Справочник врача общей практики-2012-08-DVD

СВОП

8/2

012

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

Общая врачебная практика на селе

Прямой ингибитор тромбина в лечении пациентов с острым коронарным синдромом

Диагностика, лечение и профилактика профессиональных остеопатий

Деятельность школ здоровья по укреплению здоровья учащихся на современном этапе

Оформление подписки через редакциюсэкономит около 40% ваших средств и гарантирует

своевременное получение наших изданий.Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: [email protected]

На

прав

ах р

екла

мы

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ:«ГлавВрач»«Бухучет в здравоохранении»«Экономист лечебного учреждения»«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения»«Справочник врача общей практики»«Терапевт»«Хирург»«Физиотерапевт»«Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»«Санитарный врач»«Врач скорой помощи»«Медсестра»

НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:по журналу «ГлавВрач»:

комплект бесплатных приложений: ♦ — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12)

расширенная электронная версия журнала на DVD ♦по журналу «Бухучет в здравоохранении»:

бесплатное ежемесячное приложение ♦ «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии»

по журналу «Медсестра»:бесплатное приложение «Нормативно-правовые документы для сестрин- ♦

ского персонала» (CD к № 4)комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %:

«ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦«Бухучет в здравоохранении» с бесплатными приложениями ♦«Экономист лечебного учреждения» ♦«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦«Медсестра» с бесплатным приложением ♦

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, уче-ных, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них.

Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — многофункциональное издательство, осве-щающее различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие.

Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими научно-практическими изданиями.

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫВ ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ОСНОВНОЙ БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость, цвет Стоимость, ч/б

1/1 полосы 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 62 000 31 000

1/2 полосы 102 х 285 / 205 х 142 38 000 19 000

1/3 полосы 68 х 285 / 205 х 95 31 000 15 000

1/4 полосы 102 х 142 / 205 х 71 25 000 12 000

Статья 1/1 полосы 3500 знаков + фото 32 000 25 000

Все цены указаны в рублях (включая НДС)

ПРЕСТИЖ-БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость

Первая обложка Размер предоставляетсяотделом допечатной подготовки изданий 120 000

Вторая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 105 000

Третья обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Четвертая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 107 000

Представительская полоса 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Первый разворот 410 х 285 – обрезной420 х 295 – дообрезной 129 000

СКИДКИ

Подписчикам ИД «ПАНОРАМА» 10 %

При размещении в 3 номерах 5 %

При размещении в 4–7 номерах 10 %


При совершении предоплаты за 4–8 номера 10 %

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected] www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

NEW!

ПОДПИСКА-2013Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»!

Впервые объявляетсяГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ

для медицинских учреждений:

Главврач

Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату,прислав заявку по электронному адресу [email protected], по факсу (499) 346-2073

или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам:

(495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

На

прав

ах р

екла

мы

+ =+

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов.Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию.

Главврач Бухучет в здравоохранении

Медсестра Охрана труда и техника безопасности в учреждениях

здравоохранения

Экономист лечебного учреждения

Впервые объявляетсяПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ

ЖУРНАЛА НА DVDДиск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы от-раслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицин-ских организаций.Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

«Роспечать»и «Пресса России» –

70315, «Почта России» – 24929

++

СКИДКА 40%!Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

CОДЕРЖАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СЕГОДНЯКалининская А.А., Воробьев М.В.Общая врачебная практика на селе ................................................... 3

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕПоликарпов Л.С., Деревянных Е.В., Козлов Е.В., Шульман В.А., Петрова М.М., Головенкин С.Е., Немик Б.М., Штегман О.А., Непомнящая Е.А., Балашова Н.А., Романенко А.М., Нечепуренко Г.И., Яскевич Р.А.Обзор российских исследований эффективности «КардиоБСЖК» для диагностики инфаркта миокарда .................... 7

Мовсесянц М.Ю., Абугов С.А.Прямой ингибитор тромбина в лечении пациентовс острым коронарным синдромом .................................................. 13

Екушева Е.В.Роль соматосенсорных афферентных систем в формировании картины двигательных расстройств у больных с полушарным инсультом............................................... 19

Косарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф., Татаровская Н.А. Диагностика, лечение и профилактикапрофессиональных остеопатий ....................................................... 25

ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯМаркова А.И., Касимовская Н.А.Деятельность школ здоровья по укреплению здоровья учащихся на современном этапе ..................................................... 32

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИВалеева Ф.В., Газизова Г.Р., Алиметова З.Р., Шарипова Ю.У.Влияние способа введения инсулина на исходы беременности и состояния детей, рожденных у больных сахарным диабетом I типа .............................................. 44

ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВЖирнов В.А., Балашова Е.А.Эндогенные факторы риска хронической бронхолегочной патологии у детей Самарской области ................ 48

Лаптев Д.Н., Рябыкина Г.В.Влияние физической нагрузки на длительность интервала QT и гликемию у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа ................................................ 55

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИМониторинг законодательства в сфере здравоохранения(01.05.2012–31.05.2012) ................................................................... 62

ДАТЫ. СОБЫТИЯ. ЛЮДИПодведены итоги I Всероссийского конкурсажурналистских работ «Молодой ученый в медицине» .................. 65

В рамках пресс-конференции «Лечение и профилактика инсульта как актуальная проблема медицины и общества» были обсуждены вопросы профилактики, лечения и реабилитации перенесших инсульт ................................ 66

На пресс-конференции «Трансфер технологийкак элемент демографической политики» обсудили перспективы создания в России современной системы помощи больным после сердечного приступа ................ 69

«СПРАВОЧНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ»(ежемесячный научно-практический журнал)

8/2012

Входит в Перечень изданий ВАК(решение ВАК от 25.02.2011)

ЗарегистрированФедеральной службой по надзору

за соблюдением законодательства

в сфере массовых коммуникаций

и охраны культурного наследия

Свидетельство о регистрации:ПИ № 77-18241 от 30.08.2004

Учредитель:Некоммерческое партнерство

Издательский Дом «Просвещение»

117042, Москва, ул. Южнобутовская, 45

Издается под патронажем

Ассоциации врачей общей практики

(семейных врачей) России

Распространяется через каталоги:Агентство «Роспечать» (индекс 46312),

«Пресса России» (индекс 46312),

«Почта России» (индекс 24209),

через отдел подписки ИД «Панорама»:тел./факс: 8 (495) 664 27 61

e-mail: [email protected]

Адрес редакции:Москва, Бумажный проезд, д. 14, стр. 2

Почтовый адрес:125040, Москва, а/я 1,

ИД «Панорама», журнал «СВОП»

Главный редакторКраснова Анна Яковлевнател./факс: 8 (495) 664 27 90

e-mail: [email protected]

http://svop.panor.ru

Отдел рекламы:Тел.: (495) 664-27-90

[email protected]

© Издательский Дом «Панорама»

Издательство «Медиздат»

Информационный партнер:

Подписано в печать 13.08.2012

Журнал включен Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опу-бликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

Денисов Игорь Николаевич — председатель редакционного совета, президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), академик РАМН, профессор, д-р мед. наук

Агафонов Борис Валентинович — зам. директора по учебной работе, декан факультета усовершенствования врачей ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, профессор, засл. врач РФ

Бабанов Сергей Анатольевич — профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного университета, д-р мед. наук

Бурлачук Виктор Тимофеевич — проректор по лечебной работе Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, зав. кафедрой общей врачебной практики ИМПО, профессор,д-р мед. наук

Житникова Лариса Михайловна — профессор кафедры семейной медицины ПМГМУ им. И. М. Сеченова, исполнительный директор Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), д-р мед. наук

Кузнецова Ольга Юрьевна — проректор Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, зав. кафедрой семейной медицины, вице-президент Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), профессор, д-р мед. наук

Купаев Виталий Иванович — заведующий кафедрой семейной медицины ИПО Самарского государственного медицинского университета, доцент,д-р мед. наук

Лесняк Ольга Михайловна — зав. кафедрой семейной медицины Уральской государственной медицинской академии, профессор, д-р мед. наук

Реутский Анатолий Анатольевич — ВОП городской больницы № 5 г. Калининграда, председатель регионального отделения Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) по Калининградской обл.

Скворцов Всеволод Владимирович — доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, член диссертационного совета Волгоградского государственного медицинского университета, д-р мед. наук

Черниенко Елена Ивановна — зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ ПМГМУ им. И. М. Сеченова, канд. мед. наук, засл. врач РФ

Чуднов Виктор Петрович — зам. начальника Управления здравоохранения Ступинского района Московской обл., канд. мед. наук

CONTENTS PUBLIC HEALTH TODAYKalininskaja A.A., Vorobiov M.V.The general medical practice in village ............................................3

DIAGNOSTICS AND TREATMENTPolikarpov L.S., Derevjannyh E.V., Kozlov E.V., Schulman V.A., Petrova M.M., Golovenkin S.E., Nemik B.M., Shtegman O.A., Nepomnjashchaja E.A., Balashova N.A., Romanenko A.M., Nechepurenko G.I., Yaskevich R.A.The review of the Russian researches on efficiency of “KardioBSZhK” in diagnostics of myocardial infarctus ...............7

Movsesyants M.Yu., Abugov S.A.Direct inhibitor of thrombin in treatment of patients with an acute coronary syndrome .................................................. 13

Ekusheva E.V.The role of somatosensory afferent systems in understanding the nature of Motor dysfunction in patients with cerebral hemisphere stroke .................................. 19

Kosarev V.V., Babanov S.A., Verbovoj A.F., Tatarovskaya N.A.Diagnostics, treatment and prevention of occupational osteopathies .........................................................25

PREVENTION AND REHABILITATIONMarkova A.I., Kasimovskaja N.A.Activity of health schools in promoting the health of pupils at the present stage .........................................................32

PREGNANCY CONDUCTINGValeeva F.V., Gazizova G.R., Alimetova Z.R., Sharipova Yu.U.The influence of insulin administration mode on pregnancyoutcomes and the state of children born by patientswith I type diabetes ........................................................................44

HEALTH OF CHILDREN AND TEENAGERSZhirnov V.A., Balashova E.A.Endogenic risk factors of chronic Bronchial Lung diseases in children of the Samara region .....................................48

Laptev D.N., Rjabykina G.V.Influence of physical activity on QT interval duration and glucose homeostasis of children and the teenagers with first type diabetes ...................................................................55

INFORMATIONAL AND LEGAL SUPPORT OF MEDICAL ACTIVITYLegislation monitoring in public health sphere(5/1/2012–5/31/2012) ......................................................................62

DATES. EVENTS. PEOPLEThe results of I All-Russia competition of journalistic works «The young scientist in medicine» are summed up ............65

The questions of prevention, treatments and rehabilitations of people who had a stroke have been discussedin the framework of press conference « Stroke treatment and prevention as an actual problem of medicine and society» ....66

The prospects of creation In Russia the modern system of help to the patientы after heart attack were discussed At the press conference «Transfer of technologies,As an element of a demographic policy» ......................................69

3СВОП № 8 / 2012

Здравоохранение сегодня

Общая врачебная практика на селеКалининская А.А., Воробьев М.В.

Резюме. В статье представлены задачи здравоохранения на селе. Дан анализ развития общих врачебных практик

в субъектах РФ, в том числе в сельской местности.

Ключевые слова: здравоохранение села, общая врачебная практика, врач общей практики, сельское население.

General medical practice in rural

Kalininskya A.A., Vorob’ev M.V.

Summary. Stand presents health problems of the village. The analysis of common practices in the regions of Russia,

including in rural areas.

Key words: health of the village, general practice, general practitioner, rural population.

УДК 614.2

Сельское население составляет 27 % населе-ния страны, или 38,2 млн человек. В четверти субъектов РФ сельские жители составляют 40 % населения. Вопросы охраны здоровья сельского населения весьма актуальны, поскольку меди-ко-социальные проблемы, характерные для на-шего общества, особенно ярко проявляются в сельской местности (А. А. Калининская и др., 2010; А. Е. Иванова, 2009).

Резкое сокращение бюджетного финансиро-вания отрасли, особо выраженное с начала 90-х годов, и упадок сельского хозяйства крайне не-гативно сказались на состоянии здравоохране-ния села. Влияние социально-экономических факторов на показатели здоровья населения наиболее остро проявилось в последнем деся-тилетии. Произошел перенос центра тяжести расходов на социальные нужды населения с фе-дерального бюджета на региональные и му-ниципальные, что усугубило давнюю пробле-му в стране — недофинансирование в отрасли (В. И. Стародубов, В. О. Флек 2007; В. О. Щепин и др., 2010; А. А. Евсюков, Н. Х. Шарафутдино-ва и др., 2010).

Следует выделить проблемы села: доля лиц трудоспособного возраста 59,8 %, что ниже, чем в городе; низкая доступность медицинской помощи; безработица выше на 20 %, чем в горо-де; рискогенный стиль поведения (алкоголиза-ция, высокая заболеваемость социально значи-мыми и социально опасными заболеваниями); средняя продолжительность жизни на селе

ниже, чем в городе (у мужчин — 60,9, у жен-щин — 73,4), отмечается сверхсмертность муж-чин на селе; низкая медицинская активность селян.

Впервые за многие годы отрасль получила значительные государственные вложения. Вы-бранные на первые два года (2006–2007 гг.) направления Приоритетного национально-го проекта «Здоровье» были ориентированы на поддержку первичного звена здравоохране-ния: укрепление ресурсной базы, раннее выяв-ление заболеваний и профилактику. Дальней-шее развитие проекта на 2008–2009 гг. было направлено на борьбу с основными причинами сверхсмертности населения: сердечно-сосуди-стыми заболеваниями, травмами и отравления-ми, а также на снижение младенческой и мате-ринской смертности и др.

Численность врачей в стране продолжает увеличиваться. В 2010 г. в России в системе Ми-нистерства здравоохранения и социального раз-вития трудилось 625,7 тыс. врачей. По данным отчетной формы № 17 МЗ и СР РФ, в динамике за 17 лет (1994–2010 гг.) обеспеченность врача-ми в стране возросла с 38,4 до 44,1 на 10 тыс. на-селения (на 14,8 %).

В нашей стране по участковому принципу работают следующие врачи: терапевты, врачи общей практики (ВОП), педиатры, акушеры-гинекологи, фтизиатры. Этими специалистами занято 10,8 должностей на 10 тыс. населения, что составляет 21,7 % от общей численности

СВОП № 8 / 20124


врачебных должностей, занятых в амбулаторно-поликлинической сети. Врачей много, а единого ответственного за здоровье пациента или семью нет. Поэтому пациент и семья с их проблемами в этой системе потеряны.

Реформа здравоохранения в нашей стране предусматривает изменение подготовки и вза-имодействия профессиональных работников здравоохранения, подготовки врачей качествен-но новой формации — врача общей практики. Особую важность приобретает развитие общих врачебных практик (ОВП) на селе.

Служба врачей общей практики (семейных) врачей в России начала создаваться с конца 80-х годов. Деятельность ОВП декларирована целым рядом приказов. Созданы разные модели ОВП с разной численностью персонала и формами ра-боты.

Врач общей практики становится централь-ной фигурой в оказании медицинской помощи в сельской местности (И. Н. Денисов, Е. И. Чер-ниенко, Ю. А. Коротков, 2008; А. А. Калинин-ская, Т. В. Чижикова, 2010). В то же время общая врачебная практика на селе внедряется крайне медленно. Основными проблемами организации внебольничной помощи населению сельских му-ниципальных образований по принципу общей врачебной практики являются: несовершенство нормативной и методической базы, регламенти-рующей деятельность ОВП в системе здравоох-ранения села.

За период с 1994 по 2010 г. число врачей об-щей практики, работающих в системе МЗ и СР РФ, увеличилось с 359 до 9706, т. е. в 27 раз. В общей численности врачебных кадров вра-чи общей практики в 2010 г. составили 1,5 %. Обеспеченность населения ВОП составила 0,7 на 10 тыс. населения.

Следует признать, что реформирование пер-вичного звена здравоохранения — переход к ра-боте по принципу общей врачебной практики

медленно набирает темпы. В регионах этот про-цесс протекает достаточно неравномерно. Обе-спеченность ВОП в субъектах РФ колеблется от 3,2 до 0,04. Разница в показателях в 80 раз (табл.).

В ряде субъектов РФ: Республика Адыгея, Чеченская Республика, Карякский АО, Чукот-ский АО ОВП не получили развития.

Внедрение ОВП на селе помогает осуществить уход от излишней специализации при оказании первичной медико-санитарной помощи, раци-онально использовать ресурсы, повысить ка-чество и доступность квалифицированной ме-дицинской помощи, прежде всего для жителей удаленных и сельских районов.

Активное внедрение ОВП позволяет расши-рить объемы медицинской помощи при невро-логической, хирургической патологиях, эндо-кринных заболеваниях, болезнях ЛОР-органов, патологии глаза, урологических и кожных бо-лезнях и др., что приводит к изменению струк-туры амбулаторного приема, оптимизирует использование консультаций узких специалис-тов.

Организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики является особенно актуальной для села и долж-на быть направлена на повышение доступности и улучшение качества медицинского обслужи-вания сельского населения. По сравнению с го-рожанами уровень жизни, общая и санитарная культура и валеологическая грамотность у сель-ских жителей занижены.

Материально-техническая база сельских ЛПУ крайне плохая. Финансирование участ-ковых больниц на селе в большинстве субъек-тов РФ не включены в систему ОМС и осущест-вляется органами местного самоуправления из средств местного бюджета. Этих средств мало. Межмуниципальные взаиморасчеты разруши-ли этапность оказания медицинской помощи

ТаблицаТерритории РФ с наибольшими и наименьшими показателями обеспеченности

врачами общей практики (на 10 тыс. населения) 2010 г.

Субъекты РФ с наибольшими показателями Субъекты РФ с наименьшими показателями

Чувашская Республика — 3,2 Республика Ингушетия — 0,04

Пензенская область — 2,9 Москва — 0,1

Самарская область — 2,7 Рязанская область — 0,1

Воронежская область — 2,6 Волгоградская область — 0,1

Республика Татарстан — 2,4 Кабардино-Балкарская Республика — 0,2

5СВОП № 8 / 2012


сельскому населению. Она продолжает функци-онировать не благодаря нормативно-правовой базе, а вопреки ее.

Образ жизни селян нельзя считать здоровым, На селе низкий уровень медицинской активно-сти. Сельские жители в полтора раза реже го-родских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь при неотложных проблемах здоровья, порой отказываясь от пла-новой госпитализации из-за трудностей быто-вого характера (уход за детьми, наличие подво-рья, сезон сельскохозяйственных работ и пр.). Длительность пребывания в стационаре жите-лей села увеличивается в связи с проживанием в удалении от ЦРБ.

Образ жизни является ведущим фактором влияния на здоровье населения, профилакти-ческие мероприятия должны быть направлены на повышение гигиенической культуры, меди-цинской активности сельского населения, пре-жде всего, путем коррекции поведенческих фак-торов риска.

Нами были проведены социологические опро-сы населения в 4 сельских муниципальных рай-онах Республики Башкортостан и в Пензенской области. Опросы показали, что из числа опро-шенных только 42,8 % жителей села обраща-лись к врачу, когда болеют. Ведущей причиной отказа от посещения врача у 79,3 % было само-лечение, 10,0 % — использовали средства народ-ной медицины, 0,7 % — обращались за платны-ми услугами, в 3,3 % — не обращались к врачу в связи с отдаленностью ЛПУ от места житель-ства и др. После посещения врача 56,4 % респон-дентов указали, что выполняли его назначения только частично (невыполнение назначений в 39,2 % случаев было связано с высокой ценой лекарственных средств (ЛС), в 9,6 % — с само-лечением, в 1,4 % — с отсутствием ЛС в аптеках на селе, а 6,2 % респондентов высказались про-тив приема каких-либо ЛС). Вышесказанное свидетельствует о необходимости повышения медицинской активности и валеологической грамотности сельского населения.

Сельское население значительно хуже го-родского обеспечено медицинской помощью как по объему, так и по качеству. Низкая уком-плектованность врачами на селе: ОВП на селе внедряется медленно. Выход из кризиса на селе усугубился Приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. № 633 «Об организации меди-цинской помощи», согласно которому на уровне муниципальных районов не должны оказывать-ся следующие виды помощи: гастроэнтероло-гическая, профпатологическая, пульмонологи-

ческая, урологическая, эндокринологическая и т. д., что не позволяет в полном объеме осу-ществлять, во-первых, диспансеризацию при-крепленного населения; во-вторых, оказание медицинской помощи в полном объеме в соот-ветствии с программой госгарантий на уровне района. По прошествии почти 4 лет был издан Приказ 26 октября 2009 г. № 846 о признании утратившим силу Приказа Минздравсоцразви-тия РФ от 13 октября 2005 г. № 633 «Об органи-зации медицинской помощи», но последствия реорганизации еще остаются.

Следует отметить, что труд врача на селе, так же как и в городе, используется неэффектив-но. Ни один чиновник не может конкурировать с участковым врачом в объемах заполнения ме-дицинской документации. Документация все растет, при этом функция врачебной должности не меняется, напротив, из-за большой нагрузки врача 18 минут на одного пациента не выполня-ется. Контроль качества ведения бумаг ведется, при этом качество лечения больного снижает-ся. Эта проблема на селе стоит более остро, т. к. меньше возможности использования информа-тизации.

Качество оказания медицинской помощи сельскому населению остается низким. Прове-денные нами социологические опросы сельского населения показали, что лечением в стациона-ре не были удовлетворены 69,3 % жителей села (рис.).

Не были удовлетворены работой скорой меди-цинской помощи 90,0 % жителей села. Причи-ны неудовлетворенности: длительность ожида-ния СМП — (61,3 %), отсутствие лекарственных средств (25,8 %), низкое качество обслуживания (12,9 %).

Как показали социологические опросы сель-ского населения, заинтересованность врача в их здоровье отметили 59,4 % жителей села, проживающих в зоне обслуживания ЦРБ, ФАП — 65,1 %, ОВП — 78,3 %.

Заслуживает внимания положительный опыт Самарской области. Постановлением Пра-вительства Самарской области утверждена Це-левая программа развития села. В рамках дан-ной программы утверждена инвестиционная программа строительства офисов врача общей практики (ВОП) сроком на 5 лет. В 2005 г. по-строено 12 офисов ВОП, 2006 г. — 70, 2007 г. — 43, 2008 г. — 52.

Оплата труда ВОП регламентирована поста-новлением правительства Самарской области. Помимо выплат из Федерального бюджета: ВОП — 10 тыс. рублей, СМП — 5 тыс. рублей —

СВОП № 8 / 20126


были назначены выплаты из областного бюд-жета в размере: ВОП — 15 тыс. рублей, СМП — 7 тыс. рублей. Кроме того, осуществлялись вы-платы стимулирующего характера: ВОП — до 35 тыс. рублей, СМП — до 23 тыс. рублей в ме-сяц в соответствии с оценкой объемов и качества работы ВОП и СМП. На основании данной це-левой программы ВОП выделялись ипотечные кредиты на жилье (дом со всеми удобствами). Ипотека рассчитана сроком на 30 лет. При этом подразумевалась система скидок при условии: 1 ребенок 18 м2 — бесплатно; 2 ребенка 36 м2 — бесплатно; 3 ребенка — весь дом отдается в без-возмездное пользование.

Следует отметить, что даже блага не оказа-лись достаточно привлекательными для рабо-ты ВОП на селе. Врачи не устремились на село. Укрепление кадрового состава на селе — задача государственной значимости. Это не только про-блема здравоохранения, но и социальная и госу-дарственная.

ЛИТЕРАТУРА1. Евсюков А. А., Шарафутдинова, Н. Х., Ка-

лининская А. А. Медико-демографические показатели здоровья сельского населения в Республике Башкортостан. Моногра-фия. Уфа: Издательство «Здравоохране-ние Башкортостана», 2010. 250 с.

2. Иванова А. Е. Тенденции и причины смер-ти населения России. Вероятная динамика смертности с учетом мер демографической

политики //Демографическое развитие России в XXI веке /Под ред. Осипова В. Г., Рыбаковского Л. Л., Юрьева Е. Л. М.: Экон-Информ, 2009. С. 110–141.

3. Калининская А. А., Чижикова Т. В. Ор-ганизация и объем работы общих вра-чебных практик на селе //Социальные аспекты здоровья населения. 2010. № 2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/200/30.

4. Развитие первичной медико-санитарной помощи в России. Методические реко-мендации /Денисов И. Н., Черниенко Е. И, Чуднова В. П., Елманова Т. В. М., 2008. С. 67–77.

5. Стародубов В. И., Флек В. О. Проблемы и перспективы финансирования россий-ского здравоохранения //Экономика здра-воохранения. 2007. № 1. С. 5–16.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХКалининская Алефтина Александровна,

д-р мед. наук, проф., рук. отделения организа-ции лечебно-профилактической помощи ФГБУ «Центральный научно-исследовательский ин-ститут организации и информатизации здра-воохранения» Минздравсоцразвития России, Москва, [email protected]

Воробьев Михаил Викторович, канд. мед. наук, зав. отделением МУЗ «Вторая го-родская клиническая больница», Иваново, [email protected]

Рис. Причины неудовлетворенности сельских жителей лечением в стационаре (в % к итогу)

(50,3%)

(18,8%)

(12,4%)

(12,2%)

(6,3%)

7СВОП № 8 / 2012

Диагностика и лечение

Обзор российских исследований эффективности «КардиоБСЖК»для диагностики инфаркта миокардаПоликарпов Л.С.1, Деревянных Е.В.1, Козлов Е.В.1, Шульман В.А.1, Петрова М.М.1, Головенкин С.Е.1, Немик Б.М. 3,Штегман О.А.1, Непомнящая Е.А.4, Балашова Н.А.1, Романенко А.М.2, Нечепуренко Г.И.2, Яскевич Р.А.51 КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого, Красноярск2 МБУЗ ГКБСМП им. Карповича, Красноярск3 Министерство здравоохранения Красноярского края4 ГУЗ администрации Красноярска 5 ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Резюме. Представлен обзор российских локальных исследований 2009–2012 гг. теста «КардиоБСЖК», в том

числе многоцентрового «ИСПОЛИН». Установлено, что повышенный уровень сердечного белка, связывающего

жирные кислоты, является независимым предиктором неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза

заболевания, а также хорошо диагностирует инфаркт миокарда. Различными авторами подтверждены высокие

чувствительность и специфичность «КардиоБСЖК» в ранние сроки острого коронарного синдрома, превосходя-

щие по эффективности кардиомаркеры, применяемые для диагностики инфаркта миокарда.

Ключевые слова: сердечный белок, связывающий жирные кислоты, острый коронарный синдром, инфаркт ми-

окарда.

A review of russia-based studies on the effectiveness

of the cardiofabp test in the diagnosis of myocardial infarction

Polikarpov L. S., Derevyannyh E. V., Kozlov E. V., Shulman V. A., Petrova M. M., Golovenkin S. E., Nemik B. M., Shtegman O. A., Nepomnyatshaya E. A., Balashova N. A., Romanenko A. M., Nechepurenko G. I., Yaskevich R.A.

Summary. This article presents a review of Russia-based single-site trials during 2009–2012, as well as one multi-

center study «ISPOLIN,» of the CardioFABP test. These studies show that an elevated level of heart fatty acid-

binding protein in blood serves as an independent predictor of adverse prognosis in the short term and in the long

run. It also works well as a diagnostic marker of myocardial infarction. Different authors confirm high sensitivity

and specificity of CardioFABP during the first hours of acute coronary syndrome and that these characteristics are

superior to sensitivity and specificity of other cardiomarkers that are used for diagnosis of myocardial infarction.

Key words: heart fatty acid-binding protein, acute coronary syndrome, myocardial infarction.

УДК 616.12-07:616.127-005.8

Россия лидирует в мире по заболеваемости и смертности при остром коронарном синдроме (ОКС) [1,10]. Адекватная неотложная помощь в первые часы ОКС зачастую определяет судь-бу пациента, поэтому актуальна ранняя диа-гностика инфаркта миокарда (ИМ). Основными признаками ИМ на ЭКГ являются изменение сегмента ST, зубца Т и появление зубца Q. Од-нако ~25 % ИМ не вызывают изменений на ЭКГ,

от 20 % до 30 % протекают бессимптомно, осо-бенно у пожилых и больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет и гипертониче-ская болезнь) [16,18]. Важным компонентом, наряду с ЭКГ, являются тропонины Т и I, ми-оглобин, МВ КФК, имеющие ряд недостатков [24]. В 1988 г. J. Glatz предложил определять уровень сердечного белка, связывающего жир-ные кислоты (сБСЖК), в цельной крови [23].

СВОП № 8 / 20128


сБСЖК втрое легче тропонинаТ, располагается в цитоплазме кардиомиоцитов, при их гибели попадает в кровоток [20], диагностическая зна-чимость 1–2 часа от начала ИМ [19].

Первое исследование сБСЖК в РФ проведено с 90-х гг. XX века по 2009 г. в НИИ Физико-хи-мической медицины Трифоновым И. Р. под ру-ководством проф. Грацианского Н. А. [17]. Об-следован 451 чел., ср. возраст — 62,8±11,2 лет, мужчин 57 %, ср. время после ОКС 3,2 час (от 43 мин до 5,8 час). сБСЖК количественно опреде-лялся с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), при норме 5–6 нг/мл.

Результаты работы показали, что содержа-ние cБСЖК у больных ОКСспST превышает диагностический уровень уже через 1–2 час по-сле начала боли и достигает пика через 8,5 час. К 24 час уровень сБСЖК снижался, однако мог быть повышенным и через 48 час. При совмест-ном определении тропонина I (сТн I) и сБСЖК в первые 6–9 час с момента начала симптомов чувствительность диагностики ИМ возрастает ~30 %.

Далее преимущество совместного примене-ния исчезает из-за роста чувствительности сТн I.У больных с ОКСбпST повышение сБСЖК в ближайшие 6–12 час от начала боли являет-ся предиктором неблагоприятного ближайшего прогноза (возобновление ишемии в ЛПУ) и не-благоприятного отдаленного прогноза (смерть и ИМ в ближайший год). При ИМ без зубца Q содержание сБСЖК превышает диагностиче-ский уровень в первые 2 ч от начала болевого синдрома и максимально через 5 ч, через 12 ч содержание сБСЖК не достигает диагностиче-ского уровня, но превышает нормальное значе-ние. Данные по 203 больным с ОКСбпST показа-ли, что присоединение сБСЖК к сТн I в первые 12 ч улучшает чувствительность на 10–15 %.

У больных с эпизодами мерцания/трепета-ния предсердий без ОКС содержание сБСЖК было повышенным. У 18 % больных повышение сБСЖК достигало диагностического уровня, что могло создавать предпосылки для ошибок при диагностике ИМ. Выполнение электри-ческой кардиоверсии (ЭИТ) этим пациентам приводило к повышению сБСЖК, что связа-но с энергией разряда. Источником повыше-ния сБСЖК не является миокард, поскольку повышения сTн I не наблюдалось. У больных с декомпенсацией сердечной недостаточности в 10 % случаев сБСЖК превышал диагностиче-ский уровень (две границы нормы). Доля боль-ных с повышением сБСЖК сопоставима с долей больных с повышенным сTн I (8,7 %). За 2 неде-

ли пребывания в стационаре снижения сБСЖК у данных пациентов не отмечалось [17].

Результаты многолетней работы демонстри-руют перспективность сБСЖК для ранней диа-гностики ИМ, однако ИФА не позволяет опера-тивно обследовать пациентов, что необходимо на догоспитальном этапе (ДГЭ).

В 2009 г. зарегистрирован иммунохромато-графический тест «КардиоБСЖК» (НПО «Био-Тест») для определения сБСЖК в венозной кро-ви. «Прикроватный» метод позволяет в период от 5 до 30 мин определять диагностический уро-вень сБСЖК (15 нг/мл) в условиях ЛПУ и ДГЭ [12,22], что привело к проведению в РФ ряда не-зависимых исследований, результаты изложе-ны ниже.

Одна из первых апробаций «КардиоБСЖК» проведена в 2009-2010 гг. в ЛПУ Краснояр-ска. Обследовано 222 пациента в возрасте от 43 до 101 года (ср. возраст 64,9±1,2 лет), из них 58 % составляли мужчины. Клиническую кар-тину ОКС имели 200 пациентов, которые были разделены на группы. В 1-ю группу включены 85 чел. с ОКСспST. У всех в дальнейшем вери-фицирован диагноз ИМ в соответствии с анам-нестическими данными, клинической картиной заболевания, лабораторными методами обследо-вания с использованием кардиомаркеров. Во 2-ю группу включены 115 пациентов с ОКСбпST, у 49 выставлен диагноз ИМ, у 66 — нестабильная стенокардия. В качестве 3-й группы контро-ля для уточнения специфичности экспресс-те-ста «КардиоБСЖК» в исследование включены 22 пациента со стенокардией напряжения раз-личного функционального класса. У этих паци-ентов не было клинических и ЭКГ проявлений обострения ИБС, отрицательные сTн Т и/или се-рия анализов КФК и МВ-КФК. Установлено, что чувствительность у пациентов с клиникой ОКСспST и ОКСбпST составила 92,4 %, спец-ифичность 90,9 % [3,12]. В работе [5] выявлено, что тест эффективен со второго часа от начала развития ИМ, после 12 ч чувствительность теста снижается (рис. 1).

Характеристики «КардиоБСЖК» после 1-го и до 12 час. оказались на уровне характеристик количественного теста на тропонин Т, опреде-ленных для диагностического окна, присущего маркеру сТн Т [13,16,19 ]. Аналогичные значе-ния достоверности диагностики ИМ (92–96 %) получены на ДГЭ [11,15]. В 2010 г. Минздрав Красноярского края ввел региональные стан-дарты медпомощи при ОКС с использовани-ем «КардиоБСЖК», с тех пор тест внедряется в практику работы ЛПУ и СМП [5, 6].

9СВОП № 8 / 2012


В 2009 г. в ЛПУ Новосибирска произведено исследование эффективности «КардиоБСЖК» [19]. В него включено 139 больных с подозре-нием на ИМ, мужчин — 57 %, ср. возраст со-ставил 65,5±1,0 лет (min 29, max 89 лет). Об-следуемые лица были разделены на 2 группы. Группа № 1–108 больных (ср. возраст 65,2±1,2 лет): 61 мужчина и 47 женщин с клинической карти-ной ОКС, экстренно поступившие в стационар в течение 1-х суток заболевания. У 58 больных данной группы имел место ОКСспST, а у 50 боль-ных — ОКСбпST.. Группа № 2–31 больной (ср. возраст 66,7±2,2 лет): 18 мужчин и 13 женщин без ОКС, получающих в стационаре плановое ле-чение и обследование с различными сердечно-со-судистыми заболеваниями. Обследуемым сразу после включения в исследование выполнялся тест «КардиоБСЖК». Для верификации боль-ным 1-й группы дополнительно выполнялось определение сTн I и/или серии МВ-КФК в дина-мике. Результаты экспресс-теста сопоставлялись с заключительным диагнозом, свидетельствую-щим о наличии или отсутствии у больного ИМ. У 76 больных (70,4 %) 1-й группы диагности-рован ИМ. Установлено, что чувствительность и специфичность «КардиоБСЖК» у больных ОКСспST составила 92,1 % и 87,5 %, у больных ОКСбпST — 85,7 % и 86,2 % соответственно. Наи-высшая чувствительность теста отмечается в пе-

риод после 1-го час и до 12 час. Продемонстри-ровано преимущество «КардиоБСЖК в ранней биохимической диагностике ИМ (табл. 1).

Исследование на 314 пациентах с ОКС про-ведено НИИ терапии СО РАМН и НГМУ в Ново-сибирске в 2010 г. [8], сБСЖК измерялся коли-чественно (ИФА) у 250 пациентов на 1-е и 10-е сутки. Параллельно измерялись cТн I и МВ-КФК. Еще у 64 пациентов сБСЖК определялся количе-ственно (ИФА) и качественно («КардиоБСЖК») в 1-е сутки. Измерения проводились на сыворот-ке венозной крови. Основные выводы: уровень сБСЖК у мужчин с ИМ в 1-е сутки значительно выше, чем у женщин с ИМ и чем у мужчин с не-стабильной стенокардией. Уровень коррелиру-ет с наличием ИМ, в том числе Q-позитивного.КардиоБСЖК» достоверно определяет диагно-стический уровень бсжк в сыворотке крови.

Проф. Сыркиным А. Л. в ПМГМУ им. Се-ченова [7] изучены чувствительность и спец-ифичность «КардиоБСЖК» у пациентов с ОКС на 2 и 6 час от начала ОКС в сравнении с коли-чественным определением сТн I, миоглобина и МВ-КФК. В результате исследования уста-новлены высокие чувствительность и специ-фичность «КардиоБСЖК» со второго часа ОКС (рис. 2–4).

В 2010–2011 гг. опубликованы результа-ты небольших (20–95 пациентов) локальных исследований: НИИ кардиологии СО РАМН [14], Кузбасского кардиоцентра [4] и НИИСП им. Склифосовского [2]. В табл. 2 обобщены вы-шеописанные исследования, чувствительность теста колеблется в пределах 77–100%. В пяти из шести центров получены высокие показате-ли специфичности (80–100 %), в одном центре специфичность «КардиоБСЖК» лишь 67 %, при этом число пациентов всего 20 человек [2]. Максимально возможные значения чувстви-тельности и специфичности (100 %) получены для группы 20 пациентов с ИМспST [14].

В Российском научном центре хирургии им. Б. В. Петровского на 50 кардиохирургических пациентах для диагностики послеоперацион-

Рис. 1. Информативность «КардиоБСЖК» у больных ИМ от времени начала заболевания

Таблица 1Маркеры некроза миокарда при наличии/отсутствии ИМ

Биомаркер Больные с ИМ Больные без ИМ P

КФК, МЕ/л, Me (25 % и 75 %) 84,2 (34,2 и 254,0) 22,8 (15,4 и 44,8) < 0,001

МВ-фракция КФК, МЕ/л, Me(25 % и 75 %)

109,5 (43,2 и 224,9) 16,3 (9,5 и 33,7) < 0,001

Тропонин I, нг/мл, Me (25 % и 75 %) 19,5 (3,6 и 107,2) 0,20 (0,09 и 1,45) < 0,001

Положительный тест «КардиоБСЖК», n (%) 70 (92,1) 4 (12,5) < 0,001

СВОП № 8 / 201210


ных ИМ использовался «КардиоБСЖК». Отме-чено, что у пациентов положительный «Карди-оБСЖК» достоверно отражает «хирургическую травму» сердечной мышцы. У 47 больных вы-полнено сравнение результатов теста «Карди-оБСЖК» с уровнем сТн Т и I, МВ-КФК, мио-глобина. При положительном «КардиоБСЖК» повышение других маркеров отмечалось в 50 % случаев, подтверждая раннее появление сБСЖК при повреждении миокарда (табл. 3). Сделан вывод, что при трудностях интерпретации ЭКГ и клиники в послеоперационном периоде «Кар-диоБСЖК» становится основным методом оцен-ки динамики некроза [9].

Многоцентровое исследование «ИСПОЛИН» (ИСследование ПО изучению кЛИНической эффективности ранней диагностики острого инфаркта миокарда, с помощью сБСЖК) про-ведено в 21 клиническом центре 17 городов РФ. Цель — оценить специфичность и чувстви-тельность качественного определения сБСЖК в крови по сравнению с сТн I в период после 1-го и до 12 час. Набор пациентов продолжался с мая 2011 г. по январь 2012 г. По предварительным данным Российского научного медицинского общества терапевтов [21], в «ИСПОЛИН» вклю-чено 1049 пациентов, 64 % мужчин, ср. воз-раст — 62,7±0,4 лет (от 26 до 91 года). Давность клинических проявлений ОКС у 37,3 % больных составляла от 1 до 3 час, у 35,5 % — от 3 до 6 час и у 27,2 % — от 6 до 12 час.

Полученные результаты подтвердили эффек-тивность качественной диагностики сБСЖК. В изученные сроки (1–12 час) чувствительность теста на сБСЖК превосходила сТн I на ~20–30 %, немного уступая в специфичности. Поскольку при подозрении на ИМ больше опасности пред-ставляет вероятность пропустить заболевание, чем констатировать ошибочно, определение сБСЖК более эффективно, нежели тропони-нов в первые часы ОКС или подозрении на без-болевой ИМ. Анализ выявил большую надеж-ность диагноза, основанного на использовании сБСЖК, благодаря высокой прогностической ценности (положительной и отрицательной).

Итак, российскими исследованиями 2009–2012 гг. подтверждены высокие чувствитель-ность и специфичность «КардиоБСЖК» со 2-го по 12 ч от начала ОКС. Т. о., «КардиоБСЖК» по-зволяет точнее других маркеров «прикроватно» диагностировать ИМ в ранние сроки. Наиболь-шая значимость при ОКСбпST, неспецифичных ЭКГ изменениях, нетипичном течении заболе-вания, послеоперационном периоде у кардиохи-рургических больных.

Рис. 4. Сравнительная оценка диагностической точности кардиомаркеров

Рис. 2. Сравнительная оценка чувствительности маркеров ИМ

Рис. 3. Сравнительная оценка специфичности маркеров ИМ

11СВОП № 8 / 2012


Таблица 2Характеристики «КардиоБСЖК», %

Чувствительность Специфичность

Сыркин А. Л., Копылов Ф. Ю. и др., Москва, 2011 77–100 100

Гиляревский С. Р., Батурина О. В. и др., Москва, 2011 87–100 67

Ярохно Н. Н., Зырянова А. В. и др., Новосибирск, 2010 86–92,4 87,5

Барбараш О. Л., Груздева О. В. и др., Кемерово, 2011 96,2 80

Шульман В. А., Головенкин С. Е. и др., Красноярск, 2010 87–92 90,9

Марков В. А., Рябов В. В. и др., Томск, 2010 100 100

Таблица 3Сравнение кардиомаркеров у кардиохирургических пациентов (% больных)

«КардиоБСЖК» положительный«КардиоБСЖК» отрицательный

Тропонин Iповышен 48,9 40,4

норма 0 10,7

Тропонин Tповышен 52,0 1,2

норма 0 46,8

МВ-КФКповышен 46,8 17,0

норма 2,1 34,1

Миоглобинповышен 48,9 19,2

норма 0 31,9

ЛИТЕРАТУРА1. Верткин А. Л., Родюкова И. С., Адони-

на Е. В. Экспресс-диагностика неотложных состояний в кардиологии на ДГЭ // Врач скорой помощи. — 2009. — № 8. — С. 29–37.

2. Гиляревский С. Р., Батурина О. В., Ла-рин А. Г. и др. Эффективность использования экспресс-теста для качественного опреде-ления уровня белка, связывающие жирные кислоты, в крови для диагностики инфаркта миокарда в ранние сроки после развития его клинических проявлений // Материалы Российского НацКонгресса кардиологов, 11–13 октября 2011 г. — С. 75.

3. Головенкин С. Е. Шульман В. А., Пелипец-кая Е. Ю. и др. Применение экспресс-теста «КардиоБСЖК» для ранней диагностики не-кроза миокарда у больных острым коронар-ным синдромом // Справочник Врача Общей Практики. — 2012. — № 1. — С. 29–34.

4. Груздева О. В., Барбараш О. Л., Кузьми-на А. А. Оценка эффективности применения экспресс-теста «КардиоБСЖК» в диагности-

ке ОКС: опыт НИИ КПССЗ СО РАМН //Ма-териалы конгресса кардиологов СФО, Кеме-рово, 21–23 сентября 2011 г.

5. Деревянных Е. В., Поликарпов Л. С., Шуль-ман В. А. и др. Особенности применения но-вой медтехнологии. Примеры эффективно-го применения «КардиоБСЖК» для ранней диагностики больных с ОКС // Справочник Врача Общей Практики. — 2012. — № 1. — С. 35–40.

6. Информационно-методическое письмо ми-нистерства здравоохранения Красноярского края № 02–12 2144 от 13.02.2012 г. 12 с.

7. Калиниченко Р. М., Сыркин А. Л., Копы-лов Ф. Ю. Применение иммунохромато-графического метода определения БСЖК в дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии // Материалы Конгресса «Человек и лекар-ство», М., 2011. — С. 62.

8. Каштанова Е. В., Воевода М. И., Куимов А. Д. и др. Сердечный белок, связывающий жир-ные кислоты, при остром коронарном син-

СВОП № 8 / 201212


дроме // Российский кардиологический журнал — 2012. — № 1. — С. 31–34.

9. Морозов Ю. А., Дементьева И. И., Гончаро-ва А. В. и др. Использование экспресс-теста «кардиобсжк» для диагностики ранних ише-мических повреждений миокарда у боль-ных, перенесших обширные хирургиче-ские вмешательства // Бiль, знеболювання i iнтенсивнаятерапiя. — 2012. — № 1д. — С. 337–339.

10. Оганов Р. Г. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России // Сердце. — 2003. — № 2. — С. 58–61.

11. Орликов С. П., Чевелюк А. А., Гераси-мов С. П. Первый опыт применения россий-ской экспресс диагностики неотложной кар-диологии на догоспитальном этапе // Ж. Врач скорой помощи. — 2010. — № 5. — С. 25–28.

12. Осадчая А. И., Деревянных Е. В., Бакум-цева Л. С. и др. Клинические результаты использования нового метода экспресс-диагностики некроза миокарда // Лаборато-рия. — 2010. — № 2. — С. 18.

13. Радионов В. В., Назаров Б. В., Тедеева В. П. и др. Роль тропонина Т в диагностике острых ишемических повреждений миокарда. // Первая краевая. — 1999. — № 5. — С. 21–23.

14. Рябов В. В., Суслова Т. Е., Марков В. А. Опре-деление белка — переносчика свободных жирных кислот иммуноферментным и бес-приборным способом при остром коронар-ном синдроме // Клиническая лабораторная диагностика. — 2010. — № 12. — С. 8–11.

15. Скрипкин С. А., Попова Е. А., Горбунова Н. П. и др. Резервы ранней диагностики острого инфаркта миокарда. // Материалы краевой конференции «Совершенствование работы скорой медицинской помощи Красноярско-го края в рамках реализации концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 года». 20–21 мая 2010 года. — Крас-ноярск, 2010. — С. 225.

16. Трифонов И. Р. Характеристика сердечно-го белка, связывающего жирные кислоты, как маркера некроза миокарда в часто встре-чающихся клинических ситуациях // Врач скорой помощи. — 2010. — № 2. — С. 33–64.

17. Трифонов И. Р., Катруха А. Г., Явелов И. С. и др. Нестабильная стенокардия: сравни-тельное изучение прогностической зна-чимости сердечного тропонина I и белка, связывающего жирные кислоты // Кардио-логия. — 1999. — № 9. — С. 41–47

18. Шевченко О. П., Мишнев О. Д. Ишемическая болезнь сердца. М., 2005. — 416 с.

19. Ярохно Н. Н., Зырянова А. В., Никола-ев К. Ю. Определение сердечного белка, свя-зывающего жирные кислоты, при остром инфаркте миокарда с помощью каче-ственного теста // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2009. — № 4. — С. 24–27.

20. Glatz J. F, M. van Bilsen, R. J. Paulussen et al. Release of fatty acid-binding protein from isolated rat heart subjected to ischemia and reperfusion or to the calcium paradox. Biochim. BiophysActa. — 1988. — Vol. 961. —№ 1. — P. 148–152.

21. http://ingorts.ru22. http://www.biotst.ru23. Kleine AH, Glatz JF, van Nieuwenhoven

FA, van der Vasse GJ. Release of heart type fatty acid binding protein into plasma after acute myocardial infarction in man. Mol Cell Biochem. — 1992. — V. 116. — P. 155–162.

24. Wu A., Apple F., Gibler B. et al. National Academy of Clinical Biochemistry standarts of laboratory practice: recomendations for the use of cardiac marker in coronary artery disease. Clin Chem. — 1999. — Vol. 45. — P. 1104–1121.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ1. Козлов Е. В., асс. КрасГМУ им. Войно-Ясе-

нецкого, [email protected]. Поликарпов Л. С., д-р мед. наук, проф., за-

вкаф. пропедевтики КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого.

3. Деревянных Е. В., канд. мед. наук, асс. КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого.

4. Петрова М. М., засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф., прор-р по науке КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого.

5. Шульман В. А., засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф. КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого.

6. Головенкин С. Е., канд. мед. наук, доц. КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого.

7. Немик Б. М., канд. мед. наук, замминистра Мин-ва здравоохранения Красноярского края

8. Штегман О. А., канд. мед. наук, доц. КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого.

9. Непомнящая Е. А., канд. мед. наук, начме-дотдела ГУЗ администрации Красноярска.

10. Балашова Н. А. канд. мед. наук, доцент КрасГМУ им. Войно-Ясенецкого.

11. Романенко А. М., кардиолог ГКБСМП им. Карповича, Красноярск.

12. Нечепуренко Г. И., зав. к/о ГКБСМП им. Карповича, Красноярск.

13. Яскевич Р.А., вед. науч. сотр. ФГБУ НИИ медпроблем Севера СО РАМН.

13СВОП № 8 / 2012


Прямой ингибитор тромбина в лечении пациентов с острым коронарным синдромомМовсесянц М.Ю., Абугов С.А.

Резюме. При выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с острым коронарным син-

дромом (ОКС) важную роль играет антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. Использование непрямых инги-

биторов тромбина — нефракционированного или низкомолекулярного гепаринов в сочетании с аспирином, кло-

пидогрелем, а иногда и с блокаторами IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов при выполнении ЧКВ

у пациентов с острым коронарным синдромом связано с высоким риском кровотечений. В настоящее время в кли-

ническую практику России внедрен новый антикоагулянт, относящийся к классу прямых ингибиторов тромбина —

бивалирудин. Данный препарат по своим свойствам не уступает непрямым ингибиторам тромбина в профилактике

неблагоприятных кардиальных событий, но результаты его использования демонстрируют значительное снижение

кровотечений у пациентов с ОКС при выполнении ЧКВ. В данной статье представлен обзор исследований и первый

опыт использования данного препарата у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и острым ко-

ронарным синдромом без подъема сегмента ST при выполнении чрескожного коронарного вмешательства.

Ключевые слова: бивалирудин, гирудин, нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, блокато-

ры IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда,

чрескожное коронарное вмешательство.

Direct inhibitor of thrombin in treatment of patients With an acute coronary syndrome

Movsesyants M.Yu., Abugov S.A.

Summary. In the course of percutaneous coronary intervention on acute coronary syndrome patients, a significant

role is played by antiplatelet and anticoagulant therapy. The use of indirect inhibitors of thrombin — unfractionated

heparin and low molecular weight heparin in combination with aspirin, clopidogrel and, sometimes, GP IIb/IIIa

inhibitors in the course of percutaneous coronary intervention on acute coronary syndrome patients, — is connected

with a high bleeding risk. At current time, into the clinical practice of Russia, bivalirudin, a new anticoagulant from

the category of direct inhibitors, has been introduced. The medicine, by its qualities, is not inferior to indirect

inhibitors of thrombin during the unfavorable cardiac event prophylaxis, but the results of its usage demonstrate

a considerable de-crease of bleeding rate with acute coronary syndrome patients in the course of percutaneous

coronary intervention. In the given article we can find the review of research and the first experience of this medicine

use on myocardial infarction patients with ST segment elevation and acute coronary syn-drome without ST segment

elevation in the course of percutaneous coronary intervention.

Key words: bivalirudin, hirudin, unfractionated heparin, low molecular weight heparin, GP IIb/IIIa inhibitors, acute

coronary syndrome, acute myocardial infarction, percutaneous coronary inter-vention.

УДК 616.1

ВВЕДЕНИЕЧрескожное коронарное вмешательство

(ЧКВ) на сегодняшний день наиболее эффек-тивный метод лечения пациентов с острым ко-

ронарным синдромом (ОКС), так как позволяет восстановить просвет пораженной коронарной артерии и перфузию миокарда [11]. При вы-полнении ЧКВ у пациентов с ОКС отмечается

СВОП № 8 / 201214


высокий риск развития кровотечений, что свя-зано с используемой агрессивной антитромбо-тической терапией, необходимость которой продиктована патогенезом острого коронарного синдрома — образованием тромба в просвете ко-ронарной артерии вследствие разрыва или эро-зии атеросклеротической бляшки [11]. В связи с этим в современной кардиологии ведется по-иск комбинации препаратов, которые, с одной стороны, обеспечивали бы эффективное лечение и профилактику тромбоза у пациентов с ОКС, а с другой стороны, минимизировали количество кровотечений при выполнении ЧКВ.

При выполнении эндоваскулярного вмеша-тельства назначение антиагрегантов — аспи-рина и клопидогреля носит обязательный характер с первым классом рекомендаций и вы-соким уровнем доказательности [11]. Также обязательным при выполнении ЧКВ является использование непрямого ингибитора тромби-на — нефракционированного гепарина (НФГ) [11]. Использование группы блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов со-ответствует различному классу рекомендаций и уровню доказательности у пациентов с неста-бильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [11].

Однако при необходимости использования антиагрегантов данной группы с аспирином, клопидогрелем и НФГ риск потенциального кровотечения при выполнении ЧКВ повышает-ся в несколько раз [11, 20]. В связи с этим ис-пользование новых препаратов, обладающих высокой эффективностью в лечении и профи-лактике тромботических осложнений и дающих меньшее число кровотечений, является, безус-ловно, актуальным.

В последнее время в клинической практи-ке США и стран Европы активно используется прямой ингибитор тромбина — бивалирудин. Бивалирудин является полусинтетическим по-липептидом, состоящим из 20 аминокислот, и представляет собой производное гирудина [16]. Данное соединение специфически инак-тивирует как свободный тромбин, так и тром-бин, связанный с тромбом в соотношении 1:1, не инактивируется тромбоцитарным фактором 4 и не нуждается в кофакторах для активации [2, 18]. Являясь прямым ингибитором тромбина, бивалирудин ингибирует все катализируемые и индуцируемые тромбином реакции, включая образование фибрина, активацию V, VIII и XIII факторов свертывания, активацию протеина С и агрегацию тромбоцитов [17].

Результаты исследований продемонстрирова-ли, что бивалирудин обладает полностью пред-сказуемой линейной фармакокинетикой. Пик плазменной концентрации следует за болюсом в течение 5 минут, а равновесная концентрация при длительной инфузии прямо пропорциональ-на дозе [8, 14]. Бивалирудин имеет быструю ли-нейную плазменную кинетику и малый объем распределения, что обеспечивает управляемость и предсказуемость эффекта у разных пациентов и превосходит по этому параметру другие прямые ингибиторы тромбина — лепирудин и аргатро-бан [1]. Поскольку основной путь выведения би-валирудина — почечная экскреция, нарушение функции почек приводит к увеличению периода полувыведения препарата с 22–25 минут в норме, до 210 минут при их тяжелом поражении [26].

Благодаря тому что антикоагуляционный эффект может незначительно меняться у раз-ных пациентов, существует очень небольшая вариабельность ответа на дозу вводимого пре-парата. Протромбиновое время активированное частичное тромбопластиновое время, тромбино-вое время и активированное время свертывания повышаются линейно с увеличением дозы [5, 8, 14, 19, 24]. Антикоагуляционные свойства про-являются через несколько минут после струй-ного введения и возвращаются к исходному уровню через 1 час после прекращения инфузии [8]. Бивалирудин не оказывает влияние на дей-ствие аспирина [8]. Важным является тот факт, что терапевтические концентрации бивалиру-дина, в отличие от НФГ и низкомолекулярного гепарина (НМГ), не активируют тромбоциты [24]. Бивалирудин доступен к клиническому ис-пользованию в России с 2011 года.

ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙНа сегодняшний день проведено большое

количество исследований по безопасности и эф-фективности бивалирудина, которые опреде-лили его клиническое применение у пациентов с ОКС.

Первое исследование по оценке эффективно-сти и режимов дозирования бивалирудина в ка-честве единственного антикоагулянта при вы-полнении баллонной ангиопластики было опубликовано в 1993 году. В цитируемое ис-следование был включен 291 пациент, которым выполнялась баллонная ангиопластика и вну-тривенно вводился болюс бивалирудина с по-следующей инфузией в течение 4 часов. Для из-учения параметров коагуляции было изучено несколько стратегий дозирования данного пре-парата. Первичная конечная точка — внезапная

15СВОП № 8 / 2012


окклюзия коронарной артерии — определялась у 6,2 % пациентов. Ни у одного пациента не за-фиксировано клинически значимого кровотече-ния. Это исследование впервые продемонстри-ровало возможность безопасного выполнения баллонной ангиопластики с отличным от гепа-рина антикоагулянтом [24].

Первые рандомизированные сравнения бива-лирудина с гепарином у пациентов, которым вы-полнялась баллонная ангиопластика, были пред-приняты в исследованиях HAS и BAT. В этих исследованиях были использованы данные одних и тех же пациентов, но с различными методами анализа. 4312 пациентов с нестабильной или ран-ней постинфарктной стенокардией были рандо-мизированы на введение гепарина и бивалиру-дина до выполнения баллонной ангиопластики. Исследователи определили в качестве комбини-рованной первичной конечной точки следующие показатели: госпитальная летальность, острая окклюзия коронарной артерии, быстрое клини-ческое ухудшение, потребовавшее экстренного выполнения АКШ, внутриаортальной баллонной контрапульсации или повторной ангиопластики. Результаты исследований продемонстрировали отсутствие значимых различий по показателю комбинированной конечной точки, но достовер-но меньше кровотечений в группе бивалирудина. У пациентов с ранней постинфарктной стенокар-дией были продемонстрированы статистически значимые различия в пользу группы бивалиру-дина как по показателю комбинированной пер-вичной конечной точки, так и по показателю кровотечений [3, 4].

Дальнейшие исследования по оценке эффек-тивности и безопасности бивалирудина прово-дились, когда в клиническую практику уже были внедрены коронарные стенты, клопидо-грел и блокаторы гликопротеиновых рецепто-ров тромбоцитов IIb/IIIa.

В исследование CACHET было включено 268 пациентов, которым выполнялось ЧКВ и про-водилось сравнение использования различных доз бивалирудина с рутинным введением абцик-симаба, введением абциксимаба в соответствии с необходимостью и стандартной терапией НФГ в комбинации с абциксимабом. Результаты ис-следования CACHET продемонстрировали, что применение бивалирудина в комбинации с абциксимабом в сравнении с бивалирудином и введением абциксимаба при необходимости является настолько же эффективным и безопас-ным, как комбинация НФГ с абциксимабом [13].

В исследовании REPLACE-2 было рандоми-зировано 6010 пациентов, которым выполня-

лось плановое или экстренное ЧКВ. В одной группе пациенты получали НФГ (65 ЕД/кг) в комбинации с абциксимабом или эптифи-батидом в течение 12–18 часов, в другой груп-пе — бивалирудин (0,75 мг/кг болюсом с после-дующей инфузией 1,75 мг/кг/час) с введением блокаторов IIb/IIIa по необходимости, в каче-стве спасающей терапии. Необходимость в ис-пользовании блокаторов IIb/IIIa определялись острой окклюзией коронарной артерии, окклю-зирующей диссекцией коронарной артерии, на-личием тромба в просвете коронарной артерии, замедлением коронарного кровотока, дисталь-ной эмболией микроциркуляторного русла, на-личием резидуального устойчивого остаточного стеноза, незапланированным стентированием. По комбинированной конечной точке летально-сти, инфаркта миокарда, повторной реваскуля-ризации или больших кровотечений в пределах 30 дней не определялось значимых различий между двумя группами пациентов. Однако опре-делялось значительно меньше кровотечений и случаев тромбоцитопении у пациентов, кото-рым вводился бивалирудин. Также не определя-лось различий по показателю летальности в те-чение 12 месяцев наблюдения [12].

В 2006 году были опубликованы результа-ты исследования PROTECT-TIMI-30, в котором проводилось сравнение использования эптифи-батида в комбинации с НФГ или НМГ и моноте-рапия бивалирудином у 857 пациентов с острым коронарным синдромом, которым выполнялось ЧКВ. В этом исследовании были сформированы три группы пациентов: монотерапия бивалиру-дином, эптифибатид в комбинации со снижен-ной дозой НФГ или эптифибатид в комбина-ции со сниженной дозой НМГ. Несмотря на то что основной гипотезой исследования являлась демонстрация улучшения коронарного резер-ва кровотока после ЧКВ при использовании эптифибатида, фактические данные показали, что использование бивалирудина ассоциируется с более высокими значениями коронарного ре-зерва кровотока после операции [9].

У пациентов со средним или высоким риском ОКС, у которых используется ранняя инвазив-ная стратегия, необходимо назначение более агрессивной антиагрегантной и антикоагулянт-ной терапии [1]. Использование бивалирудина у данной категории пациентов оценивалось в ис-следовании ACUITY. В данном проспективном рандомизированном исследовании было прове-дено сравнение комбинации НФГ и блокаторов IIb/IIIa, комбинации бивалирудина с блокато-рами IIb/IIIa и монотерапии бивалирудином

СВОП № 8 / 201216


у 13819 пациентов. Результаты исследования в течение 30 дней наблюдения продемонстриро-вали отсутствие различий по комбинированной конечной точке (летальность, острый инфаркт миокарда, незапланированная реваскуляри-зация), но достоверные различия в больших кровотечениях и сочетанной клинической ко-нечной точке (определенной как сочетание комбинированной конечной точки и большого кровотечения) были лучше в группе бивалиру-дина. Результаты через один год наблюдения также продемонстрировали отсутствие досто-верных различий по комбинированной конеч-ной точке и общей летальности между двумя группами пациентов. Последующий мультива-риантный анализ определил, что предиктора-ми летальности в течение 1 года наблюдения яв-лялись большие кровотечения в течение первых 30 дней [22].

В исследовании ACUITY отдельно был вы-полнен анализ 7789 пациентов, которым вы-полнялось ЧКВ. 30-дневная комбинированная конечная точка и конечные клинические ре-зультаты не различались между группами, од-нако по-прежнему определялось значительно меньше кровотечений в группе бивалирудина при сравнении с группой, где пациентам назна-чалась комбинация НФГ и блокаторов IIb/IIIa. У тропонин-положительных пациентов, кото-рым выполнялось ЧКВ, не определялось стати-стически достоверных различий в частоте ише-мических осложнений между двумя группами. Кроме того, у пациентов, которым до выпол-нения ЧКВ назначался клопидогрел, частота 30-дневных ишемических событий и конечные клинические результаты было одинаковым между двумя группами. Эти данные послужили поводом к рекомендациям Класса I по исполь-зованию бивалирудина у пациентов с неста-бильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST [22].

HERO-2 было первым исследованием, в ко-тором изучено использование бивалирудина у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. В нем оценивалась эффективность использования бивалирудина в комбинации с тромболитической терапией стрептокиназой по сравнению с терапией НФГ и стрептокина-зой у 17073 пациентов. Сравнение между дву-мя группами продемонстрировало отсутствие достоверных различий по показателю общей летальности, но у пациентов, получавших бива-лирудин, определялось достоверно меньше по-вторных инфарктов в первые четверо суток на-блюдения [7].

Следующим исследованием у пациентов с ин-фарктом миокарда с подъемом сегмента ST, ко-торым выполнялось ЧКВ на фоне терапии бива-лирудином, было исследование BiAMI. В данном проспективном, одноцентровом исследовании 201 пациенту при выполнении ЧКВ вводилась стандартная доза бивалирудина, абциксимаб использовался только в случае, если после стен-тирования кровоток по шкале TIMI был менее 3 по результатам коронарной ангиографии. В по-следующем данные этого исследования сравни-ли с результатами использования комбинации НФГ с блокаторами IIb/IIIa при выполнении ЧКВ у сопоставимой группы пациентов. Полу-ченные результаты продемонстрировали отсут-ствие достоверных различий в сравниваемых группах по показателям неблагоприятных кар-диальных событий после выполнения ЧКВ [21].

В 2007 году были представлены первые ре-зультаты исследования HORIZONS-AMI. В дан-ное рандомизированное исследование было включено 3602 пациента с инфарктом миокар-да с подъемом сегмента ST, которым выполня-лось первичное ЧКВ. Пациенты были разделены на две группы: в одной — при выполнении вме-шательства использовалась комбинация НФГ с блокаторами IIb/IIIa, в другой — использова-лась монотерапия бивалирудином с использова-нием блокаторов IIb/IIIa при определении боль-шого тромба или при возникновении феномена no-reflow. Результаты исследования в течение 30 дней наблюдения продемонстрировали сокра-щение неблагоприятных клинический событий (летальность; острый инфаркт миокарда; воз-никновение ишемии миокарда, потребовавшей повторной реваскуляризации; инсульт; большие кровотечения) в группе бивалирудина на 24 %. Также в этой группе определялось сокращение больших кровотечений на 40 %. Кроме того, па-циенты в группе бивалирудина имели меньшую частоту кардиальной летальности, но большую частоту острого тромбоза стента в первые 24 часа после ЧКВ [23].

Очень важным фактом является то, что в не-скольких из этих исследований был проведен анализ, в котором оценивалась безопасность на-значения бивалирудина после использования НФГ и НМГ. В исследовании SWITCH паци-ентам с ОКС сначала назначался НМГ, а затем перед ЧКВ вводился бивалирудин в различные временные интервалы после введения НМГ [25]. Результаты исследования продемонстрировали, что использование бивалирудина после НМГ не приводит к увеличению числа кровотечений, независимо от времени последнего введения

17СВОП № 8 / 2012


НМГ. Позже анализ исследования REPLACE-2 продемонстрировал, что не определяется до-стоверных различий в количестве больших и малых кровотечений у пациентов, которым бивалирудин вводился после НФГ или НМГ, в сравнении с пациентами, у которых не исполь-зовалась предшествующая гепаринотерапия. Однако у пациентов, которым после гепарино-терапии перед ЧКВ использовалась комбинация НФГ с блокаторами IIb/IIIa, определялось до-стоверное увеличение в больших и малых крово-течениях и необходимости гемотрансфузии [10].

Как известно, у 5 % пациентов, которым на-значается гепарин, развивается гепарин-ин-дуцированная тромбоцитопения (ГИТ) или ге-парин-индуцированная тромбоцитопения с тромботическим синдромом (ГИТТС). Пер-вые случаи по клиническому использованию бивалирудина при ЧКВ у пациентов с ГИТ/ГИТТС были опубликованы в 1995 году [6]. Впоследствии было проведено проспективное, одноцентровое исследование ATBAT, в кото-ром оценивалась безопасность и эффективность бивалирудина у пациентов с предшествующей или впервые выявленной ГИТ/ГИТТС. В дан-ном исследовании 52 пациентам вводился бива-лирудин в течение ЧКВ и 4 часа после его про-ведения. Первичной конечной точкой являлось большое кровотечение на госпитальном периоде наблюдения. Результаты исследования проде-монстрировали отсутствие больших кровотече-ний или необходимости в гемотрансфузии у па-циентов, которым выполнялось ЧКВ. Еще более важным явился факт отсутствия значимой тромбоцитопении у всех 52 пациентов при вве-дении бивалирудина после ЧКВ. В соответствии с этими результатами применение бивалируди-на при ЧКВ у больных с высоким риском ГИТ/ГИТТС отнесено к I классу рекомендаций [15].

В период с октября по декабрь 2011 года было отобрано трое пациентов мужского и две паци-ентки женского пола. Данные пациенты посту-пали в отделение реанимации ГКБ № 12 Депар-тамента здравоохранения г. Москвы по каналу скорой медицинской помощи с острым коро-нарным синдромом. В четырех наблюдениях у пациентов определялся острый инфаркт ми-окарда с подъемом сегмента ST и в одном слу-чае острый коронарный синдром без подъема сегмента ST — до 12 часов от момента развития клинической картины заболевания. По скорой помощи всем пациентам был назначен аспирин и внутривенно вводился НФГ. В отделении реа-нимации пациенты получали нагрузочную дозу клопидогреля и вводился бивалирудин: 0,75 мг/

кг струйно с последующей инфузией 1,75 мг/кг/час, которая продолжалась в течение ЧКВ. По-сле прекращения инфузии антикоагулянтная терапия не использовалась. Пациенты после выполнения ЧКВ ежедневно получали двухком-понентную антиагрегантную терапию. Ни в од-ном случае не определялось неблагоприятных кардиальных событий в течение госпитального периода наблюдения, равно как не наблюдалось кровотечений. Необходимо отметить, что в двух наблюдениях определялись независимые пре-дикторы кровотечений — возраст старше 75 лет и женский пол. Таким образом, использование бивалирудина является достойной альтернати-вой НФГ и НМГ по критериям эффективности и безопасности, и данный препарат должен ак-тивно использоваться в ежедневной клиниче-ской практике у пациентов с острым коронар-ным синдромом при выполнении чрескожного коронарного вмешательства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Bates E. R. Bivalirudin: an anticoagulant

option for percutaneous coronary intervention. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004; 2 (2):153–162.

2. Bates S. M., Weitz J. I. Direct thrombin inhibitors for treatment of arterial thrombosis: potential differences between bivalirudin and hirudin. Am J Cardiol 1998; 22: 82 (8B):12–18.

3. Bittl J. A., Chaitman B. R., Feit F., et al. Bivalirudin versus heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina: Final report reanalysis of the Bivalirudin Angioplasty Study. Am Heart J 2001;142 (6):952–959.

4. Bittl J. A., Strony J., Brinker J. A., et al. Treatment with bivalirudin (Hirulog) as compared with heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina. Hirulog Angioplasty Study Investigators. N Engl J Med 1995; 21;333 (12):764–769.

5. Cannon C. P., Maraganore J. M., Loscalzo J., et al. Anticoagulant effects of hirulog, a novel thrombin inhibitor, in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1993; 71:778–782.

6. Chamberlin J. R., Lewis B., Leya F., et al. Successful treatment of heparin-associated thrombocytopenia and thrombosis using Hirulog. Can J Cardiol 1995; 11:511–514.

7. Edmond J. J., French J. K., Aylward P. E., et al. for the HERO-2 Investigators. Variations in the use of emergency PCI for the treatment of re-infarction following intravenous fibrinolytic therapy: impact on outcomes in HERO-2. Eur Heart J; 28 (12):1418–1424.

СВОП № 8 / 201218


8. Fox I., Dawson A., Loynds P., et al. Anticoagulant activity of hirulog, a direct thrombin inhibitor, in humans. Thromb Haemost 1993; 69 (2):157–63.

9. Gibson C. M., Morrow D. A., Murphy S. A., et al. TIMI Study Group. A randomized trial to evaluate the relative protection against post-percutaneous coronary intervention microvascular dysfunction, ischemia, and inflammation among antiplatelet and antithrombotic agents: the PROTECT-TIMI-30 trial. J Am Coll Cardiol 2006;47 (12):2364–73.

10. Gibson C. M., Ten Y., Murphy S. A., et al. Association of prerandomization anticoagulant switching with bleeding in the setting of percu-taneous coronary intervention A REPLACE-2 analysis. Am J Cardiol 2007; 99:1687–1690.

11. Levine G. N., Bates E. R., Blankenship J. C., et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2011; 58; e44-e122; originally published online Nov 7, 2011; doi: 10.1016/j. jacc. 2011.08.007.

12. Lincoff A. M., Bittl J. A., Harrington R. A., et al. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA 2003; 289 (7):853–863.

13. Lincoff A. M., Kleiman N. S., Kottke-Marchant K., et al. Bivalirudin with planned or provisional abciximab versus low-dose heparin and abciximab during percutaneous coronary revascularization: results of the Comparison of Abciximab Complications with Hirulog for Ischemic Events Trial (CACHET). Am Heart J 2002;143 (5):847–853.

14. Lidon R. M., Theroux P., Juneau M., et al. Initial experience with a direct antithrombin, Hirulog, in unstable angina. Anticoagulant, antithrombotic, and clinical effects. Circulation 1993; 88:1495–1501.

15. Mahaffey K. W., Lewis B. E., Wildermann N. M., et al. ATBAT Investigators. The anticoagulant therapy with bivalirudin to assist in the performance of percutaneous coronary intervention in patients with heparin-induced thrombocytopenia (ATBAT) study: main results. J Invasive Cardiol 2003; 15 (11):611–616.

16. Maraganore J. M., Bourdon P., Jablonski J., et al. Design and characterization of hirulogs: a novel class of bivalent peptide inhibitors of thrombin. Biochemistry 1990; 29 (30):7095–7101.

17. Ramana R. K., Lewis B. E. Percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome: focus on bivalirudin. Vascular Health and Risk Management 2008; 4 (3):493–505.

18. Sciulli T. M., Mauro V. F. Pharmacology and clinical use of bivalirudin. Ann Pharmacother 2002; 36 (6):1028–41.

19. Sharma G. V., Lapsley D., Vita J. A., et al. Usefulness and tolerability of hirulog, a direct thrombin-inhibitor, in unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1993; 72:1357–1360.

20. Steg P. G., Huber K., Andreotti F., et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2011; 32:1854–1864.

21. Stella J. F., Stella R. E., Iaffaldano R. A., et al. Anticoagulation with bivalirudin during percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. J Invasive Cardiol 2004; 16:451–454.

22. Stone G. W., McLaurin D. T., Cox D. A., et al. Bivalirudin for Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2006; 355:2203–2216.

23. Stone G. W., Witzenbichler B., Guagliumi G, et al. HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008; 358 (21):2218–30.

24. Topol E. J., Bonan R., Jewitt D., et al. Use of a direct antithrombin, hirulog, in place of heparin during coronary angioplasty. Circulation 1993; 87 (5):1622–1629.

25. Waksman R., Wolfram R. M., Torguson R. L., et al. Switching from Enoxaparin to Bivalirudin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-segment Elevation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention. Results from SWITCH--a multicenter clinical trial. J Invasive Cardiol 2006; 18 (8):370–375.

26. White H. Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO) — 2 Trial Investigators. Thrombin-specific anticoagulation with bivalirudin versus heparin in patients receiving fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the HERO-2 randomised trial. Lancet 2001; 358:1855–1863.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ1. Мовсесянц Михаил Юрьевич, канд. мед.

наук, ассистент кафедры рентгенэндова-скулярных диагностики и лечения РМА-ПО, врач-хирург отделения рентгенохирур-гических методов диагностики и лечения ГКБ № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы, [email protected]

2. Абугов Сергей Александрович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой рентгенэндоваску-лярных диагностики и лечения РМАПО, ру-ководитель отделения рентгенохируругиче-ских методов диагностики и лечения ФГБУ Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН

19СВОП № 8 / 2012


Роль соматосенсорных афферентных систем в формировании картины двигательных расстройств у больных с полушарным инсультомЕкушева Е.В.

Резюме. Целью исследования был комплексный клинико-нейрофизиологический анализ двигательных наруше-

ний у пациентов с полушарным инсультом в зависимости от наличия или отсутствия нарушений соматосенсор-

ного афферентного потока. Церебральный инсульт остается ведущей причиной инвалидизации и социальной

дезадаптации пациентов, обусловленных в большинстве случаев двигательными нарушениями или синдромом

верхнего мотонейрона (СВМН). Обследовано 65 больных с полушарным инсультом и клинической картиной

синдрома верхнего мотонейрона (СВМН), из них 31 пациент с последствиями инсульта в правом и 34 — в левом

полушариях головного мозга. Проводились транскраниальная магнитная стимуляция и соматосенсорные вы-

званные потенциалы. Определены характерные клинические и нейрофизиологические особенности у пациентов

с латерализованным полушарным инсультом при дефиците афферентной регуляции. Выбор нейрореабилита-

ционных мероприятий у лиц с латерализованным полушарным поражением должен осуществляться с учетом

выявленных отличий в афферентном контроле, что позволит дифференцированно определить оптимальную

программу нейрореабилитации в первую очередь для правополушарной патологии.

Ключевые слова: синдром верхнего мотонейрона, полушарный инсульт, транскраниальная магнитная стимуля-

ция, соматосенсорные вызванные потенциалы, нарушение афферентного потока, гемипарез, двигательная ак-

тивность, индекс Бартель, анализ двигательных нарушений, последствия инсульта, двигательные расстройства,

программа нейрореабилитации.

The role of somatosensory afferent systems in the formation

of the pattern of motor disorders in patients with hemispheric stroke

Ekusheva E.V.

Summary. The aim of the study was a comprehensive clinical and neurophysiological analysis of motor disorders in

patient with hemispheric stroke, depending on whether or not violations of somatosensory afferent flow.

Cerebral stroke is the leading cause of disability and social exclusion of patients, resulting in most cases, motor

impairment, or upper motor neuron syndrome (UMN). A total of 65 patients with hemispheric stroke and upper

motor neuron syndrome (UMN) were studied, 31 patients with an infarction of the right and 34 - left internal

capsule. Were performed transcranial magnetic stimulation and somatosensory evoked potentials.

Were identified the characteristic clinical and neurophysiological features of patients with lateralized hemispheric

stroke with a deficit of afferent regulation. Select neyroreabilitatsionnyh events in persons with lateralized

hemispheric lesions should take into account the identified differences in the afferent control, which will differentiate

to determine the optimal neurorehabilitation program primarily for right-hemisphere pathology.

Key words: upper motor neuron syndrome, hemispheric stroke, transcranial magnetic stimulation, somatosensory

evoked potentials, violation of the afferent flow, hemiparesis, motor activity, Index of Bartel, analysis of motor

disorders, consequences of stroke, movement disorders, neurorehabilitation program.

УДК 616.831-005.4

Введение. Церебральный инсульт остается ве-дущей причиной инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов, обусловленных в боль-

шинстве случаев двигательными нарушениями или синдромом верхнего мотонейрона (СВМН). У 80–90 % больных в остром периоде инсульта

СВОП № 8 / 201220


выявляется гемипарез [16], который сочетается с сенсорными нарушениями от 40 % до 65 % слу-чаев, по данным разных авторов [2, 6, 14].

Как показал Н. А. Бернштейн (1947), в осу-ществлении любого целенаправленного дви-гательного акта обязательно присутствует механизм обратной связи, то есть требуется по-стоянный афферентный контроль [1]. Известно, что нарушение афферентного потока усугубляет уже имеющиеся двигательные нарушения [11, 15, 19]. Так, у больных с постинсультными ге-мипарезами снижение суставно-мышечного чувства не влияет на восстановление движений и силы, но значительно затрудняет функцию ходьбы и самообслуживание, делая невозмож-ным выполнение тонких целенаправленных движений [8]. Показано, что сенсорная стиму-ляция влияет на функционирование двигатель-ных полей коры головного мозга, и нарушение в афферентной сфере приводит к дисфункции из-начально интактной двигательной системы [15, 17]. Фестер (1936) одним из первых описал фе-номен афферентного пареза как замедленность движений и неловкость при произвольной дви-гательной активности [11], причем афферент-ные парезы вызывают значительное нарушение выполнения целенаправленных действий даже при сохранности мышечной силы и полном объ-еме движений [8]. С другой стороны, при нали-чии дополнительной афферентации, поступа-ющей на α-мотонейроны как из центральных структур, так и с периферического рецепторно-го аппарата, происходит вовлечение в деятель-ность новых, ранее неактивных, но функцио-нально сохранных двигательных единиц, что, вероятно, лежит в основе развития компенса-торных реакций [5, 19].

Поэтому вопрос изучения соматосенсорных афферентных систем у пациентов с СВМН после инсульта заслуживает пристального внимания и, безусловно, имеет значение для дальнейшей нейрореабилитации двигательных нарушений у этих больных.

Целью настоящего исследования былопроанализировать клинические и нейрофизио-логические особенности СВМН у пациентов с по-лушарным инсультом в зависимости от наличия или отсутствия нарушений соматосенсорного афферентного потока.

Материал и методы: обследовано 65 па-циентов с клинической картиной гемипаре-за вследствие правополушарного инсульта (ППИ — 31 пациент) и левополушарного ин-сульта (ЛПИ — 34 человека) по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии. Ис-

следуемые больные были сопоставимы по сред-нему возрасту (47,2±3,9 года), длительности заболевания и размеру патологического очага (по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга), что позволило корректно про-водить клинический и нейрофизиологический анализ в этих группах. Контрольную группу со-ставили 25 человек (средний возраст здоровых испытуемых — 41,5±5,5 лет). Все исследуемые были правшами.

В процессе клинического неврологическо-го обследования применялась разработанная нами комплексная баллированная анкета, по-зволяющая количественно (в баллах) оценивать выраженность симптоматики СВМН и наруше-ний глубокой чувствительности (суставно-мы-шечное чувство, чувство пассивных движений и положения, кинестезия кожи, двумерно-про-странственное чувство и вибрационная чувстви-тельность, которая изучалась с помощью ка-мертона). Степень инвалидизации пациентов или анализ их активности в повседневной жиз-ни оценивали по индексу Бартель. Применя-лись транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для анализа скорости проведе-ния по кортикоспинальному тракту (время цен-трального моторного проведения — ВЦМП), порога ВМО как в покое, так и при небольшом произвольном напряжении — тесте фасили-тации и коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для оценки ак-тивности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях (N9, N20, Р25 и N22, P37, N45 компоненты) и анализ скорости проведения афферентации по проводящим трактам (цен-тральное время проведения (ЦВП) N9-N20 и ЦВП N22-Р37).

Статистическая обработка данных прово-дилась с помощью компьютерной программы STATISTIKA 6.0 с использованием параметри-ческих и непараметрических методов и крите-риев Стьюдента, Вилкоксона — Манна — Уитни, а также корреляционного анализа (с уровнем до-стоверности не ниже 0,05).

Результаты: нарушение глубокой чувстви-тельности отмечалось у 55,4 % больных с цере-бральным инсультом, причем достоверно чаще это определялось при поражении правого полу-шария (табл. 1). Клинически пациенты с на-рушением афферентного потока характеризо-вались достоверно более выраженными и чаще отмечаемыми мышечной слабостью и наруше-нием мышечного тонуса на стороне гемипареза, тогда как больные с интактной чувствительной

21СВОП № 8 / 2012


сферой — синкинезиями и сгибательными пато-логическими стопными знаками (табл. 1). Ана-лиз активности пациентов в повседневной жиз-ни оценивали по индексу Бартель: достоверно более низкий балл, а значит, и большая степень инвалидизации отмечались у пациентов с нару-шением глубокой чувствительности (табл. 1).

Мы проанализировали клинические особен-ности СВМН у больных с нарушением глубокой чувствительности, разделив их на две груп-пы в зависимости от пораженного полушария. В группе ППИ достоверно чаще отмечались: выраженный парез, значительное нарушение мышечного тонуса (как его резкое увеличение, так и гипотония), крампи и большая степень ин-валидизации. Пациенты с ЛПИ с дисфункцией соматосенсорных афферентных систем отлича-лись чаще наблюдаемой и более выраженной спастичностью (табл. 2).

У пациентов с нарушением афферентной регуляции в группе в целом на стороне геми-пареза отмечалось: достоверное увеличение ВЦМП в верхних и нижних конечностях в по-кое и при фасилитации ВМО по сравнению с ис-

следуемыми других групп и достоверное повы-шение порогов ВМО при исследовании верхних и нижних конечностей в покое и при фасили-тации ВМО по сравнению с группой контроля (в табл. 3 представлены усредненные данные показателей ТМС справа и слева). Обращает на себя внимание достоверно большая выражен-ность выявленных нейрофизиологических из-менений при правополушарном поражении (в табл. 4 — усредненные данные показателей ТМС справа и слева).

У больных с дисфункцией соматосенсорных афферентных систем отмечались следующие до-стоверно определяемые изменения на стороне гемипареза: 1) отсутствие коротколатентных компонентов ССВП при стимуляции перифери-ческих нервов рук и ног (23,1 %), причем чаще это наблюдалось у пациентов с ППИ (15,4 %), чем с ЛПИ (7,7 %), 2) увеличение латентных периодов (ЛП) N20 и Р25 при исследовании верхних и ЛП Р37 и N45 при исследовании ниж-них конечностей и 3) увеличение ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-Р37 по сравнению с исследуемыми других групп (в табл. 5 представлены усреднен-

Таблица 1Клинические особенности пациентов с полушарным инсультом

в зависимости от нарушения или сохранности афферентного потока

Нетn=29

Нарушение афферентного потокаЕстьn=36

ППИ 25,8 %ЛПИ 61,7 %

нарушение глубокой чувствительностиППИ 74,2 %ЛПИ 38,3 %

синкинезиирефлексы Россолимо, Бехтерева-Менделя

СВМНна стороне гемипареза

парезнарушение мышечного тонуса

72,3±4,5 индекс Бартель 42,8±5,7

в таблице указаны достоверные данные (р<0,05)• — достоверные различия между подгруппами (р<0,05)

Таблица 2Клинические особенности пациентов с правополушарным и левополушарным инсультом

и дисфункцией соматосенсорных афферентных систем

Клинические особенности пациентов на стороне гемипареза с

правополушарным инсультомn=23

левополушарным инсультомn=13

парез (100 %) •гипотония (21,7 %) •резкое увеличение мышечного тонуса (17,4 %)•крампи (17,4 %) •

спастичность (84,6 %) •

индекс Бартель

31,4±5,2• 53,7±4,1

• — достоверные различия между подгруппами (р<0,05)

СВОП № 8 / 201222


Таблица 3Результаты исследования ТМС у пациентов с полушарным инсультом в зависимости

от нарушения или сохранности афферентного потока

Параметры ТМСна стороне гемипареза

Нарушение афферентного потокаЗдоровые

n=25естьn=36

нетn=29

Верхние конечности

ВЦМП, мс •14,7±4,3* 8,1±3,3 7,7±1,2

ВЦМП с фВМО, мс •12,5±5,6* 7,5±2,7 7,2±1,7

Пороги ВМО, % •53,1±8,1* 49,5±7,3 49,7±6,6

Пороги фВМО, % •49,9±5,9 45,1±6,2 44,2±5,5

Нижние конечности

ВЦМП, мс •30,7±10,3* •18,1±6,7 15,3±2,4

ВЦМП с фВМО, мс •22,5±6,9* 14,1±4,9 13,2±2,1

Пороги ВМО, % •74,1±9,2 69,2 ±7,5 68,8±9,1

Пороги фВМО, % •60,5±8,5 56,3±6,7 55,7±8,9

• — достоверные различия по сравнению с показателями в контрольной группе, * — достоверные раз-личия между подгруппами исследуемых пациентов, фВМО — фасилитация вызванных моторных ответов.

Таблица 4Результаты исследования ТМС у пациентов с полушарным инсультом


Параметры ТМС на стороне гемипареза

Нарушение афферентного потока при

Здоровыеn=25

правополушарном инсульте

n=23

левополушарном инсульте

n=13


ВЦМП, мс •15,1±3,9* •11,2±2,4 7,7±1,2

ВЦМП с фВМО, мс •13,3±4,2* •9,7±3,1 7,2±1,7

Пороги ВМО, % •54,4±6,7* 50,2±6,3 49,7±6,6

Пороги фВМО, % •52,3±6,1* 46,4±5,8 44,2±5,5


ВЦМП, мс •39,2±6,5* •21,6±7,2 15,3±2,4

ВЦМП с фВМО, мс •26,7±3,1* •19,2±8,7 13,2±2,1

Пороги ВМО, % •75,9±8,7* •73,7±8,3 68,8±9,1

Пороги фВМО, % •63,2±9,3* 58,1±8,1 55,7±8,9

• — достоверные различия по сравнению с показателями в контрольной группе, * — достоверные раз-личия между подгруппами исследуемых пациентов, фВМО — фасилитация вызванных моторных ответов.

23СВОП № 8 / 2012


Таблица 5Результаты исследования ССВП у больных с полушарным инсультом в зависимости

от нарушения или сохранности афферентного потока

Параметры ССВПна стороне гемипареза

Нарушение афферентного потокаЗдоровые

n=25естьn=36

нетn=29


латенция N9, мс 10,5±0,8 10,2±0,7 9,9±0,86

латенция N20, мс •22,9±1,3* 20,8±1,1 19,7±1,1

латенция Р25, мс •28,3±1,1* 25,5±0,7 24,3±1,5

ЦВП N9-N20, мс •12,4±0,7* 10,1±0,6 9,7±0,5


латенция N22, мс 22,3±2,9 22,1±1,4 21,7±2,2

латенция Р37, мс •49,3±3,6* 40,9±2,2 38,5±3,1

латенция N45, мс •55,9±3,1* 46,1±2,4 45,9±3,2

ЦВП N22- Р37, мс •26,9±2,1* 18,8±1,3 16,7±1,6

• — достоверные различия по сравнению с показателями в контрольной группе, * — достоверные разли-чия между подгруппами исследуемых пациентов, ЦВП — центральное время проведения.

Таблица 6Результаты исследования ССВП у пациентов с полушарным инсультом


Параметры ССВП на стороне гемипареза

нарушение афферентного потока при

здоровыеn=25

правополушарном инсульте

n=23

левополушарном инсульте

n=13


латенция N9, мс 10,6±0,5 10,9±0,6 9,9±0,86

латенция N20, мс •24,5±1,2* •22,4±1,1 19,7±1,1

латенция Р25, мс •29,5±1,3* •27,9±0,9 24,3±1,5

ЦВП N9-N20, мс •13,9±0,8* •11,3±0,6 9,7±0,5


латенция N22, мс 23,1±1,9 22,9±2,4 21,7±1,8

латенция Р37, мс •51,6±2,9* •47,8±3,1 38,5±2,1

латенция N45, мс •57,4±2,8* •55,1±2,1 45,9±3,7

ЦВП N22- Р37, мс •28,6±1,9* •24,9±1,4 16,7±1,6

• — достоверные различия по сравнению с показателями в контрольной группе, * — достоверные разли-чия между подгруппами исследуемых пациентов, ЦВП — центральное время проведения.

СВОП № 8 / 201224


ные данные показателей ССВП справа и слева). Обращает на себя внимание достоверно большая выраженность выявленных изменений при пора-жении правого полушария (в табл. 6 — усреднен-ные данные показателей ССВП справа и слева).

Заключение: нарушение афферентного по-тока, по всей видимости, вносит определенный вклад в формирование и выраженность паре-за и нарушение мышечного тонуса, что влияет на уровень инвалидизации у пациентов с цере-бральным инсультом, особенно при поражении правого полушария.

СВМН при церебральном инсульте в сочетании с дисфункцией соматосенсорных афферентных систем отличается значительным снижением про-ведения возбуждения по быстропроводящим дви-гательным трактам (увеличение ВЦМП при ТМС как в покое, так и при фасилитации ВМО) и сни-жением возбудимости интернейронов и мотоней-ронов на корковом уровне (повышение порогов ВМО при ТМС как в покое, так и при фасилитации ВМО). Функционирование двигательной системы неразрывно связано с постоянно поступающей аф-ферентной информацией [17]. Поэтому нарушение афферентации в первичной соматосенсорной об-ласти головного мозга (увеличение ЛП N20 и Р25 и ЛП Р37 и N45 при ССВП) [3,4] при уменьшении восходящего соматосенсорного потока (увеличе-ние ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-Р37) [4] оказывает влияние на кортикальную и сегментарную воз-будимость, приводя к гиперактивности корковых ингибиторных интернейронов [18] и повышению порогов ВМО, тем самым уменьшая нисходящий поток возбуждения, что ведет к еще большему замедлению проведения возбуждения по двига-тельным трактам.

Эти патофизиологические процессы в боль-шей степени наблюдаются при правополушар-ном поражении, и, вероятно, дефицит аффе-рентной регуляции определяет недостаточное восстановление двигательных функций у этих пациентов. Более высокий уровень активирую-щих процессов в левой доминантной гемисфе-ре сохраняется и в условиях латерализованной полушарной патологии, что, возможно, обу-славливает меньшее нарушение афферентного звена и больший реабилитационный потенци-ал при ЛПИ. И выбор нейрореабилитационных мероприятий у лиц с латерализованным полу-шарным поражением должен осуществляться с учетом выявленных отличий в афферентном контроле, что позволит дифференцированно определить оптимальную программу нейрореа-билитации в первую очередь для правополушар-ной патологии.

ЛИТЕРАТУРА1. Бернштейн Н. А. О построении движений. —

М.: Государственное издательство медицин-ской литературы, 1947. — 254 с.

2. Галанин Д. В. Динамика двигательных нару-шений у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде при неме-дикаментозном восстановительном лечении // дисс. канд. мед. наук. — М., 2011. — 132 с.

3. Гнездицкий В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. — М.: МЕДпресс-ин-форм, 2003. — 264 с.

4. Гнездицкий В. В.. Корепина О. С. Атлас по вы-званным потенциалам мозга. — Иваново: ПресСто, 2011. — 532 с.

5. Гусев В. В. Возможности реабилитации больных в отдаленном периоде ишемического инсуль-та // дисс. канд. мед. наук. — М., 2004. — 117 с.

6. Дамулин И. В. Постинсультные двигательные нарушения // Consilium medicum. — 2003. — 5 (2) — C. 64–70.

7. Найдин В. Л. Афферентные парезы при пора-жении теменной доли (Клиника, патогенез, восстановительная терапия) // дисс. канд. мед. наук. — М., 1967. — 226 с.

8. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпароно-ва Н. В. Реабилитация после инсульта // Ат-мосфера (нервные болезни). — 1. — 2004. — С. 21–24.

9. Bastian J., Nguyenkim J. Dendritic modulation of burst-like firing in sensory neurons // J. Neurophisiol — 2001 — Jan. Vol. 85 — P. 10–22.

10. Bruno A. A. Motor recovery in stroke // In: Physical Medicine and Rehabilitation. M. J. Klein et al. (eds.). — Medicine, 2002 — Р. 452–489.

11. Byrnes M. L., Thickbroom G. W., Phillips B. A. et. al. Physiological studies of the corticomotor projection to the hand after subcortical stroke // Clin. Neurophys. — 110–1999 — P. 487–498.

12. Classen J., Schnitzler A., Binkofski F. The motor syndrome associated with exaggerated inhibition within the primary motor cortex of patients with hemiparetic. // Brain — 1997 — V. 120 (4) —P. 605–619.

13. Sonnenborg F. A., Andersen O. K., Arendt-Nielsen L. Modular oranization of excitatory reflex receptive fields elicited by electrical stimulation of the foot sole in man // Clin. Neurophys. — 111–2000 — P. 2160–2169.

14. Zeman B. D., Yiannikas C. Functional prognosis in stroke: use somatosensory evoked potentials // J. of Neurol., Neurosurg., and Psychiatry — 1989–52 — P. 242–247.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕЕкушева Евгения Викторовна, канд. мед.

наук, ст. научный сотрудник, Первый москов-ский государственный медицинский универси-тет им. И. М. Сеченова, [email protected]

25СВОП № 8 / 2012


Диагностика, лечение и профилактикапрофессиональных остеопатийКосарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф., Татаровская Н.А.

Резюме. В статье описываются особенности возникновения, течения, диагностики, профилактики и лечения про-

фессиональных остеопатий — остеопороза, обусловленного воздействием профессиональных вредностей. При-

водится алгоритм диагностики, схемы лечения.

Ключевые слова: профессиональные остеопатии, фтор, фосфор, вибрация.

Diagnostics, treatment and prevention of occupational osteopathies

Kosarev V.V., Babanov S.A., Verbovoj A.F., Tatarovskaya N.A.

Summary. In this article the features of onset, course, diagnostics, prevention and treatment of occupational

osteopathy — an osteoporosis influenced by professional risk factors are described. The algorithm of diagnostics,

the treatment scheme are shown.

Key words: occupational osteopathies, fluorine, phosphorus, vibration.

УДК 616.71-007.234

Увеличение продолжительности жизни, а следовательно, и числа пожилых людей в обще-стве ведет к нарастанию случаев остеопороза, что делает его важнейшей проблемой здравоох-ранения во всем мире [1–6,8]. По мнению экс-пертов ВОЗ, остеопороз — одно из наиболее рас-пространенных заболеваний, которое наряду с инфарктом миокарда, онкологической пато-логией и внезапной смертью занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. До недавнего времени ОП не считал-ся болезнью, а рассматривался как неизбежный спутник старения. В настоящее время во всем мире признано, что это прогрессирующее заболе-вание, которому на международных конференци-ях в Копенгагене в 1990 г. и в Гонконге в 1993 г. дано такое определение: «остеопороз» — систем-ное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и на-рушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов. Наиболее типичны переломы тел позвонков, шейки бедра, дисталь-ного отдела лучевой кости, но могут быть перело-мы и других локализаций.

Кость представляет собой особую форму со-единительной ткани. Она состоит из коллаге-нового матрикса, минерализованного включе-ниями фосфата кальция. Это придает скелету

прочность и силу, при этом сохраняются свой-ства эластичности. Существует два морфологи-ческих вида кости: кортикальная или компакт-ная и губчатая. Кости выполняют ряд важных функций в организме: возможность осущест-влять движение, защиту от травматических по-вреждений, создание депо кальция.

Клеточный состав кости представлен остео-бластами, ответственными за образование новой кости, остеокластами, вызывающими резорбцию кости, остеоцитами — метаболически неактив-ными клетками, замурованными в собственном костном матриксе. Кость постоянно резорбиру-ется и формируется, этот процесс называется ремоделированием. В период роста организма формирование кости превалирует над резорбци-ей, в среднем максимальная костная масса (пик костной массы) формируется к 20 годам, затем наступает период стабилизации или относитель-ного равновесия, а с 35–40 лет начинается физи-ологическая потеря костной массы со скоростью 0,3–0,5 % в год. После наступления менопаузы у женщин и в течение шестого десятилетия жиз-ни у мужчин костная резорбция начинает преоб-ладать над костеобразованием.

По данным Runge H. с соавт. (1980), у лиц обоих полов до 50 лет происходит незначитель-ная убыль костной массы — 0,34–0,4 % в год, которая продолжается у мужчин на уровне при-

СВОП № 8 / 201226


мерно 0,4 % в год и к 90 годам достигает в итоге 18,4 %. У женщин убыль от 50 до 80 лет жиз-ни намного выше — 0,9–1,1 %.Общая потеря к 90 годам составляет 32,4 %, в среднем 0, 65 % в год. Аналогичные данные для лучевой, пле-чевой и пястных костей приводит Mazess R. B. (1982). Более высокие потери костной массы у женщин связывают с менопаузой. С другой стороны, мужчины имеют большую пиковую массу кости, чем женщины. Костная потеря на-чинается у мужчин позже и прогрессирует более медленно. Также на частоту остеопороза и свя-занные с ним переломы влияет и меньшая про-должительность жизни у мужчин.

В настоящее время к профессиональным остеопатиям токсической этиологии относят промышленный флюороз (флюороз скелета, криолитовая болезнь), болезнь Итай-Итай (воз-действие кадмия), остеопатии при воздействии фосфора, стронция, свинца, висмута и других соединений [1–9].

Токсические остеопатии развиваются при длительном производственном воздействии химических веществ, обладающих способно-стью накапливаться в костной ткани и нарушать ее метаболизм. Общепринятой классификации поражений нет. В зависимости от этиологиче-ского фактора выделяют токсические остеопа-тии, вызванные воздействием того или иного химического фактора [7,9].

Фтор и его соединения используются в про-изводстве фторорганических соединений, супер-фосфата, фреонов, фторбериллиевых солей, элек-тролитического получения алюминия, в качестве инсектофунгицидов и др. Основное депо фтора в организме — костная ткань (задерживается 96 % поглощенного фтора), затем зубы, волосы.

Отравления фосфором встречаются при про-изводстве фосфорной бронзы и различных вос-пламеняющих смесей. Наибольшая опасность отравления соединениями фосфора существуем при термоэлектрической возгонке, в производ-стве по переработке желтого фосфора в крас-ный, в химико-фармацевтической промышлен-ности (производство фосфорной кислоты и ряда фосфорных соединений).

Кадмий содержится в мазуте и дизельном топливе (освобождается при его сжигании), его используют в качестве присадки к сплавам, при нанесении гальванических покрытий (кад-мирование неблагородных металлов), для полу-чения кадмиевых пигментов, нужных при про-изводстве лаков, эмалей и керамики, в качестве стабилизаторов для пластмасс (например, поли-винилхлорида), в электрических батареях и т. д.

Патогенез. Фтор обладает раздражающим (фтористый водород и плавиковая кислота)

и резорбтивным действием (за счет образования в организме токсичного фториона); поражает опорно-двигательный аппарат, является прото-плазматическим и ферментным ядом многогран-ного действия. Нарушает процессы гликолиза, минеральный обмен, в особенности кальциевый и фосфорный, образует в организме трудно рас-творимый фторид кальция, что делает кальций биологически инертным. Фосфор оказывает на организм политропное действие на нервную, сердечно-сосудистую системы, паренхиматоз-ные органы, нарушает окислительно-восста-новительные процессы, белковый, углеводный и жировой обмен, угнетает функцию щитовид-ной железы и надпочечников. При интоксика-ции фосфором наблюдаются многочисленные кровоизлияния в кожу, серозные оболочки, па-ренхиматозные органы, головной мозг, наблю-дается жировое перерождение печени, почек, сердца. Наблюдается оссифицирующий перио-стит костей, челюстей с их некрозом и склонно-стью к новообразованиям.

При хроническом отравлении фтористым во-дородом и фтористыми солями определяются расстройства чувствительности зубов и десен, зазубренность и стертость зубов, крапчатость эмали, коричневатое окрашивание зубов, гин-гивиты и пародонтозы, жжение, боли и опуха-ние носа, изъязвления, прободение носовой пе-регородки (возможное развитие в первые годы работы).

Соли фтористоводородной (плавиковой) кислоты преимущественно поражают зубы и костную систему. Флюороз может быть вы-зван следующими фтористыми соединениями: фтористый водород, соли плавиковой кисло-ты, криолит, суперфосфаты. Рабочие жалуют-ся на скованность, тугоподвижность в позво-ночнике и крупных суставах, на суставные боли ревматического характера. Определяет-ся крапчатость зубов и безболезненное утол-щение в области костных гребней и выступов таза, плечевого пояса, предплечий, голеней. Общее самочувствие может быть удовлетвори-тельным, без понижения работоспособности. При рентгенологическом исследовании скелета определяется генерализованный остеосклероз с новообразованием кости со стороны эндо- и пе-риоста и обызвествлением связок. Различают три стадии костного флюороза:

— I стадия — огрубление костной структу-ры с утолщением костных балок ребер, по-звоночника, склероз, периостозы и эндо-стозы длинных трубчатых костей,

— II стадия — массивный склероз костей с частичным обызвествлением мест при-крепления мышц и связок;

27СВОП № 8 / 2012


— III стадия — полная окаменелость костей и связок позвоночника, таза и длинных цилиндрических костей.

Процесс носит системный характер с преиму-щественным поражением центральных спон-гиозных костей — позвоночника, таза, ребер, лопаток. Заболевание чаще наблюдается у ра-бочих электролизных алюминиевых цехов, где атмосфера загрязнена пылью криолита, глино-зема и фтористым водородом, обычно при ста-же не менее 7–10 лет. Следует отметить часто-ту деформирующего спондилеза, по-видимому, того же генеза. Предрасполагающую роль в раз-витии флюороза играет возрастной фактор. Име-ет значение тяжелый физический труд.

При воздействии фосфора отмечаются гин-гивит, стоматит, пародонтоз, кариес зубов; хронический гастрит, гепатит. Описывается «фосфорный» некроз челюсти, наблюдавшийся при воздействии желтого фосфора и начинаю-щийся как обычный верхушечный или краевой периодонтит с болями, припухлостью десны и расшатыванием зуба с последующим инфици-рованием, нагноением и периоститом. Дальней-шее течение осложняется абсцессами и свища-ми, вскрывающимися в полости рта или на шее.

Выделяют четыре стадии фосфорного остео-некроза:

— первая стадия — жалобы на боли в зубах (без рентгенологических или хирургиче-ских признаков поражений костей),

— вторая стадия (стадия очаговой резорб-ции кости): зубная боль (особенно при по-стукивании), стоматит. Иноперационно обнаруживают гиперемию костной ткани, рентгенологически резорбцию альвеоляр-ного края,

— третья стадия (стадия некроза): обиль-ное гнойное отделяемое с изьязвлением на месте удаленных зубов, образование аб-сцессов и свищей с обнажением некроти-ческой кости грязно-серого цвета. Рентге-нологически наряду с крупнопятнистым остеопорозом обнаруживают обширные деструктивные очаговые изменения (ре-зорбция альвеолярного края, образование секвестров, вовлечение в процесс гайморо-вых полостей и периостальную реакцию,

— четвертая стадия (стадия исхода или ко-нечной деформации: головные и ноющие зубные боли, иррадиирующие в виски, скулы, наружные углы глаз или кры-лья носа, нарушение речи и жевательной функции, вызванное образованием сви-щей между полостью рта, носа и гайморо-вой пазухой. Характерно стойкое и зна-

чительное обезображивание лица. Некроз может распространяться на клиновидные, носовые, слуховые и лобные кости, а так-же на основание черепа.

При воздействии фосфора отмечается отло-жение солей кальция в эпифизах костей, визу-ализируемое на рентгенограммах в виде сгуще-ния (распространения) эпифизарных линий. При продолжении контакта с фосфором наряду с процессом отложения кальция происходит его рассасывание, при продолжающемся воздей-ствии фосфора, приводящее в конечном итоге к атрофии кости. На рентгенограммах указан-ные сгущения в эпифизах представлены тонкой, нежной поперечной исчерченностью, а также выступающими рубцами эпифизов на фоне уве-личенной прозрачности костной ткани. Данные изменения отчетливо видны на костях голени, менее на лучевой и локтевой костях. Характер-на склонность к спонтанным переломам.

Кадмий вызывает гипокальцийурию и на-рушение структуры костной ткани. Обнаружи-ваются поперечные борозды в костях лопаток, таза, эпифизах костей конечностей и особенно часто ребер, где могут быть спонтанные пере-ломы и костные мозоли. Кадмий является вы-сокотоксичным веществом, способен вызывать раздражение верхних дыхательных путей, вос-палительные процессы а легких, паренхиматоз-ное поражение печени с нарушением функции, дистрофические изменения миокарда, наруше-ния кальциевого, обмена, костеобразования, анемическое состояние.

Ионы алюминия угнетают остеобласты и снижают содержание остеокальцина, проду-цируемого этими клетками, а также вызыва-ют угнетение минерализации остеоида, вплоть до полного блока. Присутствие в костном кри-сталле алюминия, подобно другим металлам, снижает способность остеокластов к резорбции минералов.

Действие стронция и его соединений на кост-ную ткань подобно влиянию на нее фосфора и состоит в раздражении остеогенной ткани, что ведет к усиленному оппозиционному росут и ослаблению процессов резорбции. В результа-те развивается склероз спонгиозного и компакт-ного вещества при сохранении нормального ро-ста в длину.

Поражение костной системы при интоксика-ции бериллием проявляется в утолщении над-костницы ребер и длинных трубчатых костей, остеопорозом и остеомаляцией (по типу рахита). Кроме того, бериллий может вызывать неопла-стические изменений костной ткани по типу остеосаркомы.

СВОП № 8 / 201228


Изменения костной ткани, скелета при хро-ническом воздействии свинца обусловлены его отложением в местах максимального роста ко-стей (эпифизы длинных трубчатых костей в ин-траметафизарных зонах) в основном у лиц моло-дого возраста. Рентгеновские симптомы весьма постоянны и характерны. На рентгенограммах отмечают так называемые «свинцовые полоски» (поперечные ленты уплотнения в метафизарных концах длинных костей), соответствующие зо-нам препараторного обезыствления. По их ши-рине можно судить о длительности процесса, в то время интенсивность теней отражает коли-чество депонированного свинца. Свинцовые из-менений в костях отличаются отсутствием пери-остальной реакции. В первую очередь и больше всего страдают дистальный конец предплечья, оба конца голени, дистальный конец бедра, проксимальный конец плеча, передние концы средних ребер, Нередко свинцовая полоса окру-жает ядра окостенения.

Висмутовые соединения, являясь солями высокоатомного металла, вызывают изменения, весьма сходные с таковыми при воздействии свинца: образование склеротических зон в мета-физарных зонах, обнаруживаемое рентгеноло-гически.

Воздействие физических факторов. В неко-торых работах приводятся данные о высокой распространенности остеопороза в некоторых профессиональных группах, связанных с воз-действием производственной вибрации.

У рабочих, контактирующих с локальной вибрацией, наиболее часто изменения развива-ются в костях кистей, то есть в месте непосред-ственного контакта с травмирующим фактором (Штерн Б. М., Назаров Ю. Г., 1972). У обрубщи-ков отмечаются в костях конечностей образо-вание очагов уплотнения, кистовидные обра-зования, нередко множественные. Считалось, что остеопороз у них носил, как правило, реги-онарный характер (В. Н. Дружинин, Э. А. Гри-горян, 1992), хотя описаны случаи и системного остеопороза, в частности в телах позвонков.

С. С. Родионова, Л. И. Дмитрук, П. Н. Люб-ченко с соавторами (1999) приводят данные о том, что у больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации в 53,1 % случаев при первой степени и в 22,4 % при вто-рой степени отмечается потеря минеральной плотности костной ткани в костях предплечья и поясничном отделе позвоночника. К. Я. Абла-мунец, В. Н. Дружинин (1988), К. Я. Абламунец (1989) сообщают о более частом прогрессирова-нии костно-суставных изменений у лиц, про-должающих работать в условиях воздействия

вибрации. Авторы выявили, что даже у лиц, прекративших контакт с вибрацией, отмечается нарастание костных изменений у 30,2 % обсле-дованных.

В. И. Матвеев, И. Н. Пиктушанская (2000) приводят данные рентгенологического обсле-дования 300 рабочих виброопасных профессий, свидетельствующие о связи между выраженно-стью костно-дистрофических изменений и ста-дией вибрационной болезни. При первой-вто-рой степени вибрационной болезни значительно чаще, чем при первой, выявлялись регионарный остеопороз, кистовидные образования, эносто-зы, резорбция бугристостей дистальных фаланг, деформирующий остеоартроз.

М. А. Лоскутников (1998) на основании дан-ных обследования шахтеров-угольщиков также пишет, что дистрофические изменения костно-суставного аппарата верхних конечностей прямо пропорционально зависят от профессионального стажа и степени выраженности вибрационной болезни. Работа с виброинструментом, пишет ав-тор, изначально вызывает функционально-при-способительные изменения в костно-суставном аппарате шахтеров, которые в условиях дальней-шего контакта с вибрацией переходят в дистро-фические изменения в костях.

ДИАГНОСТИКАК методам диагностики ОП относятся рутин-

ная рентгенография, компьютерная томогра-фия, ультрасонография, специальные лучевые методы оценки костной массы и минеральной плотности кости, состояние метаболизма кост-ной ткани и кальций-фосфорного обмена.

Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ, остеопорозом считается снижение костной плотности на 2,5 и более стандартных отклоне-ний (СО) ниже пика костной массы у молодых лиц здоровой популяции (критерий Т). Диа-пазон ±1,0 СО определяется как «нормальная костная масса», а от –1,0 до –2,5 СО — как «низ-кая костная масса», или «остеопения». В по-следние десятилетия достигнут значительный прогресс неинвазивных методов оценки состоя-ния скелета. Теперь ОП может быть диагности-рован на ранних стадиях.

Среди применяемых методов наиболее рас-пространены радиографическая абсорбциоме-трия (РА), монофотонная рентгеновская аб-сорбциометрия (МРА), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА), осевая и периферическая количественная компьютер-ная томография (ККТ/пККТ) и количественная ультразвуковая денситометрия (КУЗ). Традици-онно рентгенография выявляет признаки ОП,

29СВОП № 8 / 2012


когда потеря костной ткани составляет 20–35 %, поэтому она не может быть методом раннейдиагностики ОП. Тем не менее только по рентге-нограммам можно провести дифференциальный диагноз и отличить остеомаляцию от остеопо-роза, выделить признаки, характерные для ги-перпаратиреоза почечной остеопатии и т. д., поэтому при обследовании больного этот метод должен быть включен в перечень необходимых исследований.

Предпочтительной областью исследования, особенно у пожилых людей, является шейка бе-дра, наиболее предпочтительным методом — дву-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

Акцент на исследованиях шейки бедра опре-деляется важным клиническим значением показателей плотности костной ткани в этой области для выявления риска переломов. Од-нако проспективные исследования показали, что снижение плотности костной ткани ведет

к повышению риска переломов вне зависимости от области исследования. Каждое стандартное отклонение, свидетельствующее о снижении плотности костной ткани, увеличивает риск переломов в 1,6–2 раза. Методы лабораторной диагностики состояния костной ткани можно разделить на три группы:

1) показатели кальций-фосфорного обмена;2) показатели метаболизма костной ткани —

костной резорбции и костеобразования;3) дополнительные методы гормонального

и биохимического анализа, позволяющие исключить вторичный ОП.

К маркерам резорбции относится определение оксипролина в моче, соотнесенного с экскрецией креатинина, пиридинолина, диоксипиридино-лина мочи, уровень кальция в утренней порции мочи по отношению к экскреции креатинина.

Маркерами костеобразования являются осте-окальцин и печеночный, костный изоферменты щелочной фосфатазы.

Дифференциальную диагностику проводят:— при остеопатии, вызванной соединени-

ями фтора, дифференцируют со скле-ротическими заболеваниями скеле-та (анкилозирующий спондилоартрит Штрюмпелля-Бехтерева-Мари, фиброз-ная остеодистрофия, мраморная болезнь Альберс-Шенберга, системный остеоскле-роз, болезнь Форестье, остеобластные костные метастазы, мелореостоз), рахи-том (дефицит витамина D, недостаток УФО), скорбутом (дефицит витаминов С и Р), гипервитаминозом А и Д, дегенера-тивно-дистрофическими изменениями су-ставов и позвоночника (остеоартрозы, де-

формирующий спондилез и остеохондроз позвоночника),

— остопатию, вызванную соединениями фосфора, дифференцируют с вульгарным остемиелитом и периодонтитом,

— остеопатию, вызванную соединениями кадмия, дифференцируют с остеопатией голодающих или синдромом Милкмена,

— остеопатию, вызванную воздействием бериллия, дифференцируют с рахитом, вторичным остеопорозом, возникающим при нарушениях обмена веществ и гормо-нальных нарушениях,

— остеопатию, вызванную воздействием свинца и висмута, дифференцируют с врожденным сифилисом, рахитом (ле-ченным), скорбутом, эндкринопатиями, отравлениями другими металлами (медь, ртуть, мышьяк).

Рекомендована консультация эндокринолога, ортопеда, ревматолога, гематолога и невролога.

ЛЕЧЕНИЕНазначают комплексы, ускоряющие выве-

дение токсических веществ из организма. Реко-мендована общеукрепляющее лечение, назна-чение препаратов кальция, витаминов А, В, Р, С и D (способствует предотвращению прогресси-рования процесса).

Лечение остеопророза является сложной за-дачей вследствие поздней диагностики, когда уже имеются переломы и необратимые измене-ния в костях.

Целью лечения является замедление или вре-менное прекращение потери костной ткани, пре-дотвращение переломов костей. Терапия остео-пороза основана на следующих принципах:

— этиологическом — лечении основного заболевания при вторичном остеопорзе. Это требует отмены «ятрогенных» в от-ношении остеопении препаратов. Но это не всегда возможно, так как заболевания, симптомом которых является остеопо-роз, имеют хроническое течение и «ятро-генные» препараты чаще всего являются жизненно необходимыми.

— патогенетическом — основном принципе в лечении различных вариантов остеопо-роза.

— симптоматическом — применение сба-лансированного по кальцию, фосфору и белкам диеты, назначение препаратов со-лей кальция, использования физических нагрузок и лечебной физкультуры, фито-терапевтических методов, ортопедическо-го лечения, обезболивающих средств.

СВОП № 8 / 201230


ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯПрепараты, применяемые для лечения и про-

филактики остеопороза, условно делят на 3 группы:

— средства, влияющие преимущественно на процессы костной резорбции;

— средства, стимулирующие костное форми-рование;

— средства многопланового действия или с неустановленным механизмом дей-ствия. С позиций доказанной эффектив-ности по предотвращению переломов ко-стей препаратами первого ряда являются эстрогены, кальцитонины, бисфосфана-ты, синтетические модуляторы эстрогено-вых рецепторов (у женщин при менопау-зе) и активные метаболиты витамина D

3.

Кальцитонин — пептидный гормон, секре-тируемый парафролликулярными клетками щи-товидной железы. Основными биологическими эффектами кальцитонина являются торможение костной резорбции, снижение уровня кальция в крови, выраженное анальгетическое действие. Наибольшее распространение в России и Евро-пе получил синтетический кальцитонин лосо-ся — миакальцик. Выпускается в виде инъекций по 100МЕ в ампуле и в виде спрея для интрана-зального применения по 200Ед 14–16 доз в од-ном флаконе. Побочные эффекты кальцитонина: тошнота, снижение аппетита, вазомоторные рас-стройства. Интраназальное применение препа-рата может вызвать сухость слизистых оболочек носа.

Из группы бисфосфонатов в России зареги-стрированы: этиодронат, алендронат, ризендро-нат, ибандронат, золендровая кислота. Бисфос-фанаты быстро захватываются костной тканью и подавляют костную резорбцию. Время полу-жизни некоторых из бисфонатов составляет око-ло года. Препараты бисфосфанатов применяют-ся парентерально, перорально.

В лечении остеопороза используется комби-нированный препарат алендроната с кальцифе-ролом — фосаванс.

Наиболее частые побочные действия бисфос-фанатов — эрозивный эзофагит, диспептиче-ские нарушения, метеоризм, диарея, запор.

Одним из базовых препаратов для лечения остеопороза является остеохин, относящийся к флавоноидам. У остеохина выявлено пода-вляющее действие на костную резорбцию. Вы-пускается в таблетках по 200 мг. Суточная доза 600 мг в 3 приема после еды. Также для лече-ния и профилактики остеопороза используют эргокальциферол, холекальциферол (нативные витамины), тахистин (структурный аналог ви-

тамина D3), алфакальцидол, кальцитриол (ак-

тивные метаболиты витамина D3).

Действие витамина D3 обусловлено усилени-

ем кишечной абсорбции кальция, улучшением минерализации костной матрицы. Кальцитриол стимулирует костное формирование.

В настоящее время в России зарегистрирован инновационный препарат стронция ранелата, который стимулирует костеобразование и по-давляет костную резорбцию. Стронция ране-лат предназначен только для лечения женщин в постменопаузальном периоде. Препарат при-нимается внутрь. Рекомендуемая доза 2 г в сут-ки (1 саше).

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯДефицит кальция является важным звеном

многих форм остеопороза. Многочисленные ис-следования подтверждают роль солей кальция в замедлении потерь массы кости и даже умень-шении частоты переломов костей. Отмечается безопасность применения солей кальция и не-высокая стоимость лечения. Важным в лечении любого варианта остеопороза является доста-точное потребление кальция — не менее 1500 мг кальция элемента в сутки. Кальций замедляет костную резорбцию, подавляя резорбцию ПТГ. В настоящее время общепринятым является назначение солей кальция, суточная доза кото-рых находится в 1–2 таблетках. С осторожно-стью соли кальция следует применять у боль-ных с мочекаменной болезнью. Одновременно с кальцием необходимо использовать витамин D

3, который способствует повышению всасы-

вания этого макроэлемента. Целесообразно ис-пользовать комбинированные препараты, одним из которых является Кальций D

3 Никомед. Этот

препарат выпускается в виде жевательных та-блеток и содержит 500 мг кальция и 200 Ед вита-мина D. Одним из важных клинических симпто-мов является боль. В лечении хронической боли эффективны физиотерапевтическое воздействие (легкий массаж, ультразвук, гальванический ток, ванны, подводный массаж). Немаловажное значение имеют дозированные физические на-грузки, тренировка мышц. Активная трениров-ка мышц улучшает устойчивость позвоночника, восстанавливает «баллонную» функцию брюш-ной полости, улучшает кровоснабжение позво-ночника.

ПРОФИЛАКТИКАОсновная роль роль в профилактике про-

фессиональных остеопатий, связанных с воз-действием остеотропных химических веществ на организм человека, принадлежит улучшению

31СВОП № 8 / 2012


условий труда. Необходима механизация и ав-томатизация основных производственных про-цессов, герметизация аппаратуры, эффективная вентиляция наблюдение за правильной работой ее. Должны использоваться противопылевые респираторы, защитная одежда.

Для предупреждения профессиональных остеопатий необходим тщательный профес-сиональный отбор при поступлении на работу на этапе предварительного медицинского осмо-тра. Противопоказаниями для приема на работу в контакте с остеотропными химическими ве-ществами, кроме общих медицинских противо-показаний, являются заболевания, связанные с нарушением питания, эндкринная патология, заболевания суставов, связок и сухожилий, склеротические изменений скелета (анкилози-рующий спондилоартрит Бехтерева, фиброзная остеодистрофия, мраморная болезнь Альберс-Шенберга, болезнь Форестье, остеобластные костные метастазы), патологические изменения костной ткани вследствие усиленной резорбции и нарушения минерализации.

Следующий этап профилактики — пери-одические медицинские осмотры. Массовый характер осмотров работников предполага-ет возможность участия таких специалистов, как терапевт, хирург-ортопед, невролог, рент-генолог, эндокринолог (по показаниям). Необ-ходимо проведение детального рентгенологиче-ского исследования длинных трубчатых костей голеней и предплечий. При проведении перио-дических медицинских осмотров проводят от-бор работников с ранними признаками воздей-ствия токсических веществ на костную ткань и формируют группы риска.

Экспертиза профпригодности. При начальных симптомах заболевания больных считают времен-но нетрудоспособными (до проведения амбулатор-ного лечения и купирования болевого синдрома). При умеренно выраженных симптомах заболева-ния рекомендовано рациональное трудоустрой-ство вне воздействия остеотропных химических факторов и значительных физических нагрузок, а также направление на Бюро МСЭ.

ЛИТЕРАТУРА1. Вербовой А. Ф. Показатели фосфорно-каль-

циевого обмена и плотность костной ткани у работающих на производстве фосфора // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 4. — С. 11–13.

2. Вербовой А. Ф. Показатели костного мета-болизма и минеральной плотности кост-ной ткани у рабочих металлургического завода // Казанский медицинский жур-нал. — 2000. — № 6. — С. 482–484.

3. Вербовой А. Ф. Профессиональные остео-патии (обзор литературы) // Вестник Рос-сийской академии медицинских наук. — 2002. — № 4. — С. 37–41.

4. Вербовой А. Ф. Состояние костной ткани и фосфорно-кальциевого обмена у рабочих фосфорного производства // Казанский медицинский журнал. — 2002. — № 4. —С. 145–147.

5. Вербовой А. Ф. Влияние производственных факторов на минеральную плотность кост-ной ткани и показатели ее метаболизма: Монография. — Самара: Офорт, 2002. — 168 с.

6. Вербовой А. Ф., Цейтлин О. Я. Минераль-ная плотность костей и показатели фос-форно-кальциевого обмена у рабочих хлорорганического синтеза // Медици-на труда и промышленная экология. — 2000. — № 5. — С. 41–44.

7. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессио-нальные болезни. — М.: Гэотар-медиа, 2010. — 368 с.

8. Косарев В. В., Вербовой А. Ф., Цейтлин О. Я. Оценка состояния костной ткани методом ультразвуковой денситометрии у больных вибрационной болезнью // Остеопороз и остеопатии, 1998. — № 2. — С. 16–17.

9. Косарев В. В., Лотков В. С., Баба-нов С. А. Лекции по профессиональным бо-лезням. — Самара: Офорт, 2011. — 160 с.

10. Профессиональная патология. Националь-ное руководство // Под ред. Н. Ф. Измеро-ва. — М.: Гэотар-медиа, 2011. — 784 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХКосарев Владислав Васильевич, д-р мед. наук,

профессор, зав. кафедрой профессиональных бо-лезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский уни-верситет» Минздравсоцразвития России, засл. деятель науки Российской Федерации.

Бабанов Сергей Анатольевич, д-р мед. наук, профессор кафедры профессиональных болез-ней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, [email protected].

Вербовой Андрей Феликсович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой эндокринологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Татаровская Наталья Алексеевна, клиниче-ский ординатор кафедры профессиональных бо-лезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

СВОП № 8 / 201232

Профилактика и реабилитация

Деятельность школ здоровья по укреплению здоровья учащихся на современном этапеМаркова А.И., Касимовская Н.А.

Резюме. Обсуждаются детерминанты снижения здоровья школьников, связанные с обучением. Рассматриваются об-

разовательные учреждения как субъекты по формированию ЗОЖ и укреплению здоровья учащихся. Существует мно-

жество «школ здоровья», использующих в своей деятельности различные подходы и здоровьесберегающие методы

по сохранению и укреплению здоровья учащихся. Показаны результаты деятельности этих «школ здоровья».

Ключевые слова: школьники, здоровье, «школы здоровья», педагоги, здоровьесберегающие технологии, кон-

цепции, программы, критерии оценки.

Сокращения:ШУЗ — школа укрепления здоровья;

ШСУЗ — школа содействия укрепления здоровья;

ИМТ — избыточная масса тела;

НФА — низкая физическая активность;

НИЗ — неинфекционные заболевания.

Activity of health schools in promoting health

of pupils at the present stage

Markova A.I., Kasimovskaja N.A.

Summary. The determinants of decrease in health of the school children connected with education process are

discussed. Educational institutions are considered to be the subjects of healthy modus vivendi formation and pupils

health promotion. There is a set of «health schools» using various approaches and health preseving methods in

order to preserve and to strenth the health of pupils. Results of activity of these «health schools» are shown.

Key words: school children, health, «health schools», teachers, health preserving technologies, concepts, programs,

criteria of an estimation.

УДК 614.2

На протяжении последних десятилетий со-храняется негативная тенденция снижения уровня здоровья детей и подростков. Ежегодно увеличивается заболеваемость по обращаемости на 2–4 %. Распространенность функциональных отклонений и хронической патологии продол-жает увеличиваться; уменьшается число здоро-вых детей во всех возрастно-половых группах. Отмечается низкий показатель физического развития, физической работоспособности и под-готовленности [2, 12, 23, 24, 30].

В декларации по охране здоровья школьни-ков в Европе [Дубровник, Хорватия, 2005] от-мечено, что болезни в детском и подростковом

возрасте в Европейском регионе изменились. Социальные изменения привели к новым про-блемам в состоянии здоровья школьников, обу-словленным питанием (избыточная масса тела, нарушение обмена веществ и др.), а также по-всеместными стали нарушения осанки, близо-рукость, неврастения, патология эндокринной системы. Протестные формы поведения под-ростков наносят существенный ущерб здоровью. По данным ЕРБ ВОЗ 24 % подростков в возрасте 15 лет курят; 29 % еженедельно употребляют спиртные напитки, и большинство из них ведут малоподвижный образ жизни; нередки случаи беременности в подростковом возрасте; распро-

33СВОП № 8 / 2012


странены инфекции, передающиеся половым путем [29]. В проспективных исследованиях выявлена корреляционная зависимость таких поведенческих факторов, как курение и потре-бление алкоголя и рост числа заболеваний сер-дечно-сосудистой системы, дыхательной, пище-варительной систем, ЛОР-органов у подростков к окончанию школы [1, 12, 24]. Таким образом, школы как структурированные коллективы яв-ляются наиболее массовыми образовательными учреждениями, в силу чего показатели здоровья подростков выступают индикаторами санитар-но-гигиенического неблагополучия среды жиз-недеятельности [9].

Установлено, что детерминанты образования и здоровья школьников взаимосвязаны. Выяв-лены типичные причины, провоцирующие сни-жение уровня их здоровья в процессе обучения [1, 2, 21]. Реорганизация системы образования, сопровождающаяся интенсификацией учебного процесса и увеличением потока информации, следствием которых являются высокая утомля-емость и высокая физиологическая стоимость школьных нагрузок, вносят существенный вклад в снижение уровня здоровья школьников [12, 24].

К школьно обусловленным факторам риска относят также недостаточный уровень санитар-но-гигиенического благополучия в образова-тельных учреждениях [23].

Значительным фактором риска для здоро-вья подростков следует считать нарушение ги-гиенических норм поведения, непосредственно связанных с учебой, — это нарушения режима дня, питания, двигательной активности [9, 12, 17, 21, 23, 24).

Серьезным недостатком системы образова-ния является неадекватность гигиенического обучения по формированию прикладных жиз-ненных навыков здорового образа жизни (ЗОЖ), ценностного отношения к своему здоровью [18, 19, 21, 24].

На протяжении многих лет разрабатыва-лись национальные, региональные, локаль-ные программы здоровья для подрастающего поколения, в которых участвовало множество социальных институтов: лечебно-профилакти-ческие и образовательные учреждения, заведе-ния дополнительного образования, спортивные и др. Можно утверждать, что государственные программы содействия здоровью детского насе-ления, включающие санитарно-гигиенические условия образовательных учреждений, диспан-серизацию, школьные программы обучения здо-ровью, оказались недостаточно эффективными.

Значительным прорывом в идеологии школьного образования стало осознание наи-более передовыми педагогическими коллек-тивами необходимости и своей причастности к охране здоровья учащихся. Овладение пе-дагогами новой, не свойственной им функции при отсутствии методологической базы для ре-ализации идей охраны здоровья учащихся, создавало лишь иллюзию гигиенической дея-тельности в виде отдельных, даже разнообраз-ных, но не связанных между собой мероприя-тий (т. е. бессистемная деятельность), которые не оказывали оздоравливающего эффекта (ре-зультата) [16, 20, 28]. В то же время этот первый опыт явился стимулом для массового движения школ в направлении оздоровления учащихся.

Несмотря на то что многие «школы здоро-вья» декларируют свою деятельность в области здоровьесбережения учащихся, объективно существующие школьные факторы риска нега-тивно отражаются на здоровье учащихся: стрес-совая педагогическая практика, интенсифика-ция учебного процесса, несоответствие методик и технологий обучения возрастным и функцио-нальным возможностям школьников, несоблю-дение гигиенических требований к организа-ции учебного процесса, неадекватная система физического воспитания, отсутствие системы по формированию здорового образа жизни [21]. Комплексная работа по формированию цен-ности здоровья и здорового образа жизни даже при наличии обучающих программ по форми-рованию гигиенической культуры реализуется лишь в 20 % школ. Во многих школах указан-ная работа проводится фрагментарно, бессис-темно в виде бесед с учащимися (90,5 %) и ро-дителями (89 %), выпуска газет, санбюллетеней (21–26 %), проведения дней здоровья (70–77 %) [21, 30]. В то же время школы как популяцион-ные коллективы являются идеальной моделью для управления факторами, направленными на повышение резервов здоровья учащихся.

В концепции государственной политики в об-ласти охраны здоровья детей Российской Феде-рации на период до 2010 г. представлен комплекс мер по совершенствованию системы сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколе-ния. В соответствии с концепцией образователь-ные учреждения становятся приоритетными субъектами в деятельности по охране здоровья учащихся. То есть независимо от статуса обра-зовательного учреждения (общеобразователь-ная школа, гимназия, лицей, школы с углу-бленным изучением отдельных предметов) охрана здоровья подрастающего поколения

СВОП № 8 / 201234


является их функцией наряду с обучением детей по государственным образовательным стандар-там.

Интеграция проблем здоровья в образова-тельный процесс способствовала распростране-нию в научной литературе таких словосочета-ний, как «здоровьесберегающее образование», «здоровьеукрепляющее образование», «здоро-вьеформирующее образование». Часто эти по-нятия употребляются как идентичные и строго не дифференцируются. По мнению некоторых авторов, правильнее говорить о «здоровьефор-мирующем образовании», т. к. оно в большей степени соответствует смысловому содержанию деятельности (организовать, создавать) по обу-чению здоровью [19].

Концепция «здоровья» предполагает форми-рование культуры здоровья как составной части общей культуры человека. Культура здоровья — это виды деятельности человека и их результаты в аспекте здоровья, представляющих ценность как для личности, так и для общества в целом. Культура здоровья, имеющая целью повышение и сохранение здоровья посредством здорового стиля жизни, базируется на усвоении и исполь-зовании медико-гигиенической информации в жизни. Воспитание культуры здоровья в усло-виях школы возможно при наличии «активных» носителей культуры здоровья, передающих ее своим ученикам. Такими носителями культуры здоровья должны быть педагоги (и другие взрос-лые) в качестве образцов (моделей), источников влияния [16, 19, 20, 31]. Однако желаемый об-разец педагога, сочетающий в себе профессио-нальные качества и пример культуры здоровья в широком смысле слова, в школьной среде пока еще не сформирован.

Эффективность обучения здоровью во мно-гом зависит и от использования здоровьесбе-регающих технологий. Понятие «здоровьесбе-регающие образовательные технологии» (ЗОТ) появились в педагогической интерпретации в по-следние годы как система мер, включающих вза-имосвязь и взаимодействие различных факторов на всех этапах обучения молодого человека.

В качестве основополагающих принципов ЗОТ выделяют:

— создание образовательной среды, обеспе-чивающей снятие стрессовых ситуаций в ходе учебно-воспитательного процесса, и атмосферы доброжелательности;

— творческий характер образовательного процесса;

— обеспечение мотивации образовательной деятельности;

— рациональная организация двигательной активности;

— обеспечение адекватного восстановления сил: смена видов деятельности, чередова-ние напряженной работы и расслабление [28].

Не отвергая изложенное, с нашей точки зре-ния, ЗОТ непосредственно в учебном процессе включают, прежде всего, компетентность учи-теля в области охраны здоровья и его мастер-ство в преподнесении знаний. Однако обучение здоровью как направление деятельности обра-зовательного учреждения, кроме общепедаго-гических приемов и методов, обеспечивающих учебный процесс, должно включать специфи-ческие подходы, методы и методики, ориенти-рованные на формирование ценности здоровья, высокий уровень информированности о здо-ровье, формирование практических навыков здорового поведения. И только в этих случаях можно говорить о здоровьеформирующем обра-зовании.

Являясь модератором учебного процесса, учитель должен применять такие методы об-учения, которые интересны учащимся. Транс-ляция медико-гигиенической информации должна легко восприниматься и фиксироваться в сознании как позитивная доминанта. Наряду с общепринятыми педагогическими приемами (устное изложение материала) необходимо ис-пользовать различные формы символизации (художественное изображение, литературное и музыкальное творчество, соревнование, сце-нические приемы и др.) и интерактивные мето-ды работы с вовлечением в процесс обучения са-мих учащихся (ситуационные задачи, ролевые игры, дискуссии, обсуждения, компьютерные программы, тематические мероприятия и т. д.). Большинство педагогов не владеют такими ме-тодами, в силу чего качественно не осуществля-ется обучение здоровью [16, 20].

Школы, выполняющие одновременно функ-ции обучения, образования молодого поколения и управления их здоровьем, — принципиально новый тип образовательных учреждений — мо-гут называться «Школами здоровья» [3, 9].

Укрепление здоровья базируется на теоре-тическом обосновании, разработке методоло-гии и практическом решении вопроса, что было представлено в разработанной нами концепции «Здоровье в общеобразовательной школе» [14].

Модель здоровьесбережения субъектов школьного сообщества предполагает нали-чие программы укрепления здоровья, условий для организации самого процесса, менталитета

35СВОП № 8 / 2012


и единства педагогического коллектива в ре-ализации деятельности по укреплению и со-хранению здоровья школьного коллектива. Программа здоровьесбережения обеспечивает продвижение концепции, основанной на пари-тетности образования и здоровья, формирова-нии ценностного отношения к здоровью и ЗОЖ, внедрении в учебный процесс здоровьесберегаю-щих технологий на базе научных достижений. Согласно нашей концепции в формировании здоровья школьников участвуют все представи-тели школьной иерархии: педагоги, психологи, медицинские работники, семья. Их единство во времени и образовательном пространстве спо-собно решить проблему.

В соответствии с указанной концепцией функции управления здоровьем учащихся должны выполнять центры здоровья на базе школы со штатом медработников, работаю-щих на постоянной основе. Следует отметить, что в настоящее время такие школы, в составе которых имеются центры здоровья, скорее ис-ключение, чем сложившаяся практика. Однако их опыт работы подтверждает нашу гипотезу о целесообразности приближения медицинской службы к детям и оказание им лечебно-профи-лактических услуг непосредственно в стенах учебного заведения. В этом плане показательна деятельность в Нижнем Новгороде и Нижего-родской области, где с начала 90-х годов про-шлого столетия начала разворачиваться актив-ная деятельность по созданию оздоровительных центров на базе общеобразовательных учреж-дений. Так, в структуре школы № 8 г. Кстово Нижегородской области с 1992 года функцио-нирует центр восстановительного лечения, бла-годаря которому ей присвоен статус «Школа здоровья». Направления оздоровительной дея-тельности в школе включают обеспечение опти-мальных гигиенических условий, мероприятия по предупреждению переутомления, повыше-ние двигательной активности, проведение ле-чебных процедур, организационно-педагогиче-ские воздействия. Комплекс всех мероприятий способствовал снижению числа детей, требую-щих диспансерного наблюдения; сокращению численности детей с обострением хронических заболеваний и длительно болеющих. Анализ заболеваемости школьников показал, что есть стабильное ежегодное улучшение состояния их здоровья [5].

Значительные успехи достигнуты в оздоров-лении учащихся в школе № 33 г. Н. Новгород. С 1996 года при содействии детской городской поликлиники № 48 на базе школы функцио-

нирует школьный реабилитационный центр, в структуру которого входят 12 оснащенных со-временным оборудованием медицинских каби-нетов (кинезиотерапия, физических факторов воздействия, фитотерапия, психокоррекция, и др.). Рациональная организация работы ме-дицинского блока позволяет проводить всем учащимся школы 2 раза в году курсовые оздо-ровительно-восстановительные мероприятия. В рамках авторской программы «Учиться быть здоровым» в учебном процессе используются здоровьесберегающие технологии. Мониторинг состояния здоровья учащихся свидетельствует о положительной динамике по основным пока-зателям здоровья: более чем в 2,5 раза увеличи-лось число практически здоровых детей, а число детей с хроническими заболеваниями сократи-лось на 10 %; число учащихся, занимающих-ся в основной физкультурной группе, возросло на 14 %, в 2,5–3 раза улучшились показатели, характеризующие уровень тревожности, ум-ственную работоспособность, качество жизни; показатель знаний возрос в 1,4 раза [8].

В настоящее время нет государственных до-кументов, регламентирующих деятельность «Школ здоровья». Администрация многих об-щеобразовательных учреждений инициативно взяла на себя функции оздоровления учащих-ся при поддержке департамента образования. Это объясняет разнообразие программ, методов и средств оздоровления, компетентность педаго-гов, участие медицинского персонала.

Создание в школе условий, не ухудшающих здоровье, а способствующих его сохранению и укреплению — основная задача школ. Ее ре-ализация зависит от системы работы по форми-рованию ценности здоровья, здорового образа жизни, профилактики рисков для здоровья, эффективного использования физической куль-туры. Определив приоритеты оздоровительной деятельности, коллектив школы здоровья «Сам-сон» (частная школа, г. Москва) включил все возможные резервы. Медицинское обеспечение школы позволяет контролировать здоровье уча-щихся (ежегодные осмотры), осуществлять про-филактику простудно-вирусных заболеваний, санацию ротовой полости, массаж и физиотера-пию, диетическое питание по показаниям. Зна-чительное внимание уделяется формированию мотиваций к ведению здорового образа жизни. Устойчивое развитие здоровьесберегающего об-разовательного пространства обеспечивается повышением компетентности учителей и меди-цинского персонала по проблемам охраны здо-ровья учащихся [4].

СВОП № 8 / 201236


Стратегия укрепления здоровья — это про-цесс целенаправленной систематической дея-тельности по обучению здоровью, т. е. гигие-ническому обучению и воспитанию. Последнее выступает информационным и образователь-ным ядром профилактических программ как ос-нова первичной профилактики. Модели, методы и средства гигиенического воспитания являют-ся мощным средством и эффективным подходом в улучшении показателей здоровья. Убедитель-ным доказательством эффективности гигиени-ческих программ были положительные резуль-таты в ряде зарубежных государств.

В начале 70-х годов в мире начали внедрять-ся коммунальные программы, направленные на один или несколько факторов риска (США, Великобритания, Скандинавские страны, Гер-мания). В 1974–1976 гг. в нашей стране действо-вали две крупные кооперативные программы, координированные ВКНЦ АМН СССР, направ-ленные на борьбу с ИБС и артериальной гипер-тонией. Оптимистические результаты по сни-жению распространенности факторов риска, следствием которых было снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, способ-ствовали внедрению многонациональных иссле-дований на Европейском континенте под эгидой ВОЗ [27].

Так, в интегрированной программе CINDI участвовало 28 европейских стран, в том числе Россия и Канада. Одним из основных блоков стратегии по снижению факторов риска НИЗ явилось образование населения. Действующий с 1972 года до настоящего времени проект «Се-верная Карелия» (Финляндия) при использо-вании всех коммуникационных воздействий способствовал изменению привычек питания и курения, благодаря которым удалось снизить смертность от сердечно-сосудистых заболева-ний на 57 %. Двадцатилетняя политика борьбы с курением (с 1986 года) позволила уменьшить число потребителей табака в Канаде до 21 % в 2003 году. Этот показатель оказался более чем в 2 раза ниже по сравнению с 1965 годом — 50 % [34].

Воспроизведенная в российских условиях успешная коммуникативная программа CINDI-Россия не дала идентичных результатов: незна-чительно повлияла на заболеваемость и смерт-ность от НИЗ. За 10 лет работы региональной программы CINDI-Россия в г. Питкяранте (Ка-релия) по плану финского проекта «Северная Карелия» распространенность артериальной ги-пертонии (АГ) снизилась на 10 %, другие факто-ры риска существенно не изменились [27].

В области охраны здоровья детей и подрост-ков наибольшую известность получила про-грамма «CINDI-Дети», которая развивается с 1998 года при участии 11 российских городов. Образовательные программы направлены на мо-дификацию поведения для снижения факторов риска у детей и подростков. Эффективность про-граммы «CINDI-Дети» в г. Оренбурге подтверж-дена результатами, свидетельствующими о по-зитивных сдвигах: информированность детей и подростков о факторах риска заболеваний пи-щеварительной системы возросла с 30 до 99 %; в старших классах 87 % подростков считают нежелательным курение. Среди поведенческих факторов риска в группе активного вмешатель-ства отмечено снижение курения с 25 % до 18 %, низкая двигательная активность уменьшилась с 60 до 36 %. В 10 % случаев родители изменили привычки питания в сторону снижения потре-бления жира. Среди родителей и педагогов 54 % женщин 28 % мужчин стали следить за своим весом. Положительный опыт применения дан-ной программы имеется и в некоторых других городах [27].

Повышение информированности учащихся о факторах риска и качественные изменения по-веденческих характеристик (курение, гипоки-незия) следует рассматривать как позитивный результат проекта, как важный этап на пути до-стижения улучшения здоровья.

Эксперты Американской ассоциации нацио-нального здоровья считают, что ни одно другое социальное окружение никогда не сможет при-близиться по своему вкладу в формирование здоровой личности, какой может осуществить школа [31]. Именно школа в 90-х годах прошло-го столетия становится объектом внимания не-правительственных организаций и разработки проектов для вмешательства, направленного на укрепление здоровья субъектов образова-тельного процесса. Многие международные организации ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО и др. осуществили ряд стратегических инициатив и программ по охране здоровья детей и подрост-ков: «Школы, содействующие сохранению здо-ровья учащихся» («Health Promoting Schools»), «Комплексная программа укрепления здоровья школьников» («Comprehensive School Health»), «Школы, заботящиеся о детях» («Child Friendly Schools»). В европейском регионе при поддерж-ке ВОЗ, Совета Европы и Европейского комите-та в 1991 году создана Европейская сеть школ, содействующих укреплению здоровья (ENHPS). Опыт этих школ стал основой для сети «Школ здоровья в Европе». Были локальные проекты

37СВОП № 8 / 2012


«Школы здоровья», «Классы, свободные от ку-рения» и др. [27].

Школы укрепления здоровья — это учреж-дения, способствующие укреплению здоровья и обучению с использованием широкого диа-пазона программ и услуг в области медико-са-нитарного просвещения, пропаганды ЗОЖ и укрепления здоровья [3, 9, 11, 19, 30]. Взяв за основу повышение успеваемости учащихся (нездоровые дети учатся хуже) и улучшения по-казателей образовательной деятельности школ, проект «Школы укрепления здоровья» (ШУЗ) базируется на расширении партнерских связей между секторами образования и здравоохране-ния, а школьные программы включают инфор-мационный блок, направленный на формирова-ние здорового образа жизни, стимулирующего мотивации и личную ответственность за здоро-вье. Среди показателей эффективности деятель-ности ШУЗ оценивались показатели здоровья учащихся как показатели образовательной де-ятельности. Однако мировой опыт показал, что положительный результат программ обуче-ния здоровью и профилактических программ укрепления здоровья достигается при длитель-ном и успешном опыте их внедрения [27, 32].

В 1994 году к европейской сети «Школ укрепления здоровья» подключилась Россий-ская Федерация. Цели и принципы сохране-ния здоровья учащихся в ШУЗ согласуются с целями и принципами сохранения здоровья детей в ШУЗ Европы: повышение академиче-ской успеваемости, формирование, мотивации к ведению ЗОЖ путем повышения уровня ос-ведомленности и формирования необходимых когнитивных, поведенческих навыков и навы-ков социального взаимодействия [3]. Однако результативность деятельности ШУЗ в нашей стране оказалась неоднозначной. В одних шко-лах отмечены значительные результаты, в дру-гих — более скромные.

Опыт совместной работы экспертов России и Европейского Союза в пилотных «Школах укрепления здоровья» Вологды на основе раз-работанного проекта демонстрирует процесс достижения модели образовательного учрежде-ния, в котором учащиеся получают образование в соответствии с государственным стандартом наряду с формированием ценностных ориента-ций на ЗОЖ [11]. Согласно поставленным зада-чам налажено взаимодействие педагогических коллективов пилотных школ с администрацией города, научными, профессиональными и обще-ственными структурами; введен ряд новых эле-ментов в структуру образовательного процесса;

улучшена материально-техническая и учебная базы школ; введены штатные единицы психо-логов, научных консультантов, социальных пе-дагогов; внедрены внутришкольные оздорови-тельные программы, включающие организацию диетического питания, занятия лечебной физ-культурой, физиотерапевтические процедуры, лечение некоторых заболеваний (нарушение осанки, снижение остроты зрения и др.).

Проводился количественный анализ состоя-ния здоровья учеников и работников школы и ка-чественный анализ образа жизни школьников. В результате двухлетнего функционирования ШУЗ на основании проведенного исследования показано, что у школьников еще недостаточно сформированы привычки здорового питания (более 60 % школьников недостаточно потребля-ют овощи, фрукты, молочные продукты); сохра-няется на высоком уровне гипокинезия (зани-маются физкультурой 1 час в неделю более 50 % учащихся); высока распространенность табако-курения (курят 30 % мальчиков и 23 % девочек) и потребления алкогольных продуктов (пиво 67 %, вино — 41 %,крепкие напитки — 25 %).

Выявлена неадекватность самооценки здо-ровья: 80 % школьников оценили свое здоровье как отличное при наличии жалоб на здоровье (45–63 %), приеме лекарственных препаратов (90 %) и выраженных признаках невротизации. В целом уровень здоровья школьников за пери-од 1998–2000 гг. не изменился.

Инфраструктура взаимодействия «Школ здоровья» с административными и социальны-ми учреждениями города, разработка органи-зационной структуры проекта, планирование деятельности по оздоровлению учащихся, из-ложенные в методических материалах (Косто-вич Л., Сенников С. А.), являются инструментом в руках администрации школ для реализации проекта в конкретной школе [11].

Проект «Обучение здоровью в образователь-ных учреждениях Российской Федерации» (2003-2005), который финансировался Евросо-юзом, осуществлялся в 4-х пилотных регионах (Псковская и Ростовская области, Республи-ка Татарстан и Чувашия). При сотрудничестве школ с региональными Министерствами об-разования и здравоохранения разработана школьная программа по обучению здоровью, основанная на опыте европейских стран с уче-том национальных особенностей нашей стра-ны. Программа представлена в качестве модели для разработки школьных программ, ориенти-рованных на возможности конкретных школ[30, 31].

СВОП № 8 / 201238


В процессе реализации образовательной про-граммы проводился анализ знаний, умений и навыков (ЗУН) школьников, способствующих их физическому, психическому и социально-му благополучию. Исследование проводилось методом социологического опроса по аноним-ной анкете, разработанной экспертами проекта с учетом ранее проведенных исследований в ев-ропейских странах и России. Анкета включа-ла разделы: объективная оценка здоровья (на-личие хронических заболеваний, избыточный вес), субъективная оценка здоровья (наличие ежедневных болевых симптомов, самооценка здоровья), умения и навыки здорового образа жизни, вредные привычки, школьная атмосфе-ра. Выявлены достоверные различия по шкале субъективной оценки здоровья (ежедневные го-ловные боли, боли в желудке, плечевом поясе, усталость, напряженность), которые у учащих-ся пилотных школ выражены в меньшем про-центе случаев, чем в контрольных школах [26].

Как отмечает региональный координатор проекта в Чувашской Республике [30], практи-чески каждый выпускник общеобразователь-ных школ владеет в той или иной степени ин-формацией о здоровье, о принципах здорового образа жизни, но далеко не всегда эти знания обеспечивают на практике адекватное здоро-вьесберегающее поведение. В то же время из-вестно, что поведение находится под влиянием ценностей индивидуума, его убеждений и отно-шений к здоровью. По мнению автора, нездоро-вые проявления в жизни человека будут до тех пор, пока не сформируются ценностные ориен-тиры, а навыки здорового поведения не станут нормой жизни. В этой связи школьный период жизни становится критическим временем по ис-пользованию возможности формирования поло-жительных навыков и привычек.

Образовательные учреждения для детей с хроническими заболеваниям и ограниченны-ми возможностями также подключились к фор-мированию ЗОЖ у подопечных. Так, в Москов-ской ШСУЗ № 1998 «Лукоморье», в которой созданы специфические условия для образова-ния и медицинского обслуживания учащихся, на хорошем уровне поставлено гигиеническое воспитание. Сформированность гигиенических навыков у учащихся: регулярность питания, не-дельная двигательная активность в 2 раза выше, а потребление психоактивных веществ — куре-ние потребление алкоголя в 2,5–3 раза ниже по сравнению с идентичными показателями у учащихся образовательной школы № 1294. О благоприятной психологической обстановке

в ШСУЗ свидетельствуют более низкие утомляе-мость, нарушение сна (в 2 раза реже, чем в ОШ), более выраженная медицинская активность (прохождение профосмотров в году составляет 87 % против 22–26 % в ОШ). Снижение поведен-ческих факторов риска у школьников «Луко-морья» подтверждает адекватность выбранной стратегии укрепления здоровья в школе [3].

В настоящее время во всех субъектах Рос-сийской Федерации функционирует более 3,5 тыс. ШУЗ. Однако в научной литературе представлены единичные публикации об их де-ятельности. Вполне понятно, что результаты творческой деятельности ШУЗ на первоначаль-ном этапе достаточно скромны, и говорить даже о тенденциях в динамике состояния здоровья школьников преждевременно. В то же время повышение уровня информированности о здо-ровье и здоровом образе жизни, формирование навыков здорового поведения свидетельствуют о положительном влиянии ШУЗ на учащихся и являются этапами, без которых невозможно улучшение здоровья школьников.

Многие ВУЗы и научно-исследовательские институты, имеющие непосредственное отно-шение к здоровью детей, сотрудничают со шко-лами. Их научные разработки, авторские про-граммы, учебные пособия и средства обучения интегрированы в учебный процесс. Долгосроч-ное сотрудничество научных и образовательных учреждений оказалось результативным во мно-гих городах (Москва, С.-Петербург, Н. Новго-род, Новосибирск, Оренбург и др.).

Выбор приоритетных стратегий и направ-ление программ интегрированной профилак-тики заболеваний у школьников с научной точки зрения должны базироваться на марке-тинговых и эпидемиологических исследовани-ях конкретных возрастных групп в конкретных регионах с учетом традиций, возможностей, в том числе медицинской службы, культуры населения, менталитета административного аппарата. В течение ряда лет проводился мо-ниторинг факторов риска и неинфекционных заболеваний школьников Оренбурга, который явился основой для разработки сотрудниками медицинской академии моделей профилакти-ческих программ, включая мониторинг фак-торов риска, образования всех представителей социального окружения детей вплоть до пред-ставителей СМИ, и методов профилактическо-го воздействия. Как отмечают Г. Ю. Евстифеева и С. Е. Лебедькова, преимущества программы за-ключаются в сочетании популяционного и инди-видуального подходов, экономичности метода,

39СВОП № 8 / 2012


возможности его внедрения без отрыва от про-цесса обучения. Оценка эффективности про-граммы, действующей с 2007 года в 4-х школах города, проводилась по уровню информирован-ности целевой группы о факторах риска, изме-нению поведения и распространенности факто-ров риска, улучшению здоровья школьников. Среди управляемых факторов снизилась рас-пространенность ИМТ (с 18,6 до 12,8 %), частота АГ уменьшилась на 2,5 %, достоверно ниже ста-ла распространенность дислипидемий, умень-шилось число курящих школьников с 24,5 до 18,4 %, а НФА — с 60,3 до 36,4 %. В целом снизилась распространенность заболеваемости сердечно-сосудистой системы, желудочно-ки-шечного тракта, сколиозов, плоскостопия, ми-опий [6].

Концепция «Здоровье через образование», предложенная профессором А. В. Ляховичем еще в 1989 г., нашла свое реальное воплощение и имела положительные результаты обучения здоровью студентов Башкирского Государствен-ного педагогического института и реализует-ся с 2002 г. в ряде общеобразовательных школ Москвы.

Мониторинг образа жизни большого контин-гента студентов и школьников (с 1985 года) вы-явил типичные поведенческие факторы риска. На фоне стабильно неудовлетворительных пока-зателей выполнения элементов здорового образа жизни, сохраняющихся в поведении подростков в течение всех лет наблюдения, нарастают по-казатели распространенности девиантного по-ведения (потребление психоактивных веществ) и психоэмоциональная нестабильность, детер-минирующие в значительном проценте случа-ев отклонения со стороны здоровья. Базисные исследования и выявление определенных тен-денций в образе жизни школьников явились предпосылкой для разработки концептуальной модели формирования здоровья в условиях об-разовательных учреждений «Здоровье в обще-образовательной школе» [14].

Стратегическое направление концепции определяет формирование здоровья и профи-лактику заболеваний школьного сообщества. Ядром этой деятельности как залога здоровья является образовательный блок, направленный на повышение информированности о факторах риска и мотивированном гигиеническом пове-дении учащихся и их воспитателей (учителей, родителей).

Модель комплексной программы представ-ляет собой методологический модуль, в котором все блоки (содержательный блок — учебно-мето-

дический комплекс, блок носителей знаний — кадровый потенциал, блок охраны здоровья учителя, блок обеспечения медико-профилак-тических мероприятий — медицинский центр, блок стратегий и управления) взаимосвязаны. Руководящим органом школьного комплекса является координационный совет.

За годы интеграции комплексной програм-мы «Здоровье в общеобразовательной школе» в образовательное пространство базовых школ (№№ 523, 539, 1205, 1726) накоплен значитель-ный опыт по обучению здоровью, включая орга-низационное обеспечение программы, методо-логию преподавания, поиск возможностей школ как «территории здоровья» в оздоровлении учащихся. Аудит этой деятельности позволя-ет оценить ее результаты по отдельным блокам и в целом, а также приближенность результа-тов к поставленной цели за истекший период и на перспективу.

В методологическом плане за основу обу-чения здоровью был взят предмет ОБЖ (дис-циплина в этих школах преподается до насто-ящего времени). Раздел по ЗОЖ преподавался по авторской программе. Вопросы ЗОЖ рассма-тривались междисциплинарно, а также были интегрированы во внеклассную работу (работу кружков, проектно-исследовательскую деятель-ность учащихся, на праздниках, экскурсиях и т. д.), что позволило расширить спектр знаний о здоровье. Для освещения отдельных вопросов (половое воспитание, профилактика болезней, передающихся половым путем и в том числе ВИЧ-инфекции, потребление психоактивных веществ и др.) привлекались ученые из НИИ общественного здоровья и управления здраво-охранением Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Комплексная программа нацелена на опти-мизацию тематики предмета ОБЖ, в котором значительно расширен объем часов по здорово-му образу жизни с основами медицинских зна-ний и междисциплинарному обучению. Про-грамма предусматривает научно-обоснованные предметные направления образования, опреде-ляющие интересы учащихся в реальной жизни. В программу включены направления и разде-лы: здоровый образ жизни: принципы органи-зации умственного труда, здоровье и факторы, его определяющие, основы рационального пи-тания, профилактика и коррекция нарушений и заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА), физическая культура и закаливание, предупреждение травм и оказание первой помо-щи, профилактика употребления психоактив-ных веществ (табак, алкоголь, наркотические

СВОП № 8 / 201240


вещества), гигиенические аспекты полового вос-питания и репродуктивного здоровья, профи-лактика заболеваний, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ/СПИД-инфекции и др.

В качестве технологии обучения использо-вались: дискуссии, обсуждение рефератов, те-стирование, интерактивые методы обучения, компьютерные программы, средства символиза-ции, видеофильмы, занятия по обучению прак-тическим навыков и умениям школьников поЗОЖ и др.

Учебно-методический комплекс обеспечи-вался инструментарием по обучению здоровья (методики, учебные пособия, компьютерные программы, видеофильмы, наглядные печатные средства), которые являются авторскими разра-ботками.

Одновременно решались вопросы профилак-тики школьных факторов риска: переутомление и повышение работоспособности, увеличение двигательной активности, обеспечение горячим питанием, молоком, соками и фруктами.

Функционирование медицинского центра позволило проводить динамическое наблюде-ние за состоянием здоровья учащихся, оказы-вать первую помощь и профилактические ме-роприятия. Составлялась и корректировалась индивидуальная программа лечения и профи-лактики на основе выявленных факторов ри-ска. Отрабатывались навыки гигиенического поведения.

С учетом негативных проявлений в поведе-нии подростков-школьников актуальна роль школьного психолога. Обеспечение психоло-гически комфортных условий пребывания в учебном заведении, создание благоприятных взаимоотношений в звеньях ученик-ученик, ученик-учитель, учитель-ученик — задача пси-холога. Важна роль психолога и в коррекции внутришкольной деятельности: составление более удобного расписания особенно для стар-шеклассников (на основе анализа анкетного опроса) с учетом их интересов и потребностей, участие в общешкольных мероприятиях, выяв-лении лидеров в классе при решении значимых проблем, выявление среди школьников групп риска и проведение работы с ними, ориентация педагогов в аспекте учебно-воспитательной ра-боты с учащимися с асоциальным (аддиктив-ным) поведением и проведение работы с родите-лями таких учеников.

Известная формула «здоровый учитель — здоровые дети» нашла свое реальное вопло-щение в жизни. В соответствии с программой охраны и укрепления здоровья учителя исполь-

зовались: психолого-педагогический модуль, скрининг факторов риска для здоровья, ком-пьютерная диагностика с комплексом рекомен-даций.

С методологической точки зрения важным аспектом в реализации программы было освое-ние субъектами школьного сообщества единого понятийного аппарата о здоровье, которое было решено в рамках образовательного блока — школьного университета здоровья — лекториев для учителей и родителей.

Повышение уровня гигиенических знаний, формирование мотиваций и практических навы-ков ЗОЖ мы рассматриваем в качестве критери-ев оценки комплексной программы по обучению ЗОЖ учащихся. Реализация комплексной про-граммы в условиях образовательного процесса способствовала осознанию учащимися ценности (значимости) здоровья для жизнедеятельности (81,4 %), взаимосвязи поведения и здоровья (83,8 %).

Использование такого активного метода обу-чения, как обучающая компьютерная програм-ма (в базовых школах № 523, 539, 1205, 1726), работающая как в режиме репетитора, так и в режиме экзаменатора, способствовала в 95–98 % значительному приросту знаний по про-филактике наркомании. Уровень усвоения информации рассматривается как индикатор эффективности данного метода обучения [15]. Уроки по профилактике табакокурения в 6–7-х классах (школа № 523) проводились в комплексе с вопросами по ЗОЖ не только на понятийно-мо-тивационном уровне, а с вовлечением школьни-ков в активные мероприятия и использованием интерактивных методов обучения. В процессе обучения выявлен достоверный прирост знаний у учащихся экспериментальных классов о вли-янии табакокурения на здоровье по сравнению со сверстниками параллельных классов, обу-чавшихся по программе ОБЖ. Положительным моментом антитабачного воспитания является осуждение подростками курения сверстников (юношей — 57,3 %, девушек — 64,0 %), что оп-тимизирует их активную позицию к неприятию курения в перспективе. Отмечены положитель-ные тенденции в мотивации учащихся (убеж-дены во вреде курения). Среди старшекласс-ников после обучения 44,7 % получили новую, а 23,4 % — дополнительную информацию о вре-де курения.

Профилактическая и коррекционная работа (школы №№ 539,1205 ЮЗАО г. Москвы) с ис-пользованием медико-образовательного модуля (уроки здоровья, направленные на сформиро-

41СВОП № 8 / 2012


ванность знаний по ОДА и позитивных навы-ков поведения, ЛФК, занятия на тренажерах, диспансеризация) снизила распространенность функциональных нарушений и начальных форм заболеваний КМС на 50 % [22].

Результаты свидетельствуют о том, что ком-плексный творческий подход педагогов, меди-ков, психологов, ученых к проблемам охраны здоровья школьников способен изменить ситуа-цию по отдельным нозологиям, а значит, влиять на общую заболеваемость. Информированность о последствиях потребления ПАВ и позитивные мотивации также оптимизируют улучшение здоровья школьников.

Известно, что неудовлетворительные пока-затели здоровья детей, поступающих в первый класс, усугубляются к окончанию школы. Изме-нить эту ситуацию непросто. Более чем пятнад-цатилетний опыт работы со школами показал, что главным и первостепенным в деятельности школ по оздоровлению учащихся является на-целенность административно-педагогического коллектива, их готовность и желание сочетать свои прямые функции и деятельность по сохра-нению и улучшению здоровья школьников, со-гласованность, взаимодействие и партнерство субъектов школьной иерархии по вертикали и горизонтали на основе разработанной концеп-ции «здоровья» в школе.

С 1998 г. в стране функционирует Нацио-нальный центр поддержки Российской сети школ, содействующих укреплению здоровья (РСШ СУЗ), на базе НИИ гигиены и охраны здо-ровья детей и подростков Научного центра здо-ровья детей РАМН.

Центр поддержки РСШ СУЗ координирует деятельность школ, содействующих здоровью детей и подростков, и в качестве стратегиче-ских задач предполагает расширить сеть ШУЗ до 2012 года. В Европейском регионе ШУЗы рас-пространены широко и, по мнению экспертов ВОЗ, являются перспективными в работе с уча-щимися через содействие формирования у них социально позитивных потребностей и уста-новок построения своей жизнедеятельности. В нашей стране ШУЗы как модель деятельности по укреплению здоровья учащихся в настоящее время не являются массовыми и повсеместны-ми. Анализ текущего состояния ШУЗ и пробле-мы изложены в руководстве для медицинских и педагогических работников школ «Школы здоровья в Европе и России» [3]. Помимо ука-занных в руководстве следует отметить и ряд других причин, тормозящих развитие сети школ укрепления здоровья.

Первостепенно следует отметить недооценку обществом кризисного состояния здоровья под-растающего поколения как на уровне полити-ков, руководителей органов и учреждений здра-воохранения, так и на уровне населения. Одной из причин непонимания является то, что ре-зультаты профилактического вмешательства наблюдаются через много лет от принимаемых сегодня решений [33]. Не создана нормативно-правовая база таких образовательных учрежде-ний, что не способствует активности ни педаго-гов, ни медиков в этом направлении [7]. Будучи высококвалифицированными специалистами в своей области, у педагогов в значительном про-центе случаев не сформирована мотивация отно-сительно гигиенического обучения и воспита-ния учащихся по причине неподготовленности к этой работе, дефицита медико-гигиенической информации и отсутствия учебно-методических материалов [3, 16, 21].

Существенным фактором является отсут-ствие условий для реализации оздоровительной деятельности в школе. Большинство школ по-строено в 60–70-х годах прошлого века по ти-повым проектам, в которых не предусмотрены производственные цеха по приготовлению горя-чей пищи; имеется один спортзал, не обеспечи-вающий проведение трех уроков физкультуры в неделю; мебель в классах не соответствует воз-растным параметрам учащихся средних и стар-ших классов; отсутствуют помещения для тре-нажеров; медицинский блок представлен одним кабинетом и др. Система медицинского обеспе-чения учащихся массовых школ не ориенти-рована на активное участие образовательных учреждений и семьи в реализации мер по укре-плению здоровья детей. Медицинские кабине-ты не оснащены технологичным оборудованием для диагностики функциональных состояний и оценки уровня здоровья учащихся, на осно-ве которых разрабатываются индивидуальные программы реабилитации и укрепления здоро-вья немедикаментозными средствами [7, 10, 21, 24, 28]. Школьные врачи не владеют методами гигиенического обучения и воспитания учащих-ся. Ощущается острый дефицит медицинских кадров. Средняя укомплектованность штатны-ми должностями педиатров в стране составляет 40,8 %, медсестрами — 44,1 % [13, 24, 28].

Для обеспечения оздоровительной деятель-ности в школах государственной аккредитации недостаточно, а спонсорская поддержка в виде дополнительного финансирования в современ-ных условиях проблематична. Указанные при-чины не позволяют школам в полной мере прак-

СВОП № 8 / 201242


тически реализовать задачи по оздоровлению учащихся. Большинство современных школ, даже имеющих статус «Школ здоровья», не со-ответствует критериям школ, содействующих укреплению здоровья [3].

Интенсификация образовательного процес-са является результатом общего технического прогресса, который будет продвигаться дальше. В этих условиях необходимо не только сохра-нять здоровье учащихся, но и укреплять, со-вершенствовать его для оптимальной трудовой деятельности в будущем. Именно гармоничное развитие школьников — физическое, психиче-ское, интеллектуальное, социальное — может соответствовать понятию «здоровье». Чтобы осуществить педагогическую задачу в аспекте укрепления здоровья учащихся выполнимой и эффективной, необходимы долгосрочные про-граммы, подготовленные педагогические ка-дры, технологии обучения в широком смысле.

Но и в существующих условиях, в которых учатся сегодняшние школьники, с педагогов не снимается ответственность за здоровье уча-щихся. Как показано в обзоре, только комплекс-ная разнонаправленная деятельность специали-стов, ответственных за здоровье подрастающего поколения, способно и в наше нестабильное вре-мя улучшить показатели их здоровья.

Международный опыт показал, что програм-ма CINDI имела успехи и достижения (разной степени) благодаря активной работе врачей пер-вичной службы здравоохранения. Наибольшие результаты получены в Финляндии и Канаде. Их позитивный опыт рекомендован в Деклара-ции по охране здоровья школьников [27].

Концепция укрепления здоровья детей и под-ростков в школе получила свое продолжение и становится реальной на базе центров здоровья в государственных учреждениях здравоохране-ния — в условиях детских поликлиник (прика-зы Минздравсоцразвития РФ № 302-н от 10.06. 2009 г., № 597-н от 19 08 2009 г.).

ЛИТЕРАТУРА1. Баранов А. А., Кучма В. Р., Звездина И. В. Та-

бакокурение детей и подростков: гигие-нические и медико-социальные проблемы и пути решения. — М.: Литтера, 2007. — 213 с.

2. Баранов А. А., Кучма В. Р., Скоблина Н. А. Фи-зическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий. — М.: Научный центр здоровья детей РАМН, 2008. —216 с.

3. Бейс Г., Кучма В. Школы здоровья в Европе и России. — М., 2009. — 83 с.

4. Вирабова А. Р. Управление развити-ем здоровьесберегаущей среды в школе на ресурсной основе. Матер. I конгресса Российского общества школьной и универси-тетской медицины и здоровья. — М., 2008. — С. 39–40.

5. Гашкова С. Н. Здоровьесберегающие техно-логии в условиях школы здоровья / Матер второго Всерос. Форума «Здоровье нации — основа процветания России. — М., 2006. — С. 69–72.

6. Евстифеева Г. Ю., Лебедькова С. Е. Профи-лактические программы в популяции детей 6–17 лет // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населе-ния России. Влияние поведенческих фак-торов риска на здоровье населения. — М., 2011. — C. 115–117.

7. Жданова А. А., Шишкова А. В., Бобош-ко И. Е. Перспективные направления со-вершенствования школьного здравоохра-нения. — Матер. I конгресса Российского общества школьной и университетской ме-дицины и здоровья. — М., 2008. — С. 64.

8. Жиляева-Фомина Е. В., Чекалина Н. Г., Силкин Ю. Р. и др. Внедрение здоровьес-берегающих технологий на базе интегри-рованной, индивидуальной, групповой, познавательно-оздоровительной детско-взрослого сообщества образовательного уч-реждения. — Матер. I конгресса Российско-го общества школьной и университетской медицины и здоровья. — М., 2008. — C. 67–68.

9. Коновалова Т. А., Талалаева А. А., Тибе-кин А. Т. Концептуальные основы создания системы обеспечения безопасности сре-ды жизнедеятельности и охраны здоровья школьников // Здравоохранение Российской Федерации. — 2001. — № 2. — С. 16–18.

10. Корнев Н. М., Немирова О. А. Коломи-ец А. М. Проблемы школьной медицины периода реформирования здравоохране-ния. — Матер. I конгресса Российского об-щества школьной и университетской меди-цины и здоровья. — М., 2008. — С. 83.

11. Костович Л., Сенников С. А. Школы укре-пления здоровья. Рекомендации по внедре-нию программы. — М., 2002. — 52 с.

12. Кучма В. Р., Сухарева Л. М., Степано-ва М. И. Гигиенические проблемы школь-ных инноваций. М., 2009. — 239 с.

13. Кучма В. Р., Ямщикова Н. Л., Рапо-порт И. К. Перспективы подготовки школь-ных врачей в России. I конгресса Российско-го общества школьной и университетской медицины и здоровья. — М., 2008. —С. 96.

43СВОП № 8 / 2012


14. Ляхович А. В. Здоровье в общеообразователь-ной школе. — Здоровье детей — М.: Первое сентября. — 2005. — № 13. — С. 3–14.

15. Ляхович А. В., Лозовская А. С. Методика раз-работки обучающей компьютерной програм-мы с тестированием знаний по профилак-тике наркоманий // Проблемы управления здравоохранением. — 2006. — № 29. — С. 63–70.

16. Маркова А. И., Ляхович А. В. Готовность пе-дагогов к работе по профилактике табако-курения в школе // Проблемы управления здравоохранением. — 2010. — № 4 (53). — С. 72–79.

17. Маркова А. И., Ляхович А. В. О представле-ниях и реальном поведении по отношению к своему здоровью московских школьников: результаты социологического исследова-ния // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — № 9. — 6. — С. 19–25.

18. Маркова А. И., Ляхович А. В., Мед-ведь Л. М. Тенденции в образе жизни школь-ников на основе ретроспективного анали-за // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения Рос-сии. Влияние поведенческих факторов ри-ска на здоровье населения. — М., 2011. — С. 228–229.

19. Масленникова В. И., Салиева Г. И. Здоро-вьеформирующее образование как фактор оптимальной жизнедеятельности молодого поколения (концептуальные идеи). Казань, 2007. — 27 с.

20. Мельникова Г. В. Основные принципы формирования здорового образа жизни //Вестник Академии медицинских наук. — 1990. — № 4. — С. 16–22.

21. Здоровьесберегающие технологии в обще-образовательной школе: методология ана-лиза, формы, методы, опыт применения. / Под ред. М. М. Безруких, В. Д. Сонькина. Ме-тодические рекомендации — М., 2002. — 117 с.

22. Мирская Н. Б. Инновационные техноло-гии реализации концептуальной модели профилактики и коррекции нарушений и заболеваний костно-мышечной системы школьников. Автореф. дис. д. м. н. — М., 2010. — 48 с.

23. Онищенко Г. Г. Итоги и перспективы обе-спечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Феде-рации // Общественное здоровье и профи-лактика заболеваний. — 2008. — № 1. — С. 13–33.

24. Полька Н. С., Махнюк В. М. К вопросу о путях улучшения медицинского обслу-живания детей в общеобразовательных

заведениях. Матер. I конгресса Россий-ского общества школьной и университет-ской медицины и здоровья. — М., 2008. — С. 140.

25. Резолюция международного конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке. — 5 с.

26. Сихвола С., Петсонен Р., Якимович М., Зи-ганшина Г. Оценка знаний, умений и на-выков учащихся в отношении здоровья. — Здоровые дети — здоровое будущее. — М., 2005. — С. 28–29.

27. Укрепление здоровья и профилактика не-инфекционных заболеваний в России и Ка-наде. Опыт и рекомендации. / Под ред. И. С. Глазунова и S. Stachenko. Public Health Agency of Canada. — 2006. — 149 c.

28. Усанова Е. П. Состояние здоровья школь-ников, новые формы организации ме-дицинской помощи, профилактической и оздоровительной работы. Автореф. дис. д. м. н. — 1997. — 38 с.

29. Факты и цифры ЕРБ ВОЗ/06/04. Копенга-ген. — 2004.

30. Федорова Н. В. Школьная команда здоро-вья — опыт, результаты, проблемы, пер-спективы. — Здоровые дети — здоровое бу-дущее. — М., 2005. — С. 37–38.

31. Шатохина Л. Ф. Обучение здоровью: Ме-тодические рекомендации по организа-ции учебного процесса. — М., 2005. —75 с.

32. De Vries H. et al. The European Smoking Prevention Framework Approach (ESPFA) effects after 24 and 30 month. Health Educ. Res. –2006. — 21:1:111–132.

33. O’Connor B., Cameron R., Farquharson J., et al. Marketing the heart health vision: delivering the «preventive dose». Ottawa. — 2000.

34. Stachenko S., Marrison H. Краткая исто-рия укрепления здоровья в Канаде. / В кн.: Укрепление здоровья и профилактика не-инфекционных заболеваний в России и Ка-наде. Public Health Agency of Canada. — 2006. — С. 124–133.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХМаркова Алла Иннокентьевна, канд. мед.

наук, ведущий научный сотрудник Лаборатории формирования здоровья детей и молодежи НИИ общественного здоровья и управления здраво-охранением Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. [email protected]

Касимовская Наталия Алексеевна канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ им. И. М. Сече-нова, [email protected]

СВОП № 8 / 201244

Ведение беременности

Влияние способа введения инсулина на исходы беременности и состояние детей, рожденных у больныхс сахарным диабетом I типаВалеева Ф.В., Газизова Г.Р., Алиметова З.Р., Шарипова Ю.У.,ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»Минздравсоцразвития России

Резюме. Введение инсулина в режиме постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозато-

ра (ППИИ) позволяет снизить процент досрочных родоразрешений на всех стадиях диабетической нефропатии

у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Состояние детей, рожденных в срок у больных сахарным диабетом

1 типа, при использовании постоянных подкожных инфузий инсулина в сравнении с многократными подкожными

инъекциями инсулина улучшается: реже встречаются проявления диабетической фетопатии в виде макросомии и

гипогликемии при рождении, уменьшается необходимость в реанимационных мероприятиях у новорожденных.

Ключевые слова: беременность и сахарный диабет 1 типа, инсулинотерапия, дети от больных сахарным диабе-

том 1 типа, инсулиновая помпа.

The influence of methods of insulin therapy on the pregnancy outcomes and status of newborns born to diabetic patients

Valeeva F.V., Gazizova G.R., Alimetova Z.R., Sharipova Yu.U.

Summary. Insulin therapy in the regime of continuous subcutaneous insulin infusion using portable dispenser

allows to decrease the rate of premature deliveries in diabetic women at all stages of diabetic nephropathy. Status

of newborns delivered on time to diabetic women using constant subcutaneous insulin infusion compared with

multiple subcutaneous injections of insulin improves: rarer manifestation of diabetic fetopathy as macrosomia and

hypoglycemia at birth, decreases the need for resuscitation at birth.

Key words: pregnancy and diabetes mellitus type 1, insulin therapy, newborns born to diabetic patients, insulin pump.

УДК 616.379–008.64–08:618.2/.3+612.648

ВВЕДЕНИЕВ связи с эффективностью инсулинотерапии

и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным диабе-том женщин нормализовалась репродуктивная функция. Беременность — это физиологическое состояние, но, к сожалению, именно в этот пери-од возможно ухудшение течения сахарного диа-бета, сахарный диабет и беременность оказывают отрицательное влияние друг на друга [2]. При са-харном диабете происходит нарушение всех видов

обмена веществ (углеводного, белкового и жиро-вого), микроциркуляции, иммунного статуса [7]. Это приводит к развитию выраженных трофиче-ских нарушений в органах и тканях больных, со-судистым и неврологическим осложнениям [4]. Гипергликемия в первом триместре — одна из ос-новных причин неправильной закладки орга-нов, формирования пороков развития у ребенка или даже прерывания беременности на ранних сроках [5]. Отсутствие компенсации гликемии во второй половине беременности способствует

45СВОП № 8 / 2012


развитию гиперинсулинемии у плода, развитию макросомии, тяжелой гипоксии и ацидоза плода, что является причиной высокой перинатальной смертности и различных нарушений функций ЦНС в будущем (задержка интеллектуального и психомоторного развития, гипертензионного синдрома и т. д.) [1]. Поэтому от будущей матери требуется регулярный самоконтроль гликемии не только во время, но и на стадии планирования беременности. Из всех эндокринных экстраге-нитальных заболеваний сахарный диабет ока-зывает наиболее неблагоприятное воздействие на здоровье матери, плода и новорожденного. Проблема сахарного диабета и беременности на-ходится в центре внимания акушеров, эндокри-нологов и неонатологов, так как эта патология связана с большим числом акушерских осложне-ний, высокой перинатальной заболеваемостью, смертностью и неблагоприятными последстви-ями для здоровья матери и ребенка. Лишь тща-тельный контроль гликемии, использование со-временных инсулинов и своевременная доставка инсулина в необходимых количествах в орга-низм беременной женщины позволяют добиться компенсации сахарного диабета и рождения здо-рового ребенка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫНами обследованы в динамике 73 беремен-

ные, страдающие СД 1 типа, в возрасте от 20 до 33 лет [25 (22;27) лет] и длительностью диабе-та от 1 года до 26 лет [10 (4;11) лет]. Беременные были разделены на две группы в зависимости от способа введения инсулина: первая — 33 бере-менные, находящиеся на стандартной схеме ин-тенсифицированной базально-болюсной инсули-нотерапии в режиме многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ), вторая — 40 бере-менных женщин, получающих инсулин в виде постоянной подкожной инфузии инсулина с по-мощью носимого дозатора (ППИИ). Для оценки адекватности инсулинотерапии проводились контроль уровня гликированного гемоглобина (НвА1с) и суточное мониторирование глюкозы с помощью аппарата CGMS MiniMed Medtronic на сроках 10–12, 22–24, 30–32 недель беремен-ности. Стадия диабетической нефропатии (ДН) определялась по уровню экскреции альбумина с суточной мочой. В каждой группе беременных с сахарным диабетом 1 типа были выделены три подгруппы: с нормоальбуминурией (НАУ), ми-кроальбуминурией (МАУ) и протеинурией (ПУ).

У 32 детей, рожденных на сроке 38–40 недель от матерей больных сахарным диабетом 1 типа, проведена оценка веса и состояния по шкале Ап-

гар при рождении, необходимость в реанимаци-онных мероприятиях и частота встречаемости гипогликемий у новорожденных. В зависимо-сти от метода введения инсулина было выделено 2 группы: первая — 14 детей, рожденных от ма-терей с введением инсулина в виде многократ-ных подкожных инъекций инсулина (МПИИ), и вторая — 18 новорожденных от женщин, при-менявших инсулин в виде постоянных подкож-ных инфузий с помощью инсулинового дозатора (ППИИ) во время беременности. По возрасту ма-тери, длительности диабета, степени компенса-ции и стадии диабетической нефропатии группы были сопоставимы (р>0,05). Возраст родильниц в группе на МПИИ составил 26,0 (24,0; 29,0) лет, на ППИИ — 26,5 (24,3; 29,8) лет (р=0,8). Длительность диабета в группе родильниц на МПИИ была 5,5 (2,3; 9,0) лет, на ППИИ — 7,0 (3,3;14,0) лет (р=0,2). Степень компенсации оце-нивалась по уровню гликированного гемоглоби-на (НвА1с). В группе на МПИИ НвА1с составил 6,9 (6,2; 7,4) %, на ППИИ — 5,2 (4,7; 6,2) %(р=0,1). Диабетическая нефропатия среди ма-терей, родивших на сроке 38–40 недель, отсут-ствовала или имелись лишь начальные при-знаки. Для математической обработки данных использованы непараметрические методы ста-тистики. Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05 % (р<0,05). Дан-ные в тексте представлены в виде Ме (25,75) (где Ме — медиана, 25 и 75 — интерквартальный размах в виде 25-й и 75-й процентилей).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕАнализ исходов беременности в зависимо-

сти от способа введения инсулина показал, что у беременных, находящихся на постоян-ном подкожном введении инсулина с помощью носимого дозатора (ППИИ), в группе с нормо-альбуминурией (НАУ) из 27 пациенток досроч-ное родоразрешение произведено 6 женщинам, а в группе с микроальбуминурией (МАУ) у 1 из3 беременных. В группе беременных с протеину-рией (ПУ), находящихся на ППИИ, досрочное родоразрешение произведено в 80 % случаях (8 беременных из 10).

У беременных, находящихся на инсулино-терапии в режиме многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ), в группе с нормо-альбуминурией (НАУ), досрочное родоразреше-ние применили в 33,3 % случаях (7 пациенток из 21), у беременных с микроальбуминурией — у 2 женщин из 3, что составляет 66,7 % случаев. В группе беременных с протеинурией, находя-

СВОП № 8 / 201246


щихся на МПИИ — 100 % беременных родораз-решались досрочно (9 женщин). Данные резуль-таты свидетельствуют, что введение инсулина в режиме постоянной подкожной инфузии ин-сулина с помощью носимого дозатора или пом-повой инсулинотерапии (ППИИ) позволяет снизить процент досрочных родоразрешений на всех стадиях диабетической нефропатии у бе-ременных с сахарным диабетом 1 типа.

При проведении нами оценки состояния 32 детей, рожденных на сроке 38–40 недель от ма-терей, больных сахарным диабетом 1 типа, ока-залось, что в группе женщин на многократных подкожных инъекциях инсулина (МПИИ) вес ребенка при рождении составил 3615,0 (3512,5; 4142,5) г, что было статистически значимо выше, чем в группе детей от матерей, получав-ших постоянные подкожные инфузии инсулина (ППИИ) — 3060,0 (2900,0; 3707,5) г (р=0,01). По шкале Апгар между группами статистически значимой разницы не обнаружено: 7,5 (7,5; 8,0) баллов в группе на МПИИ и 7,8 (7,5; 8,5) бал-лов в группе на ППИИ (р=0,04). Необходимость в реанимационных мероприятиях у новорож-денных в группе на МПИИ возникла в 20 % слу-чаев и была связана с асфиксией плода. В группе на ППИИ реанимационные мероприятия не по-надобились ни одному ребенку. Гипогликемии у детей, рожденных от матерей, использовав-ших МПИИ, встречались более чем у половины детей, в отличие от детей, матери которых при-меняли инсулин в виде ППИИ (64,3 % и 22,2 % соответственно) (р=0,04).

Следует помнить, что во время беременности изменяется потребность в инсулине: она низкая в первом триместре беременности до начала рабо-ты плаценты и в последние 3–4 недели до родов, в связи с подготовкой плаценты и всего организ-ма женщины в целом к родам. Может возникнуть склонность к гипогликемиям, особенно ночным, в первом триместре, так как идет значительный расход глюкозы на построение органов у плода, формирование плаценты, а также расход амино-кислот, участвующих в синтезе глюкозы в пече-ни [5]. Потребность в инсулине растет от начала второго к середине третьего триместра, и доза может увеличиваться в 2–3 раза от первоначаль-ной. Нарастание концентрации плацентарных гормонов, факторов роста и цитокинов во втором и третьем семестрах беременности ведет к фор-мированию и прогрессированию инсулинорези-стентности у матери, что требует своевременной коррекции дозы вводимого инсулина [1]. Изме-нение потребности в инсулине у каждой беремен-ной индивидуально. Консенсусом ADA (2008 г.)

рекомендованные показатели гликемии для бе-ременных натощак, перед едой, перед сном и в те-чение ночи составляют от 3,3 до 5,5 ммоль/л, а на пике постпрандиальной гликемии — от 5,6 до 7,2 ммоль/л, уровень гликированного гемо-глобина меньше 6,0, что соответствует требова-ниям как и для здоровых людей [7]. Нефизиоло-гичное введение инсулина в виде многократных подкожных инъекций приводит к тому, что мы не имеем четких данных о его всасывании у кон-кретной пациентки при конкретной инъек-ции [3]. Неудобство применения человеческих, даже высокоочищенных, «коротких» инсули-нов во время беременности приводит к тому, что женщина вынуждена вводить их за 20–30 минут (а некоторые — даже за 1 час) до еды, по-скольку для молекул данного инсулина требу-ется время для их разъединения и дальнейшего всасывания из подкожно-жировой клетчатки в кровь. При этом беременной необходимо заранее знать точное количество хлебных единиц в раци-оне. Тошнота и рвота при токсикозе беременных делает крайне неудобным и даже опасным приме-нение «коротких» инсулинов. Тяжелые и частые гипогликемии нарушают неврологический статус и когнитивные функции беременной женщины, а также могут приводить к внутриутробной за-держке развития плода. Возникающая гипергли-кемия в ответ на гипогликемию является одной из причин неконтролируемого сахарного диабета [6]. Вариабельность гликемии с резкими пере-падами ведет к осложнениям сахарного диабета, прогрессированию поражения микрососудисто-го русла почек, глазного дна, конечностей [6], а также микроциркуляторного русла плаценты, приводя к фетоплацентарной недостаточности. Кроме того, необходимо отметить, что при ги-погликемии женщина вынуждена принимать углеводы, что может привести к прибавке в весе и усугубить и так нарастающую инсулинорези-стентность во второй половине беременности.

Постоянное подкожное введение инсулина беременным с помощью инсулиновой помпы позволяет достичь и поддерживать стабильную компенсацию СД в течение всей беременности. Возможность программирования подачи ба-зального и болюсного введения инсулина в зави-симости от времени суток, характера питания, физической активности, гормонального фона, наличия или отсутствия токсикоза беременно-сти, интеркуррентных заболеваний позволяет пациентам с сахарным диабетом вести актив-ный образ жизни, предотвращать как эпизоды гипогликемических состояний, так и гипер-гликемию. Использование только «ультрако-

47СВОП № 8 / 2012


ротких» или «коротких» инсулинов дает воз-можность отказаться от применения инсулинов продолжительного и длительного действия, вво-димых 1 или 2 раза в день в нефизиологичных дозах, с трудноконтролируемым по времени всасыванием и распределением в организме бе-ременной женщины. Технические возможности немедленного отключения, смены режима вве-дения инсулина в каждую единицу времени (на-пример, при феномене «утренней зари», рвоте при токсикозе беременных, гастропарезе и т. д.) позволяют контролировать гликемию в течение беременности. Улучшается течение беременно-сти, в частности, за счет снижения вариабель-ности гликемии возможно сохранить и про-лонгировать беременность даже при тяжелых осложнениях диабета, таких как диабетическая нефропатия в стадии протеинурии, а также уменьшить уже имеющиеся проявления, напри-мер, улучшить состояние сосудов глазного дна при пре- и пролиферативной ретинопатии.

Снижение вариабельности и достижение ста-бильности гликемии во время беременности с по-мощью инсулинового дозатора предотвращает развитие гиперинсулинемии у плода и возникно-вение гипогликемии у новорожденного, снижает риск макросомии, тяжелой гипоксии и ацидоза плода. Известно, что макросомия наблюдается у 27–62 % детей, рожденных матерями, страда-ющими СД (по сравнению с 10 % в здоровой по-пуляции) [8], и является причиной оперативного родоразрешения, травматизма в родах, перина-тальной смертности, гипертрофической кардио-миопатии, полицитемии, гипербилирубинемии, высокого риска развития ожирения и наруше-ния углеводного обмена у детей в будущем [1].

ВЫВОДЫ1. Введение инсулина в режиме постоянной

подкожной инфузии инсулина с помощью носимого дозатора (ППИИ) позволяет сни-зить процент досрочных родоразрешений на всех стадиях диабетической нефропа-тии у беременных с сахарным диабетом1 типа.

2. Состояние детей, рожденных в срок у больных сахарным диабетом 1 типа, при использовании постоянных под-кожных инфузий инсулина в сравнении с многократными подкожными инъекци-ями инсулина, улучшается: реже встре-чаются проявления диабетической фето-патии в виде макросомии, гипогликемии при рождении, снижается необходимость в реанимационных мероприятиях.

ЛИТЕРАТУРА1. Арбатская Н. Ю. Рациональная инсулинотера-

пия сахарного диабета во время беременности / Н. Ю. Арбатская, И. Ю. Демидова // Эффектив-ная фармакотерапия. Акушерство и гинеколо-гия — 2010. — № 5–6. — С. 2–7.

2. Росич Б. Определение специфических белков в биологических жидкостях беременных, стра-дающих сахарным диабетом / Б. Росич, Б. Ла-заревич, В. Шулович // Акушерство и гинеко-логия — 1991. — № 2. — С. 32–34.

3. Тиселько А. В. Опыт применение инсули-новой помпы у беременных с сахарным диабетом // Фарматека: медицинский журнал. Руководства и рекомендации для се-мейных и терапевтов. — 2006. — №17. — С. 17–18.

4. Федорова, М. В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия / М. В. Федорова, В. И. Краснопольский, В. А. Петрухин. М.: Ме-дицина, 2001. — 288 с.

5. Чистякова Г. Н. Оценка продукции цитокинов при беременности, осложненной угрозой пре-рывания в первом триместре / Г. Н. Чистякова, И. А. Газиева, И. И. Ремизова, Г. А. Чердан-цева // Фундаментальные исследования. — 2005. — № 5 — С. 96–98.

6. Шестакова М. В. Метаболические и гемодина-мические аспекты диабетической нефропатии / М. В. Шестакова, И. И. Дедов, Н. А. Мухин // Проблемы эндокринологии. — 1993. — Т. 39, № 3. — С. 55–57.

7. Sharma K. Hyperglycemia and diabetic kidney disease: the case for transforming growth factor — β as a key mediator / К. Sharma, F. N. Ziyadeh // Diabetes. — 1995. — Vol. 45. — P. 522–530.

8. Ray J. G. Preconception care and the risk of congenital anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: a meta — analysis/ J. G. Ray, T. E. O`Brien, W. S. Chan // QJM. — 2001. — Vol. 94. — P. 435–444.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХВалеева Фарида Вадутовна, доктор медицин-

ских наук, профессор, заведующая курсом эндокрино-логии кафедры госпитальной терапии с курсом эндо-кринологии КазГМУ,[email protected];

Газизова Гульназ Рашидовна, ассистент курсаэндокринологии кафедры госпитальной терапии КазГМУ, [email protected];

Алиметова Зульфия Раисовна, ассистент кур-са эндокринологии кафедры госпитальной терапииКазГМУ, [email protected];

Шарипова Юлия Урановна, аспирант курса эндокринологии кафедры госпитальной терапии КазГМУ, [email protected]

СВОП № 8 / 201248

Здоровье детей и подростков

Эндогенные факторы риска хронической бронхолегочной патологии у детей Самарской областиЖирнов В.А., Балашова Е.А.

Резюме. Статья посвящена исследованию минимизации контролируемых факторов риска, вызывающих хрони-

ческую бронхолегочная патологию у детей. На основе результатов клинического исследования (в котором автор

статьи принимал непосредственное участие) и ретроспективного анализа были выявлены ряд факторов, повы-

шающих риск хронической бронхолегочной патологии у детей Самарской области. С целью предотвращения раз-

вития данной патологии необходимы эффективные организационные мероприятия органов здравоохранения по

устранению выявленных факторов риска.

Ключевые слова: бронхолегочная патология, дети, факторы риска.

Exogenous risk factors for chronic respiratory diseases in children of the Samara region. Saratov Journal of Medical Scientific Research

Zhirnov V.A., Balashova E.A.

Summary. The article is devoted to minimize controllable risk factors causing chronic bronchopulmonary pathology

in children. Based on the results of clinical studies (in which the author was directly involved) and a retrospective

analysis identified a number of factors increase the risk of chronic bronchopulmonary pathology in children of

Samara region. In order to prevent the development of this disease requires effective institutional arrangements of

health authorities to address identified risk factors.

Key words: chronic respiratory disease, children, risk factors.

УДК 616.23/.24-036.12-053.2(470.43):616-02-056.7:618.33

Болезни органов дыхания (БОД) у детей за-нимают первое место в структуре общей детской заболеваемости в Российской Федерации, и еже-годно отмечается рост их частоты [8]. Все нозо-логии, охватываемые термином хроническая бронхолегочная патология (ХБЛП), в настоя-щее время относятся к не излечимым оконча-тельно, и целью терапии является установление контроля над болезнью и предотвращение ее прогрессирования. В связи с этим наиболее пер-спективным направлением в исследовании БОД нам представляется поиск наибольшего числа контролируемых факторов риска данной пато-логии и возможная их минимизация.

Нами проведено клиническое исследова-ние и ретроспективный анализ факторов риска

ХБЛП у детей Самарской области. В период с 2003 по 2010 г. исследованы анамнестические и медико-социальные характеристики детей ос-новной (258 человек) и контрольной (800 чело-век) группы. Набор детей проводился в поликли-никах Самарской области, детской городской клинической больнице № 1 им. Н. Н. Ивановой г. о. Самара (отделение пульмонологии), реаби-литационном центре г. о. Самара.

В основную группу вошли дети с диагно-зом хронический бронхит (J41) в соответствии с определением этого заболевания согласно Рабочей классификации болезней органов ды-хания у детей [17, 35, 41]. Однако скудный комплекс симптомов ХБ в значительном числе случаев маскируется частыми ОРЗ, что при от-

49СВОП № 8 / 2012


сутствии целенаправленного мониторинга сим-птомов хронического воспаления бронхов зна-чительно затрудняет постановку диагноза ХБ. Кроме того, наличие эмпирического времен-ного критерия диагноза — наличие симптомов в течение 2 лет — приводит к еще большей ги-подиагностике ХБ в первичном звене здраво-охранения. С учетом вышесказанного, а также того, что диагноз ХБ является, по сути, диа-гнозом исключения, по результатам изучения амбулаторных карт (форма 112/у) в основную группу отобрано 294 ребенка с диагнозом «хро-нический бронхит простой», «острый рециди-вирующий бронхит», «бронхит, неуточненный как хронический», а также с частыми ОРВИ, острыми бронхитами и подозрением на хрони-ческую бронхолегочную патологию. Контро-лируемым критерием включения в группу был возраст детей — старше 6 лет, т. к. для детей младше 6 лет характерна крайне низкая часто-та ХБ как самостоятельной нозологии, а так-же невозможность проведения спирометрии и/или низкая достоверность ее результатов вследствие недостаточной обучаемости [2, 34, 42]. Затем из исследования были исключены 35 детей: 16 детей — ложноположительный диа-гноз (12 — прекращение симптомов ХБ, 4 — выявление иной хронической бронхолегочной патологии в ходе исследования); 5 детей — тя-желая сопутствующая патология (поражение ЦНС, эндокринные нарушения); 9 детей — от-каз родителей от участия в исследовании; 5 детей — предоставление родителями ложной информации либо неспособность предоставить необходимую информацию. В результате в ос-новную группу были включены 259 детей.

Кроме того, в рамках исследования в кон-трольную группу вошло 800 детей с диагнозом «бронхиальная астма». В материалах, представ-ленных в данной статье, дети этой подгруппы не учитывались, и результаты поиска факторов риска будут доложены дополнительно.

Группу контроля составило 800 детей I и Iа группы здоровья, проходившие диспансерное обследование в декретированные сроки в поли-клиниках Самарской области.

Статистическая обработка и анализ массивов проводились после проверки рядов на нормаль-ность распределения по «правилу трех сигм». Определение достоверности различий в сравни-ваемых выборках осуществлялось с помощью критерия Стьюдента и Манна-Уитни. Для ка-чественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Оценка степени

риска развития респираторных заболеваний проводилась по показателю отношения шансов (по методу Woolf).

В литературе неоднократно доказывалось, что распространенность и течение ХБЛП у де-тей имеют ряд особенностей, обусловленных ре-гиональными и даже местными факторами [3, 29, 37]: штаммы патогенных микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам и анти-вирусным средствам [5, 20], состояние здоровья популяции детей конкретного региона [23, 36], уровень и проблемы региональной медицины, социально-экономические факторы [16, 18, 22] и экологические факторы [4, 19, 38]. Помимо факторов внешней среды на вероятность разви-тия БОД у детей оказывают значительное влия-ние особенности анамнеза жизни. Неоднократно в литературе обсуждалось влияние наследствен-ности, а также ряда патологий и состояний, воз-никающих в перинатальном периоде, на после-дующее развитие БОД [15, 24, 31]. Основываясь на этом, мы оценили значимость различных аспектов семейного анамнеза, пренатального и интранатального периода как факторов риска БОД.

Анализ показал, что такие показатели, как возраст беременной и многоплодность, в сравниваемых группах не имели достоверных отличий.

Поскольку наличие ХБЛП у сибсов явля-ется признанным фактором риска [14, 26, 39], как маркер отягощенной наследственности и источник частых инфекционных заболеваний, мы оценили количество детей в исследуемых се-мьях и частоту БОД у сибсов. В результате выяв-лено, что в половине семей (50,4 %) был только один ребенок, что не отличается от данных кон-трольной группы (47,6 %). Также не обнаруже-но отличий между группами по количеству де-тей в многодетных семьях.

Изучение пренатального периода развития показало, что в основной группе достоверно чаще регистрировалась патология акушерского анамнеза, приводящая к гипоксии плода: хро-нические заболевания нижних дыхательных путей (ХОБЛ и ХБ), анемии, болезни системы кровообращения, хроническая фетоплацентар-ная недостаточность и гестозы (табл. 1). Ги-поксия плода в свою очередь может приводить к замедлению развития органов и систем плода, в том числе легких, что снижает их готовность к дыханию после рождения и потенциально уве-личивает предрасположенность ребенка к БОД.

При этом высокая частота ХОБЛ и ХБ у ма-терей в основной группе может быть не только

СВОП № 8 / 201250


источником гипоксии плода, но и показателем определенной генетической предрасположен-ности. В то же время мы не можем отрицать, что БОД у матерей могут являться результатом действия общих для всей семьи повреждающих факторов внешней среды.

Значимость патологии беременности как факторов риска развития БОД у детей при-

ведена на рис. Наибольшее значение среди этой группы факторов риска имеет ХФПН (ОР=7,2; ДИ=5,62–9,34).

Также достоверно чаще у детей основной группы встречалось патологическое течение ин-транатального и раннего постнатального перио-да (табл. 2). Такие патологические состояния у детей, как недоношенность, синдром дыха-

Таблица 1Частота патологии акушерского анамнеза в обследуемых группах

Заболевания, патологические состояния во время беременности

Основная группа (n

о=258)

Контрольная группа (n

к=800)

Острые респираторные инфекции 7,4±1,6 %* 3,5±0,7 %

Проявления атопии 2,7±1,0 % 2,1±0,5 %

Бронхиальная астма 1,9±0,9 % 1,6±0,5 %

ХОБЛ 4,3±1,3 %* 0,6±0,3 %

ХБ 5,0±1,4 %* 1,1±0,4 %

Болезни мочеполовой системы 22,9±2,6 % 20,3±1,4 %

Болезни системы кровообращения 12,8±2,1 %* 7,5±0,9 %

Сахарный диабет 0,4±0,4 % 0,3±0,2 %

Дисфункция щитовидной железы 4,3±1,3 % 3,5±0,7 %

Анемии 36,8±3,0 %* 25,1±1,5 %

Венозные осложнения 1,9±0,9 % 1,5±0,4 %

Гестозы 39,1±3,0 %* 11,5±1,1 %

ХФПН 29,1±2,8* 1,5±0,4 %

Рис. Значение ОР для различных видов патологии беременности

* достоверное отличие от контроля, p<0,05

51СВОП № 8 / 2012


тельных расстройств, асфиксия в родах, а так-же проведение реанимационных мероприятий являются прямыми этиологическими фактора-ми возникновения БОД в дальнейшем [6, 9, 10, 12, 25, 32]. Высокую частоту врожденных ано-малий развития в основной группе мы расцени-ваем как показатель общей незрелости.

Наиболее значимым перинатальным фак-тором риска развития БОД у детей ожидаемо явилось проведение реанимационных меропри-ятий, в частности ИВЛ (ОР 5,2; ДИ 3,50–7,72). Практически одинаково увеличивают риск БОД синдром дыхательных расстройств и недоно-шенность: ОР 4,8 и 4,3 соответственно.

Таким образом, среди перинатальных фак-торов риска БОД лидируют факторы, непосред-ственно связанные с развитием легких плода: внутриутробная гипоксия плода различной этиологии, асфиксия в родах, недоношенность,

синдром дыхательных расстройств и проведе-ние ИВЛ.

В связи с описанной в литературе ролью на-следственности в развитии БОД [7, 11, 40], а также в связи с обнаружением в ходе собствен-ного исследования высокой частоты ХОБЛ и ХБ у матерей детей основной группы, подробному анализу был подвергнут семейный анамнез.

Мы изучили частоту острых инфекцион-ных заболеваний органов дыхания (ОРИ чаще чем 4 раза в год, бронхит, пневмония) и часто-ту хронических БОД (ХОБЛ, ХБ, бронхиальная астма). Только частота ХОБЛ и ХБ достоверно отличалась в группах сравнения. Так, ХОБЛ встречалась в семьях детей основной группы в 8,9±1,8 % случаев и только в 3,0±0,6 % кон-трольной группы. ХБ зарегистрирован в семьях основной группы в два раза чаще, чем в кон-трольной группе. В то же время необходимо от-

Таблица 2Патология интранатального и раннего постнатального периода в группах сравнения

ПатологияОсновная группа

(nо=258)

Контроль (n

к=800)

Масса тела при рождении менее 2500 г 24,0±2,7* 4,4±0,7 %

Врожденные аномалии (кроме органов дыхания) 3,5±1,1* 0,6±0,3 %

Родовая травма 1,6±2,6 2,6±0,6 %

Асфиксия 15,5±2,3* 4,9±0,8 %

СДР 12,0±1,4* 1,4±0,4 %

Гемолитическая болезнь 0,8±0,5 0,4±0,2 %

Проведение реанимационных мероприятий 7,4±1,6* 0,6±0,3 %

* достоверное отличие от контроля, р<0,01

Таблица 3Заболеваемость сибсов в семьях детей групп сравнения

Патология Основная группа Контрольная группа

Частые ОРИ 22,5±2,6 %* 22,9±2,1 %

Бронхит 8,9±1,8 % 17,2±1,8 %

Обструктивный бронхит 1,9±0,9 % 2,1±0,7 %

Пневмония 3,5±1,1 % 5,3±1,1 %

ХБ 0,4±0,4 % 1,9±0,7 %

ХОБЛ 0,0 % 0,5±0,3 %

БА 2,3±0,9 % 2,9±0,8 %

Аллергические заболевания 3,1±1,1 % 3,6±0,9 %

* достоверное отличие от контроля, p<0,05

СВОП № 8 / 201252


метить, что, несмотря на значимые различия, частота хронических БОД в семьях основной группы была невелика — наиболее часто встре-чался ХБ с частотой 11,2±3,3 %. Также от-носительно невысокой в сравнении с другими факторами была и значимость наследственной предрасположенности как фактора риска БОД у детей: ОР для ХБ в семье 2,6, и 3,3 для ХОБЛ у родственников.

Обработка анамнестических данных сибсов показала, что в основной группе заболеваемость сестер и братьев обследуемых, за исключени-ем частых ОРИ, не имела отличий от контроля (табл. 3).

По данным анамнеза жизни детей обнаружена достоверная разница частоты ОРИ (86,0±2,1 % в основной группе, 18,1±1,4 % в контрольной группе), острого бронхита (12,0±2,0 % в основ-ной группе, 1,9±0,5 % в контрольной группе) и пневмонии (8,6±1,7 % в основной группе, 4,5±0,7 % в контрольной группе) у детей основ-ной группы. Заболеваемость другой острой пато-логией в группах не отличалась.

Расчет относительных рисков показал, что обструктивный бронхит в анамнезе увеличи-вает вероятность БОД в 3,9 раза (ДИ 2,61–5,77), а частые (более 6 раз в год) ОРИ — в 9 раз (ДИ 6,20=13,15).

Практически все патологические состояния перинатального периода являются высоко зна-чимыми факторами риска БОД, и практически все из них могут быть минимизированы путем применения на уровне женских консультаций и специализированных стационаров комплекса мероприятий по предупреждению преждевре-менных родов.

Такой фактор риска, как наличие хрониче-ской патологии органов дыхания у родственни-ков, несомненно, является нерегулируемым, в то же время его обнаружение позволит практи-кующему врачу первичного звена здравоохране-ния выделить детей группы риска по развитию БОД, а следовательно, проводить более актив-ные мероприятия по их оздоровлению, уделять большее внимания «частым ОРИ», маскирую-щим развившуюся хроническую патологию, и соответственно увеличить процент ранней диа-гностики.

Еще один важный фактор развития БОД у детей — частые ОРИ, обструктивный бронхит и пневмония в анамнезе. Снижение значимости воздействия этих факторов риска на популяци-онном уровне возможно путем проведения вак-цинации. Так, по различным данным массовая вакцинация АКТ-ХИБ снижает заболеваемость

пневмонией на 22–26 % [33], а применение 7-валентной вакцины снизило заболеваемость тяжелыми инфекциями, включая пневмонии на 80–90 % [21]. На уровне семьи профилактика БОД — это мероприятия по повышению местно-го и общего иммунитета всех членов семьи к ви-русной инфекции.

Таким образом, устранение факторов риска БОД у детей является сложной, но решаемой проблемой здравоохранения. Наиболее важным является организация слаженной преемствен-ной работы отдельных уровней и подразделений здравоохранения, одинаковое видение пробле-мы, единообразие и последовательность про-ведения мероприятий по устранению факторов риска БОД у детей.

ЛИТЕРАТУРА1. Андрианова Е. Н. Бронхиальная астма

у детей / Е. Н. Андрианова, Н. А. Геппе, А. И. Рывкин — Иваново, 2002.

2. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медицина, 2003.

3. Богданова А. В. Клинические особенности и течение бронхолегочной дисплазии / А. В. Богданова и др. // Пульмоноло-гия. — 2002. — № 1. — С. 28–32.

4. Болевич С. Б. Бронхиальная астма и сво-боднорадикальные процессы: патогенети-ческие, клинические и терапевтические аспекты. — М.: Медицина, 2006.

5. Бронхиты у детей: Пособие для врачей / Под ред. В. К. Таточенко — М., 2004. —97 с.

6. Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма / Пер. с англ., под ред. А. И. Синопальнико-ва — М.: Бином, 2003.

7. Ганчева Т. А. Факторы риска рождения де-тей с массой тела до 1500 г., структура за-болеваемости, смертности и организация выхаживания // Вопр. охр. мат. и дет-ства. — 1990. — № 10. — С. 60–62.

8. Дети в России. 2009: Стат. сб. /ЮНИСЕФ, Росстат. М.: ИИЦ «Статистика России», 2009. — 121 с.

9. Ефимов М. С. Коррекция ферментной си-стемы эластазы и ее ингибиторов при но-зокомиальной пневмонии у недоношен-ных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких / М. С. Ефимов и др. // Вопросы практич. педиатрии. — 2007. — Т. 2. — № 3. —С. 12–17.

10. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной бо-

53СВОП № 8 / 2012


лезнью легких / Под ред. А. Г. Чучалина — М.: Атмосфера, 2004.

11. Критерии диагностики и принципы ле-чения рецидивирующих и хронических заболеваний легких у детей: Пособие для врачей / В. К. Таточенко и др. — М., 2001. — 23 с.

12. Мануйлов Б. М. Регулирующая роль лег-ких и других органов в генерации актив-ных форм кислорода лейкоцитами, их фа-гоцитарной активности; механизм этого явления в норме и патологии: Дисс… д-ра биол. наук. — М., 1994. — 48 с.

13. Применение вакцин «Пневмо-23» и «Акт-хиб» в комплексе лечебно-профилакти-ческих мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей: Пособие для врачей / Под ред. М. П. Костинова — М.: Медицина для всех, 2004. — 48 с.

14. Пулин А. М. Роль персистирующей легоч-ной гипертензии в развитии бронхолегоч-ной дисплазии: Автореф. дис… канд. мед. наук. — СПб., 1997. — 22 с.

15. Расширение комплекса лечебно-про-филактических мероприятий при брон-хиальной астме у детей с применением вакцин «Пневмо 23» и «Акт-ХИБ»: По-собие для врачей (утв. МЗ РФ 22.06.04) / Под ред. Костинова М. П. — М.: Медицина для всех, 2004.

16. Рачинский С. В. Принципы и стратегия те-рапии хронических воспалительных брон-холегочных заболеваний у детей / С. В. Ра-чинский, И. К. Волков, О. И. Симонова // Детский доктор. — 2001. — № 2. — С. 63–66.

17. Черешнев В. А. Иммунология локального и системного воспаления // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармокологии: сб. науч. трудов 5-го Конгресса. — М.: ВИНИТИ, 2002. — С. 59–62.

18. Аnderson S. D. Exercise-induced asthma in children: a marker of airway inflammation. Med J Aust 2002;177 Suppl: S61–3.

19. Bailey W. C., Richards J. M., Jr., Brooks C. M., Soong S. J., Windsor R. A., Manzella B. A. A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma. Arch Intern Med 1990;150 (8):1664–8.

20. Bisgaard H., Zielen S., Garcia<Garcia M. L. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 171. P. 315–322.

21. Black S., Shinefield H. R., Hansen J. Et al. Pediatr. Infect. Dis. J. 2001, 20 (12): 1105–1107

22. Caramori G, Bettoncelli G, Tosatto R, Arpinelli F, Visona G, Invernizzi G, et al. Underuse of spirometry by general practitioners for the diagnosis of COPD in Italy. Monaldi Arch Chest Dis 2005;63 (1):6–12.

23. Carvajal-Uruena I, Garcia-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suarez-Varela M, Garcia de Andoin N, Batlles-Garrido J, et al. [Geographic variation in the prevalence of asthma symptoms in Spanish children and adolescents. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase 3, Spain]. Arch Bronconeumol 2005;41 (12):659–66.

24. Dahl R., Larsen B. B., Venge P. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide or theophylline on lung function, airway reactivity and asthma symptoms. Respir Med 2002;96 (6):432–8.

25. Dekhuijzen P. N., Aben K. K., Dekker I., et al. Increased Atemkondensation of hydrogen peroxide in patients with stable and unstable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:813–816.

26. Dworski R., Murray J. J., Jacksonroberts L., et al. Allergen-induced synthesis of F (2) — isoprostanes in atopic asthmatics. Evidence for oxidant stress. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1947–1951.

27. Eid N. S.; National Asthma Education and Prevention Program. Update on National Asthma Education and Prevention Program pediatric asthma treatment recommendations // Clin. Pediatr. (Phila). 2004. V. 43. № 9. P. 793–802.

28. El Ansari W. Passive smoking and chronic illness in children: age and gender inequalities, and the fallacy of ‘low-strength’ cigarettes // Chronic Illn. 2005. V. 1. P. 87–91.

29. Fundamental Immunology / Ed. by Paul W. E. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.

30. Higgins B. G., Britton J. R., Chinn S., Cooper S., Burney P. G., Tattersfield A. E. Comparison of bronchial reactivity and peak expiratory flow variability measurements for epidemiologic studies. Am Rev Respir Dis 1992;145 (3):588–93.

31. Irwin R. S., Boulet L. P., Cloutier M. M., Fuller R., Gold P. M., Hoffstein V., et al.

СВОП № 8 / 201254


Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114 (2 Suppl Managing):133S-81S.

32. Killian K. J., Watson R., Otis J., St Amand T. A., O’Byrne P. M. Symptom perception during acute bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2000;162 (2 Pt 1):490–6.

33. Levine O. S., Lagos R., Munos A. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999, 18 (12): 1060–1064

34. National Asthma Education and Prevention Program. Effects of early treatment on the progression of asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. V. 110. № 5. Suppl. P. S196–219.

35. Neffen H., Fritscher C., Schacht F. C., Levy G., Chiarella P., Soriano J. B., et al. Asthma control in Latin America: the Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) survey. Rev Panam Salud Publica 2005;17 (3):191–7.

36. Price M. J., Briggs A. H. Development of an economic model to assess the cost effectiveness of asthma management strategies. Pharmacoeconomics 2002;20 (3):183–94.

37. Rea H, McAuley S, Stewart A, Lamont C, Roseman P, Didsbury P. A chronic disease management programme can reduce days in hospital for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med J 2004;34 (11):608–14.

38. Rowe B. H., Bretzlaff J. A., Bourdon C., Bota G. W., Camargo CAJ. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000.

39. Sawyer G, Miles J, Lewis S, Fitzharris P, Pearce N, Beasley R. Classification of asthma severity: should the international guidelines be changed Clin Exp Allergy 1998;28 (12):1565–70.

40. Schols A. M., Slangen J., Volovics L., Wouters E. F. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157 (6 Pt 1): 1791–7.

41. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995;152 (3):1107–36.

42. Weiss K. B., Sullivan S. D. The economic costs of asthma: a review and conceptual model. Pharmacoeconomics 1993;4 (1):14–30.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХЖирнов Виталий Александрович — ГБОУ

ВПО Самарский государственный медицин-ский университет Министерства здравоохра-нения и социального развития РФ, доцент ка-федры госпитальной педиатрии, доцент, канд. мед. наук, [email protected]

Балашова Елена Анатольевна — ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский уни-верситет Министерства здравоохранения и со-циального развития РФ, ассистент кафедры го-спитальной педиатрии, канд. мед. наук.

55СВОП № 8 / 2012


Влияние физической нагрузкина длительность интервала QT и гликемию у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа Лаптев Д.Н., Рябыкина Г.В.

Резюме. Целью исследования было выявить влияние физической нагрузки на уровень гликемии и длительность

интервала QT у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа. У 15 детей и подростков в возрасте

9–17 лет было проведено параллельное мониторирование гликемии, ЭКГ и физической активности. На фоне

параллельной записи проведена проба с физической нагрузкой PWC170. Выявлено, что достоверное снижение

гликемии после физической нагрузки отмечается в периоды: 180–420 и 19–21 ч после физической нагрузки.

На фоне снижения гликемии после физической нагрузки отмечается удлинение интервала QT. Регистрация дви-

гательной активности во время мониторирования гликемии позволила исключить влияние не связанной с дози-

рованной нагрузкой физической активности на гликемию.

Ключевые слова: сахарный диабет, удлинение интервала QT, гликемия, физическая нагрузка.

Influence of physical activity on qt interval duration and glucose

homeostasis in children and the teenagers with 1 type diabetes

Laptev D.N., Rjabykina G.V.

Summary. A research objective was to reveal the influence of physical activity on glucose level and QT interval

duration in children and the teenagers with 1 type diabetes. The parallel monitoring of glucose homeostatis, an

electrocardiogram and physical activity of 15 children and teenagers at the age of 9-17 years was done. The

physical activity test PQC170 was done at the same time. It is revealed that authentic decrease of glucose level after

physical activity is marked during the periods: 180-420 and 19-21 hour after physical activity. Together with the

decrease of glucose level after physical activity the lengthened QT interval is marked. Registration of motor activity

during monitoring of glucose level has allowed to exclude the influence of the physical activity not connected with

dosed out loading on glucose level.

Key words: diabetes, lengthening of QT interval, glucose level, physical activity.

УДК 616.12-07

Список сокращений:СД — сахарный диабет.ФН — физические нагрузки.ВРС — вариабельность ритма сердца.

Физические нагрузки (ФН) играют не толь-ко важную роль для достижения приемлемого уровня гликемии (компенсации) у детей и под-ростков, больных сахарным диабетом (СД) 1 типа, но и способствуют улучшению качества

жизни, контролю за весом и снижению сердеч-но-сосудистого риска [1]. ФН широко иссле-дованы у здоровых детей с использованием са-мых современных технологий. В свою очередь у больных СД влияние ФН изучено в основном на взрослой популяции.

Влияние ФН на гликемию у больных СД 1 типа зависит от ряда факторов: продолжи-тельность и интенсивность нагрузки, метабо-лический контроль, тип и доза используемого

СВОП № 8 / 201256


инсулина, степень выраженности нарушений автономной регуляции и др. Ухудшение состоя-ния сердечно-сосудистой системы и проявления автономной нейропатии у больных СД 1 типа выражаются в изменении параметров вариа-бельности ритма (ВРС) сердца, удлинении ин-тервала QT и др. признаках нарушения автоном-ной регуляции. У больных СД 1 типа удлинение интервала QT встречается чаще по сравнению с общей популяцией [2]. К удлинению интер-вала QT у больных СД 1 типа может приводить гипогликемия [3, 4]. Удлинение интервала QT связано с развитием внезапной сердечной смер-ти. Так, в 1991 г. Tattersall и Gill описали смерть 22 больных СД1, которые накануне чувствовали себя нормально, а утром были найдены в посте-ли мертвыми, в непотревоженном состоянии. С тех пор подобные случаи стали называть «син-дромом внезапной смерти в колыбели» («dead in bed syndrome» — Campbell I. W., 1991). Од-ной из основных причин синдрома в настоящее время принято считать развитие полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes) на фоне удлинения интервала QT, к которому приводит гипогликемия [5].

Реакция на физическую нагрузку у больных СД1 заметно отличается от таковой у здоровых. Вследствие нарушенной контррегуляции и се-креции инсулина у пациентов с СД1 физическая нагрузка чаще всего приводит к развитию гипо-гликемии, если не будет предпринято мер на-правленных на поддержание гликемии, таких как предварительное снижение дозы инсулина или введение дополнительных углеводов.

Для оценки объема ФН у больных СД 1 типа могут быть использованы как традиционные методы (велоэргометр, тредмил), так и появив-шаяся в последнее время система холтеровского мониторирования ЭКГ с оценкой параметров QT и встроенным датчиком двигательной активно-сти (акселерометром) [3].

Такая система позволяет провести оценку влияния ФН на состояние сердечно-сосудистой системы и уровень гликемии в естественных

физиологических условиях и при индуцирован-ных нагрузках любой интенсивности. Значение этих данных возрастает при их сопоставлении с параллельным использованием мониторирова-ния гликемии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯВыявить связь физической нагрузки с уров-

нем гликемии и длительностью интервала QT у детей и подростков, больных сахарным диабе-том 1 типа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫВ исследование было включено 15 детей

и подростков, больных СД 1 типа (7 мальчиков и 8 девочек) (табл.).

Всем пациентам было проведено параллель-ное мониторирование гликемии, ЭКГ и физиче-ской активности. Длительность параллельной записи составила не менее 25 ч.

На фоне параллельной записи проведена проба с физической нагрузкой PWC170. Мони-торирование гликемии начиналось заранее за25 ч до начала PWC170. Параллельное исследо-вание было прекращено через 24 ч после начала PWC170.

Мониторирование ЭКГ с автоматическим измерение интервалов QT, QTc и RR. Запись ЭКГ производилась на системах холтеровского мониторирования «Холтер-ДМС» фирмы «ДМС Передовые Технологии». Запись ЭКГ проводи-лась в 3 модифицированных грудных отведени-ях MV5, MAVF, MV3 с частотой дискретизации 250 Гц. Программа анализа холтеровских запи-сей включала в себя автоматический анализ ин-тервалов QT, QTc, RR.

Измеряемые параметры холтеровского мо-ниторирования ЭКГ. Анализ интервала QT по-строен на следующем принципе. Из анализа удаляются участки записи с ЧСС более 120. За-тем вся запись ЭКГ разбивается на идущие один за другим кванты. Квантом называется после-довательность из 8 идущих подряд комплексов QRST. Из этих 8 комплексов исключаются над-

ТаблицаОбщая характеристика обследованных больных

Показатель Медиана Минимум МаксимумНижнийквартиль

Верхнийквартиль

Возраст, годы 15,2 9 17,7 13,6 16,1

Длительность СД1, годы

4,5 0,3 12,5 2 10,8

HbA1c, % 8,9 6,7 12,1 8,1 11,1

57СВОП № 8 / 2012


желудочковые и желудочковые экстрасистолы, а из оставшихся комплексов формируется усред-ненный комплекс. Параметры этого усреднен-ного комплекса используются для определения интервала QT. Качество кванта определяется числом пригодных для усреднения комплексов и сходством между ними, определяемым ко-эффициентом межкомплексной корреляции. В нашем исследовании в анализ включались кванты, содержащие не менее 5 усредняемых комплексов и коэффициентом межкомплексной корреляции не менее 85 %.

Для каждого кванта (программой автомати-чески) определялись средние значения интер-вала RR и интервала QT (QRST), т. е. продолжи-тельности участка усредненной ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т. Кроме того, известно, что продолжительность интервала QT в первую очередь зависит от частоты сердечных сокраще-ний (ЧСС): чем больше ЧСС, тем короче интервал QT и наоборот. Для исключения этого влияния используют различные способы коррекции QT. В нашем исследовании для коррекции интерва-ла QT на ЧСС использовалась формула Базета:

QTc (корригированный интервал QT) = QT/√RR [1]

Двигательная активность. Система суточ-ного мониторирования ЭКГ включала в себя встроенный трехмерный акселерометр. Опре-делялась непрерывно меняющаяся сила тяже-сти — g (= 9,8 м/с2), приложенная к датчику, в проекции на три его ортогональные оси.

Чем сильнее в совокупности варьируются кривые во всех 3 осях, тем интенсивнее движе-ние. На основании анализа кривых, полученных с датчика движения, формируется параметр, названный уровнем двигательной активности.

Мониторирование глюкозы. Для определе-ния уровня глюкозы в крови мы использовали системы длительного мониторирования глюко-зы: систему CGMS (Medtronic MiniMed, USA), беспроводную систему мониторирования глике-мии Paradigm REAL-Time (Medtronic MiniMed, USA) и беспроводную систему мониторирования гликемии Guardian (Medtronic MiniMed, USA). Каждая система измеряет уровень глюкозы в крови каждые 10 с и усредняет эти данные за 5 мин.

Тест PWC170. Тест PWC170 был проведен по стандартному протоколу не ранее чем через 3 ч после стандартного завтрака и введения пол-ного болюсного инсулина на него в соответствии со схемой инсулинотерапии пациента. Нагрузка 1-й ступени составила 1 Вт на кг веса, 2-й сту-пени 1,5 Вт на кг веса. Продолжительность про-

бы составила 13 мин (2 ступени по 5 мин с ин-тервалом 3 мин). Непосредственно перед пробой обследуемым была даны комплексные углеводы (печенье) в объеме 10 г для предотвращения воз-можной гипогликемии во время пробы.

Холтеровское мониторирование, регистра-ция физической активности и мониторирование глюкозы проводилось параллельно. Время рабо-ты приборов было синхронизировано. С целью сопоставления показаний монитора глюкозы и холтеровского монитора, для статистической обработки, мы использовали значения QTc, RR, RTc и показатели двигательной активности ус-редненные за 5 мин.

РЕЗУЛЬТАТЫВ нашем исследовании гликемия после пробы

с ФН заметно отличалась по сравнению с преды-дущим днем (день отдыха). На рис. 1 представ-лена суточная почасовая динамика гликемии в день с ФН по сравнению с днем без ФН (данные представлены в виде: среднее±довер. интервал). Нулевой точке соответствует время начала про-бы PWC170, а время исследования отмечается несколько периодов снижения гликемии после ФН. В соответствии с поставленной целью ис-следования эти периоды были разобраны более подробно.

Средняя гликемия за 5 мин до начала физиче-ской нагрузки достоверно не отличалась от гли-кемии в такое же время в сутки отдыха (8,4±2,6 и 9,2±2,7 соответственно, p>0,05).

Непосредственно во время физической на-грузки и в течение 45 мин от ее начала отмеча-ется достоверное снижение гликемии, затем следует подъем сахара крови, что может быть связано с принятыми углеводами перед ФН. Дан-ные представлены в виде среднее±SE (рис. 2).

Достаточно продолжительное достоверное снижение гликемии отмечалось в период 180–420 мин от начала ФН. Данные представлены в виде среднее±SE (рис. 3).

Еще один эпизод достоверного снижения гликемии отмечался в период 19–21 ч после на-чала ФН (рис. 4). Данные представлены в виде среднее±SE.

На рис. 5 представлена суточная почасовая динамика длительности интервала QTc в срав-нении с гликемией (данные усреднены за час и представлены в виде среднее±0,95 довер. интервал). В целом отмечается обратная зави-симость между показателями гликемии и дли-тельностью интервала Qtc.

Во время ФН и через 30 мин после ее начала отмечается достоверное удлинение интервала

СВОП № 8 / 201258


Рис. 1. Суточная почасовая динамика гликемии в день с ФН по сравнению с днем без ФН

Рис. 2. Непосредственно во время физической нагрузки и в течение 45 мин от ее начала отмечается достоверное снижение гликемии, * — p<0,05

Рис. 3. Снижение гликемии в период 180–420 минут от начала ФН, * — p<0,05

59СВОП № 8 / 2012


Рис. 4. Снижение гликемии в период 19–21 час после начала ФН, * — p<0,05

Рис. 5. Суточная почасовая динамика длительности интервала QTc в сравнении с гликемией

Рис. 6. Удлинение интервала QTc по сравнению с базальным (до нагрузки) уровнем

СВОП № 8 / 201260


Рис. 7. Удлинение интервала QTc в период снижения гликемии через 180–520 мин после начала ФН

Рис. 8. Уровень физической активности в период снижения гликемии через 180–420 мин после начала ФН

QTc по сравнению с базальным (до нагрузки) уровнем (рис. 6). Данные усреднены за полчаса и представлены в виде среднее±0,95 довер. ин-тервал.

В период снижения гликемии через 180–520 мин после начала нагрузки достоверное удли-нение интервала QTc отмечается с некоторой задержкой: с 300 мин от начала ФН и продол-жается больше, чем период снижения глике-мии — до 480 мин (рис. 7). Данные усреднены за полчаса и представлены в виде среднее±SE.

Уровень физической активности в период снижения гликемии через 180–420 мин после начала ФН практически не отличался от уровня физической активности перед началом этого пе-риода.

Достоверно уровень двигательной активно-сти отличался только в точке 300 мин от начала ФН, что не могло значительно повлиять на сни-жение гликемии за такой длительный период. Данные усреднены за полчаса и представлены в виде среднее±SE (рис. 8).

61СВОП № 8 / 2012


ВЫВОДЫДостоверное снижение гликемии после физи-

ческой нагрузки отмечается в 2 периода:• • 180–420 мин после физической нагрузки;• • 19–21 час после физической нагрузки.На фоне снижения гликемии после физиче-

ской нагрузки отмечается удлинение интервала QT.

Регистрация двигательной активности во время мониторирования гликемии позволяет объективно оценивать влияние физической ак-тивности на гликемию.

ЛИТЕРАТУРА1. American Diabetes Association. Physical

Activity/Exercise and Diabetes mellitus // Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S73-S77.

2. Лаптев Д. Н., Рябыкина Г. В., Сеид-Гусей-нов А. А. Факторы риска удлинения ин-тервала QT у детей и подростков больных сахарным диабетом тип 1: Материалы Все-российской научно-практической конфе-ренции «Задачи детской эндокринологии в реализации приоритетного националь-ного проекта «Здоровье», Уфа, 3–4 июня 2008 г. — С. 96–106.

3. Лаптев Д. Н., Рябыкина Г. В., Соболев А. В., Кириллов К. К., Сеид-Гусейнов А. А. Связь

гликемии и длительности интервала QT с двигательной активностью у детей и под-ростков, больных сахарным диабетом 1 типа // Проблемы эндокринологии. — 2010. — № 6 (56). — С. 24–31.

4. Лаптев Д. Н., Рябыкина Г. В., Сеид-Гусей-нов А. А. Суточное мониторирование ЭКГ и уровня глюкозы в выявлении зависи-мости между гликемией и длительностью интервала QT у больных сахарным диа-бетом 1-го типа // Терапевтический ар-хив. — 2009. — № 4. — С. 28–33.

5. Thordarson H., Sovik O. Dead in bed syndrome in young diabetic patients in Norway // Diabet Med 1995, Sep; 12 (9):782–787.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХЛаптев Дмитрий Никитич, канд. мед.

наук, ст. научный сотрудник ФГБУ «Эндо-кринологический научный центр» МЗ РФ, [email protected];

Рябыкина Галина Владимировна, д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отдела новых методов диагностики ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, [email protected]

Оценка медицинских технологий: в интересах государства и каждого пациента

21 мая впервые в России прошла международная научно-практическая конференция «Международный опыт организации проведения оценки медицинских технологий: современное состояние и перспективы в России».

В настоящее время система оценки медицинских технологий в здравоохранении, которую часто называют мостиком между

политикой и экспертами, политически признана и структурно оформлена практически во всех экономически развитых странах,

но в России пока такой системы нет. «Сегодня, к сожалению, источником информации для лиц, принимающих решения, являются субъективные мнения экспертов, — отметила Авксеньтьева Мария Владимировна, зам. директора НИИ клинико-экономической

экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Пирогова. — Необходимо построить прозрачный и понятный всему медицинскому сообществу процесс экспертизы, в которой опираются только на существующие факты».

Оценка медицинских технологий (ОМТ), или оценка технологий здравоохранения (ОТЗ), призвана объективно определить,

действительно ли применение того или иного лекарственного препарата, медицинского оборудования является клинически более

эффективным и экономически целесообразным по сравнению с другими существующими технологиями. «Необходимо понимать, что регистрация лекарственных средств и оценка технологий здравоохранения — разные процессы. В первом случае это допуск препарата на рынок исходя из экспертизы его качества, эффективности и безопасности, в то время как ОТЗ оценивает клинико-экономическую целесообразность лекарственного препарата или медицинской технологии для системы здравоохранения, которая финансируется преимущественно за счет государственного бюджета», — подчеркнула Попова Елена Юрьевна, директор по регуля-

торным вопросам и политике в области здравоохранения Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM).

Подводя итоги пресс-конференции, Омельяновский Виталий Владимирович, директор НИИ клинико-экономической экспер-

тизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Пирогова, президент Российского отделения по оценке медицинских технологий здраво-

охранения ISPOR, добавил: «Если мы хотим, чтобы система здравоохранения в России была более эффективной, обоснованной, а решения принимались более прозрачно, мы все должны быть заинтересованы в том, чтобы создать систему экспертизы техно-логий здравоохранения по тем процедурам, которые приняты в мире».

Практика

СВОП № 8 / 201262

Информационно-правовое обеспечение медицинской деятельности

Мониторинг законодательствав сфере здравоохранения*

Система информационно-правового обе-спечения ГАРАНТ — это комплексная пра-вовая поддержка, индивидуальный подход к каждому клиенту и высокое качество об-служивания по единым стандартам на всей территории России. Для специалистов сфе-ры здравоохранения в системе ГАРАНТ су-ществует специализированное предложение ИБ «ГАРАНТ-ИнФарм».

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ:Надежность — более 31 000 федеральных и региональных документов по здравоохранению и

официальные данные о регистрации лекарственных препаратов. Практичность — более 7 000 комментариев и консультаций юристов, рекомендаций практи-

кующих специалистов по правовым и экономическим вопросам в сфере здравоохранения.Удобство — около 1 100 шаблонных форм документации.Актуальность — описания зарегистрированных лекарственных средств с регулярным обнов-

лением

* Мониторинг подготовлен компанией «Гарант». Период с 01.05.2012 по 31.05.2012.

УКАЗЫ ПРЕЗИДЕНТА РФУказ Президента РФ от 21 мая 2012 г. № 636 «О структуре федеральных органов исполнительной власти»Утверждена новая структура федеральных органов исполнительной власти.Минздравсоцразвития России преобразовано в Министерство здравоохранения и Министерство

труда и социальной защиты РФ. Определены полномочия новых органов. Так, координация де-ятельности ПФР и ФСС России возложена на Министерство труда и социальной защиты России, а ФФОМС — на Министерство здравоохранения РФ.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития переименова-на в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения. Роструду переданы функции по над-зору в сфере соцзащиты населения.

Установлено, что в ведении Министерства здравоохранения России находятся Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и ФМБА России, в ведении Министерства труда и со-циальной защиты РФ — Роструд.

Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»Для совершенствования государственной социальной политики Правительству РФ следует реа-

лизовать ряд мер.Так, к 2018 г. размер реальной зарплаты должен увеличиться в 1,4–1,5 раза, а средняя зарплата

врачей, преподавателей вузов и научных сотрудников должна быть повышена до 200 % от средней зарплаты в соответствующем регионе.

К 2020 г. число высококвалифицированных работников должно возрасти так, чтобы оно состав-ляло не менее трети от количества квалифицированных сотрудников.

Ежегодно в период с 2013 по 2015 гг. необходимо создавать до 14,2 тыс. специальных рабочих мест для инвалидов.

До 1 декабря 2012 г. следует принять программу поэтапного совершенствования системы оплаты труда работников бюджетного сектора экономики. Повышение оплаты должно быть обусловлено достижением конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг. При этом следует предусмотреть, что к 2018 г. средняя зарплата соцработников, включая сотрудников медорганиза-

63СВОП № 8 / 2012


ций, младшего медперсонала, среднего медицинского (фармацевтического) персонала увеличивает-ся до 100 % от средней зарплаты в соответствующем регионе. Что касается работников медоргани-заций с высшим образованием, предоставляющих медуслуги (обеспечивающих их предоставление), то повышение должно быть до 200 %.

Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»В день своей инаугурации новый Президент России подписал ряд указов.В частности, утвержден ряд мер, направленных на дальнейшее совершенствование госполитики

в сфере здравоохранения, призванной сохранить и укрепить здоровье граждан нашей страны, увели-чить продолжительность их жизни.

Так, Правительство РФ должно обеспечить к 2018 г. снижение смертности от болезней системы кровообращения (до 649,4 случая на 100 тыс. населения), от туберкулеза (до 11,8 случая), от ДТП (до 10,6 случая).

Объем производства отечественных лекарств по номенклатуре перечней стратегически значимых и жизненно необходимых и важнейших препаратов следует довести до 90 %.

До 1 марта 2013 г. необходимо утвердить комплекс мер по совершенствованию оказания медпо-мощи населению на основе госпрограммы «Развитие здравоохранения». К 1 января 2013 г. должна быть утверждена Стратегия развития медицинской науки в России на период до 2025 г.

Не позднее 1 ноября текущего года в Госдуму нужно внести законопроект о защите здоровья на-селения от последствий потребления табака.

Кроме того, следует разработать комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения меди-цинскими кадрами. Срок — до 1 мая 2013 г.

К 1 января 2016 г. должна быть завершена модернизация наркологической службы России.Указ вступает в силу со дня его официального опубликования.

ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФПостановление Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Феде-

рального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фон-дов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государ-ственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования»

Определенные Законом об ОМС полномочия России в сфере ОМС делегируются региональным ор-ганам госвласти. Организация ОМС в субъектах Федерации относится к таковым.

Установлено, как из бюджета ФФОМС распределяются, предоставляются, а также расходуются субвенции ТФОМС на осуществление переданных полномочий.

Распределение средств на очередной финансовый год утверждается Законом о бюджете ФФОМС.Субвенции предоставляются ежемесячно после того, как регион перечислит ФФОМС страховые

взносы на ОМС неработающего населения.Средства перечисляются на счета, открытые территориальным органам Федерального казначей-

ства для учета поступлений и их распределения между бюджетами, для последующего направления в бюджеты ТФОМС.

ТФОМС ежемесячно отчитываются перед ФФОМС об использовании субвенций. Срок — до 10-го числа.

Кроме того, приведена методика распределения указанных субвенций.Постановление применяется к правоотношениям, возникающим при составлении и исполнении

бюджета ФФОМС, начиная с бюджета на 2013 г. и плановый период 2014 и 2015 гг.

Постановление Правительства РФ от 2 мая 2012 г. № 415 «О порядке предоставления в 2012 году федеральному бюджету межбюджетных трансфер-

тов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию мероприятий по внедрению современных информационных систем в здравоохранение»

Утверждены Правила предоставления в 2012 г. федеральному бюджету трансфертов из бюджета ФФОМС на реализацию мероприятий по внедрению современных информсистем в здравоохранение.

СВОП № 8 / 201264


Мероприятия предусматривают создание федерального центра обработки данных и его времен-ной площадки, формирование и внедрение федеральных прикладных компонентов единой госин-формсистемы в сфере здравоохранения.

Для определения объема трансфертов Минздравсоцразвития России разрабатывает и согла-совывает с Минкомсвязью России проект плана работ по реализации мероприятий. На это дается 15 дней. Приведены данные, указываемые в проекте по каждой работе.

Объем трансфертов устанавливается Правительством РФ.Минздравсоцразвития России ежеквартально подает в ФФОМС отчет об использовании средств,

в Минкомсвязь России — отчет о выполнении плана.

Постановление Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 463 «О внесении изменений в Правила финансового обеспечения в 2011–2012 годах региональных

программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхова-ния»

Уточняются правила, в соответствии с которыми в 2011–2012 гг. из бюджета ФФОМС предостав-ляются субсидии на софинансирование региональных программ модернизации здравоохранения.

Фонд по согласованию с Минздравсоцразвития России вправе приостанавливать предоставление субсидии. Это возможно, если субъект Российской Федерации не соблюдает условия соглашения, заключенного с Министерством и ФФОМС, перечень и сроки реализации мероприятий программы. Кроме того, при превышении объемов субсидий, выделенных на соответствующие цели. Ранее речь шла только о несоблюдении условий соглашения и сроков реализации мероприятий.

В случае нецелевого использования средства возвращаются в бюджет Фонда. За счет них увели-чиваются субсидии для регионов, обеспечивших лучшие показатели реализации программ.

Постановление Правительства РФ от 2 мая 2012 г. № 413 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации»Скорректированы полномочия Минздравсоцразвития России, Росздравнадзора и ФМБА России.

Это обусловлено принятием нового Закона об основах охраны здоровья граждан.В частности, на Министерство возложены дополнительные функции. Ему поручено определять

порядок проведения медосвидетельствования на состояние опьянения, наличие противопоказаний к владению оружием, управлению автомобилем и иных медосмотров. Оно же устанавливает прави-ла получения добровольного согласия лица на медицинское вмешательство и отказа от него, выбора пациентом медорганизации, выдачи справок и медзаключений.

Минздравсоцразвиия России утверждает порядок проведения экспертизы качества медицин-ской помощи, различные медицинские номенклатуры, формы рецептурных бланков, больничных листов, правила их выписки. Также на Министерство возложен ряд функций в сфере реализации прав пациентов, подготовки медицинских и фармацевтических работников, организации работы медучреждений, представления медотчетности, обращения с медицинскими отходами и др.

Исключено полномочие устанавливать социальные показания для аборта. Это прерогатива Пра-вительства РФ.

С 1 июля 2012 г. Министерство будет определять порядок прохождения медосмотра лицами, же-лающими пройти спортивную подготовку, и перечень медицинских противопоказаний к участию в спортивных мероприятиях.

На Росздравнадзор возложен госконтроль качества и безопасности медицинской деятельности. Служба проверяет, как соблюдаются права граждан, выполняются стандарты медпомощи, прово-дятся медэкспертизы, осмотры и освидетельствования. Она осуществляет госконтроль за обращени-ем лекарственных средств и медизделий, ведет реестр последних. Росздравнадзор вправе приоста-навливать применение или изымать из обращения медизделия в случае выявления нежелательных реакций или побочных действий.

Исключено как устаревшее полномочие Службы по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий.

С 1 июля 2012 г. Росздравнадзор приступает к госрегистрации медизделий.ФМБА России наделено дополнительными полномочиями по оказанию услуг в сфере здравоох-

ранения и социального развития.

65СВОП № 8 / 2012

Даты. События. Люди

Подведены итоги I Всероссийского

конкурса журналистских работ

«Молодой ученый в медицине»Организатором конкурса выступил Благотво-

рительный фонд поддержки молодых ученых-ме-диков.

В жюри конкурса входили: Ольга Игнатьева, главный редактор портала

Evrika.ru агентства MedInform; Евгений Паперный, главный редактор про-

ектов ООО «Медпортал. Ру» (Mednovosti.ru — Medportal.ru — Doktor.ru — Mama.ru);

Анна Краснова, зам. главного редактора журнала «ГлавВрач», главный редактор жур-нала «Справочник врача общей практики» (www.panor.ru);

Лилиана Локацкая, шеф-редактор журнала «Hi+Med. Высокие технологии в медицине».

Призовые места распределились следующим образом.

Победителем конкурса в категории «Печатные СМИ общего профиля» стала Райхана Гильмано-ва со статьей «Можно и нужно лечить» о молодом уфимском враче-паркинсологе Азамате Байти-мерове (еженедельная газета «Уфимская неде-ля», 16 сентября 2010 г., № 38).

Победителем конкурса в категории «Печатные медицинские СМИ» стала Вероника Даль, автор статьи «В науке, как и в жизни, останавливать-ся нельзя — надо идти всегда вперед» о молодом профессоре, докторе медицинских наук, аллерго-логе из Перми Евгении Фурмане (Специальный медицинский информационный журнал Перм-ского края «Уездный доктор», ноябрь-декабрь 2011).

Среди статей, опубликованных в электрон-ных СМИ, места распределились следующим об-разом.

Первое место жюри отдало Максиму Седых за статью «Будущее медицины за профилакти-кой» о молодом ученом из Благовещенска Алек-сандре Сергиевиче («АиФ Дальний Восток», № 51 (673) от 21 декабря 2011 г., http://dv.aif.ru/issues/673/03_01).

Второе место поделили два журналиста сайта «Теории и практики»:

Инна Герман (статья «Молодые ученые: биолог Юра Стефанов», http://theoryandpractice.ru/posts/3844-molodye-uchenye-biolog-yura-stefanov, 19 января 2012 г.);

Ксения Романенко (статья «Моло-дые ученые: иммунолог Мурад Вагида», http://theoryandpractice.ru/posts/3648-molodye-uchenye-immunolog-murad-vagida, 14 декабря 2011 г.).

Третье место поделили:Ольга Поломошнова (статья «Аспирин Сер-

гиевича», электронное периодическое издание «MK.ru», http://blag.mk.ru/article/2011/12/07/650407-aspirin-sergievicha-.html, 7 декабря 2011 г.);

Антон Бурлаков (статья «Алексей Власов: «Мы помогаем людям не просыпаться ночью от боли», электронный ресурс «Медиахолдинг Институ-та Филологи и Языковой Коммуникации СФУ», http://www.i-smi.com/index. php/jomsocial/groups? categoryid=1).

Все финалисты конкурса получили дипломы, а также подарки от фонда.

Кроме этого были учреждены специальные призы.

Приз редакторских симпатий учредил жур-нал «Hi+Med. Высокие технологии в медицине». Главный редактор Лилиана Локацкая сообщи-ла, что обладателем приза стала Инна Герман(Москва). Ее статья будет опубликована в ближай-шем номере журнала.

Специальный приз «За верность теме, за остро-ту и полемичность» от фонда присужден Ксении Романенко (Москва).

9 марта вышла очередная ее статья из цик-ла «Молодые ученые» на сайте «Теории и прак-тики» — «Молодые ученые: молекулярныйбиолог Сергей Шпиз» (http://theoryand-practice.ru/posts/4203-molodye-uchenyemoleku-lyarnyy-biolog-sergeyshpiz), 10 мая — «Молодыеученые: онколог Екатерина Игнатова» (http://theoryandpractice.ru/posts/4343-molodye-uchenye-onkolog-ekate-rina-ignatova), а 17 мая —еще одна статья — «Молодые ученые: хемоинфор-матик Александр Дмитриев» (http://theoryandp r a c t i c e . r u / p o s t s / 4 3 8 9 - m o l o d y e - u c h e n y e -khemoinformatik-aleksandr-dmitriev)

Диплом и специальный приз «За популяриза-цию науки» от фонда присужден сайту «Теории и практики»: http://theoryandpractice.ru (глав-ный редактор — основатель и руководитель Данил Перушев).

Диплом и специальный приз «За глубину и об-разность раскрытия личности молодого ученого-медика» присужден Веронике Даль (Пермь).

Диплом и специальный приз «За высокое ка-чество подачи информации о людях медицины» присужден Специальному медицинскому инфор-мационному журналу Пермского края «Уезд-ный доктор» (главный редактор — Анна Макла-шева).

СВОП № 8 / 201266


В рамках пресс-конференции «Лечение и профилактика инсультакак актуальная проблема медициныи общества» были обсуждены вопросы профилактики, лечения и реабилитации

перенесших инсульт

В последние годы во всем мире отмечается катастрофи-ческий рост количества со-судистых заболеваний, при-водящих к смерти пациента. В России инсульт как причина смерти занимает второе ме-сто после инфаркта миокарда. По данным пятилетнего Наци-онального регистра инсульта, проводимого Национальной ассоциацией по борьбе с ин-сультом в 45 регионах Россий-ской Федерации (Гусев Е. И., Скворцова В. И. и др.), заболе-ваемость инсультом в России в 2001–2003 гг. составляла 3,36 на 1000 населения в год, то есть более 480 тыс. случаев в год. За прошлый год только в Москве было зарегистриро-вано около 50 000 случаев ин-

сульта. Каждый день в Москве регистрируется 70–100 слу-чаев этой страшной болезни! Среди пациентов трудоспособ-ного возраста (от 25 до 64 лет) из каждой сотни заболевших 30 человек погибают в тече-ние первого месяца, а к концу первого года — каждый вто-рой. Данные Национального регистра инсульта показали, что каждый третий пациент, перенесший инсульт, нужда-ется в посторонней помощи по уходу, а каждый пятый не может самостоятельно хо-дить. Инсульт накладывает особые обязательства на чле-нов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономи-ческим бременем на общество. Лишь один из пяти выживших

после инсульта пациентов вос-станавливает свое здоровье и возвращается к нормальной жизни.

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее рас-пространенным из устойчивых нарушений сердечного ритма, которым страдают 1–2 % на-селения Земли, то есть в Рос-сии как минимум 1,5 милли-она пациентов. По сравнению с людьми без ФП они имеют в 5 раз более высокий риск раз-вития инсульта, и примерно треть из них перенесет инсульт в будущем. Нерегулярное серд-цебиение у пациентов с ФП приводит к повышению риска образования тромбов в поло-сти предсердий. Сформировав-шийся тромб способен попа-

Президиум

67СВОП № 8 / 2012


дать с током крови в головной мозг и приводить к инсульту.

Сегодня для профилакти-ки инсульта у пациентов с ФП рекомендовано лечение анти-коагулянтами или ацетилса-лициловой кислотой. Однако существующие антикоагулян-ты (антагонисты витамина К, АВК) эффективны при условии строгого соблюдения правил приема. Большое число таких препаратов взаимодействуют с пищевыми продуктами и дру-гими лекарственными препа-ратами, помимо этого, узкий коридор между дозой, обе-спечивающей эффективность, и дозой, которая создает непри-емлемо высокий риск кровоте-чения, требует частого контро-ля параметров свертывания крови, что делает использова-ние АВК затруднительным. Назначение ацетилсалицило-вой кислоты пациентам с ФП для профилактики инсульта обосновано только при нали-чии противопоказаний к при-менению антикоагулянтов и при низком риске инсульта.

Ограничения существую-щих методов профилактики привели к разработке аль-тернативных лекарственных препаратов, которые смогут обеспечить благоприятное соотношение пользы, риска и удобство применения. В ходе международного двойного сле-пого клинического исследова-ния III фазы ROCKET AF были получены данные о клиниче-ском преимуществе иннова-ционного перорального анти-коагулянта ривароксабана перед традиционной терапией. Было доказано, что риварокса-бан характеризуется быстрым началом действия, высокой биодоступностью и устойчи-вым, предсказуемым дозоза-висимым антикоагулянтным эффектом, не требует монито-ринга параметров коагуляции

и ограничений в диете, прояв-ляет минимальное взаимодей-ствие с лекарственными препа-ратами.

Ривароксабан уже ис-пользуется в России с 2010 г. по показанию «профилактика тромбоэмболий после боль-ших ортопедических опера-ций на нижних конечностях». Новые данные послужили основанием для регистрации ривароксабана в дозировке 15 и 20 мг как средства профи-лактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения. В новом качестве препарат стал доступен россиянам с июля этого года, он включен в пере-чень ЖВНЛП РФ на 2012 г.

Ирина Ивановна Чукаева

Во время пресс-конфе-ренции «Лечение и профилак-тика инсульта как актуальная проблема медицины и обще-ства», состоявшейся 5 июня в Москве, Ирина Ивановна Чукаева, д-р мед. наук, про-фессор, председатель Москов-ского медицинского общества по артериальной гипертонии, заведующая кафедрой поли-клинической терапии РГМУ, сказала, что теперь появилось простое лечение для боль-

шего числа пациентов, так как врачи наконец получили возможность эффективной, безопасной и удобной в приме-нении профилактики инсуль-та у больных с ФП. Правильно и своевременно подобранная лекарственная терапия позво-ляет не допустить развития инсульта — грозного заболева-ния, кардинально меняющего жизнь пациента.

Виталий Андреевич Сулимов

Виталий Андреевич Сули-мов, д-р мед. наук, профессор, председатель секции наруше-ний ритма сердца ВНОК, за-ведующий кафедрой факуль-тетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Се-ченова, директор клиники факультетской терапии им. В. Н. Виноградова ММА им. И. М. Сеченова, в своем высту-плении отметил, что чем стар-ше становится население стра-ны, тем больше пациентов с ФП стоит ожидать. Антико-агулянтная терапия является эффективным способом про-филактики инсульта у таких больных. Новые пероральные антикоагулянты способны сни-зить общую смертность от ише-мического инсульта и показа-тели инвалидизации.

СВОП № 8 / 201268


Дарья Александровна Ли-сиченко, президент Фонда «ОРБИ» (Межрегиональный фонд помощи родственникам больных с инсультом), про-комментировала: «Все знают, что такое инсульт, однако мало кто осведомлен о его факторах риска, а также о том, что надо делать, чтобы предотвратить беду. А ведь инсульт полностью перево-рачивает жизнь целой семьи! Пропаганда здорового образа жизни и информированность населения — основа партнер-ских отношений между паци-ентом и медицинскими работ-никами».

«Человечеству извест-но более 30 000 заболеваний,

из которых мы научились лечить только треть. Это хорошая мотивация для про-должения научно-исследо-вательских разработок новых веществ и молекул. В среднем на выпуск ново-го препарата уходит 12 лет работы целого коллектива научных сотрудников и более миллиарда долларов. В 2012 г. «БАЙЕР» планирует вло-жить более 3 миллиардов евро в исследования и разработ-ки, из которых две трети будут направлены на фар-мацевтическое подразделе-ние корпорации», — заявил Андреас Поллнер, руководи-тель направления растуще-го бизнеса Bayer HealthCare Pharmaceuticals.

Андреас Поллнер

Неинфекционные болез-ни, среди которых лидируют

Дарья Александровна Лисиченко

сердечно-сосудистые заболе-вания, — основные причины нетрудоспособности и смерти во всем мире и в нашей стране. Тенденции к увеличению за-болеваемости инсультом среди людей, не достигших 40 лет, неутешительны — по прогно-зам специалистов, в ближай-шие годы этот уровень может достичь 12–15 % от общего числа больных с инсультом. К огромному сожалению, тя-желые последствия развив-шегося инсульта сказываются не только на самом пациенте, но и на членах его семьи, ис-ключая их из активной соци-альной жизни в связи с необ-ходимостью постоянного ухода за больным.

В Российской Федерации в настоящее время идет форми-рование новой модели здраво-охранения, где профилактика выходит на первое место. Имея в распоряжении простые, эф-фективные и безопасные ме-тоды первичной и вторичной профилактики инсульта, ста-новится возможным сниже-ние общей смертности боль-ных и улучшение прогноза пациентов. Не менее важно также повышать осведомлен-ность широкой общественно-сти о факторах риска развития инсульта, возможностях про-филактики, своевременной диагностики и адекватной те-рапии.

Соб. инф.

69СВОП № 8 / 2012


На пресс-конференции

«Трансфер технологий как элемент

демографической политики»

обсудили перспективы создания в России

современной системы помощи больным

после сердечного приступа

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности во всем мире, в т. ч. и в России. Между тем смертность можно кардинально снизить, если повсеместно внедрить современные технологии оказания помощи кардиологическим больным, как это сделано в США и Евро-пе. О перспективах создания в России современной системы помощи больным с сердечным приступом было сообщено 31 мая в рамках пресс-конференции «Трансфер технологий как элемент демографической политики», которая была приурочена к международной конференции Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (ТСТ) — крупнейшему в мире научному мероприятию в этой области, впервые прошедшему в этом году в России.

Вопрос снижения смерт-ности россиян от сердечно-со-судистых заболеваний (ССЗ) чрезвычайно актуален. Одним

из первых указов, который подписал президент России Владимир Путин, вступив в должность 7 мая 2012 г., стал

указ «О совершенствовании го-сударственной политики в сфе-ре здравоохранения», в кото-ром среди прочих содержится поручение снизить смертность от ССЗ до 649,4 случая на 100 тыс. населения к 2018 г.

По данным Росстата в 2010 г., показатель смерт-ности населения от болезней системы кровообращения со-ставил 805,9 на 100 тыс. чело-век. На сегодняшний день ССЗ являются первой причиной смертности российского насе-ления — 56,8 % всех смертей. Ежегодно в России случается более 600 тыс. случаев острого коронарного синдрома (ОКС), из которых — около 200 тыс. инфарктов миокарда (инфаркт развивается из-за закупорки сосуда, питающего сердечную мышцу, в результате чего мо-

Президиум

СВОП № 8 / 201270


жет возникнуть гибель опреде-ленного участка мышцы — не-кроз).

Смертность больных инфар-ктом миокарда в течение года достигает 36–39 %. Таким об-разом, от этого заболевания ежегодно умирают порядка 80 тыс. человек. Однако больных с ОКС можно успешно лечить, если создать систему, при кото-рой в течение 90 мин с момен-та приступа человек попадет в стационар и ему установят стент, тем самым раскрыв по-раженный сосуд, возобновив кровообращение и, таким об-разом, предотвратив инфаркт.

Баграт Алекян

Баграт Алекян, главный специалист Минздрава России по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ССЗ, руководитель отделения рент-генэндоваскулярной диагно-стики и лечения НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева: «В России не-которое время назад ситуация с помощью кардиологическим больным была просто ката-строфическая. Но в последние четыре года государством выделяется серьезное финан-сирование этого направле-ния, разработана программа по лечению больных с остры-ми состояниями, реализуется

программа по созданию специ-ализированных сердечно-со-судистых центров. На сегод-няшний момент они созданы в 50 российских регионах, их ко-личество составляет 181. К 2013 году такие центры бу-дут во всех субъектах Россий-ской Федерации. Очень важно выстроить систему, при ко-торой все больные с ОКС будут попадать именно в специали-зированные центры, где есть необходимое для стентирова-ния оборудование и специали-сты, а не в обычные кардиоло-гические отделения больниц».

По словам Баграта Алекя-на, в настоящее время в Рос-сии производится всего 25 тыс. операций стентирования в год при остром коронарном синдроме. Это 4,5 % от необ-ходимого числа. Хотя количе-ство чрескожных коронарных вмешательств (процедура, при которой хирург вводит стент в нужный сосуд через бедренную или плечевую арте-рию) каждый год растет при-мерно на 20 %, такие темпы позволяют прогнозировать выход на среднеевропейский уровень через 7–8 лет. Одной из первоочередных проблем, которую необходимо решить, по мнению Баграта Алекяна, является организация рабо-ты кабинетов с оборудованием для установки стентов в кру-глосуточном режиме. Сейчас большинство из них работают только в одну смену.

Ведущая пресс-конферен-ции, д-р мед. наук, профес-сор, руководитель программы «Здоровье» Елена Малыше-ва отметила, что за последние годы инфаркт стал в разы мо-ложе. «Если раньше это была болезнь пожилых людей, то се-годня инфаркт миокарда слу-чается у молодых, и уносит из жизни ярких и работоспо-собных мужчин и женщин.

Стоимость установки стен-та составляет 45 тысяч ру-блей. И это совсем невысокая цена одной спасенной жиз-ни», — подчеркнула она.

При этом опыт американ-ских специалистов показыва-ет, что внедрение современ-ных технологий позволяет снизить смертность от инфар-ктов на 80 %. Однако важно не только открывать специали-зированные центры, но и ор-ганизовать четко работающую систему логистики больных.

Грег Стоун, директор по из-учению сердечно-сосудистых заболеваний Медицинского центра Колумбийского универ-ситета, директор Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT), интервенционный кар-диолог: «Система, позволяю-щая вовремя провести стен-тирование, состоит из трех основных звеньев. Первое — это информирование насе-ления. Люди должны сами правильно распознавать при-знаки сердечного приступа. Боль в груди, руке или шее мо-гут быть признаками надви-гающейся опасности, и в этом случае необходимо вызывать скорую помощь. Второе — быстрая доставка человека в больницу. Во всех цивили-зованных странах кареты «скорой помощи» движутся по специально выделенным по-лосам движения. И третье — подготовленное для процедуры стентирования отделение. Важно понимать, что в слу-чае сердечного приступа счет идет на минуты, поэтому необходимо исключить прово-лочки с пребыванием больного в приемном покое, его оформле-ние в стационар и прочее».

Выступавший на пресс-конференции основатель и медицинский директор Баптистского сердечно-сосу-дистого института при бап-

71СВОП № 8 / 2012


тистской больнице в Майами Барри Катцен также отметил важность командного подхода в диагностике и лечении сер-дечно-сосудистых заболева-ний: «Нами было проведено ис-следование, которое показало, что, например, окклюзия (за-купорка) артерий нижних конечностей существенно по-вышает риск развития сердеч-ного приступа в течение бли-жайших 5 лет. Поэтому все специалисты, наблюдающие пациента, должны работать единой командой».

Эксперты особо отмечают, что процедура стентирования не исключает образования сгустков крови, которые могут привести к повторной закупор-ке сосуда. Поэтому при внедре-нии технологии необходимо использовать современные ле-

карственные препараты — ин-гибиторы тромбина, которые, с одной стороны, препятствуют образованию тромба, а с дру-гой — имеют низкий риск раз-вития кровотечений.

Клайв Минвелл

Клайв Минвелл, испол-нительный директор The Medicines Company: «Техно-логии, о которых мы говорим, позволяют сократить время пребывания больного в ста-ционаре до 1,5–2 дней. Одним из основных факторов, вли-яющих на время лечения сер-дечного приступа, является применение препаратов груп-пы прямых селективных ин-гибиторов тромбина. Такие препараты в обязательном порядке входят в европейские и американские стандарты для применения при установ-ке стентов. В России мы про-водим клинические исследова-ния совместно с российскими

клиниками. Кроме того, мы участвуем в образовательных программах для врачей и пла-нируем участие в создании не-обходимой инфраструктуры для оказания качественной современной помощи больным с сердечным приступом».

По словам Клайва Мин-велла, в будущем возможна локализация производства препаратов группы прямых се-лективных ингибиторов тром-бина в России.

Подводя итоги пресс-конференции, профессор Юрий Райфельд, президент компа-нии «Райфарм» (официальный представитель The Medicines Company в России), сообщил, что дальнейшее сотрудниче-ство по выводу современных технологий и новейших препа-ратов в Россию продолжится.

Юрий Райфельд: «Чрескож-ные коронарные вмешатель-ства являются ключевым спо-собом спасения жизни больных с острым коронарным син-дромом. Применение во время вмешательства препаратов из группы гепаринов, как это распространено в России, мо-жет в ряде случаев осложнить установку стентов — велик риск развития кровотечений. Использование же прямых селективных ингибиторов тромбина позволяет сделать операцию безопасной и спасти тысячи жизней россиян».

Награды за жизньСразу два препарата компании «Байер» стали лауреатами международной премии Medicus Pharmaque Awards

2012 в области фармацевтики по направлению «Лучший препарат, предназначенный для лечения онкозаболеваний»

в номинации «Выбор врача».

Врачи сделали свой выбор в пользу как проверенных временем, так и современных таргетных онкологических

препаратов «Байер». На втором месте оказался «Андрокур Депо», на протяжении 50 лет использующийся для лече-

ния рака предстательной железы. «Нексавар», единственный таргетный препарат для лечения рака печени и почки,

пришедший в Россию в 2008-м году, занял 8-е место в списке лауреатов.

Появление «Нексавара» произвело революцию в онкологии. Общая выживаемость пациентов при использовании

препарата в лечении рака печени увеличилась на 39%, на 56% снизился риск прогрессирования заболевания. Теперь

«Нексавар» также зарегистрирован в качестве препарата для лечения рака почки, где обладает лучшим соотношени-

ем эффективность/качество жизни.

Соб. инф.

Барри Катцен

ОДИН ЖУРНАЛ ДЛЯ ПЯТИ СПЕЦИАЛИСТОВ!

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 47492. Каталог «Почта России»:на полугодие – 79525.www.vnpn.panor.ru

ВСЕ О СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 84811.Каталог «Почта России»:на полугодие – 12371. www.hirurg.panor.ru

ВСЕ О СОВРЕ

ПРАКТИКА БЕЗОПАСНОГО ЗДОРОВЬЯ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 23140.Каталог «Почта России»:на полугодие – 15022.www.ottbz.panor.ru

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СОВРЕМЕННОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 84881.Каталог «Почта России»:на полугодие – 12524.www.fi zioterapevt.panor.ru, www.Физиотерапевт.РФ

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ ДЛЯ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 46312.Каталог «Почта России»:на полугодие – 24209.www.svop.panor.ru

ПОМОЩНИК ДЛЯ ВРАЧА СМП

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 46543.Каталог «Почта России»:на полугодие – 24216.www.vsp.panor.ru

ЭКОНОМИКА ДОЛЖНА БЫТЬ ЭФФЕКТИВНОЙ!

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 36273.Каталог «Почта России»:на полугодие – 99369.www.economist.panor.ru

НА СТРАЖЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 82789.Каталог «Почта России»:на полугодие – 16631.www.sanvrach.panor.ru,www.Санврач.РФ

ЭКОНОМИКА ДО

КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И ВЫСОКИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 46106.Каталог «Почта России»:на полугодие – 12366.www.terapevt.panor.ru, www.Терапевт.РФ

НА СТРА

НАЛОГИ И УЧЕТ —БЕЗ ОШИБОК

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 80753. Каталог «Почта России»:на полугодие – 99654. www.buhzdrav.panor.ru

ГЛАВНЫЙ СОВЕТНИК РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 80755. Каталог «Почта России»:на полугодие – 99650. www.glavvrach.panor.ru,www.Главврач.РФ

Й

СОВЕТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫКаталоги «Роспечать»и «Пресса России»:на полугодие – 46105.Каталог «Почта России»:на полугодие – 44028.www.medsestra.panor.ru,www.Медсестра.РФ

Журналы в свободную продажу не поступают! Для оформления подписки через редакцию необходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу [email protected] или по факсу (495) 250-7524, а также позвонив по телефонам: (495) 749-2164, 211-5418, 749-4273. Вся подробная информация на нашем сайте: www.panor.ru

Выписывайте и читайте!

Профессиональные журналы для профессионалов!


www.medizdat.comwww.МЕДИЗДАТ.РФ

www.panor.ru, www.Панор.РФ

Профессиональные праздники и памятные даты

Международный день солидарности жур-налистов. В этот день в 1943 г. в Германии был каз-нен чехословацкий журналист, писатель-антифашист Юлиус Фучик. В память об этом в 1958 г. в Бухаресте, на IV конгрессе Международной организации жур-налистов был учрежден День профессиональной солидарности, символизирующий сплоченность кол-лег в деле защиты своих прав.

День финансиста. 8 сентября 1802 г. импера-тор Александр I своим высочайшим манифестом образовал в России Министерство финансов. С тех пор этот день отмечается как профессиональный праздник работников финансовых органов.

9 сентябряДень танкиста. Впервые праздник был учреж-ден 1 июля 1946 г. в ознаменование заслуг броне-танковых войск в разгроме противника в годы Ве-ликой Отечественной войны. До 1980 г. он отмечался 11 сентября, а затем Указом Президиума Верховного Совета СССР была установлена текущая дата. Празд-ник танкистов — один из наиболее почитаемых дней в войсках.

Международный день красоты. Interna-tional Beauty Day отмечается с 1995 г. по инициативе Международного комитета эстетики и косметологии СИДЕСКО. Во многих городах и странах именно 9 сен-тября проводятся конкурсы красоты. Первый в исто-рии подобный конкурс прошел в 1888 г. в Бельгии.

День тестировщика. 9 сентября 1945 г. уче-ные Гарвардского университета, тестировавшие вычислительную машину, нашли в ней застрявше-го мотылька. При описании было употреблено сло-во debugging (избавление от насекомого). Так ныне и называется процесс выявления и устранения ба-гов, причин неправильной работы компьютера.

День Байкала. День Байкала (в переводе с тюрк-ского «богатое озеро») учрежден в 1999 г. С 2008 г. решением Законодательного собрания Иркутской области он отмечается во второе воскресенье сен-тября. Байкал — самое глубокое озеро в мире. Его наибольшая известная глубина — 1637 метров.

11 сентябряДень воинской славы России (победа русской эскадры над турками у мыса Тендра). В сентябре 1790 г. во время русско-турецкой войны русским сухопутным силам успеш-но содействовал Черноморский флот под коман-дованием контр-адмирала Федора Ушакова. Бле-стящая победа над турками обеспечила прочное господство русского флота в регионе. Дата учреж-дена Федеральным законом от 13 марта 1995 г.

1 сентябряДень знаний. Официально этот праздник был учрежден Верховным Советом СССР 1 сентября 1984 г. Начало учебного года отмечают все школь-ники и студенты. Традиционно в этот день в школах встречают первоклассников, проводят торжествен-ные линейки, звучит первый звонок и вручаются студенческие билеты.

2 сентябряДень российской гвардии. Российская Им-ператорская Гвардия была учреждена в начале царствования Петра I из Преображенского и Се-меновского полков. В 1918 г. она была распущена, а вновь создана в годы Великой Отечественной войны. Праздник установлен в связи с 300-летним юбилеем гвардии Указом Президента России от 22 декабря 2000 г.

День работников нефтяной, газовой и то пливной промышленности. Этот про-фессиональный праздник официально появился 1 октября 1980 г., когда Президиум Верховного Совета СССР издал указ, предписывающий отме-чать его в первое воскресенье сентября. Вместе с российскими коллегами праздник отмечают все работники топливной сферы Армении, Беларуси и Киргизии.

3 сентябряДень солидарности в борьбе с терро-ризмом. Самая новая памятная дата России установлена Федеральным законом от 6 июля 2005 г. Она связана с трагическими событиями в г. Беслане, где 1 сентября боевики захвати-ли школу. В результате теракта погибли более 300 человек, среди них более 150 детей. Напоми-ная о жертвах этого безумия, общественные орга-низации призывают противостоять терроризму.

8 сентябряДень воинской славы России (День Бо-родинского сражения). Крупнейшее сра-жение Отечественной войны 1812 г. между рус-ской и французской армиями состоялось у села Бородино (в 125 км западнее Москвы). Каждая из сторон потеряла более 40 тыс. человек убитыми. Французы не смогли одержать победу над войска-ми генерала Кутузова, что в конечном итоге при-вело к поражению Наполеона.

Международный день грамотности. День объявлен ЮНЕСКО в 1966 г. по рекомендации те-геранской Всемирной конференции министров образования по ликвидации неграмотности. Этот день призван активизировать усилия общества по распространению грамотности.

25 сентябряМеждународный день глухих. Дата утверж-дена в 1951 г. по инициативе ООН и в честь соз-дания Всемирной федерации глухонемых. День отмечается в последнее воскресенье сентября. Первую в истории школу для глухих создал в 1760 г. во Франции аббат де Л’Эпе — основоположник же-стового языка.

27 сентябряДень воспитателя и всех дошколь-ных работников. В этот день в 1863 г. по инициативе русской энтузиастки Аделаиды Симонович было создано первое в России до-школьное заведение, принимавшее детей от трех до восьми лет. Профессиональный празд-ник был учрежден 27 сентября 2004 г. по ини-циативе общероссийских педагогических из-даний.

Всемирный день моря. Этот международ-ный день по инициативе ООН отмечается в по-следнюю неделю сентября. Праздник зародился в 1978 г. по решению Межправительственной морской консультативной организации. Цель Всемирного дня моря — привлечь внимание к за-грязнению морской среды и сохранению рыбных ресурсов.

28 сентябряДень работников атомной промышлен-ности. 28 сентября 1942 г. Государственный комитет обороны СССР выпустил распоряжение «Об организации работ по урану» и одобрил соз-дание при Академии наук специальной лабора-тории. Праздник специалистов атомной промыш-ленности учрежден Указом Президента России от 3 июня 2005 г.

30 сентябряМеждународный день переводчика. В этот день в 420 г. скончался Иероним Стридонский, один из четырех латинских отцов Церкви, историк и переводчик. Исходя из этой даты Международ-ная федерация переводчиков учредила в 1991 г. профессиональный праздник — International Trans-lation Day.

День машиностроителя. Праздник, отме-чаемый в последнее воскресенье сентября, утвержден Указом Президиума Верховного Со-вета СССР от 1 октября 1980 г. День отмечают работники базовой сферы экономики России, Беларуси, Кыргызстана и Украины. Машино-строение — важнейшая отрасль промышлен-ности, ее промышленный и интеллектуальный потенциал.

12 сентябряДень программиста. Согласно указу Президента России от 11 сентября 2009 г., этот день празднуется в России на 256-й день года. Число 256 выбрано по-тому, что это количество целых чисел можно выразить с помощью одного восьмиразрядного байта. Во мно-гих странах дата давно стала неофициальным празд-ником программистов.

16 сентябряДень работника леса. 18 сентября 1977 г. в СССР было принято первое Лесное законодатель-ство, призванное беречь подаренное природой бо-гатство страны. Через три года Президиум Верхов-ного Совета СССР учредил День работников леса, отмечаемый в третье воскресенье сентября.

19 сентябряДень HR-менеджера. День специалиста по управлению персоналом (human resources) отмеча-ется в третью среду сентября. Праздник ведет свою историю с 1835 г., когда в России вышло постанов-ление «Об отношении между хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму».

21 сентябряМеждународный день мира. Дата пропи-сана в 1982 г. в резолюции Генеральной Ассам-блеи ООН. International Day of Peace, как день всеобщего прекращения огня и отказа от наси-лия, охватил многие страны и регионы. Праздник призван побудить людей к обмену информаци-ей и практическим опытом деятельности по до-стижению мира.

День секретаря. В 2005 г. инициативные группы секретарей из семи российских городов решили учре-дить этот праздник и отмечать его в третью пятницу сентября. Всего в России около миллиона секретарей, офис-менеджеров и помощников руководителей.

День воинской славы России (День по-беды русских полков в Куликовской битве). В этот день в 1380 г. русские полки во главе с великим князем Дмитрием Ивановичем разбили ордынское войско хана Мамая. Сражение стало по-воротным пунк том в борьбе русского народа с татаро-монгольским игом.

22 сентябряВсемирный день без автомобиля. Тра-диция проводить World Day Without Car родилась в 1998 г. во Франции. Тогда этот день отметили все-го около двух десятков городов. Но уже к 2001 г. к движению официально присоединились более тысячи городов в 35 странах мира.

ПОДПИСКА 2013


Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка красно-бело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса Рос-сии» (на обложке зеленого цвета — голубь мира).

Для вашего удобства мы публикуем заранее за-полненные бланки абонементов с этими двумя ин-

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы.

Обращаем ваше внимание на то, что при оформ-лении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отде-лениях связи предоставляется скидка 30%, зало-женная в подписной цене.

2 ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу [email protected] или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761.

Внимательно ознакомьтесь с образцом заполне-ния платежного поручения и заполните все необходи-мые данные (в платежном поручении, в графе «Назна-чение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которо-му мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца.

Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем.

Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в лю-бом отделении Сбербанка.

Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты под-писки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего меся-ца, доставка начинается со следующего номера.

Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указан-ным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу [email protected].

При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки:

40% — скидка при годовой подписке на комплек-ты журналов.

30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА».

30% — скидка при годовой подписке на ежеме-сячную электронную версию журнала на DVD.

20% — скидка при полугодовой подписке на лю-бой журнал ИД «ПАНОРАМА».

20% — скидка при полугодовой подписке на еже-месячную электронную версию журнала на DVD.

Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

1ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.ПАНОР.РФ и www.panor.ru,

а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

Счет

№ 1

ЖК2

013

на п

одпи

ску

бухгалтеру

к оплате

Директор

Пос

туп.

в б

анк

плат

.Сп

исан

о со

сч.

пла

т.XX

XXXX

X

ПЛ

АТЕЖ

НО

Е П

ОРУ

ЧЕН

ИЕ

№Д

ата

Вид

плат

ежа

Сум

ма

проп

исью

ИН

Н

КП

П

С

умм

а

Сч. №

БИК

Сч. №

Пла

тель

щик

Банк

пла

тель

щик

аБИ

К

044

5252

25Сч

. №

301

0181

0400

0000

0022

5

ИН

Н 7

7296

0137

0

КП

П 7

7290

1001

С

ч. №

4

0702

8105

3818

0000

321

Вид

оп.

0

1

Сро

к пл

ат.

Наз

. пл.

Оче

р. п

лат.

6 К

од

Рез

. пол

е

Опл

ата

за п

одпи

ску

на ж

урна

л __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

(___

экз

.) на

___

__ м

есяц

ев, в

том

чис

ле Н

ДС

(___

_%)_

____

____

____

_А

дрес

дос

тавк

и: и

ндек

с___

____

__, г

ород

____

____

____

____

____

____

__,

ул._

____

____

____

____

____

____

____

____

____

, дом

____

_, к

орп.

____

_, о

фис

____

_те

леф

он__

____

____

____

___

Наз

наче

ние

плат

ежа

Под

писи

Отм

етки

бан

каМ

.П.

ОАО

«Сб

ерба

нк Р

осси

и», г

. Мос

ква

ОО

О «

Изд

ател

ьски

й до

м «

Пан

орам

а»М

оско

вски

й ба

нк С

берб

анка

Рос

сии

ОАО

, г. М

оскв

а

Пол

учат

ель

Банк

пол

учат

еля

ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама»ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.:

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

№№п/п

Предмет счета(наименование издания) Кол-во Ставка

НДС, %Сумма с учетом

НДС, руб

1 Справочник врача общей практики(подписка на 2013 год) 6 10 2520

23

ИТОГО:

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ.

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ.

ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА.

ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Выгодное предложение! Подписка НА 2013 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене.

Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 30% ваших средств.Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: [email protected]

Справочник врача общей практики

ПОДПИСКА

НА 2013год на 1-е полугодие 2013 г.

ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама»ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.:

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

№№п/п

Предмет счета(наименование издания) Кол-во Ставка

НДС, %Сумма с учетом

НДС, руб

1 Справочник врача общей практики(подписка на 1-е полугодие 2013 года) 3 10 1440

23

ИТОГО:

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ.

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ.

ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА.

ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Выгодное предложение! Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2013 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене.

Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств.Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: [email protected]

Справочникврача общей практики

ПОДПИСКА НА Iполугодие 2013года

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫВ ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ОСНОВНОЙ БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость, цвет Стоимость, ч/б

1/1 полосы 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 62 000 31 000

1/2 полосы 102 х 285 / 205 х 142 38 000 19 000

1/3 полосы 68 х 285 / 205 х 95 31 000 15 000

1/4 полосы 102 х 142 / 205 х 71 25 000 12 000

Статья 1/1 полосы 3500 знаков + фото 32 000 25 000

Все цены указаны в рублях (включая НДС)

ПРЕСТИЖ-БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость

Первая обложка Размер предоставляетсяотделом допечатной подготовки изданий 120 000

Вторая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 105 000

Третья обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Четвертая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 107 000

Представительская полоса 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Первый разворот 410 х 285 – обрезной420 х 295 – дообрезной 129 000

СКИДКИ

Подписчикам ИД «ПАНОРАМА» 10 %


При размещении в 4–7 номерах 10 %


При совершении предоплаты за 4–8 номера 10 %

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected] www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru


NEW!

ПОДПИСКА-2013Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»!

Впервые объявляетсяГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ

для медицинских учреждений:

Главврач

Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату,прислав заявку по электронному адресу [email protected], по факсу (499) 346-2073

или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам:

(495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

На

прав

ах р

екла

мы

+ =+

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов.Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию.

Главврач Бухучет в здравоохранении

Медсестра Охрана труда и техника безопасности в учреждениях

здравоохранения

Экономист лечебного учреждения

Впервые объявляетсяПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ

ЖУРНАЛА НА DVDДиск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы от-раслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицин-ских организаций.Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

«Роспечать»и «Пресса России» –

70315, «Почта России» – 24929

++

СКИДКА 40%!Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

СВОП

8/2

012

Научно-практический журнал для специалистов первичного звена здравоохранения

Общая врачебная практика на селе

Прямой ингибитор тромбина в лечении пациентов с острым коронарным синдромом

Диагностика, лечение и профилактика профессиональных остеопатий

Деятельность школ здоровья по укреплению здоровья учащихся на современном этапе

Оформление подписки через редакциюсэкономит около 40% ваших средств и гарантирует

своевременное получение наших изданий.Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: [email protected]

На

прав

ах р

екла

мы

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ:«ГлавВрач»«Бухучет в здравоохранении»«Экономист лечебного учреждения»«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения»«Справочник врача общей практики»«Терапевт»«Хирург»«Физиотерапевт»«Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»«Санитарный врач»«Врач скорой помощи»«Медсестра»

НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:по журналу «ГлавВрач»:

комплект бесплатных приложений: ♦ — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12)

расширенная электронная версия журнала на DVD ♦по журналу «Бухучет в здравоохранении»:

бесплатное ежемесячное приложение ♦ «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии»

по журналу «Медсестра»:бесплатное приложение «Нормативно-правовые документы для сестрин- ♦

ского персонала» (CD к № 4)комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %:

«ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦«Бухучет в здравоохранении» с бесплатными приложениями ♦«Экономист лечебного учреждения» ♦«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦«Медсестра» с бесплатным приложением ♦

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, уче-ных, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них.

Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — многофункциональное издательство, осве-щающее различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие.

Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими научно-практическими изданиями.

Справочник врача общей практики-2012-08-DVD

Documents

Transcript of Справочник врача общей практики-2012-08-DVD