอยด กำรปฏบตตำมก ำหนดกำรคดเลอกบคคลเขำศกษำ

หลกสตรแพทยศำสตรบณฑต วทยำลยแพทยศำสตรพระมงกฎเกลำ ปกำรศกษำ ๒๕๖๑

รวมกบ กลมสถำบนแพทยศำสตรแหงประเทศไทย (กสพท) โดยรบในรอบท ๓/๒ กำรรบตรงรวมกนของ

กำรคดเลอกบคคลเขำศกษำในสถำบนอดมศกษำ ระบบกลำง ( TCAS ) *****************

๑. ตรวจสอบรำยชอ และล ำดบหมำยเลข ตำมประกำศของ กลมสถำบนแพทยศำสตรแหงประเทศไทย (กสพท.) และ www.pcm.ac.th

๒. นกเรยน/นกศกษำทมรำยชอตำมประกำศฯ เตรยมหลกฐำนประกอบกำรรำยงำนตว และแบบฟอรมตำงๆ ตำมทก ำหนด พรอมรบรองส ำเนำ

๓. นกเรยน/นกศกษำ กรอกรำยละเอยดในแบบกำรรำยงำนตวคดเลอกเขำรบกำรศกษำ (วพม.๐๐๑) ใหครบถวน พรอมตดรปถำยขนำด ๑ นว ใหเรยบรอย ส ำหรบผทประสงคสมครรบทนกองทพบก ใหกรอกแบบแสดงควำมจ ำนงกำรสมคร รบทนประเภททนกองทพบก (วพม.๐๐๒) เพมเตมอกหนงฉบบ

( ศกษำรำยละเอยดจำก กำรเขำรบกำรศกษำ และกำรส ำเรจกำรศกษำ ประเภท ทนกองทพบก และประเภททนโครงกำรผลตแพทยเพม )

๔. ผปกครองลงลำยมอชอรบรองในแบบฟอรมตำงๆ ใหเรยบรอย ๕. เตรยมเงนคำธรรมเนยมกำรคดเลอก เปนเงน ๓,๗๐๐.- บำท (กำรตรวจรำงกำย

ตรวจเลอด เอกซเรย กำรทดสอบทำงจตวทยำ กำรทดสอบควำมพรอมในกำรศกษำแพทยศำสตร และสอบสมภำษณ )

๖. ศกษำแผนผง สถำนท อำคำรตำงๆ ของวทยำลยแพทยศำสตรพระมงกฎเกลำ และโรงพยำบำลพระมงกฎเกลำ

- ๒ -

๗. ศกษำรำยละเอยด กำรปฏบตในแตละขนตอนของก ำหนดกำรคดเลอก และปฏบต ตำมอยำงเครงครด

๘. ขอควำมรวมมอนกเรยน / นกศกษำ และผปกครอง กรณำงดกำรน ำยำนพำหนะ สวนตวเขำมำจอด ณ บรเวณพนทวทยำลยแพทยศำสตรพระมงกฎเกลำ เนองจำก มสถำนท จอดยำนพำหนะจ ำนวนจ ำกด

๙. ผทมำรำยงำนตวเขำรบกำรคดเลอก หลงจำกเวลำทก ำหนด ถอวำสละสทธ ( ควรมำถงกอนเวลำอยำงนอย ๑๕ นำท ) ๑๐. กำรรำยงำนตวและเขำรบกำรคดเลอกในแตละขนตอน นกเรยน / นกศกษำ จะตองด ำเนนกำรดวยตนเอง ( ผปกครองไมจ ำเปนตองเดนทำงมำดวย และสำมำรถ นดเวลำเดนทำงมำรบนกเรยน / นกศกษำ ตำมหวงเวลำทก ำหนดในแตละขนตอนปฏบต ) ๑๑. นกเรยน / นกศกษำทเขำรบกำรคดเลอก ตองตดบตรประจ ำตวสอบทกครง ผไมไดตดบตรประจ ำตวสอบ จะไมไดรบสทธในกำรคดเลอก ( หำกบตรช ำรด หรอสญหำย ตองช ำระคำท ำบตรฯ ใหม ๑๐๐.- บำท ) ๑๒. ผทไมไดมำรำยงำนตวดวยตนเอง และเขำรบกำรคดเลอกทกขนตอน ตำมวน เวลำ สถำนททก ำหนด ถอวำสละสทธ ๑๓. กำรแตงกำย : ชดนกเรยน / นกศกษำ เทำนน ผทไมไดแตงกำย ชดนกเรยน/นกศกษำ จะไมไดรบสทธในกำรรำยงำนตว และถอวำสละสทธ

*****************

คณะกรรมกำรด ำเนนงำนฯ ๕ มถนำยน ๒๕๖๑ รายละเอยดเพมเตม ตดตอไดโดยตรงท แผนกเตรยมการ กองอ านวยการ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา โทร. ๐๒ ๓๕๔ ๗๘๒๖ ๐๒ ๗๖๓ ๓๕๘๘

- ๓ –

กำรรำยงำนตว รบฟงค ำชแจงกำรปฏบต ตรวจสอบหลกฐำน เอกสำร ช ำระคำธรรมเนยมกำรศกษำ

วนท ๘ มถนำยน ๒๕๖๑ *******************************

หลกฐำนประกอบกำรรำยงำนตว ๑. บตรประจ าตวประชาชน ฉบบจรง และ ส าเนา ๑ ฉบบ ๒. รปถาย ขนาด ๑ นว จ านวน ๒ รป (ส าหรบบตรประจ าตวสอบของ วพม.) ๓. แบบการรายงานตวคดเลอกเขารบการศกษา (วพม.๐๐๑) ๔. ใบรายงานคะแนนสอบ กสพท. ๕. ใบรายงานผลการสอบวชาเฉพาะ (กสพท.) ๖. ใบรายงานผลการสอบ ๗ วชาสามญ (สทศ.) ๗. แบบแสดงความจ านงการสมครรบทนประเภททนกองทพบก (วพม.๐๐๒) ( กรณตองการสมคร รบทน

กองทพบก ) หมายเหต - ให download แบบการรายงานตวคดเลอกเขารบการศกษา (วพม.๐๐๑) และเขยนขอความ

ใหครบถวน ส าหรบผทประสงครบทนกองทพบก ให download แบบการสมครรบทนประเภท ทนกองทพบก (วพม.๐๐๒) และเขยนขอความใหครบถวน ทงน เปนการแสดงความจ านง ในเบองตน จะมการคดเลอกเปนทางการอกครงหนง ตามหวงเวลาท วพม.ก าหนด

- ใหเตรยมหลกฐานประกอบการรายงานตวใหครบถวน - ใหเตรยมน าเงน จ านวน ๓,๗๐๐.- บาท มาช าระเปนคาธรรมเนยมการคดเลอก

ขนตอนกำรปฏบต

รายงานตว ดวยตนเอง การแตงกาย ชดนกเรยน/นกศกษา

เวลา สถานท การปฏบต หมายเหต ๐๗๑๕ - หองนรนดรวชย ชน ๒

อาคารพระมงกฎเกลา เวชวทยา วพม.

- ตรวจสอบรายชอ - ตรวจสอบเลขประจ าตวสอบ (วพม.)

๐๗๓๐

- หองนรนดรวชย ชน ๒ อาคารพระมงกฎเกลา เวชวทยา วพม.

- รายงานตว - ลงทะเบยน - รบฟงค าชแจงการปฏบต - ตรวจสอบหลกฐาน เอกสาร ประกอบการรายงานตว - ช าระเงนคาธรรมเนยมการคดเลอก - รบบตรประจ าตวสอบ

ใหปฏบตตามค าแนะน า ของเจาหนาท ตดทหนาอกดานซาย

-๔-

กำรตรวจรำงกำย ตรวจเลอด เอกซเรย วนท ๘ มถนำยน ๒๕๖๑

*******************************

กำรเตรยมตว ๑. งดอาหารและเครองดมทกประเภท ตงแตเวลา ๒๐๐๐ (วนท ๗ ม.ย. ๖๑) จนถงเวลาตรวจเลอด

ใหดมน าเปลาได ๒. งดออกก าลงกายอยางหนก และนอนหลบพกผอนใหเพยงพอ ๓. ผทใสคอนแทคเลนส ใหใชแวนตา แทน ขนตอนกำรปฏบต รายงานตว ดวยตนเอง พรอมบตรประจ าตวสอบ (วพม.) การแตงกาย ชดนกเรยน/นกศกษา

เวลา สถานท การปฏบต หมายเหต ๐๗๕๐ - กองตรวจโรคผปวยนอก

- รายงานตว

ใหปฏบตตามค าแนะน าของเจาหนาท

๐๘๐๐ -

๑๐๐๐

- หองเจาะเลอด - หองตรวจรางกาย - หองเอกซเรย อาคารเฉลมพระเกยรต ๖ รอบ พระชนมพรรษา และอาคาร พชรกตยาภา รพ.พระมงกฎเกลา

- การตรวจเลอด - การตรวจรางกาย - การเอกซเรย

ใหปฏบตตามค าแนะน าของเจาหนาท

- อาคารเฉลมพระเกยรต ๖ รอบ พระชนมพรรษา รพ.รร.๖

- การตรวจซ าเฉพาะรายทจ าเปน

ใหปฏบตตามค าแนะน าของเจาหนาท

กำรตรวจรำงกำย ประกอบดวย การตรวจรางกายทวไป การตรวจทางสายตา การตรวจทาง ห คอ จมก การตรวจทางทนตกรรม การตรวจลกษณะความเปนเพศชายหรอเพศหญง กำรตรวจเลอด ประกอบดวย การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจสารเสพตดในปสสาวะประเภทยาบา กำรเอกซเรย เอกซเรยปอด (Digital) กำรเกบปสสำวะ ๑. ช าระลางอวยวะเพศดวยน าสะอาด และซบใหแหง ๒. ถายปสสาวะชวงแรกทงแลว เกบชวงกลางของปสสาวะใสในกระบอกประมาณครงกระบอก ๓. ปดฝาภาชนะใหสนท แลวน าสงเจาหนาททนท หมายเหต ไมควรกลนปสสาวะ กอนท าการเกบปสสาวะ ส าหรบผหญง หากมรอบเดอน กรณาแจงเจาหนาททราบ

- ๕ –

กำรทดสอบทำงจตวทยำ และกำรทดสอบควำมพรอมในกำรศกษำแพทยศำสตร วนท ๘ มถนำยน ๒๕๖๑

*******************************

กำรเตรยมตว ๑. ใหเตรยมอปกรณเครองเขยน ( ปากกา ดนสอ ยางลบ ไมบรรทด ) มาใหพรอม ๒. ตดบตรประจ าตวสอบ (วพม.) ทหนาอกดานซาย

ขนตอนกำรปฏบต

๑. รายงานตว ดวยตนเอง พรอมบตรประจ าตวสอบ (วพม.) ๒. เขารบการทดสอบตามท วพม.ก าหนด ๓. ใหน าอปกรณเฉพาะทก าหนดเขารบการทดสอบ

ทงน ผทมารายงานตวเขารบการทดสอบ ชาเกนกวา ๑๕ นาท จะไมไดรบสทธเขารบการทดสอบ การแตงกาย ชดนกเรยน/นกศกษา

เวลา สถานท การปฏบต หมายเหต ๐๙๕๐ กองจตเวชและประสาทวทยา

อาคารเฉลมพระเกยรต ๖ รอบ พระชนมพรรษา รพ.รร.๖

- รายงานตว

ใหปฏบตตามค าแนะน า ของเจาหนาท

๑๐๐๐ -

๑๒๐๐

กองจตเวชและประสาทวทยา อาคารเฉลมพระเกยรต ๖ รอบ พระชนมพรรษา รพ.รร.๖

- การทดสอบทางจตวทยา ใหปฏบตตามค าแนะน า ของเจาหนาท

๑๒๐๐ -

๑๒๕๐

-พกกลางวน-

๑๒๕๐ กองจตเวชและประสาทวทยา อาคารเฉลมพระเกยรต ๖ รอบ พระชนมพรรษา รพ.รร.๖

- เตรยมเขารบการทดสอบ

๑๓๐๐ -

๑๖๐๐

กองจตเวชและประสาทวทยา อาคารเฉลมพระเกยรต ๖ รอบ พระชนมพรรษา รพ.รร.๖

- การทดสอบความพรอมในการศกษา แพทยศาสตร

ใหปฏบตตามค าแนะน า ของเจาหนาท

- ๖ –

กำรสอบสมภำษณ วนท ๑๑ มถนำยน ๒๕๖๑

***********************

กำรเตรยมตวกอนกำรสมภำษณ ๑. ตรวจความเปนระเบยบเรยบรอยของรางกาย ทรงผม ๒. นอนหลบพกผอนใหเพยงพอ ๓. แตงกายใหเรยบรอย

ขนตอนกำรปฏบต ๑. รายงานตว ดวยตนเอง พรอมบตรประจ าตวสอบ (วพม.) ๒. เขารบการทดสอบตามท วพม.ก าหนด

ทงน ผทมารายงานตวเขารบการทดสอบ ชาเกนกวา ๑๕ นาท จะไมไดรบสทธเขารบการทดสอบ การแตงกาย ชดนกเรยน/นกศกษา

เวลา สถานท การปฏบต หมายเหต ๐๘๐๐ - หนาหองนรนดรวชย ชน ๒

อาคารพระมงกฎเกลา เวชวทยา วพม.

- รายงานตว

ใหปฏบตตามค าแนะน าของเจาหนาท

๐๘๓๐ - หองนรนดรวชย ชน ๒ อาคารพระมงกฎเกลา เวชวทยา วพม.

- เตรยมตวรอการสมภาษณ - แบงเปนกลม - ใหปฏบตตาม ค าแนะน าของ เจาหนาท

๐๙๐๐ -

๑๐๐๐

- อาคารพระมงกฎเกลา เวชวทยา

- การสอบสมภาษณ - แบงเปนกลม - เขาสอบสมภาษณ รายบคคล - ใหปฏบตตาม ค าแนะน าของ เจาหนาท

๑๑๐๐

อาคารพระมงกฎเกลา เวชวทยา

- การสอบสมภาษณ รอบท ๒ เฉพาะรายทจ าเปน

ใหปฏบตตาม ค าแนะน าของ เจาหนาท

กำรคดเลอกผเขำรบกำรศกษำ หลกสตรแพทยศำสตรบณฑต วทยำลยแพทยศำสตรพระมงกฎเกลำ ประเภททนกองทพบก

*****************

๑. ผทผานการคดเลอกไดเขารบการศกษาหลกสตรแพทยศาสตรบณฑต วทยาลยแพทยศาสตร พระมงกฎเกลา เพศชาย ทมคณสมบตครบถวน และมความประสงคสมครเปนนกเรยนแพทยทหาร ประเภททนกองทพบก ตองยนความจ านงดวยตนเอง พรอมค ายนยอมของผปกครอง ตามแบบการสมคร รบทนประเภททนกองทพบก และตามหวงเวลาทวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา ก าหนด

๒. การคดเลอกผรบทนประเภททนกองทพบก จะด าเนนการโดยคณะกรรมการคดเลอกฯ ผประสงครบทนจะตองเขารบการทดสอบสมรรถภาพรางกาย ตามเกณฑทก าหนด ทงน วทยาลย แพทยศาสตรพระมงกฎเกลา จะด าเนนการหลงจากภาคการศกษาท ๒ (หลกสตรเตรยมแพทยศาสตร ชนปท ๑) กอนเขารบการศกษาหลกสตรแพทยศาสตรบณฑต ชนปท ๒ โดยจะแจงก าหนด วน เวลา สถานททดสอบใหทราบลวงหนา

๓. หลกเกณฑการคดเลอก ประกอบดวย ๓.๑ การเขารบการทดสอบสมรรถภาพรางกาย และเปนผผานเกณฑการทดสอบ

- ทาดนพน ๓๒ ครง ภายในเวลา ๒ นาท - ทาลกนง ๔๒ ครง ภายในเวลา ๒ นาท - วง ๒ กโลเมตร ภายในเวลา ๑๑ นาท - วายน าทามาตรฐานอยางตอเนอง ๒๕ เมตร ๓.๒ ผลการศกษา ชนปท ๑ ( คะแนนเฉลยสะสมเรยงตามล าดบ ) ๓.๓ เปนผทมบคลกภาพ คณลกษณะทแสดงออกซงความเปนผทเหมาะสมในการเปน

นกเรยนแพทยทหาร ๓.๔ เปนผทผานการตรวจรางกายจากคณะกรรมการตรวจรางกาย โดยไมมโรคทขดตอ

การรบราชการทหาร เชน ตาบอดส เปนตน ๔. กำรคดเลอกผรบทนประเภททนกองทพบก จะพจำรณำตำมหลกเกณฑในขอ ๓.

และเรยงตำมล ำดบคะแนนใหครบตำมจ ำนวนทก ำหนด ๒๐ นำย ทงน กำรพจำรณำคดเลอกของคณะกรรมกำรคดเลอกฯ ถอเปนสนสด

กำรเขำรบกำรศกษำ และ กำรส ำเรจกำรศกษำ

หลกสตรแพทยศำสตรบณฑต วทยำลยแพทยศำสตรพระมงกฎเกลำ ******************************

กำรเขำรบกำรศกษำ ๑. ประเภททนกองทพบก จ ำนวน ๒๐ นำย เฉพำะเพศชำย

มสถำนภำพเปน นกเรยนแพทยทหำร (นพท.วพม.) ตงแตชนปท ๒ - ไดรบเงนเดอน เบยเลยง เครองแตงกาย และทพก เมอมสถานภาพเปนนกเรยนแพทยทหาร ชนปท ๒ เปนตนไป - ไดรบการยกเวน คาบ ารงการศกษา

๒. ประเภททนโครงกำรผลตแพทยเพม จ ำนวน ๘๐ นำย เพศชำย ๔๐ นำย เพศหญง ๔๐ นำย มสถำนภำพเปน นกศกษำแพทย (นศพ.วพม) ตงแตชนปท ๒ - ไดรบการศกษาหลกสตรแพทยศาสตรบณฑต เชนเดยวกบนกเรยนแพทยทหาร - ไดรบการพฒนาอบรมใหมความร ความเขาใจในแบบธรรมเนยมทหาร เพอความ มระเบยบ วนย เชนเดยวกบนกเรยนแพทยทหาร

- ช าระคาบ ารงการศกษา และคาใชจายอนตามทกรมแพทยทหารบก ก าหนด

หมายเหต - ชนปท ๑ ศกษาหลกสตรเตรยมแพทยศาสตร ณ คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยเกษตรศาสตร - การคดเลอกประเภททนกองทพบก และประเภททนโครงการผลตแพทยเพม จะด าเนนการ หลงจากภาคการศกษาท ๒ (หลกสตรเตรยมแพทยศาสตรชนปท ๑) กอนเขารบการศกษา หลกสตรแพทยศาสตรบณฑต ชนปท ๒

กำรส ำเรจกำรศกษำ ๑. นกเรยนแพทยทหาร เมอส าเรจการศกษาตามหลกสตรแลว จะไดรบการแตงตงยศเปนวาทรอยตร

และบรรจเขารบราชการในสวนราชการสงกดกระทรวงกลาโหม ชดใชทน ๒ เทาของระยะเวลาศกษา ๒. นกศกษาแพทย เมอส าเรจการศกษาตามหลกสตรแลว จะตองปฏบตราชการ หรอปฏบตงานชดใชทน ตามทคณะกรรมการพจารณาจดสรรนกศกษาแพทยผท าสญญา สถาบนพระบรมราชชนกก าหนด ชดใชทน ๓ ป

แบบกำรรำยงำนตวคดเลอกเขำรบกำรศกษำหลกสตรแพทยศำสตรบณฑต วทยำลยแพทยศำสตรพระมงกฎเกลำ ปกำรศกษำ ๒๕๖๑

รวมกบ กลมสถำบนแพทยศำสตรแหงประเทศไทย (กสพท) โดยรบในรอบท ๓/๒ กำรรบตรงรวมกนของกำรคดเลอกบคคลเขำศกษำในสถำบนอดมศกษำ ระบบกลำง ( TCAS )

************************** ตดรปถาย

ขนาด ๑ นว เลขประจ ำตวสอบ (วพม.)...................

ขาพเจา (นาย / นางสาว) .................................................นามสกล.......................................... อาย............ป วน/เดอน/ปเกด................................เชอชาต........................สญชาต........................... ศาสนา................เลขประจ าตวประชาชน - - - - น าหนก.............กโลกรม สวนสง................เซนตเมตร พนองรวมบดามารดา.........คน เปนคนท........ ภมล าเนาเดม สถานทเกด............................................................จงหวด............................................. ทอยปจจบน เลขท....................หมท....................หมบาน/อาคาร......................................................... ซอย.........................................ถนน............................................แขวง/ต าบล......................................... เขต/อ าเภอ..............................................จงหวด.............................................รหสไปรษณย.................. หมายเลขโทรศพท...............................................................โทรมอถอ.................................................... บดา ชอ - สกล.....................................................................อาย.............ป เชอชาต........................ สญชาต....................อาชพ............................................ต าแหนง............................................................. สถานทท างาน.............................................................................โทรศพท.............................................. โทรมอถอ..................................รายไดประจ าเดอนละ.......................บาท รายไดอนๆ.....................บาท มารดา ชอ - สกล..................................................................อาย.............ป เชอชาต........................ สญชาต....................อาชพ.............................................ต าแหนง............................................................. สถานทท างาน.............................................................................โทรศพท................................................ โทรมอถอ..................................รายไดประจ าเดอนละ.......................บาท รายไดอนๆ.....................บาท สถานภาพบดามารดา อยดวยกน หยา แยกกนอย

บดาถงแกกรรม มารดาถงแกกรรม ถงแกกรรมทงค

วพม.๐๐๑

เจาหนาท.........................................

- ๒ -

เลขประจ ำตวสอบ (วพม.)................... (นำย / นำงสำว) ...................................นำมสกล.........................

ส าเรจการศกษาชนมธยมศกษาปท ๖ โรงเรยน......................................................................................... จงหวด..............................................ปการศกษา.....................คะแนนเฉลยสะสม (GPAX)...................... ปจจบนศกษา ระดบปรญญาตร หลกสตร......................................................สาขา................................. ชนปท................คณะ...............................................................สถานศกษา.............................................. ผปกครอง ชอ - สกล...............................................................อาย.............ป เชอชาต........................ สญชาต....................อาชพ..............................................ต าแหนง............................................................. สถานทท างาน............................................................................................................................................ โทรศพท......................................................................โทรมอถอ................................................................

ขาพเจาไดสมครคดเลอกเขาศกษาหลกสตรแพทยศาสตรบณฑต ของกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (กสพท.) โดยรบในรอบท ๓ การรบตรงรวมกนของการคดเลอกบคคลเขาศกษาในสถาบนอดมศกษา ปการศกษา..............................และมผลการสอบคะแนนรวมทงหมด......................................คะแนน แบงเปน

๑. คะแนนสอบวชาเฉพาะ (กสพท.) ปรบสดสวนเปน ๓๐% = .............................% ๒. คะแนนสอบ ๗ วชาสามญ (สทศ.) ปรบเปน ๗๐% = .............................%

ภาษาไทย สงคมศกษา ภาษาองกฤษ คณตศาสตร วทยาศาสตร ..............คะแนน

.............คะแนน

..............คะแนน

..............คะแนน

..............คะแนน

ขาพเจาไดรบทราบหลกเกณฑการคดเลอกเขาศกษาเรยบรอยแลว และจะปฏบตตามขนตอนท วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลาก าหนดทกประการ (ลงชอ)......................................................................... (..........................................................................) ............../.................../............

ขาพเจา (ยศ-ชอ –สกล)..........................................................................................อาย............ป เกยวของเปน......................................และเปนผปกครองของ..................................................................... ขอรบรองวา ขอความขางตนเปนความจรงทกประการ และไดรบทราบหลกเกณฑการคดเลอก ขนตอน การปฏบตดงกลาว เรยบรอยแลว และยนยอมให.................................................................................... ปฏบตตามขนตอนทวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลาก าหนดทกประการ

(ลงชอ).......................................................................... (..........................................................................) ............../.................../............

วพม.๐๐๑

แบบแสดงควำมจ ำนงกำรสมครรบทนประเภททนกองทพบก

ขาพเจา นาย......................................................นามสกล................................................. อาย............ป วน/เดอน/ปเกด.....................................เชอชาต...........................สญชาต.......................... เลขประจ าตวประชาชน - - - - ศาสนา............................น าหนก......................กโลกรม สวนสง.......................เซนตเมตร ส าเรจการศกษาชนมธยมศกษาปท ๖ โรงเรยน............................................................................................... จงหวด....................................................ปการศกษา.....................คะแนนเฉลยสะสม (GPAX)...................... ส าเรจการศกษาวชาทหาร ชนปท......................ณ สถานศกษา........................................................................ บดา ชอ-สกล....................................................................เชอชาต........................สญชาต................................ มารดา ชอ-สกล................................................................เชอชาต........................สญชาต................................ ป ชอ-สกล........................................................................เชอชาต.........................สญชาต............................... ยา ชอ-สกล......................................................................เชอชาต..........................สญชาต.............................. ตา ชอ-สกล......................................................................เชอชาต..........................สญชาต.............................. ยาย ชอ-สกล....................................................................เชอชาต..........................สญชาต.............................. ทอยปจจบน เลขท.........................หมท....................หมบาน/อาคาร............................................................. ซอย.............................................ถนน................................................แขวง/ต าบล........................................... เขต/อ าเภอ................................................จงหวด...................................................รหสไปรษณย.................... หมายเลขโทรศพท...............................................................โทรมอถอ.............................................................. ขอแสดงความจ านงในชนตน สมครคดเลอกรบทนประเภททนกองทพบก และไดรบทราบหลกเกณฑการคดเลอกเรยบรอยแลว และจะปฏบตตามขนตอนท วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลาก าหนดทกประการ

(ลงชอ)........................................................................ (.........................................................................) ............../.................../............

ขาพเจา (ยศ-ชอ –สกล).............................................................................อาย............ป เกยวของเปน........................และเปนผปกครองของ...............................................................ขอรบรองวา ขอความขางตนเปนความจรงทกประการ และยนยอมให....................................................................... ปฏบตตามขนตอนท วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลาก าหนดทกประการ

(ลงชอ)................................................................ (...............................................................) ............../.................../...........

วพม.๐๐๒

เลขประจ ำตวสอบ (วพม.)......................

เจาหนาท.........................................