ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τριαντάφυλλος Π. Διδάγγελος

Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας - ΔιαβητολογίαςΤμήμα Ιατρικής ΑΠΘ,

Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου, Α΄ΠροπαιδευτικήςΠαθολογικής Κλινικής

Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης ΄΄ΑΧΕΠΑ΄΄

Αρεταίος ο Καππαδόκης

Ο Διαβήτης είναι μια εντυπωσιακή αρρώστια και όχι από τις πιο συνηθισμένες στον άνθρωπο.

Χαρακτηρίζεται από υγρή και ψυχρή σύντηξη της σάρκας και των άκρων, που αποβάλλονται με τα ούρα.

Τα νεφρά και η κύστη αποβάλλουν ασταμάτητα και σε μεγάλα ποσά, ούρα.

Η δίψα είναι αχαλιναγώγητη.

Η φύση της νόσου είναι χρόνια, αν και ο άρρωστος δεν επιζεί επί πολύ, γιατί όταν η νόσος πλήρως εξελιχθεί, γρήγορα έρχεται ο μαρασμός και ο θάνατος

Συχνότητα Σακχαρώδη Διαβήτη (Textbook of Diabetes)

Banting and BestUniversity of Toronto, 1921

Ιστορία της ινσουλίνης

1921 Ανακάλυψη της ινσουλίνης

1946 Ανάπτυξη της ισοφανικής ινσουλίνης

1953 Ανάπτυξη της Lente ινσουλίνης

1970 – 1980 Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνη με τηντεχνολογία rDNA

1996 -2008 κυκλοφορία αναλόγων ινσουλίνης(Lispro, Aspart, Glulisine, Lantus, Detemir)

2006 Εισπνεόμενη ινσουλίνη, 2007 απόσυρση

2012 Deglutec

Θνητότητα Διαβητικής κετοξέωσης

1922 100%

1932 29%

1983 10%

1999 <5%

Απομόνωση της ινσουλίνης

1921. φιλτράρισμα παγκρεατικού ιστού για την παραγωγή ¨Isletin¨

Καθαρισμός της ινσουλίνης από τον Bertram Collip

Ιανουάριος 1922: Στον πρώτο άνθρωπο, έναν 14χρονο τον Leonard Thompson, χορηγήθηκε ινσουλίνη στο Τορόντο

Περιορισμοί των πρώτων ζωικών ινσουλινών

Πτωχή γλυκαιμική ρύθμιση μακροπρόθεσμα

Αλλεργικές αντιδράσεις/λιποϋπερτροφία

Πολλές ενέσεις με μεγάλο όγκο (40 U/ml)

Αιχμή δράσης 2-4 ώρες= αυξημένα επίπεδα σακχάρου κατά τις νυκτερινές ώρες

Αποστείρωση σύριγγας και βελόνας

Πρώτες ζωικές ινσουλίνες

1946: Ανάπτυξη της ισοφανικής ινσουλίνης

Ενδιάμεση διάρκεια δράσης (12-20 ώρες)

Μπορεί να αναμιχθεί με ταχείας δράσης ινσουλίνη

Λιγότερες ενέσεις (μία ή δύο/24ωρο)

Μεγαλύτερη ευελιξία στη θεραπευτική αντιμετώπιση μέσω της ανάμιξης

1953: Ανάπτυξη της Lente ινσουλίνης

Μακράς δράσης ινσουλίνη (18-24 ώρες)

Βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης κατά τη νύκτα

Μεγάλη ημερήσια μεταβλητότητα στην απορρόφηση. Μη-προβλέψιμες αιχμές δράσης. Ασυμβατότητα με ταχείας δράσης.

Περιορισμένης χρησιμότητας

Ιστορία της ινσουλίνης

1970 – 1980: Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνη με την

τεχνολογία rDNA

1996 -2008: κυκλοφορία αναλόγων ινσουλίνης

(Lispro, Aspart, Glulisine, Lantus, Detemir)

2006: Εισπνεόμενη ινσουλίνη, 2007 απόσυρση

Sanofi - Aventis

1976 Ο Rainer Obermeier και ο Rolf Geiger της Hoechst AG επιτυγχάνουν την ενζυματική σύνθεση της ανθρώπινης ινσουλίνης από χοίρεια ινσουλίνη

2000 Η Aventis λανσάρει στην αγορά το πρώτο ανάλογο ινσουλίνης μακράς δράσης.

Ινσουλινοθεραπεία

A State of the Art

Θεωρείται ακόμη και σήμερα Τέχνη

Φαρμακοκινητική ινσουλίνης

Τόπος ένεσης

Πάχος υποδόριου ιστού

Κυκλοφορία αίματος υποδορίως

Μέγεθος χορηγούμενης δόσης

Αντίσταση στην ινσουλίνη - Παχυσαρκία

Φαρμακοδυναμική ινσουλίνης

Χρόνος έναρξης

Αιχμή δράσης

Διάρκεια δράσης

Χρόνος απόσυρσης

Προσπάθεια για συγχρονισμό καμπύλης δράσης ινσουλίνης και καμπύλης γεύματος

Γλυκαιμικός έλεγχος

A1C% Mean Plasma Glucose (mg/dl)

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 345

Actrapid-Humulin RegularΔιαλυτή ινσουλίνη ταχείας δράσης. Ενδείξεις :

- Ρύθμιση διαβητικών που χρειάζονται ινσουλίνη σε συνδυασμό με

ενδιάμεσης δράσης ινσουλίνη

- Ρύθμιση διαβητικών εγκύων

- Αντιμετώπιση οξέων περιστατικών

υπεργλυκαιμικού κώματος προετοιμασία διαβητικών για χειρουργικές επεμβάσειςγενικά ενδονοσοκομειακή χρήση

• Η μόνη ινσουλίνη που ενίεται με όλους τους τρόπους :

- Ενδοφλέβια

- Ενδομυϊκά

- Υποδόρια

IV χορήγηση ινσουλίνης

Χρόνος ημίσειας ζωής 5 ΛΕΠΤΑ’

Χρόνος μέγιστης βιολογικής δράσης 30 Λεπτά

Συνεχής στάγδην χορήγηση ενδοφλεβίως

1 μον. Ινσουλίνης να περιέχεται σε 10 ml Ν/S

Ταυτόχρονη χορήγηση γλυκόζης και Κ

Αν ο ασθενής δεν τρέφεται

IV ινσουλίνη – Σταθερή χορήγηση υγρών

Μαγικός αριθμός το 40 U Ινσουλίνης.

Αυτή είναι η ποσότητα ινσ που χρειάζεται ο ανθρώπινος οργανισμός καθημερινά. Άλλες 200 μον σε άμεση ετοιμότητα

0,5 U Ινσουλίνης/ Kg ΒΣ

Μέτρηση ανά 2ωρο και ανάλογη τιτλοποίηση

Αν ο ασθενής τρέφεται

SC ινσουλίνη- 3 ενέσεις ταχείας δράσης και μία μακράς δράσης ή ενδιάμεσης

Μαγικός αριθμός το 40 U Ινσουλίνης

0,5 U Ινσουλίνης/ Kg ΒΣ

50% σε ταχείας και 50% της δόσης σε βασική

Προσοχή σε σοβαρή νεφροπάθεια και ηπατοπάθεια 0,2-0,3 η δόση

Προσοχή σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Γρήγορη ρύθμιση μπορεί να την επιδεινώσει

Αν ανάγκες <20 U/24ωρο μπορούν να δοκιμασθούν και τα δισκία

Actrapid-Humulin R

• Ουδέτερο διάλυμα ινσουλίνης ταχείας δράσης

•Έναρξη Δράσης : ½ ώρα

• Κορύφωση Δράσης : 1-3 ώρες

• Μέγιστη διάρκεια : 6 - 8 ώρες

Συσκευασίες :

Vial 10 ml

Penfill 3ml

Γλυκοτοξικότητα

Ορισμός: Η μετά την εμφάνιση του διαβήτη επίδραση της χρόνιας υπεργλυκαιμίας στην έκκριση της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα και στην περιφερική δράση της

Παρατηρείται και στους δύο τύπους διαβήτη 1 και 2

Αντίσταση στην ινσουλίνη σε τύπου 1

Παρατηρείται μόνο σε αρρύθμιστους

Παρέρχεται ακόμη και μετά από ένα 2ωρο καλής ρύθμισης

Παρέρχεται κατά την περίοδο του μέλιτος

Επιδράσεις χρόνιας υπεργλυκαιμίας στα

β-κύτταρα

Αύξηση ευαισθησίας στο ερέθισμα της γλυκόζης

Αύξηση βασικής έκκρισης ινσουλίνης

Μειωμένη απάντηση στο ερέθισμα για έκκριση ινσουλίνης

Μείωση αποθηκευμένων ποσοτήτων ινσουλίνης

The Physiological Insulin Profile

Adapted from Polonsky, et al. 1988.

10

20

30

Insulin

(mU/L)

0

40

50

60

70Short-lived, rapidly generated

prandial insulin peaks

Low, steady, basal

insulin profile

Normal free insulin levels

from genuine data (mean)

0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600

Breakfast Lunch Dinner

DCCT και EDIC μελέτη

Απέδειξε για πρώτη φορά πέρα από κάθε αμφιβολία, ότι η καλή γλυκαιμική ρύθμιση, μειώνει σημαντικά την συχνότητα εμφάνισης των μικρο-και μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών

Η εντατικοποίηση της θεραπείας μπορεί συνεισφέρει τα μέγιστα στην καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση

Υπολογισμός τροφής

Μεταβολική μνήμη

Legacy effect, DCCT STUDY, UKPDS, STENO STUDY

E. JOSLIN

Την ινσουλίνη την χορηγούμε σε:

1. Λάθος τόπο

2. Λάθος χρόνο

3. Λάθος δόση

Ακόμη και σήμερα

Ινσουλινοθεραπεία

Χορήγηση υποδορίως αντί για την πυλαία

Η γλυκοκινάση του β-κυττάρου είναι ο αισθητήρας των επιπέδων γλυκόζης

Υπολογισμός με βάση την εμπειρία και πιθανόν και κάποιους αλγορίθμους

Μία δόση = ένα αποτέλεσμα

Παλμική έκκριση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα

Bolus δόσεις ινσουλίνης

Υδατάνθρακες (συνήθως υποεκτιμώνται)

Χ Ευαισθησία στην ινσ.(λίπος, άσκηση, υπογλυκαιμία, stress)

= Δόση ινσουλίνης (απορρόφηση)

Τύποι ινσουλινών ταχείας δράσης

Τύπος Ινσ. Έναρξη δράσης

Αιχμή δράσης

Διάρκεια δράσης

Aspart, Lispro,

Glulisine

ανάλογο

5 λεπτά 1- 2 ώρες 3 – 4 ώρες

Regular 30 λεπτά 2 – 3 ώρες 4 – 8 ώρες

Αποσύζευξη ινσουλινών μετά από υποδόρια ένεση

Regular Human Insulin10-3 M 10-3 M 10-5 M 10-8 M peak time

2-4 hr

Û Û Û

formulation

capillary membrane

LISPRO

10-3 M 10-3 M 10-3 M peak time

1 hr

Û Û

formulation transient

Cisza K, et al, Structure, 1995; 3:615-622.

Ινσ

ου

λίν

η Ο

ρο

ύ

Χρόνος (Ώρες)

0

Προφίλ Ινσουλίνης μετά από

δοκιμαστικό γεύμα σε άτομα

με Διαβήτη τύπου 1

Adapted from Lindholm et al. 1999

(pmol/l)

0

(mU/l)

100

50

25

75

Aspart, t = 0 min

Διαλυτή ανθρ.Ινσουλίνη, t =0min

Διαλυτή ανθρ.Ινσουλίνη, t =-30min

(0.15 U/kg)

ASPART : πιο φυσιολογικό προφίλ ινσουλίνης από την διαλυτή ανθρώπινη ινσουλίνη

Ινσουλίνες ενδιάμεσης και μακράς διάρκειας δράσης

Τύπος Ινσ. Έναρξη δράσης

Αιχμή δράσης

Διάρκεια δράσης

Ισοφανική (NPH)

30΄ - 90΄ 4 – 8 ώρες 10 – 18 ώρες

Glargine

Detemir

2 ώρες Επίπεδη, ίσως 4 - 8

ώρες

16 - 24 ώρες

Plasma exposure to insulin glargine and its metabolites M1 and M2 after

subcutaneous injection of therapeutic and supratherapeutic doses of glargine in

subjects with type 1 diabetes.

After subcutaneous injection of glargine in male subjects with type 1 diabetes, exposure to glargine is marginal, if any, even at supratherapeutic doses

Glargine and M2 were detectable in only one-third of subjects and at a few time points.

Glargine is rapidly and nearly completely processed to M1 (21(A)-Gly-human insulin), which mediates the metabolic effect of injected glargine.

Boli et al. Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):2626-30

Insulin Predictability of Basal Insulin

NPH

Glargine

Detemir

Pumps

46%

59%

27%

Gold Standard

Intrasubject Variability

Lepore M, et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148. Heise TC, et al. Diabetes. 2004, 53(6):1614-20

N Engl J Med 2005;352:174-83.

Detemir

Η Basal/Bolus ινσουλινοθεραπείαΒασική ινσουλίνη

Καταστέλλει την παραγωγή της γλυκόζης μεταξύ των γευμάτων και κατά την διάρκεια της νύκτας.

40% έως 50% των ημερήσιων αναγκών

Bolus ινσουλίνη (πριν από κάθε γεύμα)

Περιορίζει την μεταγευματική υπεργλυκαιμία

Άμεση έναρξη δράσης και αιχμή 1 ώρα μετά

10% έως 20% της ολικής ημερήσιας δόσης

ανάλογα με τις ανάγκες κάθε γεύματος

Ο ρόλος της δίαιτας εξακολουθεί να είναι σημαντικός

Δεν επιτυγχάνεται ρύθμιση του σακχάρου χωρίς διαιτητική

συμμόρφωση

Ινσουλινοθεραπεία στον ΣΔ τύπου 2

Έναρξη

Διατήρηση

Εντατικοποίηση

Η πορεία προς τον ΣΔT2

*IGT = impaired glucose toleranceΈτη ΣΔ

ΣυμπτωματικήΠαχ/κία IGT* Διαβήτης Υπεργλυκαιμία

Σχετικήλειτουργικότηταβ-κυττάρων

100(%)

-20 -10 0 10 20 30

ΣάκχαροΠλάσματος

Αντίσταση στην ινσουλίνη

Έκκριση Ινσουλίνης

120 (mg/dL) Σάκχαρο π.φ.

Σάκχαρο μ.φ.

ΣΔ τύπου 2

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 εξελίσσεται και θα απαιτηθεί η χορήγηση ινσουλίνης

Διατηρείται , όμως, έστω και μικρή έκκριση ινσουλίνης ακόμη και στο τελικό στάδιο

Αναστολή της εξέλιξης στα β-κύτταρα

UKPDS: -Cell Function Over Time Obese Subgroup

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6

Years

Sulfonylurea

Diet

Metformin-Cell

Function (%)

UKPDS 16, Diabetes 1995; 44:1249–1258

Gaede et al, N.Engl.J.Med. 2003, 348: 383-393

Intensive group

conventional group

Θεραπεία ΣΔΤ2

Φθίνουσα λειτουργία β-κυττάρου

Οι αλλαγές στην θεραπεία γίνονται όταν HbA1c>9,0%

Η αλλαγή σε ινσουλινοθεραπεία γίνεται όταν HbA1c>9,6%

Γλυκαιμικός έλεγχοςo HbA1C: ο χρυσός κανόνας

o Αυτοέλεγχος: Απολύτως απαραίτητος για σωστή ρύθμιση

o Όλες οι αποφάσεις για τη θεραπεία βασίζονται στην τιμή της A1C

- Έλεγχος A1C δύο φορές το χρόνο σε όλους τους ασθενείς

o Ο αυτοέλεγχος είναι πολύτιμος για την εξατομικευμένη ρύθμιση της αγωγής

o Χωρίς την τήρηση διαιτολογίου καμιά θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική

Πότε αρχίζουμε ινσουλίνη;

Πρέπει να σκεφτούμε την ινσουλίνη όταν:o Υπάρχει κακή ρύθμιση

Αυξημένες τιμές σακχάρου, με συμπτώματα και απώλεια βάρους

Αυξημένη HbA1c, παρά την αγωγή

o Σε λοιμώξεις, επεμβάσεις, ΟΕΜ, ΑΕΕ και άλλες προσωρινές καταστάσεις

o Σε ΧΝΑ, επώδυνη νευροπάθεια ή άλλες σημαντικές επιπλοκές του διαβήτη

o Σε ηπατική ανεπάρκεια

Σχήματα ινσουλινοθεραπείας

Βασική ινσουλίνη

Basal/bolus

Μείγματα

Σχήματα ινσουλινοθεραπείας στον Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου-2

• 1 ένεση / 24ωρο

• 2 ενέσεις / 24ωρο

• 3 ενέσεις / 24ωρο

• 4 ενέσεις / 24ωρο

• Σύστημα πολλαπλών ενέσεων

• Ινσουλίνη + Δισκία

Πώς ξεκινάμε;Αν με τα δισκία έχουμε δεν έχουμε καλή ρύθμιση,

προσθέτουμε «βασική ινσουλίνη», μια φορά την ημέρα, συνήθως πριν τον ύπνο

Συνεχίζουμε με τα χάπια στην ίδια δόση Ρυθμίζουμε τη δόση με βάση το σάκχαρο πριν από

το πρωινό Αυξάνουμε τη δόση ανά 7 ημέρες αν χρειάζεται:

- 4-8 μονάδες αν FBG >250 mg/dL- 2-4 μονάδες αν FBG 140-250 mg/dL

Ελαττώνουμε 1-2 μονάδες αν FBG <70 mg/dLΤιμή - στόχος συνήθως τα 100 mg/dLΉ αυξάνουμε 2 μονάδες κάθε 3-4 ημέρες, μέχρι να

πετύχουμε το στόχο

Σχήματα μίας ένεσης

Αντιδιαβητικά δισκία + βασική ινσουλίνη (glargine, detemir,NPH)

Έναρξη με 0,1 – 0,2 IU/Kg ΒΣ

Πρέπει να αρχίζει νωρίς στην διάρκεια του ΣΔ.

Μείγματα Ινσουλινών

Έτοιμα Μείγματα διαλυτής και NPH

- ενίονται υποδόρια

- είναι σταθερά

Mixtard 30 (30% Actrapid - 70% Protaphane)-

Humulin M3 (30%Regular-70% NPH)

Mixtard 40 (40% Actrapid - 60% Protaphane)

Mixtard 50 (50% Actrapid - 50% Protaphane)

Μείγματα ινσουλινώνΤύπος Ινσ.Ταχείας /

Ενδιάμεσης

Έναρξη δράσης

Αιχμή δράσης

Διάρκεια δράσης

R / NPH

30/70, 40/60,

50/50

30΄ 4 – 8 ώρες 12 – 18 ώρες

Aspart / Aspart protamine 30/70

Lispro 25/75, 50/50

5΄ 1 – 8 ώρες 10 – 16 ώρες

Άλλα σχήματα3-πλό ή 4-πλό σχήμα («Βασική» ινσουλίνη + 2 ή 3 «γευματικές»): Αναπαράγει την φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης Μίγμα, πρωί – βράδυ, με τα γεύματαNPH, πρωί – βράδυ, με τα γεύματα

Πλεονεκτήματα μιγμάτων:Βολικά, μεγαλύτερη ακρίβεια για άτομα που δεν βλέπουν καλά ή έχουν δυσκολία στους χειρισμούς, λιγότερα τσιμπήματα, χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που έπαιρναν μέγιστη αγωγή από το στόμα χωρίς να ρυθμίζονται

Μειονεκτήματα μιγμάτων :Απαιτείται ακρίβεια στο πρόγραμμα και τακτικά γεύματα (σε ποσότητα και ποιότητα)

Δόσεις και σχήματα δύο και τριών ενέσεων ινσουλίνης σε ΣΔ τύπου 2

Έναρξη με 0,5 IU / Kg ΒΣ.

3/5 δόσης το πρωί, 2/5 βράδυ

Προτεινόμενα σχήματα: NPH / NPH,

R+NPH / R+NPH, R+NPH / R / R+NPH,

R / R / R+NPH, ASP+ASP P / ASP+ASP P, ASP+ASP P / ASP / ASP+ASP P

Ινσουλίνη + διγουανίδες. Έναρξη με 0,1-0,3 IU / Kg ΒΣ.

Στον ασθενή με ΣΔ2 μπορούμε να χορηγήσουμε οποιοδήποτε σχήμα ινσουλινοθεραπείας,

αρκεί αυτό να είναι προσαρμοσμένο στις ανάγκες του.

Πλεονεκτήματα ινσουλινοθεραπείας

Γρήγορη και αποτελεσματική αντιμετώπιση

υπεργλυκαιμίας

Γρήγορη και έγκαιρη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας

Αύξηση λειτουργικότητας β-κυττάρου και μείωση αντίστασης στην ινσουλίνη

Μείωση γλυκοτοξικότητας και λιποτοξικότητας

Χαμηλό κόστος

Αλήθειες και ψέματα για την ινσουλινοθεραπεία

Αύξηση βάρους

Συνεχώς αυξανόμενη δόση

Ναρκωτικό

Αίσθηση αποτυχίας

Περιορισμός προσωπικής ζωής

Υπεύθυνη για επιπλοκές και προβλήματα

Αύξηση βάρους

Μείωση γλυκοζουρίας

Φόβος υπογλυκαιμίας

Κατακράτηση υγρών

Υπερ-θεραπεία υπογλυκαιμίας

΄΄Κλέψιμο΄΄ στην πρόσληψη τροφής, όταν οι στόχοι επιτυγχάνονται.

Ο Διαβήτης μπορεί να προκαλέσει προβλήματα σε ολόκληρο το ανθρώπινο σώμα

Η ρύθμιση και η διάρκεια του διαβήτη είναι οι κυριότεροι παράγοντες για την εμφάνιση των επιπλοκών

Υπάρχει μία χρονική περίοδος κατά την οποία παρά την κακή ρύθμιση, το άτομο δεν αισθάνεται ιδιαίτερες ενοχλήσεις

Επιπλοκές Σακχαρώδη Διαβήτη

Jean PirartΟ ιδανικός ασθενής με Σακχαρώδη Διαβήτη

(ΣΔ) είναι αυτός που είναι έξυπνος, πολύ καλά

πειθαρχημένος και άριστα εκπαιδευμένος

σχετικά με την πάθησή του και την θεραπεία την

οποία ακολουθεί. Ο ασθενής αυτός μετά από μία

μονότονη ζωή 40-50 χρόνων χωρίς απότομες

αλλαγές θα μπορούσε να φθάσει χωρίς καμία

διαβητική επιπλοκή και χωρίς ανάγκη νοσηλείας

για οποιαδήποτε αιτία λόγω του ΣΔ σε μία

απόλυτα φυσιολογική ζωή.

Αντλίες ινσουλίνης

1) Συνεχής χορήγηση ινσουλίνης

υποδορίως επί 24ώρου βάσεως

2) Χορήγηση ινσουλίνης προγευματικά

σε bolus δόσεις

Δυνατότητες αντλίαςΠαρέχει την μεγαλύτερη δυνατή ευελιξία και ελευθερία στην καθ’ημέρα πράξη

Βελτίωση μεταβολικού ελέγχου

Μείωση Υ

Συνδυασμός με αισθητήρες γλυκόζης (δημιουργία κλειστού κυκλώματος)

Έγχυση

ινσουλίνης

[I.U./h]

0

0.1

0.5

1.0

1.5

2.0

10

3 6 9 12 15 18 21 24

‘Ωρα 24ωρου

Φαινόμενο αυγής

Βασικός Ρυθμός και Φυσικές Ανάγκες σε Ινσουλίνη

Πλεονεκτήματα αντλίαςΠροσέγγιση ιδανικής ρύθμισης κατά τη νύκτα

Μικρότερες ανάγκες σε ινσουλίνη

Κετοξέωση ίδια με MDI

Μείωση Υ

Μικρότερη αύξηση βάρους έναντι MDI

Προγράμματα ανάλυσης δεδομένων

Diabetes Care 26:1079–1087, 2003, Diabetes Care 25:593–598, 2002, Diabetes Care 18:361–376, 1995

Ηλεκτρονική μπαταρία

οθόνη

Μηχανική μπαταρία

φυσίγγιοS

διακόπτες λειτουργίας

Σετ έγχυσης

κάνουλα

Σχήμα 1. Αντλία Ινσουλίνης

Ενδείξεις αντλίας ινσουλίνηςΣυχνά υπογλυκαιμικά επεισόδια, ιδιαίτερα το βράδυ. Σοβαρές υπογλυκαιμίες

Ασθενείς με ισχυρή επιθυμία καλύτερου μεταβολικού ελέγχου από αυτόν που έχουν επιτύχει με πολλαπλές ενέσεις

Ασθενείς που επιθυμούν να έχουν μεγαλύτερη ευελιξία και ελευθερία στην ινσουλινοθεραπεία (δύσκολα ωράρια εργασίας-γευμάτων)

Αυξημένες τιμές σακχάρου αίματος νηστείας το πρωί (φαινόμενο της αυγής)

Μειωμένη αντίληψη των υπογλυκαιμικών επεισοδίων

Επιπλοκές του διαβήτη

Γυναίκες πριν και κατά τη διάρκεια κύησης με ΣΔ τύπου 1

Αντενδείξεις αντλίαςΜειωμένες νοητικές ικανότητες

Απροθυμία για συχνό αυτοέλεγχο

Άτομα χωρίς κίνητρα

Απροθυμία για συχνό αυτοέλεγχο

Ψυχολογικά ασταθείς ασθενείς

Άτομα με τάσεις αυτοκτονίας

Αλκοολικοί και ναρκομανείς ασθενείς

Άτομα που μένουν μόνα με μειωμένη αντίληψη υπογλυκαιμίας

Βαριά αμφιβληστροειδοπάθεια (νεόπλαστα αγγεία)

F Η γλυκόζη

στο

μεσοκυττά-

ριο υγρό (G2)

είναι σχεδόν

πάντα

συγκρίσιμη

με την

γλυκόζη

αίματος (G1)

Μετρήσεις στο Μεσοκυττάριο Υγρό

Σύστημα συνεχούς παρακολούθησης του σακχάρου υποδορίως

Βελτίωση του μεταβολικού ελέγχου μετά τρίμηνη συνεχή

καταγραφή των επιπέδων γλυκόζης υποδορίως με αισθητήρα σε

ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 και θεραπεία με αντλία

ινσουλίνης.

H Ελληνική πολυκεντρική προοπτική μελέτη DIAMOND.

Τριαντάφυλλος Διδάγγελος1, Ελένη Αναστασίου2, Χρήστος Βασιλόπουλος3, Χρήστος Ζούπας4, Χρήστος Μανές5, Αγαθοκλής Τσατούλης6, Νικόλαος Τεντολούρης7, Μαριάννα Μπενρουμπή8, Εμμανουήλ Πάγκαλος9, Αδριανή Γερασιμίδη-Βαζαίου10, Άγγελος Παππάς11

1. Διαβητολογικό Κέντρο, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσ. ‘’ΑΧΕΠΑ’’, Θεσσαλονίκη

2. Ενδοκρινολογική Κλινική, Γενικό Νοσ. ‘’Αλεξάνδρα ‘’, Αθήνα

3. Ενδοκρινολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσ. ‘’Ευαγγελισμός’’, Αθήνα

4. Διαβητολογικό Κέντρο, Νοσ. ‘’Υγεία‘’, Αθήνα

5. Διαβητολογικό Κέντρο, Νοσ. ‘’Παπαγεωργίου’’, Θεσσαλονίκη

6. Ενδοκρινολογικό Τμήμα, Παν. Νοσ. Ιωαννίνων, Ιωάννινα

7. Διαβητολογικό Κέντρο, Γεν . Νοσ. ‘’Λαϊκό‘’, Αθήνα

8. Διαβητολογικό Κέντρο, Γεν . Νοσ. ‘’Πολυκλινική‘’, Αθήνα

9. Β΄ Παθολογική Κλινική, Νοσ. ‘’ Παπαγεωργίου’’, Θεσσαλονίκη

10.Διαβητολογικό Κέντρο, Παιδιατρικό Νοσ. ‘’Π. και Α. Κυριακού‘’, Αθήνα

11.Διαβητολογικό Κέντρο, Νοσ. ‘’Βενιζέλειο‘’, Ηράκλειο. EASD 2013

Αποτελέσματα (1)

προ μετά p

HbA1c 8,31.2% 7,5 01,0% p=0.001

Υπογλυκαιμίες 4.50.7 1.50.7 p<0.0001

ΟΔΙ 45,715,3 50,823,9 p= 0.018

ΟΔΙΕΧ 24,110,4 28,319,0 p= 0.033

ΑΕΧΙ 4,71,5 6,32,4 p<0.001

ΣυμπεράσματαΣτην παρούσα μελέτη η χρήση του αισθητήρα βελτίωσε σημαντικά τον γλυκαιμικό έλεγχο σε ασθενείς με ΣΔΤ1 και αντλία ινσουλίνης σημαντική διαφορά στο ΒΜΙ, τις υπογλυκαιμίες.

Πιθανόν ο καλύτερος αυτοέλεγχος με την αύξηση του αριθμού και των δόσεων των εφάπαξ χορηγήσεων ινσουλίνης να συνέβαλε σε αυτή την βελτίωση.

Αποτελέσματα Μελετών εντατικής θεραπείας

Όνομα μελέτης

DCCT UKPDS KUMAMOTO STENO 2

HbA1c 2% 0.9% 2% 0.5%

Αμφ/θεια 63% 17-21% 69% 58%

Νεφροπάθεια 54% 24-33% 70% 61%

Νευροπάθεια ΑΝΣ

60% - - 63%

Μακρο-αγγειοπάθεια

41% 16% - 53%

Del Prato. Int J Clin Pract 2000

Conventional therapy

Intensive therapy

5

120

Months

Kumamoto Study

HbA1c

(%)

6

7

8

9

10

11

12

24 36 48 60 7210 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Time from randomisation (years)

DCCT

HbA1c

(%)

0

10

6

7

8

9

0 3 6 129 15

Time from randomisation (years)

UKPDS

Median

HbA1c

(%)

06

7

8

9

HbAHbA1c1c levels achieved in the conventional levels achieved in the conventional vsvs

intensive groupsintensive groups of major trialsof major trials

Shichiri et al. Diabetes Care 2000

Rate of worsening

in retinopathy

Rate of worsening

in nephropathy

(per 100 patient-years)

(per 100 patient-years)

16

12

8

4

0

5

HbA1c (%)

7 9 11

16

12

8

4

0

5

HbA1c (%)

7 9 11 80

FBG (mg/dL)

120 160 200 140

2-hour postprandial blood

glucose concentration (mg/dL)

180 220 300260

80

FBG (mg/dL)

120 160 200

2-hour postprandial blood

glucose concentration (mg/dL)

140 180 220 300260

Kumamoto Study: 8-year follow-up

UKPDS: 10 έτη με μείωση HbA1c κατά 0,9% 8,5 έτη χωρίς

1997 2007

Τελικά σημεία ΣΔ

RRR

p

12%

0,029

9%

0,04

Μικρο-επιπλοκές

RRR

p

25%

0,0099

24%

0,001

Εμφρ. Μυοκ. RRR

p

16%

0,052

15%

0,014

Θνητότητα RRR

p

6%

0,44

13%

0,007

UKPDS 80, N Engl J Med 2008;359:1577-89

Μελέτη STENO-2•Δίαιτα και άσκηση

• HbA1c < 6.5%

• Αντιμετώπιση υπέρτασης. ΑΠ < 130/80 mmHg. 1η επιλογή ΑΜΕΑ

• Μικρολευκωματουρία: Προσθήκη ΑΜΕΑ ή ΑΤ1 αποκλειστές ανεξαρτήτως ΑΠ

• Δυσλιπιδαιμία: Ατορβαστατίνη για αυξ. Χολ. ή μικτή υπερλιπιδαιμία, φιμπράτες για

αυξ. Τριγλ.

• Διακοπή καπνίσματος

• Χορήγηση ασπιρίνης

Gaede et al, N.Engl.J.Med. 2003, 348: 383-393

0

10

20

30

40

50

60

0

10

20

30

40

50

60

Composite Endpoint of Death from CV Causes, Nonfatal MI, CABG, PCI, Nonfatal Stroke,

Amputation, or Surgery for PAD: STENO-2

Composite Endpoint of Death from CV Causes, Composite Endpoint of Death from CV Causes,

Nonfatal MI, CABG, PCI, Nonfatal Stroke, Nonfatal MI, CABG, PCI, Nonfatal Stroke,

Amputation, or Surgery for PAD: Amputation, or Surgery for PAD: STENOSTENO--22P

rim

ary C

om

po

sit

e

En

dp

oin

t (%

)

Prim

ary C

om

po

sit

e

En

dp

oin

t (%

)

Months of Follow-upMonths of Follow-up

Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393.Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393.

00 2424 4848 6060 96963636 848472721212

Conventional Therapy

Conventional Conventional

TherapyTherapy

Intensive Therapy

Intensive Intensive

TherapyTherapy

53% Reduction

53% 53%

ReductionReductionHazard ratio = 0.47 P=0.008

Hazard ratio = 0.47 Hazard ratio = 0.47

P=0.008P=0.008

Steno-2. Number needed to treat (ΝΝΤ)

Αριθμός ασθενών με ΣΔ τύπου 2 και μικρολευκωματουρία που είναι απαραίτητο να θεραπευθεί για 13 χρόνια για να αποφευχθεί ένας

• Θάνατος 5 ασθενείς

• Καρδιαγγειακός θάνατος 8 ασθενείς

• Μείζον καρδιαγγειακό επεισόδιο 3 ασθενείς

• Εξέλιξη σε νεφροπάθεια 5 ασθενείς

• Αιμοκάθαρση 16 ασθενείς

• Θεραπεία αμφ/θειας με laser 7 ασθενείς

Gaede et al, N Engl J Med 2008;358:580-91

Κανόνες ινσουλινοθεραπείας

Τηρούμε τις ώρες των ενέσεων

Τηρούμε τις ώρες των γευμάτων

Σωστή τεχνική ένεσης (υποδόρια)

Σωστή φύλαξη ινσουλίνης

Κάνουμε αυτοέλεγχο του σακχάρου αίματος

Ποτέ στο ίδιο ακριβώς σημείο του δέρματος επαναχορήγηση ινσουλίνης

Λιποϋπερτροφία στα σημεία των ενέσεων ινσουλίνης

ι

Εκπαίδευση ασθενούς

Εκπαίδευση για τις ενέσεις

Εκπαίδευση για το διαιτολόγιο

Εκπαίδευση για υπογλυκαιμία

Εκπαίδευση για αυτοέλεγχο

Συμπεράσματα - Ινσουλινοθεραπείας

Αποφυγή παρατεταμένων χρονικών διαστημάτων υπεργλυκαιμίας

Γρήγορη και αποτελεσματική αναπροσαρμογή σχημάτων και δόσεων ινσουλίνης

Επαναφορά σε μεγαλύτερο βαθμό της πρώτης φάσης έκκρισης της ινσουλίνης

Καμμία θυσία δεν είναι μεγάλη

αν με αυτήν

επιτυγχάνεται ρύθμιση του διαβήτη

•Ο μη ρυθμιζόμενος ΣΔ προκαλεί

χρόνιες αναπηρικές επιπλοκές

Υπόμνηση

ΗΗ εντατική θεραπεία αποτελεί ε ν τ α τ ι κ ή θ ε ρ α π ε ί α α π ο τ ε λ ε ί

τον καλύτερο τρόπο τ ο ν κ α λ ύ τ ε ρ ο τ ρ ό π ο

αντιμετώπισης του α ν τ ι μ ε τ ώ π ι σ η ς τ ο υ

Σακχαρώδη ΔιαβήτηΣ α κ χ α ρ ώ δ η Δ ι α β ή τ η

ΣτόχοςΣ τ ό χ ο ς : Η κατά το δυνατόν άριστη : Η κ α τ ά τ ο δ υ ν α τ ό ν ά ρ ι σ τ η

μεταβολική ρύθμιση με τις μ ε τ α β ο λ ι κ ή ρ ύ θ μ ι σ η μ ε τ ι ς

λιγότερες υπογλυκαιμίεςλ ι γ ό τ ε ρ ε ς υ π ο γ λ υ κ α ι μ ί ε ς

Σακχαρώδης Διαβήτης

Αντίληψη και κατανόηση των οδηγιών

Η επιστήμη προχωρά και εξελίσσεται (τεχνολογία, τύποι ινσουλινών)

Ο ίδιος ο διαβήτης εξελίσσεται (π.χ. αντίληψη υπογλυκαιμίας)

Η αντιμετώπιση του οποιουδήποτε προβλήματος στα αρχικά του στάδια είναι εξαιρετικής σημασίας για την εξέλιξή του

Και τα δύο μέρη (γιατρός - άτομο με διαβήτη) αλληλοσυμπληρώνονται και μαθαίνουν ταυτόχρονα

Ινσουλίνη: η ορμόνη που

αγαπήσαμε

Εξακολουθεί να παρουσιάζει ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον (εφαρμογές)

Ακόμη και σήμερα ανακαλύπτονται νέες δράσεις της

Για τα άτομα με ΣΔ: το φάρμακο που ΣΩΖΕΙ τη ζωή τους

Μελέτες για ινσουλινοθεραπεία