电气化行车案例调度所安全室 2011 年 10 月

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电气化行车案例

调度所安全室 2011 年 10 月

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案例一：津浦电调误送电事故案例一：津浦电调误送电事故

案例一：津浦电调误送电事故

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事故经过：

2006 年 7 月 24 日，根据综合维修计划安排：1 、 10 ： 06-11 ： 10 分，蚌埠东 - 曹老集上行线供电臂停电检修，实际作业时间： 10 ：07-11 ： 06 分；2 、 10 ： 37-11 ： 47 分连城 - 任桥上行线供电臂停电检修，实际作业时间 10 ： 38-11 ：38 分；

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11 ： 06 分，蚌埠东网工区作业完毕，向值班电力调度员申请消除 50617 号作业命令，恢复蚌埠东 - 曹老集上行线供电臂供电，此时，值班电调史国强在值班日志上作了记录，并通知综合台电调李如意上台监护， 11 ： 07 分值班电调错误的对连城 - 任桥上行供电臂实施送电，由于现场施工作业安全措施完备，致使断路器保护动作跳闸， 11 ： 09 分，值班电调在未判明跳闸原因的情况下，对该供电臂再次送电，结果造成保护动作再次跳闸，未送上电， 11 ：12 分值班电调才醒悟，知道自己送电误送了。

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原因与教训：1 、当班电调安全意识淡薄，没有意识到送电作业是牵涉到人命关天的大事，思想认识上的不到位导致行动上的草率、马虎，盲目送电；2 、当班调度员严重违章，没有执行送电前的核对制度，即核对命令号、作业地段是否正确，消令人姓名是否正确，作业机具几防护设备是否撤除，在没有认真核对并弄清送电地段的情况下就盲目送电；

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3 、监护措施不完善致使监护形同虚设，没有起到应有的监护把关效能，当值台调度员要求综合台调度员前来监护时，综合台调度员只是根据值台调度员错误提供的消令地段，监护其实施操作，因此在监护内容和程序上存在漏洞，使监护流于形式，起不到应有的作用；4 、业务素质差，导致一错再错，发生误送跳闸后，没有查明原因做出正确判断，紧接着再次误送；

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案例二：电调误送电耽误列车一般事故案例二：电调误送电耽误列车一般事故

案例二：电调误送电耽误列车一般事故

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一、事故概况7 月 14 日 6:23 分陇海台供电调度薛毅：根据2009 年 7 月 14 日上海铁路局综合维修天窗作业计划表中：第 762 项，陇海线李庄－黄口（陇海 308单元） 7 ： 10 － 7 ： 50 分，供电“ V型”天窗修。向西陇海台助理调度员肖军发出电子签认申请。西陇海台助理调度员肖军根据当时列车运行计划，安排供电“ V型”天窗修时间为 7 ： 35 － 8 ： 15 分，于 6 ： 24分对电子确认表施工时间进行修订并向供电调度回签了电子签认。

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7 ： 35 分第二班（白班）陇海台供电调度徐德高，根据电子确认表的施工时间，与维管段核对施工计划后，远动操作陇海 308 供电单元停电。7 ： 37 分运行在黄口－杨楼间的 DH83358 次因区间无电停车。7:40 陇海台供电调度徐德高，与维管段确认陇海 308 供电单元停电还没接到列车调度员命令，现场没有开始作业 ,远动操作陇海 308 供电单元送电。7 ： 42 分 DH83358 次区间动车。构成了耽误列车一般 D10 事故。

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二、原因分析事故发生后，调度所领导立即布置有关调度室进行调查，当天组织了事故分析。通过分析认为，这起事故的发生，主要是列车调度员违章作业造成的。1 、习惯性违章，直接导致事故的发生。西陇海台助理调度员肖军，在列车运行计划改变的情况下，没有向供电调度取消前面签认过的电子签认；也没有电话通知供电调度该项停电计划要等电话通知后再执行；交班时没有重点对陇海 308单元停电时间向下一个班助理调度员交接清楚。一系列的违章是这起事故的主要原因。

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西陇海台列车调度员张强，阶段计划铺画不及时，在安排施工计划前仅提醒助理调度员上行客车 T54 次、 T114 次晚点，供电维修施工要推迟。在郑州局来车计划变更的情况下，没有提醒助理调度员与供电调度重新确定停电时间，是造成这起事故的重要原因。2 、作业制度没形成安全闭环。自 2007 年 2月 10 日 8点实施的《关于牵引供电设备停、送电登记簿使用电子签认系统签认的规定》中，对供电调度员远动操作前，没有做出再次确认的要求，给这次事故留下了隐患。

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平时列车调度员与供电调度员在作业过程中各班有各班习惯约定，形成有的供电调度员以电子签认时间为停电操作时间，有的供电调度员以列车调度员再次电话通知为停电操作时间。

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案例三：东孝站客车 K511 次闯无电区事件案例三：东孝站客车 K511 次闯无电区事件

案例三：东孝站客车 K511 次闯无电区事件

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事件经过：2007 年 5 月 17 日 12 时 48 分，浙赣一台调度员发布 5761# 调度命令： 81104 次到达义乌西站后，准 132#单元停电检修，实际 81104 次12 ： 47 分通过义乌西站， 12 ： 55 分金华东网工区在 132 号单元进行天窗作业，当班调度员盲目布置电力机车牵引客车 K511 次东孝站进上行线 4 到待避 D95 次，造成客车 K511 次越过东孝站 1/3#渡线道岔，闯入无电区， 131#单元跳闸， D95 次区间停车。

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原因与教训：1 、当班调度员“安全第一思想”严重不足，对电气化施工严重不重视，对电力机车闯无电区可能带来的严重后果认识不够；2 、阶段计划还停留在形式上，当班过程中未能按规定铺画切实可行的阶段计划，为这次事故的发生造成了可能；3 、未按调度所规定对停电施工单元设置停电标记，丧失了一次自我提醒的机会；4 、日班计划中已经明确 K511 次为电力机车牵引，而当班调度员未能对该次列车重点掌握；

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5 、当班主调、副调和综合调间缺乏团对协作精神各自忙各自的事情，未能在其他调度人员出现失误时起到防止的作用。

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案例四：黄渡站客车 T32 次闯无电区事件案例四：黄渡站客车 T32 次闯无电区事件

案例四：黄渡站客车 T32 次闯无电区事件

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事件经过：2007 年 8 月 11 日，列车调度员安排京沪线47 号供电单元 0 ： 30-2 ： 00 停电进行天窗修检修作业，京沪线 47 号停电限制卡中规定：禁止电力机车从南翔下行到达场经黄封联络线越过黄封联络线分相进入黄渡站， 0 ：59 分，客车 T32 次越过黄封联络线分相进入黄渡站，造成现场施工部门一副接地线烧坏，幸无人员伤亡，构成闯无电区事故。

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原因与教训：1 、内部电报管理混乱，客车 T32 次改电力机车牵引电报未发放到施工台，造成施工台不知道 T32 次为电力机车牵引，在安排综合维修天窗作业计划时未考虑 T32 次，将 T32次安排在施工时间内；2 、列车调度员工作责任心不强，在实际安排施工时，对班前了解情况日班计划中公布的电力机车牵引车次未重点掌握，盲目安排施工。

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案例五：蚌埠东电力 19830 次闯无电区事件

案例五：蚌埠东电力 19830 次闯无电区事件

案例五：蚌埠东站电力 19830 次闯无电区事件

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案例五：蚌埠东站电力 19830 次闯无电区事件案例五：蚌埠东站电力 19830 次闯无电区事件

事件经过：2007 年 10 月 14 日，调度员发令：自 18 ： 30分起，准许蚌埠枢纽 05 号单元停电，实际停电时间 18 ： 51-21 ： 50 ，蚌埠枢纽 05 号行车限制卡中规定：停电其间蚌埠东站 48/50# 道岔禁止电力机车越过， 21 ： 14 分，列车调度员布置蚌埠东站将电力机车牵引的 19830 次接入下行线 3 道，造成蚌埠枢纽 04 、 06 号单元跳闸，现场施工部门一副接地线烧坏， 48/50# 、 84/94# 电分段烧伤，幸无人员伤亡，构成闯无电区事故。

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原因与教训：1 、白班调度员调度命令发布不规范，当班调度员使用了错误的调度命令模板发布调度命令，给现场值班员造成误解；2 、白班调度员违反交接班制度，电力机车牵引情况未在《交接班重点事项登记薄》中进行登记交接；3 、夜班调度员班前了解情况不细，未按调度所的相关规定进行班前了解情况，对当班过程中的电力机车牵引列车未重点掌握；4 、白班和夜班当班值班副主任和调度员均未按调度所的相关规定进行施工前的安全检查；

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案例六：镇江站客车 T164 次闯无电区事件案例六：镇江站客车 T164 次闯无电区事件

案例六：镇江站客车 T164 次闯无电区事件

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事件经过：2007 年 10 月 22 日 21 ： 09 分，沪宁二台列车调度员发布 4603# 调度命令：自 52205 次到三山站起至 0 ： 30 分止，准许龙潭（不含）至下蜀（含）至高资（含）至六摆渡（含）至镇江（含）至镇江南（含）至三山（不含）间下行线接触网停电，有关停电范围及限制行车内容按南京供电段 23 、 25单元执行，实际开始施工时间： 21 ： 30 分， 21 ： 52 分，

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调度员按阶段计划布置镇江站 T164 次进侧线待避 D450 次，镇江站值班员提出要进下行线3 道，列车调度员追问为什么？车站提出 6 道线路短， T164 次可能会拉不进来卡岔，列车调度员叫车站等一会，此时，邻台调度员要求将 T164 次在 D450 次前放行到南京站，于是调度员布置三山站无线电呼叫 T164 次司机跑快， D450 次前赶到南京站，而没有再次布置镇江站， 22 ： 06 分， T164 次镇江站进了 3道停车，闯入无电区，后联系施工单位提前结束施工送电后 22 ： 29 分 T164 次从镇江站开出。

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原因与教训：1 、当班列车调度员施工安全意识薄弱，在停电施工中没有做到重点列车重点掌握重点布置，调度监控不到位；2 、阶段计划不细，在阶段计划发生变化以后未能及时的下达到车站值班员，造成车站值班员没有按照列车调度员的意图组织行车，盲目安排列车待避；3 、在车站值班员提出错误的要求之后，调度员未能及时的指出存在的问题，没能有效的起到防止事故发生的作用。

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案例七：萧山站电力 10780 次误进无网线路

案例七：萧山站电力 10780 次误进无网线路

案例七：萧山站电力 10780 次误进无网线路事件

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案例七：萧山站电力 10780 次误进无网线路事件案例七：萧山站电力 10780 次误进无网线路事件

事件经过：4 月 17 日 13:50—16:20 ，萧山站 4 号道岔封锁施工，第一班杭州枢纽台调度员叶连锁发布调度命令，指示由电力机车牵引的10780 次在萧山站内变更运行径路，由沪昆上行联络线（ L3）改经沪昆下行联络线（ L4/2 、 L4/1）运行，导致 10780 次误进（ LC4/LC3渡线道岔）无接触网线路。

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原因与教训：1 、当班列车调度员不知道 LC4/LC3渡线道岔无接触网是这起事件的主要原因（ 1）安全责任意识不强，臆测指挥。主观以为正线上的渡线道岔一定有接触网，但实际就是没有。（ 2）对自身要求不严，标准不高，进取心不强。出事后再找客观理由，一味强调应该有人来告诉我哪些地方没挂网，等着别人喂饭吃，没人喂我就不吃饭，或者马马虎虎吃一点，就没想着如何自主提高自身业务素质，以至于电气化开通一年多，都不清楚哪些线路没有接触网。

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（ 3）业务学习敷衍了事，旦求过得去就行。去年曾举行过电化区段调度员默写“供电单元行车限制卡”练功活动，所有的供电单元都没有包含 LC4/LC3 号道岔，如果认认真真、实实在在默过“限制卡”内容，就应该能发现，这组渡线道岔是没有接触网的。行车台有一本“供电示意图”，非常清楚地标明了挂有接触网的线路，上面没有这组道岔，足以说明它是没网的。

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（ 4）基本功不扎实，应变处置能力不强。调度员上午曾询问值班员，上行列车能否变更径路经 LC4/LC3 号道岔运行，为什么要问呢？非电力机车不用问 ,肯定能走，如果问说明基本功差；要问能否走电力机车，为什么不强调清楚，说明对关键点把握不住，如果上午就点明要走电力机车，就可能提醒车站查实这件事，从而避免发生事故，正应了一句老话：调度员多想一点，多问一句，多说一句，就可能少发生一件事故。

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2 、专业管理不实，技术管理不到位（ 1）安技室技术管理不到位，提供技术资料仅限于拿过来，发下去，没能认真细致地进行梳理，为关键岗位指出关键点所在。（ 2）专业管理不够精细，缺乏经验，在闯“无电区”的问题上，重视闯“停电区”，而对“无网区”则没有引起足够的重视。（ 3）行车室对列车调度员的管理力度不够，对如何提高列车调度员的业务素质缺乏针对性和有效性。

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案例八：杭州枢纽 002 号单元闯无电区事件案例八：杭州枢纽 002 号单元闯无电区事件

案例八：杭州枢纽 002 号单元闯无电区事件

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事件经过：2008 年 8 月 17 日，沪昆二台第二班列车调度员发布 5327# 调度命令：杭州枢纽 002 号单元 7 月 17 日 23 ： 45 分 -7 月 18 日 1 ：15 分停电作业，该命令漏发杭州动车所， 0 ：40 分左右，动车组 CRH1-1036-1033# 在动车所 D9 道作业时，越过 011# 与 002#单元绝缘分相，进入停电区，造成施工部门接地线被击穿，幸无人员伤亡。

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原因与教训：1 、当班调度员违反作业标准，未认真核对行车限制卡内容，主观上认为 002 号供电单元停电只影响艮山门站场，不影响动车所内作业，未将停电命令发给动车所，造成动车所在不知道 002 号单元停电的情况下，将动车组放入无电区；2 、客观上杭州枢纽 002 号供电单元存在设计缺陷，为事件的发生埋下隐患；3 、艮山门站车站值班员未按《站细》规定将调度命令传真至动车所调度，也是造成事件发生的另一个重要原因。

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案例九： D486/7 次永宁镇闯无电区事件案例九： D486/7 次永宁镇闯无电区事件

案例九： D486/7 次永宁镇闯无电区事件

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事件经过：8 月 27 日 19 ： 55—22 ： 55 分，永宁站站II 道及 13 、 15 、 19 号道岔封锁施工， 21号供电单元停电。 20 ： 30 分， D486/7 次带电闯入停电区，停于永宁镇站 3 号道岔处，经临时处理，由相邻供电单元供电后， 21 ：33 分开车，停车 63 分钟，合肥终到晚点 63分钟。当班调度员：周维敬。施工二台调度员：王永兵。

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原因与教训：1 、施工日计划错误。施工台调度员在发布施工调度命令前未认真核对列车进路，错误的将 D486/7 次封进施工点内。2 、当班列车调度员臆测行车。当班列车调度员接班前，未详细了解施工计划及影响行车的情况，发布调度命令前未仔细核对停电作业影响范围，盲目指挥行车，布置动车D486/7 次通过，闯入停电区。3 、班组管理薄弱。班组长日常对安全防控不够，忽视了对施工、停电等非正常行车指挥的检查、督导。

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4 、技教室：一是对技术资料把关不严，在公布技术资料时没能把住关，留下安全隐患。二是专业管理不到位，安全管理应该预想在先，超前预防，但我们制定的防闯无电区卡控措施，只强调对电力机车的掌握和对列车运行情况的掌控，忽视了对有计划施工计划时施工计划的审核卡控。5 、行车室：对行车调度员基础工作抓得不紧，执行作业标准化管得不严。列车调度员班前了解情况、班中阶段计划铺划下达、调度命令发布传递等不规范现象比较严重。

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案例十： 0D460 次莘庄站闯无电区事件案例十： 0D460 次莘庄站闯无电区事件

案例十： 0D460 次莘庄站闯无电区事件

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事件经过：2008 年 10 月 6 日上海南 2:26 分开电力0D460 次回空动车组，由于当时当班沪昆一台列车调度员费海东在 0 ： 55 分发布了5055 号 107单元停电命令（命令中未注明包括李莘联络线停电）。 1 ： 08 分， 107单元停电后，当时莘庄站值班员在交接班时没有将 5055 号调度命令交给接班值班员，接班值班员不知道 107单元已经停电，致使0D460 次由莘庄进入李莘联络线无电区。

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随即莘庄站反映 104 、 105单元跳闸。由于列车调度员费海东对 107单元停电影响的范围不清楚， 5055 号 107单元停电命令中内容不全：含李莘联络线停电内容没有写，而在沪昆线行车限制卡中供电臂范围中， 107单元注明了含李莘联络线。列车调度员在 107单元停电后未布置列车运行计划，没有布置莘庄站李莘联络线不能放行电力牵引的列车，在莘庄站值班员接班后，错过了防止进入无电区的最后时机。

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原因与教训：1 、列车调度员应对每一个供电单元供电臂范围要熟悉掌握，坚决杜绝停电调度命令内容不全的不安全隐患的发生。2 、列车调度员在进行施工、天窗修作业中应及时布置列车运行计划，不失时机的安排列车停车会让和调整列车运行。3 、列车调度员应实时监控列车运行和车站开放信号的情况，发现问题及时纠正。4 、列车调度员和值班副主任要在思想上把电气化施工安全重视起来。

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案例十一： 52988 次江桥镇站闯无电区事件

案例十一： 52988 次江桥镇站闯无电区事件

案例十一：电力 52988 次江桥镇站闯无电区事件

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案例十一：电力 52988 次江桥镇站闯无电区事件案例十一：电力 52988 次江桥镇站闯无电区事件

事件经过：2009 年 4 月 10 日 21 时 59 分，京沪五台当班调度员崔海江发布 4807 号调度命令：根据供电调度 8417 号申请，自 10 日 23 时 30分起至 11 日 2 时 25 分止，准许上海枢纽01单元接触网停电，有关停电范围及限制行车内容按上海枢纽 01单元执行。

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上海枢纽 01单元行车限制卡停电作业行车限制内容中明文规定：江桥镇站 6-8# 道岔间渡线禁止电力机车蒸汽机车通过。23 时 45 分左右，江桥镇站值班员请示当班列车调度员续行 X238 和电力 52988 次单机先放那个？当班调度员回答：先放 X238 次。23 时 50 分左右，江桥镇站车站值班员错误的开放了电力 52988 次单机越过 6-8# 道岔进入下行线 3 道停车的进站信号。

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23 时 56 分，电力 52988 次越过江桥镇站 6-8#渡线道岔，造成上海枢纽 02 号单元跳闸， 0 ： 43 分强送电成功，停电 47 分钟。

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当班调度员在发现车站错误办理了 52988 次接车进路造成 02 号单元停电后，及时布置南翔上行编发场无线电叫停了正在出站的 89102 次，避免了另外一起闯无电区事故的发生，后 89102 次退回南翔上行编发场。上海枢纽 02单元行车限制卡停电作业行车限制内容中规定：南翔上行编发场 401-403# 道岔间渡线禁止电力机车蒸汽机车通过。

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事件分析：1 、停电期间车站值班员未认真执行行车限制卡限制行车内容，错误办理电力 52988 次接车进路，是造成这次事故的主要原因。2 、这起事故也暴露出我们的调度员在非正常期间对车站的作业情况疏于监控，未能及时发现车站的错误，错过了一次很好的防止事故的机会。3 、在事故发生以后，当班调度员处理果断，及时的布置车站呼叫 89102 次司机停车，避免了另外一起闯无电区事故的发生。

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案例十二： 84455 次南京东闯无电区一般事故

案例十二： 84455 次南京东闯无电区一般事故

案例十二： 84455 次南京东闯无电区一般 C类事故

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案例十二： 84455 次南京东闯无电区一般 C 类事故


事故经过：2009 年 4 月 13 日 3 ： 17 分京沪三台当班调度员郭灵俊根据列车运行条件及“ V” 天窗修计划第 37 项：“线名：京沪线，调度台：京沪三台，维修地段：南京（含）－林场，作业时间： 4 ： 20 后 100 分，计划作业单位：维管段，需停用牵引供电单元及执行行车限制卡号：宁枢 08 、 11 ，作业申请站：南京”。发布 4425 号调令。

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4 ： 06 分给宁东到达场值班员张健下达接车计划：因南京枢纽 11单元停电下行线84455 次电力机车先接入到达场，三线46605 次（内燃机车）在宁东客 3 道待避。4 ： 09 分宁东到达场值班员张健建议先接46605 次，后接 84455 次，调度员同意了该变更。

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4 ： 18 分调度员从调监上发现宁东到达场开放了 84455 次迂回接入 3 道的进路（从101/103 、 117/119岔反位），立即询问 11单元停电，怎么大弯道接车 (南京枢纽 11 号行车限制卡中明文规定：停电期间南京东客119-117 、 101-103 道岔间渡线禁止电力机车通过 ) ，值班员回答不影响。话音刚落，电调反映宁枢纽 07单元跳闸。4 ： 21 分确认 84455 次停在 101/103岔无电区。

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事件分析：1 、当班列车调度员安排的天窗时机和时间符合规定，调度命令清晰符合调度命令模板。2 、安排的接车计划也是正确的，但在变更接车顺序后没有考虑到值班员会排非正常进路，没有再次强调三线已停电。3 、调度命令没有按照调规要求不用的字删除，在枢纽前多了一“肥”字。

电气化行车案例调度所安全室 2011 年 10 月

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